Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)

Frecuencia y características clínicas de la retinopatía diabética en un grupo de personas con diabetes mellitus tipo 2 de diagnóstico reciente

Dr. Manuel E. Licea Puig,1 Dr. Harbert Fernández Leyva,2 Dr. Eduardo Cabrera Rode3 y Dra. Elvira Maciques Rodríguez2

Resumen

En los últimos años se le ha dedicado mayor atención a la presencia de complicaciones microangiopáticas en las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), y la retinopatía diabética (RD) no es una excepción. El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia y las características clínicas de la RD en un grupo de personas con DM 2 de diagnóstico reciente. Se estudiaron 110 pacientes (£ 6 meses) con anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA) y anti-descarboxilasa del ácido glutámico (AGAD) negativos, atendidos consecutivamente en el Centro de Atención al Diabético (CAD), del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), y las variables utilizadas fueron: edad, sexo, hábito de fumar, índice de masa corporal (IMC), edad de debut de la DM 2, presencia de RD y de nefropatía diabética incipiente (NDI), así como la presión arterial. Se determinó ICA, AGAD, hemoglobina glucosilada (HbA1), glucemia en ayunas y posprandial 2 horas después del desayuno y 2 horas después del almuerzo y excreción urinaria de albúmina (EUA) en orina de 24 horas. No se incluyó a pacientes con ND diabética clínica (EUA ³ 300 mg/L), ni con otras causas o condiciones de aumento de EUA. Se dividieron en 2 grupos atendiendo a la presencia o no de RD, así como a su severidad y fueron utilizados los criterios propuestos por L'Esperance. El 7 % de la totalidad de la serie presentó algún tipo de RD (7 no proliferativas y 1 proliferativa). La presión arterial sistólica fue de 127,84 ± 19,43 mmHg en aquellos sin RD y de 140 ± 15,27 mmHg , en los que presentaron RDNP (p < 0,0016). La presión arterial diastólica fue de 81,99 ± 11,65 mmHg en los que no tenían RD y de 87,86 ± 13,49 mmHg en aquellos con RD (p < 0,00027). De las 7 personas que tenían RDNP, 4 tenían una NDI (EUA >20 a < 300 mg/L). Los valores de las glucemias en ayunas y posprandiales, de HbA1 y de EUA no mostraron diferencias estadísticamente significativas. La RD puede estar presente en el momento del diagnóstico clínico de la DM 2, incluso la forma proliferativa, lo que obliga a realizar un examen oftalmológico minucioso en toda persona con DM 2 en el momento de su diagnóstico clínico.
]]> Palabras clave: Retinopatía diabética; diabetes mellitus tipo 2 de diagnóstico reciente; hipertensión arterial; nefropatía diabética incipiente.

Estudios recientes han demostrado que en las personas con DM 2 de diagnóstico reciente puede observarse la presencia de complicaciones microangiopáticas, como la retinopatía (RD) y la nefropatía diabética incipiente (NDI).1,2 Muchas de estas personas también pueden presentar en el momento del diagnóstico clínico de la DM 2, obesidad, hipertensión arterial y dislipidemias, entre otros trastornos.

Es muy difícil precisar el momento de la aparición de la intolerancia a la glucosa en las personas con DM 2. Por lo tanto, estas personas pueden tener un período de intolerancia a la glucosa de intensidad y duración variables (el que puede ser de años) antes de que se realice el diagnóstico clínico.3

La identificación de complicaciones microangiopáticas y de otras condiciones asociadas en momentos del diagnóstico de la DM 2 permitirá utilizar procederes terapéuticos dirigidos a controlar los factores de riesgo modificables y a detener, o al menos enlentecer, la progresión de estas complicaciones.

Todo lo anterior nos motivó a realizar este estudio con el objetivo de determinar la frecuencia y las características clínicas de la RD en personas con DM 2 de diagnóstico reciente negativos para ICA y AGAD.

