Se consideró normal el EEG con ausencia de los grafoelementos antes mencionados. Los EEG anormales se clasificaron en lentos y con descargas, y estos últimos en generalizado y focal. Todos los EEG fueron realizados por el mismo técnico e informados mediante el análisis visual por el mismo neurólogo sin el conocimiento de los datos clínicos ni de laboratorio del paciente.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con antecedentes prenatales o postnatales relacionados con daño cerebral o enfermedad neurológica, así como los que tenían trazado EEG anormal al diagnóstico de DM 1.
Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado (X2) y t de Student con un nivel de significación de p < 0,05.
Resultados
Se encontró el trazado del EEG anormal en 18 pacientes, lo que representa el 45 % de todos los pacientes estudiados (fig. 1). El tipo de trazado anormal que predominó fue el de descarga focal en 9 pacientes y la descarga generalizada en 5. El resto se distribuyó equitativamente entre los otros tipos de trazados, lo que puede apreciarse en la tabla 1.
FIG. Hallazgo del EEG anormal.
Tabla 1. Distribución de los pacientes según tipo de trazado anormal del EEG
| Tipo de alteración | ]]> Pacientes | Porcentaje |
| Descarga generalizada | 5 | 28 % |
| Descarga focal | 9 | 50 % |
| Lento generalizado | 2 | 11 % |
| Lento focal | 2 | 11 % |
| Total | ]]> 18 | 100 % |
Los pacientes que presentaron dos o más episodios de HS fueron aquellos con una mayor frecuencia de trazado anormal, y se encontraron diferencias significativas (p < 0,05) con los que presentaron menos de 2 episodios de HS (tabla 2). No se hallaron diferencias significativas entre la presencia o no de convulsiones y trazado anormal.
| Número de hipoglucemias | ||||
| EEG | Ninguna | Una | Más de una | Total |
| Normal | 18 | 3 | 1 | ]]> 22 |
| Anormal | 1 | 2 | 15 | 18 |
| Total | 19 | 5 | 16 | 40 |
X2 = 6,234; gL = 2; p = 0,0443.
]]>En la tabla 3 se muestra la edad media al diagnóstico de DM 1 y el número de pacientes con trazado EEG normal y anormal. Se realizó una hipótesis de igualdad de medias y se encontró que los pacientes cuyo trazado EEG fue anormal después del diagnóstico de la diabetes presentaron una edad media al inicio de la DM 1 significativamente menor (p < 0,05) que los que mantuvieron el trazado EEG normal después del diagnóstico.
Tabla 3. Edad media al diagnóstico de DM y resultado del EEG
| EEG | Edad media (años) | DE | n |
| Normal | 8,87 | 3,50 | 22 |
| Anormal | ]]> 6,68 | 3,87 | 18 |
T = 1 - 8732; gL = 38; p = 0,0344.
No se encontraron diferencias entre sexos ni entre el trazado anormal y tiempo de evolución de la DM, ni con el control metabólico (tablas 4 y 5).
Tabla 4. Resultados del EEG y tiempo de evolución de DM
| Tiempo de evolución (años) | |||
| EEG | Media | ]]> DE | n |
| Normal | 5,23 | 3,35 | 22 |
| Anormal | 4,48 | 2,37 | 18 |
Tabla 5. Resultados del EEG y control metabólico
| HbA1 (%) | |||
| EEG | £ 6,9 | ³ 6,9 | n |
| Normal | 15 | ]]> 7 | 22 |
| Anormal | 14 | 4 | 18 |
HbA1 = Hemoglobina glucosilada.
