Armando H. Seuc,1 Emma Domínguez2 y Oscar Díaz Díaz3
La diabetes es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor impacto por su morbilidad y mortalidad. En Cuba, este impacto con respecto a la morbilidad no se ha cuantificado en un único índice que tenga en cuenta la severidad relativa de la diabetes y de sus complicaciones. La esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD) es un indicador relativamente reciente que permite cuantificar el efecto de la morbilidad por cualquier enfermedad, en particular la diabetes y sus complicaciones, sobre la esperanza de vida. En este trabajo se calcula la EVAD para la diabetes, correspondiente a los años 1990, 1995 y 2000, lo que facilita el estudio comparativo del impacto de la morbilidad por diabetes (y sus complicaciones) entre hombres y mujeres, y a lo largo del período abarcado por estos 3 años. Se observa que el efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida aumentan a lo largo del período estudiado; este incremento resulta más marcado en las mujeres, las que muestran una pérdida de esperanza de vida por esta causa, mayor que los hombres en los 3 años analizados. La carga de la morbilidad por diabetes y sus secuelas aumenta con la edad en cada uno de los tres años que se estudian.
Palabras clave: Diabetes; morbilidad; esperanza de vida; calidad de vida.
La incorporación de la calidad de vida a indicadores de carga de enfermedades y de esperanza de vida ha sido preocupación de la comunidad internacional por más de 30 años.1 También en Cuba este aspecto ha constituido una preocupación creciente en los últimos años, aunque en ocasiones la respuesta no ha sido la adecuada.2
En trabajos previos fueron fundamentadas las razones de esta tendencia, y se presentaron 2 de los principales procedimientos utilizados para este propósito: los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD),3 y la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD).4
Una de las principales enfermedades crónicas no transmisibles en Cuba es la diabetes mellitus, tanto en lo referido a la mortalidad como a la morbilidad. La mortalidad asociada a la diabetes ha sido frecuentemente registrada y reportada, aunque subsisten algunos problemas metodológicos que propician imprecisiones en el registro de las muertes por esta causa.5
]]>
La justificación y el procedimiento para el cálculo de la EVAD se ha descrito en detalle en otros trabajos. 4,9,10 El procedimiento consiste en descontar, de los años vividos, aquellos que se pueden considerar "perdidos por la enfermedad y sus secuelas" (en este caso la diabetes y sus secuelas). Estos años "perdidos" se calculan a partir de indicadores epidemiológicos que estiman la cantidad de años vividos con esa enfermedad y sus secuelas, y a partir de las severidades que se consideren pertinentes para estas.
La cantidad de años vividos para cada grupo de edad, independientemente de la calidad, se obtuvo de la tabla de vida actual, y a partir de esta, también las esperanzas de vida. Los datos utilizados para la construcción de esta tabla fueron fundamentalmente las tasas de mortalidad específicas por edad, que se obtuvieron de los datos de población total para Cuba (años 1990, 1995 y 2000) y de los datos de mortalidad total para Cuba (años 1990, 1995 y 2000), ambos de la Oficina Nacional de Estadísticas.
Las prevalencias de diabetes desglosadas por edad y sexo, para los años 1990, 1995 y 2000 se obtuvieron de los correspondientes anuarios estadísticos de salud de la DNE-MINSAP. Para el año 1990 fue necesario hacer estimaciones a partir de los datos para el año 1991 por no coincidir el desglose por grupos de edades con el del resto de los años (procedimiento de estimación).6 Es importante señalar que estas prevalencias (en número de casos) se adecuaron a la cohorte hipotética de 100 000 sujetos considerada para la construcción de la tabla de vida.
Además, se consideran otras 2 secuelas recogidas en un estudio realizado en Cuba12 en 1979: retinopatía (0,367) y nefropatía (0,107).
Sus severidades fueron obtenidas, en el caso de la retinopatía, promediando las severidades de ceguera y visión débil (casos tratados), y en la nefropatía se consideró la severidad de la enfermedad renal en estadio terminal (casos tratados). Las severidades usadas para el cálculo de estos promedios se tomaron de Murray & López,11 al igual que en los casos anteriores.
