Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el municipio de Güines, año 2002. Análisis con énfasis en la terapia medicamentosa

Dr. José Luis Valenciaga Rodríguez,1 Dr. Oscar Díaz Díaz2 y Dra. Enma Domínguez Alonso3

Resumen

Se realizó una investigación de corte transversal con el objetivo de identificar las características del tratamiento en personas con diabetes mellitus tipo 2 pertenecientes al municipio de Güines, en el año 2002, específicamente en la utilización de compuestos orales normo o hipoglucemiantes e insulina. El universo lo constituyeron 3 017 diabéticos tipo 2 registrados en el municipio en el año 2001, y la muestra 328 de estos casos, seleccionados a través de diseño muestral complejo (estratificado en la primera etapa y por conglomerados en la segunda). Los datos obtenidos se procesaron estadísticamente, con el empleo del programa SPSS (versión 10). La media de edad de la muestra fue de 65, 2 años y de 12,8 de la fecha de diagnóstico. Un total de 161 personas (49,1 %) se trataba con dieta solamente y 42 con insulina; de ellos todos empleaban insulina de acción intermedia y 3 (7,1 %) la de acción rápida. El compuesto hipoglucemiante más utilizado fue la Glibenclamida, en 131 casos (85,5 %), y su dosis media diaria fue de 15 mg, mientras aproximadamente 1 de cada 10 casos empleaba medicina verde. Se concluye que existen deficiencias en el manejo terapéutico, específicamente en la forma de utilización de insulina, escasa disponibilidad de compuestos orales normo o hipoglucemiantes y alta frecuencia de tratamiento no farmacológico. Se recomienda reanalizar el cumplimiento del Programa Nacional de Diabetes Mellitus en el municipio de Güines, con énfasis en la capacitación del personal de salud en aspectos terapéuticos, así como incrementar la disponibilidad de compuestos orales normo o hipoglucemiantes, específicamente de Metformin, en el municipio.

Palabras clave: Diabetes mellitus; tratamiento con insulina; Glibenclamida; medicina verde.

]]> En Cuba, los programas nacionales de diabetes y de medicamentos, respectivamente, fiscalizan la calidad de la atención médica y el manejo terapéutico de las personas con diabetes. Ambos hacen énfasis en la selección y utilización de medicamentos, con estricta inclinación hacia el comportamiento fisiopatológico heterogéneo del síndrome diabético,1 y en este sentido está dirigida la actividad de capacitación y superación profesional del personal de salud.

El tratamiento en la DM debe individualizarse, por existir múltiples factores capaces de modificarlo, tales como: sexo, peso corporal, nivel intelectual, tipo de actividad física o laboral, hábito de vida, presencia de complicaciones o enfermedades intercurrentes y, por supuesto, el tipo de diabetes.2-3

Un tratamiento adecuado proporciona el mantenimiento del nivel de glucosa en sangre lo más cercano posible a la normalidad, y con esto el control y prevención de las complicaciones agudas y crónicas.1-3 Motivados por estos elementos teóricos se realizó la presente investigación, con el objetivo de identificar características del tratamiento en la DM tipo 2, con énfasis en la terapia medicamentosa (compuestos orales normo o hipoglucemiantes e insulina), en el municipio de Güines, en el año 2002.

Métodos

La investigación fue de corte transversal y se ejecutó en el año 2002. El universo lo constituyeron los 3 017 pacientes diabéticos tipo 2 registrados en la oficina de estadística de la Dirección Municipal de Salud de Güines, en el año 2001. Se determinó que 312 era el número mínimo de sujetos necesarios para estimar la proporción de respuestas afirmativas a una pregunta de la encuesta, con los siguientes criterios: Proporción de respuestas afirmativas a una pregunta de la encuesta 0,50, la cual, con el resto de los parámetros constantes, requiere un mayor tamaño de muestra; error de estimación de la proporción 5 % y confiabilidad 95 %. Por la posibilidad de un 5 % de "no respuesta", se aumentó el tamaño de la muestra a 328 diabéticos, cifra con la que se trabajó. La media de edad fue de 65,2 años y 12,8 la de la fecha de diagnóstico.