Discusión
La frecuencia de anomalías EEG asociadas a episodios de hipoglucemia ha sido señalada por diversos autores.11-13 Estos resultados se interpretan como expresión de daño cerebral.14-16
]]> Algunos autores han planteado que estas alteraciones son consecuencia de un disturbio metabólico encefálico más relacionado con la hiperglucemia per se que con la hipoglucemia, y lo han denominado como "encefalopatía diabética";17 sin embargo, no se han podido definir síndromes específicos que lo prueben, por lo que este término ha perdido vigencia, mientras que los estudios que lo relacionan con la HS han cobrado mayor relevancia.18-20Es conocido que de los episodios de hipoglucemia, la HS es la que más se relaciona con los efectos adversos sobre la función cerebral21-22 y ocasionan un daño mayor en la etapa temprana de la niñez, cuando aún se encuentra en desarrollo el SNC. Se ha observado que los pacientes menores de 6 años23-24 presentan el mayor riesgo de sufrir afectación del SNC durante las HS. Auer y Anderson25 encontraron cambios profundos en el trazado del EEG como consecuencia de HS y necrosis de neuronas en ratas y se han señalado focos epilépticos como secuelas de HS.7
La frecuencia de anomalías EEG asociadas a episodios de hipoglucemia11-13 varía entre 25-75 %. Bjøgaas et al20 en un estudio con hipoglucemia inducida y controlada, encontraron que la actividad epileptiforme en el trazado fue más frecuente en los diabéticos que en los no diabéticos. Esta variabilidad de la frecuencia en los diferentes estudios se debe a la disparidad de la muestra estudiada, así como a los criterios de trazado anormal EEG utilizados.
En Cuba sólo hallamos un estudio previo realizado en 22 pacientes con DM 126 que incluía a 8 niños y el resto eran adultos, donde encontraron una frecuencia de 36 % de EEG anormal, pero fue un estudio transversal sin EEG realizado al diagnóstico de la diabetes.
Los resultados hallados en este estudio son similares a los realizados en niños por otros autores, y se considera que la frecuencia de 45 % es alta. El hecho de que predominó el trazado con descarga focal apoya la posibilidad de daño cerebral y su posible asociación con HS.
Existe una relación directamente proporcional entre número de episodios de HS y riesgo daño cerebral permanente,27 aunque autores como Bjøgaas et al28 no han hallado esta relación; pero en su estudio ningún paciente sufrió más de 4 HS y esto pudo haber influido en sus resultados. En este estudio, de los pacientes con EEG anormal, solamente en uno no se recogió el dato de HS, mientras que 15 de los 18 pacientes presentaron más de dos HS (13 de ellos presentaron más de 4 HS) lo que sugiere una relación directamente proporcional entre HS y EEG anormal. Dada la alta frecuencia de HS en los pacientes con diabetes, es muy factible que cualquiera de ellos sufra más de dos HS, por lo que estos resultados alertan a tomar estrategias para reducir la frecuencia de HS.
La presencia de convulsión durante la HS no es un hecho raro11 y pudiera interpretarse como un parámetro clínico que conduzca a un riesgo mayor de daño cerebral. Es indudable que la convulsión es una noxa para las neuronas, y la posibilidad de muerte neuronal es mayor,15-16,29 pero la HS produce no sólo la muerte celular, sino una profunda alteración funcional de las neuronas que quizás se expresen con una mayor variedad de grafoelementos anormales. Por otra parte, la presencia de convulsiones en esta serie no fue alta y quizás esto haya influido para no encontrar asociación entre convulsión y trazado anormal. Estos resultados demuestran que aunque la HS no esté asociada a convulsión no excluye que se produzca un trazado anormal EEG.
El desarrollo y maduración del SNC no se completa hasta aproximadamente los 5 años de edad y por lo tanto los niños menores son los de mayor riesgo para sufrir daño permanente del SNC.24 Por otra parte, las HS son más difíciles de evitar en este grupo de edad. Los resultados de este trabajo coinciden con lo esperado, pues los pacientes con una edad menor al diagnóstico fueron los que presentaron una frecuencia mayor de trazado EEG anormal.
El control metabólico estricto supone un mayor riesgo de HS, por lo que existe una posibilidad de alteración del trazado EEG;3,29 sin embargo, no se halló relación con el control metabólico. Si bien es cierto que el control estricto pudiera favorecer la HS por existir un acercamiento mayor al umbral en que ella ocurre, con el uso racional del régimen de insulina y una educación terapéutica satisfactoria se puede lograr un buen control sin riesgo de HS.30
En esta serie, la frecuencia de EEG anormal asociado a HS es alta, y el trazado que predominó pudiera reflejar un mayor riesgo de daño cerebral permanente, por lo que la realización de EEG al diagnóstico de DM nos sería útil si un paciente presentara convulsiones posteriormente, pues la epilepsia no asociada a HS no está exenta de ocurrir en un paciente con diabetes.
