<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?><article xmlns:mml="http://www.w3.org/1998/Math/MathML" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
<front>
<journal-meta>
<journal-id>1561-2953</journal-id>
<journal-title><![CDATA[Revista Cubana de Endocrinología]]></journal-title>
<abbrev-journal-title><![CDATA[Rev Cubana Endocrinol]]></abbrev-journal-title>
<issn>1561-2953</issn>
<publisher>
<publisher-name><![CDATA[Editorial Ciencias Médicas]]></publisher-name>
</publisher>
</journal-meta>
<article-meta>
<article-id>S1561-29532001000300007</article-id>
<title-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Dimensión educativa del cuidado de las personas con enfermedades crónicas]]></article-title>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[Educative dimension of the care of patients with chronic diseases]]></article-title>
</title-group>
<contrib-group>
<contrib contrib-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García González]]></surname>
<given-names><![CDATA[Rosario]]></given-names>
</name>
<xref ref-type="aff" rid="A01"/>
</contrib>
<contrib contrib-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Suárez Pérez]]></surname>
<given-names><![CDATA[Rolando]]></given-names>
</name>
</contrib>
</contrib-group>
<aff id="A01">
<institution><![CDATA[,Instituto Nacional de Endocrinología  ]]></institution>
<addr-line><![CDATA[Ciudad de La Habana ]]></addr-line>
<country>Cuba</country>
</aff>
<pub-date pub-type="pub">
<day>00</day>
<month>12</month>
<year>2001</year>
</pub-date>
<pub-date pub-type="epub">
<day>00</day>
<month>12</month>
<year>2001</year>
</pub-date>
<volume>12</volume>
<numero>3</numero>
<fpage>178</fpage>
<lpage>187</lpage>
<copyright-statement/>
<copyright-year/>
<self-uri xlink:href="http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1561-29532001000300007&amp;lng=en&amp;nrm=iso"></self-uri><self-uri xlink:href="http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&amp;pid=S1561-29532001000300007&amp;lng=en&amp;nrm=iso"></self-uri><self-uri xlink:href="http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_pdf&amp;pid=S1561-29532001000300007&amp;lng=en&amp;nrm=iso"></self-uri><abstract abstract-type="short" xml:lang="es"><p><![CDATA[Se desarrolló este trabajo para reflexionar sobre las enfermedades no transmisibles en su seguimiento a largo plazo y como situación de aprendizaje. Se discutieron las premisas, desafíos y derivaciones prácticas que impone ese modelo de seguimiento. Si un rápido diagnóstico y terapéutica acertados pueden ser suficientes ante una situación aguda de salud, muy diferente es con los enfermos crónicos, donde el diagnóstico implica cierta frustración y el tratamiento descansa en gran medida en su destreza y motivación, lo cual impone una situación de aprendizaje y, por tanto, nuevos desafíos a la gestión del cuidado. Para prevenir es importante el diagnóstico de salud de la comunidad y el carácter interdisciplinario e intersectorial de los programas de promoción y educación para la salud. Se impone en los proveedores de salud un &#8220;saber hacer&#8221; donde no basta la actualización clínica, son necesarias determinadas destrezas para ser eficaces en la situación de aprendizaje. Se requiere desarrollar estilos de vida y ambientes saludables; la unidad indisoluble de la gestión de cuidados y educación. Se plantea que el seguimiento a largo plazo impone un paradigma de cuidado diferente que fuerza a los proveedores de salud a sobrepasar la visión fisiológica del órgano dañado para centrarse en el hombre enfermo y ayudarlo a transitar por la vida sin minusvalía innecesaria y sin suplir el papel activo que éste debe desempeñar ante el desarrollo de su estado de salud.]]></p></abstract>
<abstract abstract-type="short" xml:lang="en"><p><![CDATA[This paper is aimed at reflecting on the non-communicable diseases and their long-term follow-up, as well as on the learning problem. The premises, challenges and practical consequences of this follow-up model are discussed. If a rapid diagnosis and a proper treatment may be enough in an acute health situation, it is very different with the chronic patients, where the diagnosis leads to certain frustration and the treatment relies mostly on their ability and motivation that requires some learning and, therefore, new challenges to care management. To prevent these diseases the health diagnosis of the community and the interdisciplinary and intersectorial character of the programs of promotion and health education are very important. Besides knowing how to do and being clinically updated, health providers need certain skills to be efficient in patient education. It is necessary to develop life styles and healthy environments and to attain the indissoluble unity of care management and education. It is stated that the long-term follow-up requires a different care paradigm that makes health providers to surpass the physiological vision of the damaged organ and to focus on the sick individual and help him to live without an unnecessary handicap and to play an active role in the development of his health status.]]></p></abstract>
<kwd-group>
<kwd lng="es"><![CDATA[ENFERMEDAD CRONICA]]></kwd>
<kwd lng="es"><![CDATA[EDUCACION DEL PACIENTE]]></kwd>
<kwd lng="es"><![CDATA[PROMOCION DE LA SALUD]]></kwd>
<kwd lng="es"><![CDATA[EDUCACION EN SALUD]]></kwd>
<kwd lng="en"><![CDATA[CHRONIC DISEASE]]></kwd>
<kwd lng="en"><![CDATA[PATIENT EDUCATION]]></kwd>
<kwd lng="en"><![CDATA[HEALTH PROMOTION]]></kwd>
<kwd lng="en"><![CDATA[HEALTH EDUCATION]]></kwd>
</kwd-group>
</article-meta>
</front><body><![CDATA[  Enfoque actual     <p>Instituto Nacional de Endocrinolog&iacute;a</p> <h2>Dimensi&oacute;n educativa del cuidado de las personas con enfermedades cr&oacute;nicas</h2>     <p><a href="#cargo"><i>Dra. Rosario Garc&iacute;a Gonz&aacute;lez<span class="superscript">1</span>    y Dr. Rolando Su&aacute;rez P&eacute;rez<span class="superscript">2</span></i></a><span class="superscript"><a name="autor"></a></span></p> <h4>Resumen</h4>     <p>Se desarroll&oacute; este trabajo para reflexionar sobre las enfermedades no    transmisibles en su seguimiento a largo plazo y como situaci&oacute;n de aprendizaje.    Se discutieron las premisas, desaf&iacute;os y derivaciones pr&aacute;cticas    que impone ese modelo de seguimiento. Si un r&aacute;pido diagn&oacute;stico    y terap&eacute;utica acertados pueden ser suficientes ante una situaci&oacute;n    aguda de salud, muy diferente es con los enfermos cr&oacute;nicos, donde el    diagn&oacute;stico implica cierta frustraci&oacute;n y el tratamiento descansa    en gran medida en su destreza y motivaci&oacute;n, lo cual impone una situaci&oacute;n    de aprendizaje y, por tanto, nuevos desaf&iacute;os a la gesti&oacute;n del    cuidado. Para prevenir es importante el diagn&oacute;stico de salud de la comunidad    y el car&aacute;cter interdisciplinario e intersectorial de los programas de    promoci&oacute;n y educaci&oacute;n para la salud. Se impone en los proveedores    de salud un &#147;saber hacer&#148; donde no basta la actualizaci&oacute;n cl&iacute;nica,    son necesarias determinadas destrezas para ser eficaces en la situaci&oacute;n    de aprendizaje. Se requiere desarrollar estilos de vida y ambientes saludables;    la unidad indisoluble de la gesti&oacute;n de cuidados y educaci&oacute;n. Se    plantea que el seguimiento a largo plazo impone un paradigma de cuidado diferente    que fuerza a los proveedores de salud a sobrepasar la visi&oacute;n fisiol&oacute;gica    del &oacute;rgano da&ntilde;ado para centrarse en el hombre enfermo y ayudarlo    a transitar por la vida sin minusval&iacute;a innecesaria y sin suplir el papel    activo que &eacute;ste debe desempe&ntilde;ar ante el desarrollo de su estado    de salud.