Resultados de un seguimiento educativo a personas con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso u obesidad

Dra. Rosario García1 y Dr. Rolando Suárez2

Resumen

El presente trabajo muestra los resultados de un seguimiento educativo a personas con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso corporal u obesidad, realizado como continuidad del estudio latinoamericano PEDNID-LA, con el objetivo de evaluar, en forma prospectiva, los cambios clínicos, bioquímicos y terapéuticos obtenidos después de participar en un programa de educación grupal con metodología interactiva. El estudio incluyó 40 pacientes no insulino dependientes, obesos o en sobrepeso y preferentemente de reciente inicio de la enfermedad, seleccionados en orden cronológico de asistencia a la consulta ambulatoria. Se estableció una consulta interactiva trimestral, donde cuidados y educación se desarrollaban como una unidad, y el contenido educativo iba surgiendo de las necesidades reales y sentidas del grupo, lo que se centró en promover la participación activa del paciente y aumentar la adhesión al tratamiento, con prioridad del plan de alimentación, la actividad física, la reducción del peso corporal y el automonitoreo de glucosa en orina, tal como se había hecho con otros grupos de personas con diabetes. Los conocimientos sobre diabetes se midieron en cuestionarios idénticos diseñados en el protocolo general multicéntrico del estudio PEDNID-LA y aplicados al inicio y final de dicho estudio y a los 4 años del seguimiento interactivo. El resto de las variables fueron valoradas antes, después del año del estudio PEDNID-LA y a los 4 años del seguimiento interactivo. Los datos fueron procesados mediante el uso del programa Epi-Info. Las diferencias estadísticas se determinaron por prueba de Chi cuadrado, y se aceptó p < 0,05 como criterio de significación. Entre los principales resultados se encontró un aumento significativo de los conocimientos sobre la enfermedad y una disminución del peso corporal, de los síntomas clásicos de la enfermedad y de la dosis diaria de hipoglucemiantes orales. Los niveles medios de hemoglobina glucosilada, al final del estudio, habían mejorado significativamente. En conclusión se comprobó, una vez más, la influencia de la intervención educativa en la mejor comprensión y adhesión al tratamiento, así como su traducción en la normalización de indicadores clínicos, bioquímicos y terapéuticos.

Palabras clave: Diabetes tipo 2; sobrepeso; obesidad; educación terapéutica.

De todos es conocido que el peso corporal es un importante factor a tener en cuenta para prevenir o controlar la diabetes mellitus tipo 2,1-3 pero esto no es un simple problema de prescripción dietética o de restricciones alimentarias. Ante el binomio diabetes tipo 2 (DM 2) y sobrepeso corporal, el reto está en lograr la comprensión y motivación para transformar adecuadamente los hábitos de alimentación y la actividad física arraigados durante muchos años, de manera que, junto al resto de las medidas terapéuticas, contribuyan a un mejor control metabólico, una disminución de las complicaciones a corto y largo plazos y una mejor calidad de vida.

Diferentes han sido los esfuerzos de los distintos grupos de trabajo para alcanzar esta meta. En 1996, los participantes en el Taller "Día de las Américas"4 acordaron establecer un estudio multicéntrico desarrollado durante un año, con una matriz común y flexible que permitiera su adaptación a los distintos países, que incluyera material didáctico apropiado y que se desarrollara con criterios únicos de inclusión, así como de evaluación y análisis estadístico. Es así como surgió la intención de aplicar un programa de educación a personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso corporal en diferentes países del continente (ESTUDIO PEDNID-LA), en el cual participaron Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, México, Paraguay y Uruguay.5

Finalizado el estudio PEDNID-LA y publicados sus resultados,6 el Centro de Atención al Diabético del Instituto Nacional de Endocrinología continuó la atención a este grupo de pacientes, sobre la base de la experiencia adquirida en este año y de los principios sostenidos en el programa cubano de educación en diabetes durante 2 décadas.7-11 Para esto, se estableció una consulta interactiva trimestral, donde cuidados y educación se desarrollaban como una unidad y donde el contenido educativo iba surgiendo de las necesidades reales y sentidas del grupo, lo cual se centró en promover la participación activa del paciente y en aumentar la adhesión al tratamiento, privilegiando el plan de alimentación, la actividad física, la reducción del peso corporal y el automonitoreo de glucosa en orina, tal como se había hecho con otros grupos de personas con diabetes.12-14