Para el cómputo de los años perdidos asociados a la diabetes y sus secuelas era necesario conocer las frecuencias relativas de las 7 entidades antes relacionadas para el país, datos para los cuales no existen estimaciones satisfactorias. En su lugar, se multiplicaron los años vividos con diabetes (con o sin secuelas) en cada grupo de edad, por la severidad promedio de las 7 entidades asociadas a la diabetes, ponderada por las tasas de prevalencia relativa de esas entidades. Para las tasas de pie diabético y neuropatía se asumieron las propuestas para América Latina y el Caribe para el año 1990,13 mientras que para las restantes entidades fueron tomadas las tasas que aparecen en el estudio cubano12 en 1979, es decir:
| Tasa de prevalencia ambos sexos (x100 000) | Tasa de prevalencia relativa | |
| 1. Diabetes (casos) | 3 860 | 0,633 |
| ]]> 2. Pie diabético | 22,7 | 0,0037 |
| 3. Neuropatía | 547 | 0,0897 |
| 4. Ceguera por retinopatía | 105 | 0,0172 |
| 5. Amputación | ]]> 130 | 0,0213 |
| 6. Retinopatía | 1 300 | 0,2131 |
| 7. Nefropatía | 135 | 0,0221 |
| Total | 6 099,7 | ]]> 1 |
Como resultado se obtuvo una severidad promedio ponderada igual a:
0,633*0,033 + 0,0037*0,129 + 0,0897*0,064 + 0,0172*0,488 + 0,0213*0,068 + 0,2131*0,367 + 0,0221*0,107 = 0,1175.
De esta manera, se logró dar un fundamento mínimo a los pesos relativos de las distintas secuelas a la hora de calcular los años de vida perdidos asociados a la diabetes.
La tabla 1 representa las tasas de mortalidad específicas por grupo de edad y la prevalencia de diabetes para los años 1990, 1995 y 2000.
Tabla 1. Tasas de mortalidad global específicas por edad y prevalencia de diabetes. Años 1990, 1995 y 2000
| 1990 Grupo edad | Tasa de mortalidad* global específica por edad | Prevalencia de diabetes (número de casos**) | ||
| ]]> Masculino | Femenino | Masculino | Femenino | |
| <1 año | 0,01236701 | 0,0091836 | 17 | 28 |
| De 1 a 4 | 0,00069749 | 0,00059915 | ]]> 47 | 39 |
| De 5 a 9 | 0,0003334 | 0,00028929 | 138 | 124 |
| De 10 a 14 | 0,00049594 | 0,00033458 | 265 | 295 |
| De 15 a 24 | ]]> 0,00134915 | 0,00078886 | 3 309 | 4 216 |
| De 25 a 59 | 0,00364198 | 0,00251237 | 20 576 | 34 217 |
| De 60 a 64 | 0,01610278 | 0,01167942 | ]]> 8 630 | 15 060 |
| 65 y + | 0,05574786 | 0,04509051 | 13 160 | 26 028 |
| Total | 0,00750985 | 0,005963 | 45 867 | 80 281 |
| 1995 Grupo edad | ]]> Masculino | Femenino | Masculino | Femenino |
| <1 año | 0,01071135 | 0,00816408 | 0 | 1 |
| De 1 a 4 | 0,000815 | 0,00064835 | ]]> 32 | 17 |
| De 5 a 9 | 0,00041372 | 0,00028296 | 136 | 146 |
| De 10 a 14 | 0,00043109 | 0,00028184 | 256 | 208 |
| De 15 a 24 | ]]> 0,00137288 | 0,0007286 | 2 352 | 2431 |
| De 25 a 59 | 0,00359521 | 0,00237425 | 26 724 | 47652 |
| De 60 a 64 | 0,01529044 | 0,01181842 | ]]> 13 084 | 22165 |
| 65 y + | 0,05640731 | 0,04602807 | 21 103 | 43712 |
| Total | 0,00782381 | 0,0063359 | 63 687 | 116332 |
| 2000 Grupo edad | ]]> Masculino | Femenino | Masculino | Femenino |
| <1 año | 0,00851489 | 0,00595463 | 1 | 2 |
| De 1 a 4 | 0,0004972 | 0,00040368 | ]]> 23 | 22 |
| De 5 a 9 | 0,00031158 | 0,00023122 | 91 | 97 |
| De 10 a 14 | 0,00037255 | 0,00021792 | 306 | 304 |
| De 15 a 24 | ]]> 0,00089717 | 0,00049257 | 2 932 | 3491 |
| De 25 a 59 | 0,00340156 | 0,00215177 | 39 210 | 67219 |
| De 60 a 64 | 0,01348056 | 0,00942032 | ]]> 20 083 | 32348 |
| 65 y + | 0,0509317 | 0,04186563 | 32 101 | 65578 |
| Total | 0,00750055 | 0,00612777 | 94 747 | 169061 |
La tabla 2 muestra la esperanza de vida y los años vividos para cada grupo de edad, a partir de una cohorte hipotética inicial de 100 000 individuos.