</p>     <p>DeCS: ENFERMEDAD CRONICA; EDUCACION DEL PACIENTE; PROMOCION DE LA SALUD; EDUCACION    EN SALUD.    <br> </p>     <p>Al afrontar la situaci&oacute;n de salud de los adultos a finales del milenio,    se encuentra que las necesidades han cambiado influenciadas por fen&oacute;menos    ambientales, demogr&aacute;ficos y socioculturales. El envejecimiento demogr&aacute;fico    de la poblaci&oacute;n, la r&aacute;pida industrializaci&oacute;n y urbanizaci&oacute;n,    la tendencia decreciente de la fertilidad y el incremento de la esperanza de    vida al nacer han modificado las situaciones epidemiol&oacute;gicas,<span class="superscript">1    </span>han colocado a las enfermedades no transmisibles (ENT) como la mayor    prioridad de este sector poblacional<span class="superscript">2</span> e imponen    una atenci&oacute;n espec&iacute;fica, tanto en la definici&oacute;n de sus    prioridades como en el dise&ntilde;o de los programas de acci&oacute;n.    <br>       <br>   La presencia de una ENT conlleva el seguimiento a largo plazo, exige un modelo    de atenci&oacute;n que difiere esencialmente del modelo de acci&oacute;n m&eacute;dica    para afrontar las situaciones agudas<span class="superscript">3</span> e implica    una dimensi&oacute;n educacional que se ha mantenido a la zaga cuando la comparamos    con el desarrollo de los factores de prevenci&oacute;n y de cuidado cl&iacute;nico.<span class="superscript">4-6</span>    <br>       ]]></body>
<body><![CDATA[<br>   El prop&oacute;sito del presente trabajo es, precisamente, abordar este problema    de las enfermedades de larga duraci&oacute;n desde su perspectiva diferencial    de situaci&oacute;n de aprendizaje.</p> <h4>    <br>   Desarrollo </h4> <h4>El seguimiento a largo plazo. Premisas te&oacute;ricas y desaf&iacute;os que    impone</h4>     <p>Prevenir y curar son los componentes esenciales del acto de cuidar.<span class="superscript">7</span>    La prevenci&oacute;n puede tener un car&aacute;cter primario cuando se dirige    a evitar la enfermedad, o un car&aacute;cter secundario y terciario cuando act&uacute;a    en grupos de riesgo o en personas enfermas para evitar las complicaciones.<span class="superscript">2</span>    <br>       <br>   Evitar la aparici&oacute;n de la ENT es un desaf&iacute;o que antecede al cuidado    e involucra la competencia profesional, las pol&iacute;ticas de salud y el modo    de vida de la comunidad.    <br>       <br>   La educaci&oacute;n en salud, interacciona de manera directa con las acciones    de prevenci&oacute;n primaria y secundaria, y resulta fundamental para lograr    que los individuos modifiquen sus comportamientos no sanos.<span class="superscript">8</span>    Es ante todo el conjunto de acciones comunes de participaci&oacute;n,<span class="superscript">9</span>    para transformar los procesos individuales que amenazan la salud o para reforzar    aquellos que disminuyen los problemas de enfermedad.    <br>       <br>   La promoci&oacute;n de salud es a&uacute;n m&aacute;s amplia. Se dirige a animar    procesos para remover limitantes del bienestar humano,<span class="superscript">10</span>    facilitar que las personas logren todo su potencial en cuanto a la salud y disfruten    de la m&aacute;xima calidad de vida que est&eacute; a su alcance.<span class="superscript">11</span>    <br>       ]]></body>
<body><![CDATA[<br>   Los programas de promoci&oacute;n y de educaci&oacute;n para la salud, resultan    imprescindibles para afrontar el desaf&iacute;o de la prevenci&oacute;n de las    ENT en poblaciones de riesgo y en aquellas acciones dirigidas a fortalecer a    la poblaci&oacute;n supuestamente sana para verificar, acrecentar y mejorar    su estado de salud.<span class="superscript">12</span>    <br>       <br>   Una vez instalada la enfermedad, el seguimiento a largo plazo plantea un nuevo    desaf&iacute;o. Si el cuidado cl&iacute;nico basado en un diagn&oacute;stico    acertado y la selecci&oacute;n de una terapia adecuada pueden ser suficientes    ante una situaci&oacute;n aguda y dependen, principalmente, del desempe&ntilde;o    profesional del m&eacute;dico, una situaci&oacute;n muy diferente se establece    ante la presencia de una ENT cuyo desarrollo cl&iacute;nico est&aacute; muy    relacionado con los comportamientos y estilos de vida y que impone afrontar    determinadas exigencias terap&eacute;uticas que descansan, fundamen-talmente,    en las decisiones que la persona asume ante su cuidado diario.<span class="superscript">3</span>    <br>       <br>   Ante una ENT, todo enfermo debe ser capaz de participar activa y res-ponsablemente    en su plan terap&eacute;utico, de adiestrarse para los ajustes necesarios seg&uacute;n    las diferentes situaciones de la vida diaria, adem&aacute;s de saber identificar    los signos de alarma que anuncian la posible aparici&oacute;n de una descompensaci&oacute;n    o situaci&oacute;n aguda y actuar en consecuencia, lo cual implica otros desaf&iacute;os    que involucran a varios elementos y acciones del Sistema de Salud.    <br>       <br>   Desde el punto de vista de la promoci&oacute;n y de la educaci&oacute;n para    la salud, ambas pueden ser desarrolladas desde cualquiera de los diferentes    puestos de trabajo y perfiles profesionales en el campo de la salud, pero imponen    el desaf&iacute;o de lograr la comunicaci&oacute;n interdisciplinaria e intersectorial    programada desde y hacia la comunidad,<span class="superscript">13</span> pues    all&iacute; donde el hombre vive y trabaja es donde desarrolla salud o enferma.    El diagn&oacute;stico de la situaci&oacute;n de salud de la comunidad se constituye    en el elemento id&oacute;neo, tanto para identificar los principales problemas,    riesgos, comportamientos y creencias de salud como para evaluar la eficiencia    de las estrategias de intervenci&oacute;n introducidas.    <br>       <br>   Desde el punto de vista de los proveedores de salud, la prevenci&oacute;n y    atenci&oacute;n de las ENT implican un modelo diferente de la relaci&oacute;n    del profesional de salud con la enfermedad, donde el primero no dirige, interviene    y controla directamente el tratamiento sino que establece un contrato terap&eacute;utico    con el enfermo en quien recae, en gran parte, la responsabilidad del cumplimiento    y ajuste diario de sus exigencias. Este hecho impone una situaci&oacute;n de    riesgo para ambos y exige un &quot;saber hacer&quot; en el cual el enfoque biosocial,    las destrezas en la comunicaci&oacute;n y las t&eacute;cnicas de ense&ntilde;anza/aprendizaje    resultan tan necesarias como la actualizaci&oacute;n cl&iacute;nica; un &quot;saber    hacer&quot; en el que no basta identificar c&oacute;mo piensan y act&uacute;an    estos enfermos sino que es necesario desentra&ntilde;ar por qu&eacute; lo hacen    de esa manera.<span class="superscript">14 </span>Hay que fortalecer el conocimiento    m&eacute;dico con habilidades de otras disciplinas de la conducta para ser eficaces    en la formaci&oacute;n de un paciente capaz y responsable ante la enfermedad    y para ense&ntilde;ar a controlarla sin afectar el bienestar general de estas    personas. Bien sea en el di&aacute;logo entre el Proveedor de Salud y el enfermo    durante la consulta m&eacute;dica, en una sesi&oacute;n de aprendizaje pr&aacute;ctico    o en la discusi&oacute;n de grupo, el proveedor de salud debe ense&ntilde;ar    y el enfermo debe aprender a CUIDARSE. Si esto fallara, cualquier avance terap&eacute;utico    resultar&iacute;a ineficaz. Cada contacto entre los proveedores de salud y los    enfermos de larga duraci&oacute;n siempre lleva &#150;expl&iacute;cita o impl&iacute;cita&#150;    una situaci&oacute;n de aprendizaje.<span class="superscript">15-17</span>    <br>       ]]></body>