Objetivos inmediatos

Incremento de los conocimientos sobre la enfermedad, mejoría o desaparición de síntomas clásicos, disminución del peso corporal, mayor número de determinaciones y registro regular del resultado de glucosurias, disminución de la dosis diaria de compuestos orales hipoglucemiantes y práctica regular de actividad física.

Disminución de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), del número de hipoglucemias, de los niveles de triglicéridos y colesterol total, de las cifras elevadas de tensión arterial y del requerimiento de medicamentos hipotensores e hipolipemiantes.

Métodos

Se mantuvo la muestra seleccionada para el estudio PEDNID-LA,5 formada por 40 personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso corporal u obesidad, de ambos sexos, con no más de 5 años de evolución y seleccionados, según orden cronológico de aparición, en la consulta ambulatoria periódica. Criterios de exclusión: tener indicado tratamiento con insulina, haber presentado episodio de cetonuria en el último año, haber participado previamente en cursos estructurados de educación en diabetes, presencia de complicaciones crónicas en estadios superiores al inicial, diabéticas embarazadas, presencia de enfermedad terminal y/o discapacidades que impidan la ejecución de técnicas de autocuidado requeridas en el estudio.

El número de pacientes había sido definido en función del mínimo requerido para lograr diferencias significativas entre los valores de HbA1c iniciales y finales del estudio. Ese parámetro fue el que demandó el mayor número en un estudio previo de características similares al presente proyecto.15 La fórmula de Glantz16 empleada asumió error alfa = 0,05; potencia (1-b) = 0,80; descenso a ser detectado = 0,5 y desviación estándar del cambio esperado = 15.

La consulta fue programada en pequeños grupos (no más de 10 en cada sesión) con la presencia permanente del endocrinólogo y la educadora. Se comenzaba con una sesión de animación dirigida a la desinhibición y a crear un ambiente confortable y familiar. Logrado este ambiente, se procedía al análisis de la evolución clínica y del control metabólico mantenido desde la última reunión. A partir de la información individual, se suscitaba la discusión, donde el médico y la educadora facilitaban el proceso de análisis con el uso del método de educación interactiva y la enseñanza recíproca,11-14 y con énfasis en los aspectos relacionados con la alimentación y el peso corporal, así como en la repercusión de ambos en el control metabólico.

Se reconocieron y reforzaron los pensamientos y conductas adecuadas y se hizo un reconocimiento grupal a las pequeñas metas alcanzadas, siempre tratando de que la persona que lo había obtenido expresara no sólo cómo lo logró sino sobre todo qué había sentido al lograrlo. Después se pasó a identificar los principales problemas y dificultades del período, así como a buscar las diferentes alternativas de solución, sobre las bases de las necesidades reales y sentidas de los participantes.

Al final del encuentro se realizó la técnica de orientación individual en aquellos pacientes que requerían atención especial por deficiencias en el manejo del tratamiento o por necesidades clínicas.

• Síntomas clásicos (polidipsia, polifagia, poliuria, astenia).
]]> Peso corporal.
• Tensión arterial.
• Glucemia en ayunas.
• Hemoglobina glucosilada A1c.
• Triglicéridos y colesterol total.
• Tipo y dosis diaria de compuestos orales hipoglucemiantes.
• Tipo y dosis de medicamentos hiopotensores e hipolipidemiantes.
• Otros tipos de medicamentos.
• Práctica regular de actividad física.
• Episodios de hipoglucemia (que requirieron asistencia).
]]> Hospitalizaciones, causa y duración.
• Conocimientos sobre la enfermedad.