Métodos

Sujetos

Se realizó un estudio transversal y descriptivo en 110 personas con DM 2, atendidas consecutivamente en el Centro de Atención al Diabético (CAD) del INEN en el período comprendido de enero de 1996 a diciembre de 1997. Se exigió para su inclusión en el estudio que fueran pacientes con DM 2 de diagnóstico reciente (£ 6 meses), confirmado en dicha institución. No se incluyó en este estudio a los portadores de ND clínica (EUA ³ 300 mg/L), ni tampoco los afectados de diabetes autoinmune del adulto (ICA y AGAD positivos), o con proteinuria de otras causas, como estados febriles, insuficiencia cardíaca, infección urinaria, hepatopatía crónica, entre otras afecciones, o condiciones causantes de proteinuria.

La composición de la dieta se calculó individualmente por una misma dietista, atendiendo al peso ideal del paciente, y los nutrientes se distribuyeron de la siguiente forma: 55 % del total de calorías como carbohidratos, 20 % de proteínas y 25 % de grasa. Todos los pacientes recibieron tratamiento con dieta, compuestos orales hipoglucemiantes o normoglucemiantes (CO) y/o insulina. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, peso, talla, hábito de fumar, edad de debut de la DM , índice de masa corporal (IMC), presión arterial y presencia de RD o de NDI. En todos se obtuvo una muestra de sangre en ayunas, antes de haber tomado el CO y/o haberse administrado la insulina, para la determinación de ICA, AGAD, hemoglobina glucosilada (HbA1) y glucemia en ayunas; también se realizó esta última 2 horas después del desayuno y 2 horas después del almuerzo. La glucemia se determinó por el método de la glucosa oxidasa en un autoanalizador MT II (Holanda)4 y la HbA1 por el método de Fluckiger y Winterhalter5 optimizado en este laboratorio.6 Se adoptó como criterios de control metabólico bueno cuando los valores de HbA1 eran de < 8 %; regular, cifras de 8-9,9 % y malo cuando los valores fueran ³ 10 %.7 La EUA se determinó en orina de 24 horas, previo entrenamiento del paciente por el método de radioinmunoensayo.8 La presencia de ICA se estudió por técnica de inmunofluorescencia indirecta con incubación prolongada (18 horas) utilizando páncreas humanos congelados del grupo sanguíneo O, inhibidor de proteasa y un anticuerpo humano anti IgG conjugado con fluoresceína.9,10 Todos los sujetos con títulos ³ 10 JDF fueron considerados positivos y se excluyeron de este estudio. Este laboratorio muestra una sensibilidad de 75 % y especificidad de 75 en los talleres internacionales de mejoramiento del ICA.

Los autoanticuerpos contra la isoforma 65KD de la proteína descarboxilasa del ácido glutámico se detectaron por la técnica de radioinmunoprecipitación, utilizando GAD65 humana recombinante sintetizada in vitro, marcada con 35S metionina y 50 % de proteína A-sepharosa para separar la GAD65 libre de la unida a los anticuerpos (anticuerpo-GAD65 marcada). Los resultados fueron expresados como un índice (índice cpm de la muestra no conocida-cpm del control negativo estándar/cpm del control positivo estándar-cpm del control negativo estándar). Valores de índice superiores a 0,035 fueron considerados como positivos. En el primer taller internacional de mejoramiento de las determinaciones de anticuerpos anti-GAD65, este laboratorio obtuvo 100 % de especificidad y sensibilidad.11

Aspectos éticos

Esta investigación no puso en peligro la vida de los pacientes, ya que todos los datos que se emplearon procedían de las historias clínicas que habitualmente se realiza a los pacientes que ingresan en el CAD del INEN. Se les explicó, verbalmente y por escrito, las ventajas que obtendrían en su manejo terapéutico y en su calidad de vida con el resultado de esta investigación, y tuvieron la libertad de aceptar o no su inclusión en ella. Este proyecto fue aprobado por el grupo de revisión y ética de esta institución.

Análisis estadísticos

Se obtuvieron medias y desviaciones estándares (DE) de las variables cuantitativas: edad, IMC, presión arterial (sistólica y diastólica), HbA1, glucemia en ayuna y posprandiales y EUA, mediante la técnica de varianza (ANOVA), así como distribuciones de frecuencias para las variables cualitativas: sexo, hábito de fumar, RD, hipertensión arterial, y la presencia de NDI. Se dividieron en tres categorías: Sin RD, con RDNP y con RDP. Para el estudio de las variables cualitativas se introdujeron distribuciones de frecuencias y la prueba Chi cuadrado para determinar la significación estadística de la posible asociación. Se asume como significativo, en todos los casos, una p < 0,05.