Se consideraron cinco estratos y se obtuvo una muestra proporcional a sus tamaños; estos se correspondieron con las áreas de salud del municipio. Los consultorios de los médicos de familia fueron las unidades de muestreo. Se encuestaron todos los diabéticos tipo 2 de los consultorios seleccionados, excepto las diabéticas tipo 2 embarazadas. Se solicitó en cada caso el consentimiento por escrito para participar de forma voluntaria y se explicaron los objetivos y expectativas de la investigación.

Las variables recogidas por medio del interrogatorio fueron: tratamiento empleado, tipo de insulina y/o compuesto normo o hipoglucemiante oral (CNHO) y dosis diaria, así como horario y esquema de administración de insulina. El tipo de tratamiento: dieta solamente, insulina, combinación de insulina y CNHO u otra terapéutica para la diabetes. La dosis diaria: Glibenclamida (menos de 5 y entre 5 y 10 mg, incluyendo 5 y 10; entre 10 y 15 mg, incluyendo 15; entre 15 y 20 mg, incluyendo 20, y más de 20 mg. Tolbutamida (entre 0,5 -1 g incluyendo 1, y entre 1-1,5 g y Metformin (< 0,8 y entre 0,8-1,6 g). Se precisó el tipo de insulina, según su acción rápida: insulina cristalina o regular, intermedia o lenta y mezcla de insulinas. Se entendió como mezcla de insulinas tanto las fórmulas comerciales mezcladas industrialmente, como la utilización conjunta, en una jeringuilla, de insulina de acción rápida e intermedia o lenta. El horario de administración de la insulina se obtuvo según coincidiera con el desayuno, almuerzo, comida y cena u otro.

Análisis estadístico

Se obtuvieron distribuciones de frecuencia de variables cualitativas: tratamiento empleado, tipos de drogas y horario de administración, así como media y desviación estándar de las variables cuantitativas: dosis de insulina y de CNHO. Se evaluó la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) dicotomizado (normo o bajo peso y sobrepeso u obeso) y el grado de insulinización (promedio de unidades insulina por kg de peso) y se utilizó la prueba t de Student para comparación de medias entre muestras independientes. Se consideraron como estadísticamente significativos los valores de P < 0,05. Los datos obtenidos en cada una de las encuestas realizadas se procesaron en microcomputadora IBM compatible, y su procesamiento estadístico se efectuó utilizando el programa SPSS en su versión 10.

Resultados

En la tabla 1 se observa, en relación con el tipo de tratamiento, que 161 diabéticos (49,1 %) hacían dieta solamente; 125 (38,1 %) utilizaban CNHO y 42 (12,8 %) insulina (acción rápida y/o intermedia); de ellos, 32 (9,8 %) la empleaban sin combinar con CONH, y 10 (3,0 %) en forma combinada; 31 personas (9,5 %) consumían plantas medicinales, independientemente del tratamiento empleado; de ellas, casi la totalidad refirió el uso de la albahaca morada.

Tabla 1. Tipo de tratamiento para la diabetes ]]> (n = 328)

* Combinada con otra modalidad de tratamiento.
CONH: Compuesto oral normo o hipoglucemiante.

De 148 diabéticos (45,1 %) que utilizaban CNHO (tabla 2), 131 (88,5 %) se trataban con Glibenclamida y 17 (11,5 %) con otros medicamentos; de ellos, 8 (5,4 %) utilizaban Tolbutamida, 6 (4,1 %) Metformin y 3 (2,0 %) otros de los citados compuestos. La dosis de Glibenclamida que predominó fue entre 15 y 20 mg en 37 pacientes (28,3 %); le siguieron en orden decreciente los que empleaban 20 mg o más: 30 (22,9 %) y 26 (19,8 %) tomaban entre 5 y 10 mg. De los 8 individuos con Tolbutamida, 5 (62,5 %) utilizaban entre 0,5 y 1 gr diario. De 6 casos que tomaban Metformin, 3 requerían menos de 0,8 gr y una cantidad similar entre 0,8 y 1,6.