Los conocimientos sobre diabetes se midieron en cuestionarios idénticos diseñados en el protocolo general multicéntrico del estudio PEDNID-LA,5 aplicados al inicio y al final de dicho estudio y a los 4 años del seguimiento interactivo. El resto de las variables fueron valoradas antes, después del año del estudio PEDNID-LA5 y a los 4 años del seguimiento interactivo.

El criterio de control metabólico se basó en las cifras medias anuales de hemoglobina glucosilada A1c; en la frecuencia de complicaciones agudas y en la presencia de síntomas. Se consideró criterio de buen control las cifras de HbA1c £ 7 %, la ausencia de síntomas y la ausencia de complicaciones agudas moderadas o severas.

Sobrepeso: Aquel que no sobrepasara un índice de masa corporal (IMC) de 27. La obesidad fue considerada ante un IMC > 27.

Hipertensión arterial: Presión arterial sistólica (PAS) ³ 140 y presión arterial diastólica (PAD)³ 90.

Hipercolesterolemia: Niveles de colesterol ³ 200

Hipertrigliceridemia: Niveles de triglicéridos ³ 150

Actividad física periódica: Se aceptaba como tal cuando la persona realizaba como mínimo 30 minutos de ejercicios físicos, no menos de 3 veces por semana.

Glicemias: Método de glucosa-oxidasa y Roche diagnostics.

Colesterol total y triglicéridos: Método enzimático y Roche diagnostics.

El análisis de los datos se hizo mediante el uso del paquete estadístico del programa Epi-info 6.0 y se presentó en frecuencia, media y su desviación estándar. Las diferencias estadísticas fueron determinadas por las pruebas de Chi cuadrado y t de Student, y se aceptó como significación un valor < 0,05.

Al inicio del estudio PEDNID-LA,4 todos los participantes fueron informados de los objetivos del estudio, dieron constancia de su voluntariedad para participar y conocieron que eran libres de cambiar de consulta si lo estimaban conveniente. Al finalizar el estudio PEDNID-LA5 se les brindó información sobre los resultados alcanzados en ese año y los beneficios que esto reportaba para su salud, se les invitó a continuar el proceso en la consulta interactiva y se pidió nuevamente su consentimiento.

Resultados

En la tabla 1 se presentan las principales características generales y clínicas del grupo, donde se observa un predominio del sexo femenino (> 60 %), una edad promedio superior a los 50 años y una duración media de la diabetes menor de 5 años, este último aspecto acorde con lo establecido en los criterios de inclusión.

Tabla 1. Caracterización del grupo estudiado

La media de respuestas correctas al cuestionario de conocimientos se expone en la figura 1, con un aumento significativo (p = 0,0001),después del estudio PEDNID-LA (durante el primer año) y con resultados mantenidos a los 4 años de seguimiento.

FIG.1. Promedio de respuestas correctas en las pruebas de conocimientos al inicio y al final del curso, y a los 4 años de seguimiento. Calificación máxima posible ³ 20.

Al final del estudio, el 100 % de los pacientes llevaban el registro de sus determinaciones diarias de glucosuria con un promedio de 3 a 4 determinaciones, hecho que al inicio sólo se conocía por referencia en la conversación y con un promedio de una determinación al día.

En la figura 2 se puede observar la frecuencia de pacientes obesos al inicio y 4 años después del seguimiento, así como una disminución significativa de este en el segundo y último momento de la medición (p = 0,001). Es de destacar que al inicio del estudio todos los pacientes presentaban obesidad, mientras que al momento intermedio 2 (5,5) y al final 9 (26,9) se movieron del rango de obesidad al de sobrepeso corporal.