<body><![CDATA[<br>   Desde el punto de vista del enfermo y sus allegados, mientras la situaci&oacute;n    aguda de salud impone a la persona un suceso generalmente r&aacute;pido, doloroso    y molesto, un descansar en la competencia profesional del proveedor de salud,    una actitud pasiva y paciente; la presencia de una enfermedad cr&oacute;nica    ocupa toda la vida y requiere una persona activa y responsable ante su cuidado    diario,<span class="superscript">16</span> capaz y formada &#150; m&aacute;s    que informada &#150; sobre los requerimientos de su enfermedad. Formar, convencer,    motivar y fortalecer a las personas con ENT para que participen activamente    en su tratamiento; aprendan a acoplar las posibles limitaciones de su enfermedad    con su actividad diaria y se motiven para afrontarlas uno y otro d&iacute;a<span class="superscript">15</span>    es el objetivo espec&iacute;fico de la Educaci&oacute;n Terap&eacute;utica &#150;una    disciplina mucho m&aacute;s reciente y de car&aacute;cter m&aacute;s particular&#150;    que entra en juego cuando la ENT ya est&aacute; instalada, el seguimiento a    largo plazo es requerimiento mandatorio y el fin &uacute;ltimo de las acciones    de salud se dirige a disminuir las crisis agudas y la aparici&oacute;n o desarrollo    de las complicaciones a largo plazo.<span class="superscript">16</span>    <br>       <br>   Por &uacute;ltimo, y no por ello menos importante, desde el punto de vista de    las pol&iacute;ticas y estrategias de salud, la oferta y calidad de los servicios    est&aacute; supeditada, en primera instancia, a la decisi&oacute;n pol&iacute;tica    y capacidad econ&oacute;mica de los estados. En segunda instancia, al interior    del Sistema de Salud, las prioridades que establezca y los recursos que dedique    a afrontarlos. De acuerdo con la primera instancia, la protecci&oacute;n de    la salud del sector adulto requiere un equilibrio arm&oacute;nico y una distribuci&oacute;n    equitativa entre el desarrollo de las pol&iacute;ticas de salud y el desarrollo    global de la sociedad.<span class="superscript">18</span> Hacia el interior    del Sistema de Salud, si bien de manera general, el enfoque biosocial, las acciones    de promoci&oacute;n y educaci&oacute;n en salud, y la m&aacute;s reciente incorporaci&oacute;n    del modelo de seguimiento a largo plazo y Educaci&oacute;n Terap&eacute;utica,    han ido ganando espacio en las &uacute;ltimas d&eacute;cadas, a&uacute;n queda    un largo camino por recorrer, donde los princi-pales desaf&iacute;os a afrontar    se pueden resumir en:19</p> <ul>       <li>Poca convicci&oacute;n de los pol&iacute;ticos de salud respecto al papel      que desempe&ntilde;an las acciones de promoci&oacute;n, educaci&oacute;n sanitaria      y la educaci&oacute;n terap&eacute;utica en la soluci&oacute;n de este problema      de salud.</li>       <li>Escaso prestigio cient&iacute;fico de estas disciplinas en el campo de las      Ciencias de la Salud. Poca importancia del tema dentro de la formaci&oacute;n      de pregrado y posgrado y escasa integraci&oacute;n de los principios y m&eacute;todos      de las Ciencias Sociales, los cuales, hasta el momento, s&oacute;lo han tenido      una presencia marginal, controlada, supeditada y externa.<span class="superscript">9</span></li>       <li>Temor a la posible p&eacute;rdida de autoridad o descr&eacute;dito del profesional      de la salud frente a un paciente educado.</li>       <li>Definici&oacute;n de qui&eacute;nes pueden ser los encargados de desarrollar      los programas de promoci&oacute;n y aquellos de educaci&oacute;n terap&eacute;utica      y creaci&oacute;n de cursos, diplomados y maestr&iacute;as en la materia a      fin de superar la escasa disponibilidad de recursos humanos capacitados y      motivados para desarrollar estas actividades.</li>     </ul> <h4>    <br>   Derivaciones pr&aacute;cticas de estos desaf&iacute;os</h4>     <p>La primera derivaci&oacute;n pr&aacute;ctica es, precisamente, la necesidad    de transitar del modelo de atenci&oacute;n de situaci&oacute;n aguda hacia el    paradigma alternativo del seguimiento a largo plazo en situaci&oacute;n de aprendizaje.    ]]></body>
<body><![CDATA[<br>       <br>   La segunda ser&iacute;a la convicci&oacute;n de que satisfacer estos desaf&iacute;os    requiere del planteamiento e implantaci&oacute;n de programas de promoci&oacute;n    y educaci&oacute;n terap&eacute;utica que, junto al cuidado cl&iacute;nico,    contribuyan a disminuir la prevalencia e impacto de las ENT en la poblaci&oacute;n    adulta.    <br>       <br>   En tercer lugar, habr&iacute;a que delimitar cu&aacute;les son las caracter&iacute;sticas    o reque-rimientos que deber&iacute;an reunir estos programas para considerarse    apropiados a los objetivos que se plantean. Si se parte de las demandas intr&iacute;nsecas    del problema de salud y de sus exigencias pr&aacute;cticas, se constata que    el programa de acci&oacute;n debe superar el enfoque estrictamente biom&eacute;dico.    Puesto que factores ambientales, socio &#150; econ&oacute;micos y culturales    influyen en el problema, las investigaciones encaminadas a delimitarlo y las    acciones dirigidas a disminuirlo requieren una formaci&oacute;n profesional    hol&iacute;stica, que aborde al hombre integralmente<span class="superscript">20,21</span>    y con una intervenci&oacute;n interdisciplinaria que se nutra de los conocimientos    de las Ciencias Biom&eacute;dicas y de las Ciencias Sociales como recurso metodol&oacute;gico    central.    <br>       <br>   Los programas de Promoci&oacute;n de Salud fijar&aacute;n su atenci&oacute;n    en impulsar estilos de vida y ambientes saludables.<span class="superscript">22</span>    Los programas de atenci&oacute;n integral a personas con ENT ser&aacute;n concebidos    en la uni&oacute;n indisoluble de cuidados y educaci&oacute;n terap&eacute;utica    y exigir&aacute;n una capacitaci&oacute;n particular de los proveedores de salud.    Los programas de Educaci&oacute;n Terap&eacute;utica enfatizar&aacute;n un &#147;saber    hacer&#148; apropiado para el cuidado diario. El enfermo deber&aacute; aprender    a tratarse y a reorganizar su vida adaptando su tratamiento a las variaciones    de su vida cotidiana.<span class="superscript">3</span>    <br>       <br>   En este contexto, las exigencias del cuidado diario &#150;de un lado&#150; y    el individuo con sus necesidades reales y sentidas &#150;por el otro&#150; constituyen    los dos polos contrapuestos de un mismo problema y representan el mayor desaf&iacute;o    de la situaci&oacute;n de aprendizaje.    <br>       <br>   No obstante, cuando se hace un an&aacute;lisis detallado del desarrollo convencional    del cuidado y educaci&oacute;n de las personas con ENT, de manera general se    encuentra que:<span class="superscript">16</span></p> <ul>       ]]></body>