]]> El EEG es un medio diagnóstico no invasivo y de fácil disponibilidad en nuestros centros hospitalarios, el cual puede resultar útil para conocer la repercusión sobre el SNC en pacientes que han sufrido repetidos episodios de HS.La frecuencia hallada en este estudio enfatiza la importancia de realizar EEG al diagnóstico de DM en todos los niños, independientemente de la edad así como su realización periódica, sobre todo en aquellos con frecuentes episodios de HS y edad menor de 6 años, y trazar estrategias para la prevención y reducción de las HS en los niños con diabetes.
Summary
Episodes of severe hypoglycemia (SH) constitute a risk because it causes brain function and electroencephalographic recording (EEG) disturbances in patients with diabetes. This study was aimed at determining the frequency of EEG alterations after the diagnosis of diabetes in a group of children and their possible relation with SH, age, metabolic control and progression of diabetes. Forty children aged 1 to 17 years (average 12 years) diagnosed with type 1 diabetes mellitus, who had been treated in the Endocrinology Department of "William Soler" teaching pediatrics hospital from April 1990 to April 1998, were retrospectively studied. The results of the glycosylated hemoglobin test and the referred episodes of severe hypoglycemia were taken into consideration. EEG was performed at the time of diagnosis of diabetes and yearly. Abnormal EEG was classified according to the type of recording. Almost half of patients (45%) showed abnormal EEG, with prevalence of recording of focal discharges, which were significantly higher in patients with 2 or more episodes of severe hypoglycemia and of smaller age at the time of diagnosis of diabetes. There was no relation among abnormal EEG, metabolic control and length of progression of diabetes. The frequency found in this study underlines the importance of performing EEG at the time of diagnosing diabetes mellitus and afterwards, mainly in those patients with severe hypoglycemia and age under 6 years.
Key words: HYPOGLYCEMIA; TYPE 1 DIABETES MELLITUS; ELECTROENCEPHALOGRAM; INSULIN HYPOGLYCEMIA; BRAIN FUNCTION.
Referencias biliográficas
1. Vera M, Álvarez MA, González P et al. Hipoglucemia en el niño y adolescente diabético: Aspectos clínicos. Estudio multicéntrico de Ciudad de La Habana. Rev Assoc Latinoamer Diabetes 1999: 8; 209-216.
2. Ryan CM. Memory and metabolic control in children. Diabetes Care 1999;22:1239-41.
3. Kramer L, Fasching P, Madl C, Schneider B, Damjancic P, Waldhäusl W. Previous episodes of hypoglycemic coma are not associated with permanent cognitive brain dysfunction in IDDM patients on intensive insulin treatment. Diabetes 1998; 47:1909-14.
4. Howorka K, Pumprla J, Saletu B, Anderer P, Krieger M, Schabmann A. Decrease of vigilance assessed by EEG-mapping in type 1 diabetic patients with history of recurrent severe hypoglycaemia. Psychoneuroendocrinology 2002:25:85-105.
5. Cox DJ, Gonder-Frederick LA; Kovatchev BP; Julian DM; Clarke WL. Progressive hypoglycemias's impact on driving stimulation performance. Ocurrence, awareness and correction: Diabetes 2000:23;163-70.
6. Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 1997; 20:803-10.
7. Lahar E, Barr J, Bistritzer T. Focal epileptic episodes associated with hypoglycemia in children with diabetes. Clin Neurol Neurosurg 1995;314-16.
8. Rovet JF,Ehrlich RM. The effects of hypoglycemic seizures on cognitive function in children with diabetes. A 7-years prospective study. J Pediatr 1999;134:503-06.
9. Kossoff EH, Ichord RN, Bergin AM. Recurrent hypoglycemic hemiparesis and aphasia in an adolescent patient. Pediatr Neurol 2001:24; 385-86.
10. Brismar T, Hyllienmark L, Ekberg K, Johansson BL. Loss of temporal lobe beta power in young adults with type 1 diabetes mellitus. Neuroreport 2002:13:2469-73.