El control metabólico de este grupo de pacientes mostró una significativa mejoría cuando se comparó la media de HbA1c al inicio (12,3 %) con la media al año (10,2; p = 0,02) y a los 4 años (7,6; p = 0,0001), si tenemos en cuenta que mientras al inicio el 94,5 % de los pacientes tenían niveles de HbA1c ³ 7 %, al final del estudio 73,1 presentaban niveles £7 % (figura 3). La presencia de síntomas clásicos, referidos sólo por 12 pacientes (33,3 %) al inicio del estudio, no fue manifestada en ningún caso a los 4 años de seguimiento. Ningún paciente manifestó sufrir hipoglucemias durante el período de estudio, ni hubo necesidad de uso de servicios de urgencia u hospitalización por descontrol metabólico.

FIG. 3. Distribución del grupo según niveles de HbA1c.

La frecuencia de pacientes con hipertensión arterial se muestra en la figura 4, en la cual se observa igualmente una disminución significativa p = 0,02 al año del estudio, resultados mantenidos a los 4 años de seguimiento.

El análisis de las hiperlipidemias mostró (figura 5) una disminución significativa (p = 0,000) de la frecuencia de pacientes con estas alteraciones.

PAS ³ 140.
PAD ³ 90.

Nota: 1 paciente normotenso al inicio, presentó episodios de hipertensión al tercer año del estudio.

FIG. 5. Frecuencia de pacientes con hiperlipidemias al inicio, al año y a los 4 años de seguimiento. Colesterol total (mg/dL)³ 200. Triglicéridos (mg/dL)³ 150.

En la tabla 2 se presenta la evolución de factores de riesgo de aparición de las complicaciones agudas y crónicas. Todos los factores de riesgo disminuyeron, lo que se hace más ostensible a los 4 años de seguimiento con diferencia significativa.(p = 0,02) para la hipertensión arterial.

Tabla 2. Evolución de los factores de riesgo de aparición de las complicaciones agudas y crónicas

La tabla 3 refiere la frecuencia de pacientes que utilizaban hipoglucemiantes orales, hipotensores e hipolipidemiantes con una disminución significativa mantenida hasta la última evaluación realizada, tanto de los hipoglucemiantes como de los hipotensores. La disminución de los pacientes tratados con hipolipidemiantes al final del estudio no fue significativa.

Tabla 3. Frecuencia de pacientes que utilizaban hipoglucemiantes orales,
hipotensores e hipolipidemiantes

*p = 0,00.

En la tabla 4 se puede observar que no sólo hubo una disminución de la frecuencia de pacientes que utilizaban estos medicamentos, sino que también se encontró una disminución de la dosis diaria de hipoglucemiantes e hipotensores en un alto porcentaje de ellos.

Tabla 4. Frecuencia de pacientes que disminuyeron la dosis diaria de medicamentos

* p = 0,02.
** p = 0,000.

Es de destacar que la práctica periódica de ejercicios físicos, pilar fundamental del tratamiento de las personas con diabetes y de gran importancia para ayudar a disminuir el peso corporal, fue un elemento en el que poco se logró en este grupo, caracterizado al inicio por personas totalmente sedentarias, y al final del estudio sólo se habían incorporado a una práctica periódica de ejercicios físicos 12 pacientes (33,3 %).

Discusión

El documento del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) que expone los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-200017 plantea, entre otros aspectos, desarrollar la educación para la salud a todos los niveles del sistema nacional de salud y perfeccionar, actualizar y desarrollar los programas específicos contra las causas de enfermedad y muerte incluidas en esta estrategia. El programa de educación a personas con diabetes, diseñado y evaluado en el Instituto Nacional de Endocrinología 7-11,14 ha desarrollado esta línea de trabajo con el uso de estrategias novedosas que promueven la participación activa del individuo, la familia y la comunidad para lograr un cambio dirigido a la modificación de estilos de vida. La incorporación al estudio multicéntrico PEDNID-LA5 continuó esta línea de investigación, centrada en el diabético tipo 2 en sobrepeso u obeso, y permitió establecer comparaciones con los resultados de otros países del continente.

Si bien la intervención educativa propuesta en el PEDNID-LA era una adaptación de un programa estructurado en el contexto socio-cultural europeo (Universidad de Dusseldorf, Alemania),18 lo cual siempre es una limitante en materia de educación, representa un primer paso para aunar esfuerzos en la educación a personas con diabetes en América Latina y constituye una ayuda en aquellos países que no cuentan con un programa propio.