Tabla 2. Tipo y dosis de compuestos orales normo o hipoglucemiantes utilizados (n = 148)

Nota: 3 casos empleaban otros CONH.

El tratamiento con insulina (tabla 3) fue utilizado por 42 casos y todos empleaban insulina de acción intermedia; de ellos, 3 (7,1 %) utilizaban, además, insulina regular; no se recogió el antecedente de administración de otro tipo de insulina. En lo referente al horario de administración de insulina regular (n = 3), esta coincidió con el desayuno en 2 (66,6 %), con la comida en una cantidad similar y una persona (33,3 %) la utilizaba en un momento diferente a los antes expresados. La insulina de acción intermedia (n = 42) se administraba con mayor frecuencia en el desayuno y la comida en 29 (69,0 %) y 11 (26,2 %) casos respectivamente; 2 (4,7 %) la empleaban en la cena y otras 2 personas en otro horario del día.

En relación con la dosis de insulina, 14 diabéticos (33,3 %) empleaban entre 30 y 44 unidades; 12 (28,6 %) entre 15 y 29; 11 (26,2 %) menos de 15 y 5 casos (11,9 %) 45 o más.

El esquema de insulina más utilizado fue el convencional, con una dosis de acción intermedia en 34 diabéticos (81,0 %), seguido por el convencional con 2 dosis del citado tipo de insulina en 6 casos (14,3 %). A continuación, se ubicaron 2 diabéticos (4,7 %), quienes empleaban mezclas de insulina (regular e intermedia) en 1 o 2 dosis; no existieron diabéticos con esquemas de dosis múltiple de insulina.

Tabla 3. Tratamiento con insulina

En cuanto al grado de insulinización según peso (figura), de los 42 diabéticos tratados con insulina, 6 (14,3 %) eran normo o bajo peso y requerían como promedio 0,29 ± 0,12 Uds/kg de insulina, mientras 36 (85,7 %) presentaban malnutrición por exceso y se inyectaban como promedio 0,48 ± 0,22 Uds/kg diariamente. Estos presentaron un grado de insulinización significativamente mayor, comprobado estadísticamente (p < 0,05).

En la tabla 4 constatamos que la media de la dosis de insulina regular y de acción intermedia fue de 12,60 y 28,24 unidades, con desviación estándar de 8,21 y 18,10 unidades, respectivamente; en el caso de la Glibenclamida, la dosis media fue de 15 mg con desviación estándar de 12,5 mg. La Tolbutamida y el Metformin presentaron ambos media de 1,0 gr y desviación estándar de 0,5 gr.

Tabla 4. Media y desviación estándar de insulina e hipoglucemiantes orales utilizados

Discusión

La utilización predominante de dieta y/o CONH, se corresponde con lo reportado mundialmente4,5 En Ciudad de La Habana6 se describió dieta como único tratamiento en un 10,1 %, inferior a lo detectado en este estudio, y el uso de CNHO en un 57 %, cifra superior.

La asociación de CNHO e insulina fue escasa. Esta variable tiene un comportamiento oscilante en las diferentes series, de un 5 a un 25 % de los diabéticos tratados7-9 a lo cual contribuyen los cambios de concepciones en este aspecto y las disponibilidades del mercado. El empleo preferente de Glibenclamida está determinado por constituir el hipoglucemiante de mayor presencia en la red farmacéutica nacional. Esta sulfonilurea de segunda generación es una droga con relación costo beneficio favorable en el tratamiento de la DM tipo 210, pero se considera que si se dispusiera de otros CNHO se aumentaría el número de pacientes que se controlarían sin insulina. De hecho, la mayor disponibilidad actual de Metformin es alentador en este sentido.