11. Soltész G, Acsádi G. Association between diabetes, severe hypoglycaemia and electroencephalographic abnormalities. Arch Dis Child 1989; 64: 992-96.
12. Eeg-Olofsson O. Hypoglycemia and neurological disturbances in children with diabetes mellitus. Acta Paediatr Scand (suppl) 1977:270; 91-5.
13. Haumont D, Dorchy H, Pelc S. EEG abnormalities in diabetic children, Influence of hypoglycemia and vascular complications. Clin Pediatr 1979;18:750-53.
14. Hausman LM. Processed electroencephalografic changes associated with hypoglycemia during the resection of an insulinoma. Anesthesiology 2002: 97;1013-14.
15. Tagawa A, Mokuda O, Sakamoto Y, Shimizu N. Streptozotocin-induce diabetic hyperglycaemia produces more EEG activity than normoglycaemia and hypoglycaemia during and after anoxia loading in rats. Diabetes Nutr Metab 2002:13; 62-7.
16. Rabinovici GD, Lukatch HS, Mac Iver MB. Hypoglycemic and hypoxic modulation of cortical micro-EEG activity in rat brain slices. Clin Neurophysiol 2000: 11; 112-21.
17. Prijoshan VM. Lesión del Sistema nervioso en la Diabetes Mellitus. 2 Ed. Moscú. Edotprial MIR 1986:76-80.
18. Osorio I, Arafah BM, Mayor C, Troster AI. Plasma glucose alone not predict neurologic dysfunction in hypoglycemic nondiabetic subjects. Ann Emerg Med 1999: 33; 291-98.
19. Perros P, Deary IJ, Sellar RJ et al. Brain abnormalities demonstrated by magnetic resonance imaging in adult IDDM patients with and without a history of recurrent severe hypoglycemia. Diabetes Care 1997:20;1013-18.
20. Bjøgaas M, Sant T, Vik T, Jorde R. Quantitative EEG controlled hypoglycaemia in diabetic and non diabetic children. Diabet Med 1998:15;30-7
21. Nordfeldt S, Jonssoon D. Short-term effects of severe hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes. A cost-of-illness study. Acta Paediatr 2001:90;137-42.
22. Murakami Y, Yamashita Y, Matsuishi T, Utsunomiya H, Okudera T, Hashimoto T: Cranial MRI of neurologically impaired children suffering from neonatal hypoglycaemia. Pediatr Radiol 1999; 29:23-7.
23. Lteif AN; Schwenk WF. Type 1 diabetes mellitus in early childhood: glycemic control and associated risk of hypoglycemic reactions. Mayo Clin Pro 1999:74:211-16.
24. Stenninger E, Flink R, Eriksson B Sahlèn C. Long-term neurological dysfunction and neonatal hypoglycaemia after diabetic pregnancy. Arch Dis Child 1998:79:F174-F179.
25. Auer RN, Anderson LG. Hypoglycaemia brain damage: effect of a dihydropyridine calcium channel antagonist in rats. Diabetologia. 1996; 39:129-34.
26. Eirin W, Brancacho R; González P. Hallazgos electroencefalográficos en un grupo de pacientes diabéticos insulino dependiente. Rev Hosp. Psiquiat 1992;1:71-6.
27. Tupola S, Saar P, Rajantic J. Abnormal electroencephalogram at diagnosis of insulin-dependent diabetes mellitus may predict severe symptoms of hypoglycaemia in children. J Pediatr 1998; 133: 792-94.
28. Bjøgaas M, Sant T, Gimse R. Quantitative EEG in Type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycemia: A controlled, blind study. Acta Neurol Scand 1996:93; 398-402.
29. Amiel SA, Pottinger RC, Archibald HR, Chusney G, Cunnah DTF, Prior PF et al. Effect of antecedent glucose control on cerebral function during hypoglycemia. Diabetes Care 1991:14: 109-18.
30. Nordfeldt S, Jonssoon D. Short-term effects of severe hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes. A cost-of-illness study. Acta Paediatr 2001:90; 137-42.
Recibido: 15 de enero de 2003. Aprobado: 17 de febrero de 2003.
Dr. Pedro González Fernández. Hospital Pediátrico Docente "William Soler", Ciudad de La Habana, Cuba.