En el caso específico de Cuba, la metodología propuesta en el estudio PEDNID-LA5 no entraba en contradicciones esenciales con la filosofía y la metodología aplicadas en el Programa Nacional de Educación en Diabetes7-11,14,19,20 lo cual facilitó nuestra incorporación al estudio, aun cuando esta estrategia tiene algunas diferencias en el método de interacción.

Aunque en el presente estudio no se tuvo un grupo control, los resultados obtenidos en el primer año de seguimiento mostraron que cuando se aplica un programa educativo estructurado se incrementan, de manera general, los resultados positivos de la terapéutica y se disminuyen los factores de riesgo de complicaciones agudas y crónicas, tal como ha sido reportado por otros autores,21-23 toda vez que en el período estudiado, los pacientes no sufrieron cambios de medicamentos y se logró un mejor control metabólico, así como una disminución de la dosis diaria de los medicamentos. No obstante, son pocos los estudios que reportan un seguimiento a largo plazo y algunos autores plantean que, abandonada la intervención, los pacientes regresan a sus hábitos anteriores y vuelven a ganar peso.24

Junto a estos resultados, encontramos una reducción en el consumo de compuestos orales hipoglucemiantes y otros medicamentos, lo que conduce a una disminución de los recursos que el país invierte en estos rubros en el mercado internacional. Estos resultados coinciden con los encontrados en las evaluaciones hechas al programa cubano desde 1980 a 19998,10-14 y con lo reportado por otros autores,25-26 aunque se debe destacar que el principal aporte es de índole social, ya que contribuye a la disminución de las complicaciones que se derivan del mal control metabólico y, por tanto, al aumento de la calidad de vida de las personas con diabetes. Así pudimos observar que el grupo disminuyó la presencia de síntomas clásicos y no tuvo necesidad de servicios de urgencias u hospitalizaciones por descompensación de la DM.

El estudio PEDNID-LA,5 primer esfuerzo educativo multicéntrico del continente latinoamericano, mostró una vez más la importancia del factor educativo en la atención integral de las personas con diabetes e invita a nuevas reflexiones. Esta primera acción para unir diferentes países del continente en el desarrollo de un programa similar para beneficio de la población diabética no puede limitarse a un estudio temporal, sino que tiene que convertirse en el cuidado diario de las personas con esta enfermedad. Las oficinas de la Declaración de las Américas27 han hecho énfasis en este aspecto y, desde 1999, la región cuenta con un inventario de programas educativos aplicados en diferentes países.28 En el año 2000, se celebró un taller de expertos para intercambiar experiencias en el campo de la educación y se establecieron pasos para que países con más avance en este aspecto ayudaran a los menos desarrollados de la región en el diseño de sus programas de educación en diabetes. Si la historia de la diabetes mellitus se remonta a los papiros de Ebers,29 es innegable que el siglo XX marcó un salto de calidad en el avance de los estudios epidemiológicos, clínicos y terapéuticos. Insulina, compuestos orales hipoglucemiantes y antibióticos constituyeron, entre otras realidades, la garantía de una vida útil para estas personas.21,30,31 A las puertas del nuevo milenio, muchas de ellas que presentan diabetes llevan una vida similar a las personas no diabéticas y ven pasar los años sin que aparezcan las temibles complicaciones. Sin embargo, la DM (en especial la tipo 2) sigue aumentando su prevalencia,32-34 ocupa un lugar de importancia entre las primeras causas de muerte de los países desarrollados,32 constituye la segunda causa de ceguera en el mundo,21,35 representa entre el 50-60 % de las amputaciones no traumáticas34 y contribuye ostensiblemente al aumento de la insuficiencia renal. Este desequilibrio entre los avances clínicos y terapéuticos por un lado y su verdadero impacto en la esperanza y calidad de vida de las personas con diabetes se centran, precisamente, en que el seguimiento a largo plazo de las enfermedades crónicas requiere un modelo de acción diferente al que tradicionalmente se aplica en hospitales para resolver problemas agudos de salud.36-37 Para disminuir la prevalencia de la DM es necesaria la prevención, a través de la educación a la población, sobre factores de riesgo muy comunes en nuestros días, como son los hábitos alimentarios incorrectos, escasa actividad física, incapacidad frente al estrés y otros. Una vez diagnosticada la diabetes, afrontar día a día los requerimientos de una enfermedad trasciende el cuidado clínico e impone una dimensión educativa que facilite la comprensión de los requerimientos terapéuticos, supere las barreras de determinadas creencias de salud, motive a la persona y la capacite para asumir con destreza y responsabilidad su cuidado diario.31 Sólo así podrá beneficiarse de los avances médicos y desarrollar una vida normal sin menoscabo de sus sentimientos de bienestar general. Dediquemos el nuevo siglo a luchar con ahínco para que la educación terapéutica ocupe su lugar protagónico en la atención integral de las personas con diabetes y veremos superado el desequilibrio con que cerramos el actual siglo.