En los diabéticos con moderada hiperglucemia se deben preferir las sulfonilureas en aquellos no obesos, y Metformin debe tener prioridad en los obesos; la acarbosa está principalmente indicada para reducir las fluctuaciones pospandriales de la glucosa y mejorar la estabilidad glucémica,3,11 aunque sus efectos secundarios constituyen un obstáculo a su utilización.

La necesidad de dosis excesivamente altas de Glibenclamida, encontrada en el 22,9 % de los casos que la utilizan, pudiera estar relacionada con una disminución de la biodisponibilidad. De esta forma farmacéutica (no micronizada) de producción nacional, en comparación con similares comerciales con este principio activo, este comportamiento se describe desde 1994 en población la cubana.12 Por otra parte, existe mayor dispersión del rango con respecto a la posología, y por lo tanto, también individuos con dosis bajas. El empleo de medicina verde (mayoritariamente albahaca morada), es inferior a lo descrito por Aldana en una población de Ciudad de La Habana.13

El fraccionamiento de la dosis diaria de insulina de acción intermedia fue infrecuente. Este tipo de insulina se empleó predominantemente en horario de comida, lo que no se justifica a la luz de los conocimientos actuales. Esta última fue una práctica cotidiana de los años ochenta, donde las insulinas eran menos purificadas y tenían un pico de acción superior a las 6 horas de administrada; por eso se escogía como último horario de empleo de este tipo de insulina, el de comida. Este proceder puede ocasionar hipoglucemia nocturna e hiperglucemia matutina.2,11

El grado de insulinización estuvo acorde a los criterios de la literatura, que plantea que los individuos con exceso de peso tratados con insulina presentan resistencia a su acción periférica e hiperinsulinismo; estos casos requieren mayor cantidad de insulina que los individuos de peso normal o bajo.14-19 En ninguno de los diabéticos las necesidades diarias de insulina fueron iguales o mayores a 1 Ud/kg, cifra esta por encima de la cual se considera sobreinsulinizado.20

Se recomienda reanalizar el cumplimiento del Programa Nacional de Diabetes Mellitus en el municipio de Güines, con énfasis en la capacitación del personal de salud en los avances de la ciencia y la técnica relacionados con el manejo medicamentoso de estos casos, así como incrementar el arsenal terapéutico de CNHO, específicamente en cuanto a la disponibilidad de Metformin en el municipio.

Summary

A cross-sectional study was made to identify the characteristics of treatment of persons with type 2 diabetes mellitus in Güines municipality during 2002, particularly the use of oral normo or hypoglicemic compounds and insulin. The universe was made up of 3 017 type 2 diabetics registered in the municipality in the year 2001 and the sample was composed of 328 cases, selected by means of a complex sampling design (stratified in the first stage and by conglomerates in the second phase). Data were statistically processed using version 10 of SPSS program. Age average of the sample was 65,2 years, and 12,8 years at the time of diagnosis. A total number of 161 persons (49,1%) based their treatment only on diet whereas 42 used intermediate action insulin and 3(7,1%) rapid action insulin. The most used hypoglycemic drug was glibenclamide in 131 cases (85,5%) and the mean daily dose was 15 mg whereas roughly 1 out of 10 cases used traditional herb medicine. It was concluded that there are deficiencies in the therapeutic management of diabetes, specifically in the way that insulin is used, low availability of oral normo or hypoglycemic compounds and high frequency of non-pharmacological treatment. It is recommended to reanalyze the fulfillment of the National Diabetes Mellitus Program in Güines municipality, making emphasis on the training of health care personnel as far as therapeutical aspects is concerned and also to increase the availability of oral normo or hypoglycemic compounds, particularly Metformin, in the municipality.

Key words: DIABETES MELLITUS/treatment with insulin; GLIBENCLAMIDE; HERB MEDICINE.

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Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 17 de febrero de 2003.
Dr. José Luis Valenciaga Rodríguez. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.