<body><![CDATA[<li>La acci&oacute;n est&aacute; centrada, fundamentalmente, en el modelo del      tratamiento de las enfermedades agudas.</li>       <li>Se basa en &#147;controlar la enfermedad&#148;, sin tener en cuenta que      en la acci&oacute;n de controlar se puede afectar el sentimiento de bienestar      general del enfermo.<span class="superscript">23</span></li>       <li>El proceso de aprendizaje se obvia, se minimiza, o se centra en brindar      una informaci&oacute;n fisiol&oacute;gica que no dice nada concreto ni al      paciente ni a su familiar.</li>       <li>Se utiliza una comunicaci&oacute;n directa y autoritaria para expresar &#147;qu&eacute;      se debe&#148; y &#147;qu&eacute; no se debe hacer&#148; sin dar oportunidad      de que el paciente exprese qu&eacute; significa para &eacute;l la enfermedad,      qu&eacute; hace realmente y por qu&eacute; lo hace.</li>       <li>El proveedor de salud es el especialista &#147;que sabe todo&#148; mientras      el paciente &#147;no sabe nada&#148;. El proveedor de salud es el sujeto y      las personas enfermas y sus familiares no tienen otra alternativa que ser      &#147;el objeto de aprendizaje&#148;.</li>     </ul>     <p>Esta es la estrategia perfecta para que las personas sean &#150;en vez de actores-    simples espectadores ante su propio problema y no resulta dif&iacute;cil entender    por qu&eacute; los proveedores de salud se sienten desalentados con la poca    eficacia de sus acciones.<span class="superscript">16</span></p> <h4>    <br>   Reflexiones para una mayor eficacia en la educaci&oacute;n terap&eacute;utica</h4>     <p>La educaci&oacute;n terap&eacute;utica podr&iacute;a ser m&aacute;s eficaz    si se reconciliaran los polos de sus contradicciones mediante una nueva percepci&oacute;n    que transforma la pr&aacute;ctica de nuestra acci&oacute;n educativa. Citando    a <i>Paulo Freire</i> &#150;uno de los m&aacute;s importantes educadores del    presente siglo&#150;<span class="superscript">24</span> &#147;Toda persona,    no importa cu&aacute;l sea su nivel o contexto socio-cultural, es capaz de analizar    cr&iacute;ticamente su situaci&oacute;n y de reformar sus reflexiones a partir    de las reflexiones de otro&#148;, &#147;nadie debe pensar por otro ni imponer    sus pensamientos en los dem&aacute;s,&#148; &#147;como el hombre no existe aislado    de su realidad, el inicio de todo proceso de aprendizaje debe partir de la situaci&oacute;n    diaria &#150;que determina su percepci&oacute;n de los hechos&#150; para que    puedan comenzar a actuar&#148;. &#147;La persona o el grupo no son concebidos    como receptores de informaci&oacute;n sino como productores de informaci&oacute;n,    informaci&oacute;n que ha de ser compartida y perfeccionada para alcanzar la    acci&oacute;n y el cambio&#148;.    <br>       ]]></body>
<body><![CDATA[<br>   Si aplicamos estos principios a la educaci&oacute;n terap&eacute;utica se impone    un cambio tanto en los objetivos como en los m&eacute;todos de ense&ntilde;anza/aprendizaje.    Este modelo exige:</p>     <p>&#150;<i> Un enfoque centrado en la persona y no en la enfermedad.</i></p> <ul>       <li>Debe entregarse a la persona enferma su funci&oacute;n protag&oacute;nica.      Nadie mejor que ella para iniciar la discusi&oacute;n sobre el tema, desde      sus propias percepciones, sus ansiedades, sus necesidades reales y sentidas      y sus vivencias.</li>       <li>Conociendo que la presencia de una enfermedad cr&oacute;nica provoca cierto      grado de frustraci&oacute;n del paciente ante la incapacidad m&eacute;dica      para resolver el problema de manera definitiva es f&aacute;cil comprender      que una percepci&oacute;n emocional negativa en esta etapa puede afectar la      futura posici&oacute;n del paciente para afrontar la enfermedad.</li>       <li>El proveedor de salud ser&aacute; un facilitador del encuentro con el problema      y sus v&iacute;as de soluci&oacute;n, observar&aacute; y caracterizar&aacute;      el modelo individual de afrontar la enfermedad<span class="superscript">25</span>      y no asumir&aacute; una posici&oacute;n de experto &quot;conocedor de todo      sobre el tema&quot; pero ajeno a la angustia que provoca la realidad o la      posibilidad de una complicaci&oacute;n que afecta no solo la perspectiva sobre      la enfermedad, sino tambi&eacute;n aquella sobre la vida social y las relaciones      personales.<span class="superscript">23</span></li>       <li>Tambi&eacute;n se debe recordar que una conducta terap&eacute;utica puede      ser ajena &#150;o m&aacute;s grave a&uacute;n- contraria a los h&aacute;bitos      de vida establecidos durante a&ntilde;os. Mejor que culpar a los pacientes      por su falta de adhesi&oacute;n al tratamiento ser&aacute; ayudarles a identificar      los m&eacute;todos m&aacute;s eficaces para que tomen conciencia de sus necesidades      de salud y act&uacute;en en consecuencia.<span class="superscript">20</span></li>       <li>En el seguimiento a largo plazo, la persona s&oacute;lo aceptar&aacute;      la restricci&oacute;n impuesta por un tratamiento si es capaz de percibir      las posibilidades de riesgos o efectos indeseables que implicar&iacute;a no      asumir esta restricci&oacute;n.<span class="superscript">26</span> Mientras      el enfermo no est&eacute; consciente de los riesgos que enfrenta y no se considere      susceptible de complicaciones, dif&iacute;cilmente se adherir&aacute; a los      requerimientos terap&eacute;uticos, pues no valorar&aacute; sus beneficios.<span class="superscript">16</span>      La percepci&oacute;n individual es por tanto elemento b&aacute;sico para la      acci&oacute;n<span class="superscript">21</span> y est&aacute; fuertemente      influenciada por la estructura de personalidad, las creencias de salud, la      situaci&oacute;n psicosocial y el nivel cultural, as&iacute; como por la comprensi&oacute;n,      destrezas y confianza que tengan ante el cuidado diario.</li>       <li>Este proceso de concientizaci&oacute;n debe realizarse muy cuidadosamente      para lograr el adecuado equilibrio entre la percepci&oacute;n de riesgo y      las barreras percibidas para afrontarlos. Una percepci&oacute;n de riesgo      separada de la capacidad de afrontarlo s&oacute;lo provocar&iacute;a temores      que pueden conducir a la depresi&oacute;n o a la negaci&oacute;n de la enfermedad      y afecta tanto el estado emocional como la respuesta adaptativa ante la enfermedad.</li>       <li>La educaci&oacute;n terap&eacute;utica ha de ser capaz de desarrollar la      percepci&oacute;n de riesgo junto con las capacidades pr&aacute;cticas para      afrontarlas y en este escenario, el papel protag&oacute;nico no lo tiene ni      la enfermedad ni el proveedor de salud con sus conocimientos especializados.      El centro de la Educaci&oacute;n Terap&eacute;utica est&aacute; en la persona      enferma.</li>     </ul>     ]]></body>
<body><![CDATA[<p>&#150; <i>Un contenido general adaptado a la necesidad individual.</i></p>     <p>Lo primero ha tener en cuenta al decidir el contenido de la educaci&oacute;n    terap&eacute;utica son las caracter&iacute;sticas particulares de cada PERSONA.    No hay un enfermo igual a otro. El sexo, la edad, el nivel de escolaridad influyen    en el nivel de comprensi&oacute;n o en la respuesta conductual ante el problema.<span class="superscript">25    </span>La duraci&oacute;n de la enfermedad es otro factor a tener en cuenta.    No puede abordarse el tema de igual manera para los pacientes que se inician    con la enfermedad que para aquellos que ya superaron la primera etapa de adaptaci&oacute;n.<span class="superscript">27-29</span>    <br>       <br>   &#150; <i>Un proceso de ense&ntilde;anza-aprendizaje que abarque al hombre integralmente:    soma, psiquis y entorno social.</i></p>     <p>Conociendo que la percepci&oacute;n es la etapa que precede a la responsabilidad    y la acci&oacute;n<span class="superscript">23</span> y que los signos de depresi&oacute;n    en estas personas se relacionan m&aacute;s que con la severidad de la enfermedad,    con la impresi&oacute;n individual que cada uno tiene sobre las cargas que representa    vivir con una ENT,<span class="superscript">16</span> el proceso de ense&ntilde;anza/aprendizaje    no puede limitarse al conocimiento, debe actuar m&aacute;s sobre los sentimientos    y las reacciones emocionales del paciente.<span class="superscript">23,28</span>    Hay que tener en cuenta que la persona enferma no est&aacute; aislada de su    entorno. Familiares y amigos influyen en sus determinaciones y la educaci&oacute;n    terap&eacute;utica debe tenerlo en cuenta. Hay que evitar limitaciones innecesarias    en la incorporaci&oacute;n social.