Tabla 2. Años vividos por una cohorte hipotética inicial de 100 000 sujetos, y esperanza de vida bruta (no ajustada).
| 1990 | ||||||
| Grupo edad | ]]> Hombres | Mujeres | ||||
| lx (*) | Años de vida vividos (Lx) | Esperanza de vida | lx | Años de vida vividos (Lx) | Esperanza de vida | |
| <1 año | 100 000 | ]]> 99385,4494 | 73,0224035 | 100000 | 99542,9186 | 74,4340049 |
| De 1 a 4 | 98770,8989 | 394533,233 | 72,9248694 | 99085,8372 | ]]> 395868,976 | 74,1161176 |
| De 5 a 9 | 98495,7174 | 492068,446 | 69,1230222 | 98848,6506 | 493886,066 | 70,2891597 |
| De 10 a 14 | ]]> 98331,6612 | 491049,48 | 64,2341759 | 98705,7758 | 493116,417 | 65,3872833 |
| De 15 a 24 | 98088,1308 | 974308,883 | 59,3874477 | ]]> 98540,7911 | 981536,42 | 60,4925741 |
| De 25 a 59 | 96773,6458 | 3184137,94 | 50,1261972 | 97766,4929 | 3277717,61 | 50,9320683 |
| ]]> De 60 a 64 | 85177,0936 | 409404,11 | 19,5681356 | 89531,6562 | 434958,132 | 19,0070434 |
| 65 y + | 78584,5503 | 1257352,8 | ]]> 16 | 84451,5965 | 1266773,95 | 15 |
| 1995 | ||||||
| Grupo edad | Hombres | Mujeres | ||||
| lx | Años de vida vividos (Lx) | ]]> Esperanza de vida | lx | Años de vida vividos (Lx) | Esperanza de vida | |
| <1 año | 100 000 | 99467,2855 | 73,2016332 | 100000 | 99593,4558 | ]]> 77,2439242 |
| De 1 a 4 | 98934,5711 | 395094,28 | 72,984559 | 99186,9115 | 396233,852 | 76,8730354 |
| De 5 a 9 | 98612,5688 | ]]> 492553,394 | 69,2163467 | 98930,0145 | 494300,399 | 73,0674624 |
| De 10 a 14 | 98408,7889 | 491514,225 | 64,3544995 | 98790,1452 | ]]> 493602,932 | 68,1673734 |
| De 15 a 24 | 98196,9012 | 975274,324 | 59,4879682 | 98651,0278 | 982929,451 | 63,2599773 |
| De 25 a 59 | ]]> 96857,9636 | 3189365,95 | 50,2411947 | 97934,8625 | 3290982,12 | 53,6860132 |
| De 60 a 64 | 85391,5194 | 411237,59 | 19,6377096 | ]]> 90121,2589 | 437674,739 | 21,8233769 |
| 65 y + | 79103,5167 | 1265656,27 | 16 | 84948,6368 | 1529075,46 | 18 |
| ]]> 2000 | ||||||
| Grupo edad | Hombres | Mujeres | ||||
| lx | Años de vida vividos (Lx) | Esperanza de vida | lx | Años de vida vividos (Lx) | Esperanza de vida | |
| ]]> <1 año | 100 000 | 99576,0602 | 73,3016892 | 100000 | 99703,1521 | 77,2823467 |
| De 1 a 4 | 99152,1204 | 396214,486 | ]]> 72,9242384 | 99406,3042 | 397304,451 | 76,7409228 |
| De 5 a 9 | 98955,1225 | 494390,513 | 69,0654329 | 99245,9213 | 495942,927 | ]]> 72,8617052 |
| De 10 a 14 | 98801,0826 | 493545,738 | 64,1692145 | 99131,2496 | 495386,36 | 67,9430973 |
| De 15 a 24 | 98617,2125 | ]]> 981768,077 | 59,2841957 | 99023,2942 | 987800,13 | 63,0144434 |
| De 25 a 59 | 97736,4028 | 3228585,09 | 49,77341 | 98536,7318 | ]]> 3323630,99 | 53,3009117 |
| De 60 a 64 | 86754,1738 | 419628,795 | 18,8589077 | 91385,0391 | 446411,836 | 21,1026517 |
| 65 y + | ]]> 81097,3443 | 1216460,16 | 15 | 87179,6952 | 1482054,82 | 17 |
(*): lx es el número de sujetos vivos al inicio del intervalo de edad correspondiente.