Resultados

De las 110 personas con DM 2 de diagnóstico reciente, 8 (7 %) presentaron algún tipo de RD (7 con RDNP y 1 con RDP).

El análisis de las variables cualitativas mostró un predominio del sexo masculino en los afectados de RD. El hábito de fumar no influyó significativamente en la presencia de RD. La NDI se presentó en 4/7 de los que presentaban RDNP. No se confirmaron diferencias significativas en la edad al comparar los que tenían o no RD; lo mismo ocurrió en relación con el IMC. La presión arterial sistólica fue de 127,84 ± 19,43 mmHg en aquellos sin RD, y de 140 ± 15,27 mmHg en los que tenían RDNP, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,00016). La presión arterial diastólica fue de 81,99 ± 11,65 mmHg en los que no tenían RD y de 87,86 ± 13,49l en los que tenían RDNP, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,00027). La presión arterial del único paciente con RDP fue de 120/80 mmHg (tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas generales en 110 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente. Relación con la presencia de retinopatía no proliferativa (RDNP) o proliferativa (RDP)

* p < 0,00016
** p < 0,00027

Las glucemias en ayunas y posprandiales (2 horas después del desayuno y 2 horas después del almuerzo) y los niveles de HbA1, no mostraron diferencias significativas al comparar las personas sin RD con aquellas con algún tipo de RD. Tampoco se confirmó diferencias significativas al comparar los valores de EUA entre los grupos (tabla 2).

Tabla 2. Comportamiento de las variables bioquímicas en diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente

]]> RDNP: Retinopatía diabética no proliferativa. RDP = Retinopatía diabética proliferativa.
HbA1: Hemoglobina glucosilada.
EUA: Excreción urinaria de albúmina.

Discusión

Numerosos estudios han puesto en evidencia la presencia de complicaciones microangiopáticas en las personas con DM 2, aun en estadio temprano de su evolución.1,18,19

En el presente estudio se comprobó que la RD puede estar presente en el momento del diagnóstico clínico de la DM 2, y se observó que el 7 % de los pacientes tenía algún tipo de RD, incluso 1 de ellos de tipo proliferativa. Estos resultados podrían explicarse en parte por el hecho de que la DM 2 constituye aproximadamente el 90 % de la totalidad de las personas con DM, y por lo tanto la frecuencia de RD es mayor en este grupo de pacientes. Por otra parte, los diabéticos tipo 2 pueden llevar muchos años de grados y severidad variables de intolerancia a la glucosa antes de que se realice el diagnóstico clínico, por lo que los picos de hiperglucemia posprandial crónica y sus consecuencias metabólicas serían causantes del daño microangiopático retiniano, el cual puede agravarse por la presencia de hipertensión arterial previa al diagnóstico clínico de la DM y la posibilidad de que el control de esta última no haya sido el más adecuado. Este estudio confirmó que las cifras de presión arterial (sistólica y diastólica) eran significativamente mayores en la mayoría de las personas con RD, lo que confirma que la hipertensión arterial constituye un factor de riesgo en la progresión de la RD, opinión que es compartida por otros autores.20,21 Por esto es importante el control estricto de la hipertensión arterial en las personas con DM 2, si tenemos en consideración que un alto porcentaje de personas con DM 2 son hipertensos.

Otro factor a tener en consideración es que muchas de estas personas puedan tener grados variables de resistencia insulínica, responsable del agotamiento de las células beta del páncreas, en particular en los obesos y/o hipertensos, aspecto no evaluado en este estudio.22 Se confirmó un IMC > 27 en la mayoría de los pacientes, independientemente que fueran o no portadores de RD, lo que demuestra lo frecuente del sobrepeso y la obesidad asociado a la DM 2.