</p>     <p>&#150; <i>M&eacute;todos y t&eacute;cnicas de participaci&oacute;n.</i></p>     <p>M&aacute;s eficaces que la charla o la clase informativa, resultan las t&eacute;cnicas    de participaci&oacute;n que enfrentan al enfermo con situaciones previamente    establecidas o con inquietudes que ellos plantean, los ayudan a identificar    el problema y a buscar las posibles v&iacute;as de solucionarlo, compartiendo    opiniones de unos y otros a partir del conocimiento previo y la experiencia    cotidiana.<span class="superscript">20,21,30</span>    <br>       <br>   Deben combinarse las actividades en peque&ntilde;os grupos con la educaci&oacute;n    individual, ambas apoyadas con material impreso que destaque, sencilla y gr&aacute;ficamente,    los aspectos principales del contenido educativo. As&iacute; se aprovechan las    ventajas de los diferentes m&eacute;todos y t&eacute;cnicas educativas. Las    primeras tienen la ventaja de la influencia del grupo en el individuo, de la    coproducci&oacute;n del mensaje entre todos. La segunda facilita la respuesta    a la percepci&oacute;n y necesidad particular.<span class="superscript">21,28,30,31    </span>    <br>   Tambi&eacute;n deben propiciarse ambientes l&uacute;dicos que faciliten la manifestaci&oacute;n    espont&aacute;nea y la expresi&oacute;n natural.    ]]></body>
<body><![CDATA[<br>       <br>   La materia siempre se abordar&aacute; en la interrelaci&oacute;n del control    y los cuidados espec&iacute;ficos para lograrlo procurando que la actividad    se centre m&aacute;s que en la simple transmisi&oacute;n de informaci&oacute;n,    en el desarrollo de destrezas pr&aacute;cticas y en el reforzamiento de conductas    adecuadas. Nada mejor que guiarlos a la concientizaci&oacute;n de que ocuparse    del autocuidado hoy garantiza un ma&ntilde;ana sin preocupaciones.    <br>       <br>   El mensaje educativo debe dejar bien claras y definidas las orientaciones sobre    qu&eacute;, por qu&eacute; y c&oacute;mo hacer<span class="superscript">32-34</span>    con un lenguaje muy sencillo, preciso y concreto. La clave est&aacute; en el    saber escuchar y reformular lo expresado para despu&eacute;s guiar hacia la    confrontaci&oacute;n<span class="superscript">31 </span>y el an&aacute;lisis    que finalmente permita la b&uacute;squeda de alternativas de soluci&oacute;n.</p>     <p>&#150; <i>Un proceso de evaluaci&oacute;n continuada.</i></p>     <p>Los programas de educaci&oacute;n terap&eacute;utica deben llevar impl&iacute;cito    un proceso de evaluaci&oacute;n continuada,<span class="superscript">20,21</span>    que tendr&aacute; en cuenta la detecci&oacute;n de necesidades educativas (evaluaci&oacute;n    diagn&oacute;stica),<span class="superscript">33 l</span>a valoraci&oacute;n    de la eficacia del programa (evaluaci&oacute;n de proceso)<span class="superscript">21,30-32</span>    as&iacute; como la determinaci&oacute;n de su repercusi&oacute;n en los &iacute;ndices    de salud y en la calidad de vida de las personas enfermas (evaluaci&oacute;n    de impacto).<span class="superscript">21,30,34</span>    <br>       <br>   La eficacia de la educaci&oacute;n terap&eacute;utica depender&aacute;, en resumen,    de su uni&oacute;n indisoluble al cuidado cl&iacute;nico y de su concepci&oacute;n    en un modelo diferente de gesti&oacute;n de salud donde el encuentro entre proveedor    de salud y enfermo se establezca en una relaci&oacute;n horizontal y din&aacute;mica,    de escucha activa y distribuci&oacute;n de responsabilidades, que uno sea interlocutor    del otro y marchen unidos en la b&uacute;squeda del bienestar general.    <br>       <br>   En conclusi&oacute;n, el seguimiento a largo plazo de los enfermos cr&oacute;nicos    requiere un abordaje integrador con un enfoque m&eacute;dico social que permita    a los proveedores de salud a sobrepasar la visi&oacute;n biol&oacute;gica y    la actualizaci&oacute;n cl&iacute;nica para buscar m&eacute;todos y t&eacute;cnicas    que, junto al control del trastorno fisiol&oacute;gico, ayuden a estas personas    a reflexionar sobre lo que es mejor para su salud y c&oacute;mo aprenderlo,    a partir de la experiencia diaria. Lo primero es centrar la acci&oacute;n en    el hombre y no en la enfermedad o en el funcionamiento fisiol&oacute;gico del    &oacute;rgano da&ntilde;ado. Lo segundo es no suplir el papel activo y responsable    que cada persona debe tener ante el desarrollo de su estado de salud. Lo tercero,    buscar m&eacute;todos que desarrollen la capacidad individual para afrontar    el cuidado diario y tomar decisiones adecuadas. No hay duda que, hasta hoy,    el proveedor de salud est&aacute; mejor formado para seleccionar un buen programa    terap&eacute;utico que para desarrollar con eficacia un programa de educaci&oacute;n    terap&eacute;utica. El problema es que, en lo que a enfermos cr&oacute;nicos    respecta, no se trata de curar una enfermedad sino de ense&ntilde;ar a la persona    con determinada enfermedad a cuidarse y una persona es mucho m&aacute;s que    el funcionamiento de un sistema biol&oacute;gico, o el da&ntilde;o de determinado    &oacute;rgano de ese sistema.</p> <h4>Summary </h4>     ]]></body>
<body><![CDATA[<p>This paper is aimed at reflecting on the non-communicable diseases and their    long-term follow-up, as well as on the learning problem. The premises, challenges    and practical consequences of this follow-up model are discussed. If a rapid    diagnosis and a proper treatment may be enough in an acute health situation,    it is very different with the chronic patients, where the diagnosis leads to    certain frustration and the treatment relies mostly on their ability and motivation    that requires some learning and, therefore, new challenges to care management.    To prevent these diseases the health diagnosis of the community and the interdisciplinary    and intersectorial character of the programs of promotion and health education    are very important. Besides knowing how to do and being clinically updated,    health providers need certain skills to be efficient in patient education. It    is necessary to develop life styles and healthy environments and to attain the    indissoluble unity of care management and education. It is stated that the long-term    follow-up requires a different care paradigm that makes health providers to    surpass the physiological vision of the damaged organ and to focus on the sick    individual and help him to live without an unnecessary handicap and to play    an active role in the development of his health status.</p>     <p>Subject headings: CHRONIC DISEASE; PATIENT EDUCATION; HEALTH PROMOTION; HEALTH    EDUCATION.</p>     <p></p> <h4>Referencias bibliogr&aacute;ficas</h4> <ol>       <li> Anzola E. Salud del adulto en Am&eacute;rica Latina. Situaci&oacute;n actual      y perspectivas. Educ Med Salud, 1989;23:75-83.</li>       <li> Ruiz L. Promoci&oacute;n y protecci&oacute;n de la salud del adulto en      Am&eacute;rica Latina y el Caribe. Educ Med Salud 1989;23:87-99.</li>       <li> Assal JPH. Tratamiento de las enfermedades de larga duraci&oacute;n: de      la fase aguda al estadio de cronicidad. Enciclopedia M&eacute;dico-Quir&uacute;rgica,      Paris: Elsevier, 1996:18.</li>       <li> Assal JPH, Golay A, Jacquemet ST. Patient education 2000. International      Congress on treatment of chronic diseases. Geneva, Switzerland, June 1-4,      1994. Patient Educ Couns 1994;23(Suppl 1)S1.</li>       <li> Garc&iacute;a R, Su&aacute;rez R. La educaci&oacute;n en diabetes en Cuba.      Retrospectiva de las tres &uacute;ltimas d&eacute;cadas. Rev Cubana Endocrinol      1999;10(Suppl):9-11.</li>       <li> Assal JPH. Educaci&oacute;n del diab&eacute;tico. Problemas que afrontan      los pacientes y la prestaci&oacute;n de asistencia en la ense&ntilde;anza      de educaci&oacute;n sobre diabetes. En: OPS: Disminuyamos el costo de la ignorancia.      Washington DC: OPS, 1998:15-30. (OPS Comunicaci&oacute;n para la Salud; 9).</li>       <li> D&acute;lvernois JF, Gagnayre R. Apprendre &agrave; &eacute;duquer le patient.      Paris: Vigot, 1995:187.</li>       ]]></body>