Los resultados del presente trabajo muestran que el seguimiento educativo logró una mejor comprensión de la enfermedad y una mejor adhesión al tratamiento en los aspectos de autocontrol diario y alimentación adecuada, lo cual se infiere a partir de los cambios significativos y favorables de indicadores clínicos (descenso de peso y de las cifras de tensión arterial, disminución de los síntomas clásicos y ausencia de hospitalizaciones por descompensación metabólica), bioquímicos (disminución de los valores medios de HbA1c, colesterol y triglicéridos) y terapéuticos (disminución de la utilización de medicamentos), mientras no puede afirmarse lo mismo en el caso de la incorporación periódica a la actividad física. Se confirman, una vez más, los beneficios de la educación terapéutica como parte esencial del cuidado clínico e instrumento eficaz para optimizar el control metabólico, así como los factores de riesgos asociados en estos pacientes, todo lo cual influirá, a largo plazo, en la prevención de las complicaciones crónicas de la diabetes, y aumentará la calidad de vida de las personas con esta enfermedad.

Summary

The present paper showed the results of educational follow-up of persons with type 2 diabetes mellitus and overweight/obesity carried out as part of the Latin American study PEDNID-LA, with the objective of prospectively evaluating the clinical, biological and therapeutic changes after their participation in a group educational program with interactive methodology. The study comprised 40 non-insulin dependent, obese or overweighed patients chronologically selected according to their date of attendance to ambulatory service and preferably with recent onset of disease. Interactive medical appointment was set every three months where care and education combined and educational contents was emerging from the real perceived needs of the group, which centered on the promotion of active participation of the patients and increased compliance with the treatment, giving priority to meal planning, exercising, reduction of body weight and self-monitoring of urine glucose as it has been applied to other groups of diabetic persons. Knowledge on diabetes was measured in similar questionnaires designed in the general multicenter protocol of the PEDNID-LA study and they were applied at the beginning and at the end of the study and at 4 years of the interactive follow-up. The rest of variables were assessed before, after a year of the PEDNID-LA study and after 4 years of the interactive follow-up. Software Epi-Info processed data; Chi-Square test determined statistical differences and accepted significance criteria was set at p< 0,05. The main results included a significant rise of knowledge on the disease and the reduction of body weight, of classical symptoms of the disease and of daily dosage of oral hypoglycemic drugs. The average levels of glycosylated hemoglobin at the end of the study had substantially improved. On balance, it was confirmed once again that educational intervention brings about better understanding and greater compliance with the treatment as well as normalization of clinical, biochemical and therapeutic indicators.

Key words: Type 2 diabetes; overweight; obesity; therapeutic education.

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Recibido: 8 de abril de 2003. Aprobado: 13 de junio de 2003.
Dra. Rosario García. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Dra. en Ciencias. Máster en Tecnología Educativa. Investigadora Titular.
2 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Subdirector Docente del INEN.