Es conocido que la microalbuminuria constituye un factor de riesgo de RD.1 En este trabajo se demostró la asociación de NDI en 4/7 pacientes afectados por RDNP, lo que ha sido comunicado también por otros autores.2 Por lo tanto, la presencia de microalbuminuria es considerada un marcador sensible y temprano de la presencia y severidad de la RD.23 En diferentes estudios realizados en esta institución, se ha confirmado que los niveles elevados de EUA se asocian a la presencia de RD.1,2,14,18 Se consideran importantes los resultados de este trabajo, por permitir identificar pacientes con DM 2 con riesgo de desarrollar formas más severa de RD y/o ND clínica o enfermedad renal terminal desde el mismo momento del diagnóstico clínico de la DM 2, quienes pueden ser susceptibles de diferentes procederes de intervención terapéutica dirigida a disminuir la morbilidad por RD y la pérdida de la visión, así como la morbilidad y la mortalidad por enfermedad renal terminal,24 y todas las consecuencias que de ella se derivan, tanto para el paciente como para los servicios de salud. 25,26

Diferentes medidas se han adoptado para prevenir el desarrollo de la RD, entre ellas mantener niveles de glucemia en ayunas y posprandial y de HbA1 en el rango de la normalidad, así como también la presión arterial; en pacientes con microalbuminuria; fijar estos valores normales en 175/75 mmHg con el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I25,26,27 y/o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II,28 y el control intensivo de todos los factores de riesgo modificables de RD. La terapéutica de fotocoagulación con láser en los casos necesarios ha mejorado significativamente el pronóstico de las personas afectadas con RD.

Summary

In the last few years, great attention has been paid to microangiopathic complications occurred in persons with type 2 diabetes mellitus, and diabetic retinopathy is not the exception. The objective of this paper is to determine the frequency and the clinical characteristics of diabetic retinopathy in a group of persons recently diagnosed with type 2 diabetes mellitus. One hundred ten patients (£ 6 months) having negative anti islet cell antibodies (ICA) and anti-glutamic acid decarboxylase antibodies (AGAD) were studied, who had been consecutively seen in the Diabetic Care Center of the National Institute of Endocrinology (INEN). The variables used were: age, sex, smoking, body mass index, age of onset of type 2 diabetes mellitus, presence of diabetic retinopathy (DR) and incipient diabetic nephropathy(IDN) as well as blood pressure. ICA, AGAD, glycosylated hemoglobin, glycemia on fasting and postprandial 2 hours after breaskfast and 2 hours after lunch, and urinary albumin excretion (UAE) in urine collected 24 hours were determined. The study did not include patients with neither clinical diabetic nephropathy (UAE ³ 300 mg/L) nor other causes and raised UAE. The patients were divided into two groups according to the presence or absence of DR as well as the severity of this illness, and the criteria suggested by L´Esperance were followed. 7% of the whole series presented with some type of DR (7 non-proliferative and 1 proliferative). Systolic blood pressure was 127,84 ± 19,43 mmHg in those patients without DR and 140 ± 15,27 mmHg in those having non-proliferative diabetic retinopathy (p ‹ 0,0016). Diastolic blood pressure was 81,99 ± 11,65 mmHg in patients without DR and 87,86 ± 13,49 mmHg in those suffering DR (p < 0,00027). Four of the seven persons that had non-proliferative diabetic retinopathy also presented with IDN (UAE > 20 to < 300mg/L). The figures corresponding to glycemia on fasting and postprandial, HbA1 and UAE did not show statistically significant differences. DR may be present at the moment of clinical diagnosis of type 2 diabetes mellitus, even proliferative form, which makes it necessary to perform a thorough ophtalmologic test in every person suffering type 2 diabetes mellitus at the moment of diagnosis.

Key words: DIABETIC RETINOPATHY; TYPE 2 DIABETES MELLITUS OF RECENT DIAGNOSIS; BLOOD HYPERTENSION; INCIPIENT DIABETIC NEPHROPATHY.

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Recibido: 6 de enero de 2003. Aprobado: 3 de marzo de 2003.
Dr. Manuel E. Licea Puig. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle D y Zapata, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. e-mail: luisa@infomed.sld.cu

1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología.
3 Especialista en Inmunología. Jefe del Departamento de Inmunología del Instituto Nacional de Endocrinología.