<body><![CDATA[<li> Lacroix A, Assal J ph Therapeutic education of patients. New approaches      to chronic illness. Ed. Vigot, Belgium, Foreword: 2001:13-17.</li>       <li> Cardaci D. Las ciencias sociales y la formaci&oacute;n en educaci&oacute;n      para la salud. Educ Med Salud 1992;26:115-27.</li>       <li> Organizaci&oacute;n Panamericana de la Salud. Promoci&oacute;n de salud      en las Am&eacute;ricas. Washington DC: OPS, 1993. Documento CD 37/17.</li>       <li>&#151;&#151;. Promoci&oacute;n de salud y equidad. Washington DC: OPS, 1992.</li>       <li> De Roux Gustavo I. La prevenci&oacute;n de comportamientos de riesgo y      la promoci&oacute;n de estilos de vida saludables en el desarrollo de la Salud.      Educ Med Salud 1994;28:223-33. </li>       <li> Mart&iacute;nez S. Propuestas metodol&oacute;gicas para los contenidos      de promoci&oacute;n y prevenci&oacute;n del Programa de Medicina General Integral.      Educ Med Salud 1994;28:556-62.</li>       <li> Estrada JH, Montoya A. Fundamentos pedag&oacute;gicos de los talleres de      capacitaci&oacute;n profesional de la Facultad de Odontolog&iacute;a de la      Pontificia Universidad Javeriana. Santa Fe de Bogot&aacute;, Colombia. Educ      Med Salud 1995;29:92-9.</li>       <li> World Health Organization (Regional Office for Europe) Therapeutic Patient      Education. Report of a WHO Working Group. Copenhagen, 1998:8-11.</li>       <li> Garc&iacute;a R. A diabetes education programme based on an interactive      patient centred approach: the Cuban Experience. West Indian Med 1999;48(Suppl      1):17.</li>       <li> Apfel C, Coles C, Crace S, Cradock J, Day Durrant B, Elster B, et al. Training      and professional development in diabetes care. Diabet Med 1996;13:S65-76.</li>       ]]></body>
<body><![CDATA[<li> Restrepo H. Promoci&oacute;n de salud y equidad: un nuevo concepto para      la acci&oacute;n en salud p&uacute;blica. Educ Med Salud 1995;29:76-91.</li>       <li> Resumen de las Conclusiones del Taller &#147;D&iacute;a de las Am&eacute;ricas&#148;      organizado por la ALAD en La Plata, Argentina, 13-14 de abril de 1996, con      el auspicio de IDF, OPS/OMS. En: Colectivo de Autores: Programa de Educaci&oacute;n      del Diab&eacute;tico No Insulino Dependiente de Latino-Am&eacute;rica, Pednid-La.      Informe Preliminar, La Plata (Argentina). Rev Asoc Latinoam Diabetes 1998:1-4.</li>       <li> Garc&iacute;a R, Su&aacute;rez R, Mateo de Acosta O. Comunicaci&oacute;n      y educaci&oacute;n interactiva en salud y su aplicaci&oacute;n al control      del paciente diab&eacute;tico. Rev Panam Salud P&uacute;blica 1997;2:32-6.</li>       <li> Garc&iacute;a R. Programa de educaci&oacute;n en diabetes en Cuba: filosof&iacute;a,      m&eacute;todos y l&iacute;neas de trabajo. Rev Asoc Latinoam Diabetes 1998;6:S55,125.</li>       <li> Restrepo H. Lineamientos para la operacionalizaci&oacute;n de la promoci&oacute;n      de Salud. Washington DC: OPS, 1991.</li>       <li> Fox C. The insulin dependent patient: perception and preferences. Diabetic      Med 1995;12:344-8.</li>       <li> Freire P. Pedagogy of the oppressed. New York: Continuun, 1992:57-118.</li>       <li> Feste C. A practical look at patient empowerment. Diabetes Care 1992;15:922-5.</li>       <li> Karison B, Agardh CD. Burden of illness, metabolic control and complications      in relation to depressive symptoms in IDDM patients. Diabetic Med 1997;14:1066-72.</li>       <li> Alexander W. Bradley C, Brazier J, Campbell K, Chadwich J, Clements D et      al. The report of the clinical care group. Diabetic Med 1996;13:S90-S100.</li>       ]]></body>
<body><![CDATA[<li> Giordan A, Golay A, Jacquemet S, Assal J, Ph. Communication therapeutique.      L&acute;impact d&acute;un message dans le procesues d&acute;apprendre. Psychotherapies      1996;16:189-93.</li>       <li> Garc&iacute;a R, Su&aacute;rez R. Gu&iacute;a para la educaci&oacute;n      al paciente no insulino dependiente en la atenci&oacute;n primaria de salud.      La Habana: Editorial Ciencias M&eacute;dicas, 1996.</li>       <li> Garc&iacute;a R, Su&aacute;rez R, G&oacute;mez J, Romero MI, Portilla L.      Educaci&oacute;n interactiva vs educaci&oacute;n convencional en diab&eacute;ticos      insulino dependientes. Av Diabetol 1994;9:45-62.</li>       <li> Kaufmann CH, Lacroix A, Assal J PH. Ecouter un patient au-del&agrave; des      mots: dispositif p&eacute;dagogique de sensibilization. Psychol Med 1991;23:661-4.</li>       <li> Su&aacute;rez R, Garc&iacute;a R, &Aacute;lvarez R. Conocimientos sobre      diabetes en un grupo de pacientes amputados. Rev Cubana Endocr 1997;8:64.</li>       <li> Garc&iacute;a R, Su&aacute;rez R, Peralta R. Diagn&oacute;stico educativo      sobre la enfermedad en pacientes diab&eacute;ticos de la tercera edad. Rev      Cubana Endocr 1996;1:15-25.</li>       <li> Garc&iacute;a R, Su&aacute;rez R. Diabetes education in the elderly: a      5-year follow-up of an interactive approach. Patient Educ Couns 1996;29:87-97.</li>     </ol>     <p>Recibido: 2 de Julio de 2001. Aprobado: 9 de octubre de 2001.    <br>   Dra. Rosario Garc&iacute;a Gonz&aacute;lez. Instituto Nacional de Endocrinolog&iacute;a,    Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.    ]]></body>
<body><![CDATA[<br> </p>     <p><span class="superscript"><a href="#autor">1 </a></span><a href="#autor">Doctora    en Ciencias Sociol&oacute;gicas. Master en Tecnolog&iacute;a Educativa. Investigadora    Titular. Profesora Adjunta ENSAP.    <br>   <span class="superscript"><b>2</b></span><b> </b>Especialista de II Grado en    Endocrinolog&iacute;a. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.</a><a name="cargo"></a><a href="#autor">   </a>      ]]></body><back>
<ref-list>
<ref id="B1">
<label>1</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Anzola]]></surname>
<given-names><![CDATA[E]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Salud del adulto en América Latina: Situación actual y perspectivas]]></article-title>
<source><![CDATA[Educ Med Salud,]]></source>
<year>1989</year>
<volume>23</volume>
<page-range>75-83</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B2">
<label>2</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Ruiz]]></surname>
<given-names><![CDATA[L]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Promoción y protección de la salud del adulto en América Latina y el Caribe]]></article-title>
<source><![CDATA[Educ Med Salud]]></source>
<year>1989</year>
<volume>23</volume>
<page-range>87-99</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B3">
<label>3</label><nlm-citation citation-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Assal]]></surname>
<given-names><![CDATA[JPH]]></given-names>
</name>
</person-group>
<source><![CDATA[Tratamiento de las enfermedades de larga duración: de la fase aguda al estadio de cronicidad]]></source>
<year>1996</year>
<page-range>18</page-range><publisher-loc><![CDATA[Enciclopedia Médico-Quirúrgica, Paris ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[Elsevier]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B4">
<label>4</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Assal]]></surname>
<given-names><![CDATA[JPH]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Golay]]></surname>
<given-names><![CDATA[A]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Jacquemet]]></surname>
<given-names><![CDATA[ST]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[Patient education 2000.: International Congress on treatment of chronic diseasesGeneva, Switzerland, June 1-4, 1994]]></article-title>
<source><![CDATA[Patient Educ Couns]]></source>
<year>1994</year>
<volume>23</volume>
<numero>Suppl 1</numero>
<issue>Suppl 1</issue>
<page-range>S1</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B5">
<label>5</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Suárez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[La educación en diabetes en Cuba: Retrospectiva de las tres últimas décadas]]></article-title>
<source><![CDATA[Rev Cubana Endocrinol]]></source>
<year>1999</year>
<volume>10</volume>
<numero>^s(Suppl)</numero>
<issue>^s(Suppl)</issue>
<supplement>(Suppl)</supplement>
<page-range>9-11</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B6">
<label>6</label><nlm-citation citation-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Assal]]></surname>
<given-names><![CDATA[JPH]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Educación del diabético: Problemas que afrontan los pacientes y la prestación de asistencia en la enseñanza de educación sobre diabetes.]]></article-title>
<collab>OPS</collab>
<source><![CDATA[Disminuyamos el costo de la ignorancia]]></source>
<year>1998</year>
<page-range>15-30</page-range><publisher-loc><![CDATA[Washington DC ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[OPS]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B7">
<label>7</label><nlm-citation citation-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[D´lvernois]]></surname>
<given-names><![CDATA[JF]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Gagnayre]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
</person-group>
<source><![CDATA[Apprendre à éduquer le patient]]></source>
<year>1995</year>
<page-range>187</page-range><publisher-loc><![CDATA[Paris ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[Vigot]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B8">
<label>8</label><nlm-citation citation-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Lacroix]]></surname>
<given-names><![CDATA[A]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Assal]]></surname>
<given-names><![CDATA[J]]></given-names>
</name>
</person-group>
<source><![CDATA[Therapeutic education of patients: New approaches to chronic illness.]]></source>
<year>2001</year>
<page-range>13-17</page-range><publisher-name><![CDATA[Ed. VigotBelgium, Foreword]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B9">
<label>9</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Cardaci]]></surname>
<given-names><![CDATA[D]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Las ciencias sociales y la formación en educación para la salud]]></article-title>
<source><![CDATA[Educ Med Salud]]></source>
<year>1992</year>
<volume>26</volume>
<page-range>115-27</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B10">
<label>10</label><nlm-citation citation-type="book">
<collab>Organización Panamericana de la Salud</collab>
<source><![CDATA[Promoción de salud en las Américas]]></source>
<year>1993</year>
<publisher-loc><![CDATA[Washington DC ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[OPS]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B11">
<label>11</label><nlm-citation citation-type="book">
<source><![CDATA[Promoción de salud y equidad]]></source>
<year>1992</year>
<publisher-loc><![CDATA[Washington DC ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[OPS]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B12">
<label>12</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[De Roux Gustavo]]></surname>
<given-names><![CDATA[I]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[La prevención de comportamientos de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables en el desarrollo de la Salud]]></article-title>
<source><![CDATA[Educ Med Salud]]></source>
<year>1994</year>
<volume>28</volume>
<page-range>223-33</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B13">
<label>13</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Martínez]]></surname>
<given-names><![CDATA[S]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Propuestas metodológicas para los contenidos de promoción y prevención del Programa de Medicina General Integral]]></article-title>
<source><![CDATA[Educ Med Salud]]></source>
<year>1994</year>
<volume>28</volume>
<page-range>556-62</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B14">
<label>14</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Estrada]]></surname>
<given-names><![CDATA[JH]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Montoya]]></surname>
<given-names><![CDATA[A]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Fundamentos pedagógicos de los talleres de capacitación profesional de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana: Santa Fe de Bogotá, Colombia]]></article-title>
<source><![CDATA[Educ Med Salud]]></source>
<year>1995</year>
<volume>29</volume>
<page-range>92-9</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B15">
<label>15</label><nlm-citation citation-type="">
<collab>World Health Organization (Regional Office for Europe).</collab>
<source><![CDATA[Therapeutic Patient Education: Report of a WHO Working Group]]></source>
<year>1998</year>
<page-range>8-11</page-range><publisher-loc><![CDATA[Copenhagen ]]></publisher-loc>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B16">
<label>16</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[A diabetes education programme based on an interactive patient centred approach: the Cuban Experience]]></article-title>
<source><![CDATA[West Indian Med]]></source>
<year>1999</year>
<volume>48</volume>
<numero>Suppl 1</numero>
<issue>Suppl 1</issue>
<page-range>17</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B17">
<label>17</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Apfel]]></surname>
<given-names><![CDATA[C]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Coles]]></surname>
<given-names><![CDATA[C]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Crace]]></surname>
<given-names><![CDATA[S]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Cradock]]></surname>
<given-names><![CDATA[J]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Day Durrant]]></surname>
<given-names><![CDATA[B]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Elster]]></surname>
<given-names><![CDATA[B]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[Training and professional development in diabetes care]]></article-title>
<source><![CDATA[Diabet Med]]></source>
<year>1996</year>
<volume>13</volume>
<page-range>S65-76</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B18">
<label>18</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Restrepo]]></surname>
<given-names><![CDATA[H]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Promoción de salud y equidad: un nuevo concepto para la acción en salud pública]]></article-title>
<source><![CDATA[Educ Med Salud]]></source>
<year>1995</year>
<volume>29</volume>
<page-range>76-91</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B19">
<label>19</label><nlm-citation citation-type="journal">
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Resumen de las Conclusiones del Taller &#8220;Día de las Américas&#8221; organizado por la ALAD en La Plata, Argentina, 13-14 de abril de 1996, con el auspicio de IDF, OPS/OMS.: Programa de Educación del Diabético No Insulino Dependiente de Latino-América, Pednid-La]]></article-title>
<source><![CDATA[Rev Asoc Latinoam Diabetes]]></source>
<year>1998</year>
<page-range>1-4</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B20">
<label>20</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Suárez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Mateo de Acosta]]></surname>
<given-names><![CDATA[O]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Comunicación y educación interactiva en salud y su aplicación al control del paciente diabético]]></article-title>
<source><![CDATA[Rev Panam Salud Pública]]></source>
<year>1997</year>
<volume>2</volume>
<page-range>32-6</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B21">
<label>21</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Programa de educación en diabetes en Cuba: filosofía, métodos y líneas de trabajo]]></article-title>
<source><![CDATA[Rev Asoc Latinoam Diabetes]]></source>
<year>1998</year>
<volume>6</volume>
<page-range>S55,125</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B22">
<label>22</label><nlm-citation citation-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Restrepo]]></surname>
<given-names><![CDATA[H]]></given-names>
</name>
</person-group>
<source><![CDATA[Lineamientos para la operacionalización de la promoción de Salud]]></source>
<year>1991</year>
<publisher-loc><![CDATA[Washington DC ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[OPS]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B23">
<label>23</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Fox]]></surname>
<given-names><![CDATA[C]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[The insulin dependent patient: perception and preferences]]></article-title>
<source><![CDATA[Diabetic Med]]></source>
<year>1995</year>
<volume>12</volume>
<page-range>344-8</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B24">
<label>24</label><nlm-citation citation-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Freire]]></surname>
<given-names><![CDATA[P]]></given-names>
</name>
</person-group>
<source><![CDATA[Pedagogy of the oppressed]]></source>
<year>1992</year>
<page-range>57-118</page-range><publisher-loc><![CDATA[New York ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[Continuun]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B25">
<label>25</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Feste]]></surname>
<given-names><![CDATA[C]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[A practical look at patient empowerment]]></article-title>
<source><![CDATA[Diabetes Care]]></source>
<year>1992</year>
<volume>15</volume>
<page-range>922-5</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B26">
<label>26</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Karison]]></surname>
<given-names><![CDATA[B]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Agardh]]></surname>
<given-names><![CDATA[CD]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[Burden of illness, metabolic control and complications in relation to depressive symptoms in IDDM patients]]></article-title>
<source><![CDATA[Diabetic Med]]></source>
<year>1997</year>
<volume>14</volume>
<page-range>1066-72</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B27">
<label>27</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Alexander]]></surname>
<given-names><![CDATA[W]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Bradley]]></surname>
<given-names><![CDATA[C]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Brazier]]></surname>
<given-names><![CDATA[J]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Campbell]]></surname>
<given-names><![CDATA[K]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Chadwich]]></surname>
<given-names><![CDATA[J]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Clements]]></surname>
<given-names><![CDATA[D]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[The report of the clinical care group]]></article-title>
<source><![CDATA[Diabetic Med]]></source>
<year>1996</year>
<volume>13</volume>
<page-range>S90-S100</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B28">
<label>28</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Giordan]]></surname>
<given-names><![CDATA[A]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Golay]]></surname>
<given-names><![CDATA[A]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Jacquemet]]></surname>
<given-names><![CDATA[S]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Assal]]></surname>
<given-names><![CDATA[J]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="fr"><![CDATA[Communication therapeutique: L´impact d´un message dans le procesues d´apprendre]]></article-title>
<source><![CDATA[Psychotherapies]]></source>
<year>1996</year>
<volume>16</volume>
<page-range>189-93</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B29">
<label>29</label><nlm-citation citation-type="book">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Suárez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R.]]></given-names>
</name>
</person-group>
<source><![CDATA[Guía para la educación al paciente no insulino dependiente en la atención primaria de salud]]></source>
<year>1996</year>
<publisher-loc><![CDATA[La Habana ]]></publisher-loc>
<publisher-name><![CDATA[Editorial Ciencias Médicas]]></publisher-name>
</nlm-citation>
</ref>
<ref id="B30">
<label>30</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Suárez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Gómez]]></surname>
<given-names><![CDATA[J]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Romero]]></surname>
<given-names><![CDATA[MI]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Portilla]]></surname>
<given-names><![CDATA[L]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Educación interactiva vs educación convencional en diabéticos insulino dependientes]]></article-title>
<source><![CDATA[Av Diabetol]]></source>
<year>1994</year>
<volume>9</volume>
<page-range>45-62</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B31">
<label>31</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Kaufmann]]></surname>
<given-names><![CDATA[CH]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Lacroix]]></surname>
<given-names><![CDATA[A]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Assal J]]></surname>
<given-names><![CDATA[PH]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="fr"><![CDATA[Ecouter un patient au-delà des mots: dispositif pédagogique de sensibilization]]></article-title>
<source><![CDATA[Psychol Med]]></source>
<year>1991</year>
<volume>23</volume>
<page-range>661-4</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B32">
<label>32</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[Suárez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Álvarez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Conocimientos sobre diabetes en un grupo de pacientes amputados]]></article-title>
<source><![CDATA[Rev Cubana Endocr]]></source>
<year>1997</year>
<volume>8</volume>
<page-range>64</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B33">
<label>33</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Suárez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Peralta]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="es"><![CDATA[Diagnóstico educativo sobre la enfermedad en pacientes diabéticos de la tercera edad]]></article-title>
<source><![CDATA[Rev Cubana Endocr]]></source>
<year>1996</year>
<volume>1</volume>
<page-range>15-25</page-range></nlm-citation>
</ref>
<ref id="B34">
<label>34</label><nlm-citation citation-type="journal">
<person-group person-group-type="author">
<name>
<surname><![CDATA[García]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
<name>
<surname><![CDATA[Suárez]]></surname>
<given-names><![CDATA[R]]></given-names>
</name>
</person-group>
<article-title xml:lang="en"><![CDATA[Diabetes education in the elderly: a 5-year follow-up of an interactive approach]]></article-title>
<source><![CDATA[Patient Educ Couns]]></source>
<year>1996</year>
<volume>29</volume>
<page-range>87-97</page-range></nlm-citation>
</ref>
</ref-list>
</back>
</article>