En la tabla 3 se presenta la esperanza de vida bruta (no ajustada) y la esperanza de vida ajustada por la diabetes y sus secuelas, junto con las diferencias relativas (Ex-EVADx)/ Ex) entre estas dos cifras, para los años 1990, 1995 y 2000 (figuras 1, 2 y 3).
Tabla 3. Esperanza de vida bruta no ajustada (Ex), y esperanza de vida ajustada (EVADx) por diabetes y sus secuelas
| ]]> 1990 | |||||||
| Grupo edad | Hombres | Mujeres | |||||
| Esperanza de vida Ex | EVADx | Esperanza de vida Ex | EVADx | Diferencia relativa * | |||
| ]]> Hombres | Mujeres | ||||||
| <1 año | 73,02 | 72,92 | 74,43 | 74,24 | 0,14 % | 0,26 % | |
| De 1 a 4 | ]]> 72,92 | 72,82 | 74,12 | 73,92 | 0,15 % | 0,26 % | |
| De 5 a 9 | 69,12 | 69,02 | 70,29 | ]]> 70,09 | 0,15 % | 0,28 % | |
| De 10 a 14 | 64,23 | 64,13 | 65,39 | 65,19 | 0,17 % | 0,30 % | |
| ]]> De 15 a 24 | 59,39 | 59,28 | 60,49 | 60,30 | 0,18 % | 0,32 % | |
| De 25 a 59 | 50,13 | 50,02 | ]]> 50,93 | 50,74 | 0,21 % | 0,38 % | |
| De 60 a 64 | 19,57 | 19,49 | 19,01 | 18,86 | 0,40 % | ]]> 0,77 % | |
| 65 y + | 16,00 | 15,95 | 15,00 | 14,90 | 0,34 % | 0,68 % | |
| 1995 | |||||||
| Grupo edad | ]]> Hombres | Mujeres | |||||
| Esperanza de vida Ex | EVADx | Esperanza de vida | EVADx | Diferencia relativa * | |||
| Hombres | Mujeres | ||||||
| <1 año | ]]> 73,20 | 73,06 | 77,24 | 76,97 | 0,19 % | 0,35 % | |
| De 1 a 4 | 72,98 | 72,84 | 76,87 | ]]> 76,60 | 0,20 % | 0,35 % | |
| De 5 a 9 | 69,22 | 69,07 | 73,07 | 72,80 | 0,21 % | 0,37 % | |
| ]]> De 10 a 14 | 64,35 | 64,21 | 68,17 | 67,90 | 0,22 % | 0,40 % | |
| De 15 a 24 | 59,49 | 59,34 | ]]> 63,26 | 62,99 | 0,24 % | 0,43 % | |
| De 25 a 59 | 50,24 | 50,10 | 53,69 | 53,41 | 0,28 % | ]]> 0,50 % | |
| De 60 a 64 | 19,64 | 19,52 | 21,82 | 21,61 | 0,59 % | 0,99 % | |
| 65 y + | 16,00 | ]]> 15,92 | 18,00 | 17,85 | 0,50 % | 0,86 % | |
| 2000 | |||||||
| Hombres | Mujeres | ||||||
| Grupo edad | ]]> Esperanza de vida Ex | EVADx | Esperanza de vida | EVADx | Diferencia relativa * | ||
| Hombres | Mujeres | ||||||
| <1 año | 73,30 | 73,11 | ]]> 77,28 | 76,93 | 0,27 % | 0,46 % | |
| De 1 a 4 | 72,92 | 72,73 | 76,74 | 76,38 | 0,27 % | ]]> 0,46 % | |
| De 5 a 9 | 69,07 | 68,87 | 72,86 | 72,50 | 0,29 % | 0,49 % | |
| De 10 a 14 | 64,17 | ]]> 63,97 | 67,94 | 67,59 | 0,31 % | 0,53 % | |
| De 15 a 24 | 59,28 | 59,09 | 63,01 | 62,66 | ]]> 0,33 % | 0,57 % | |
| De 25 a 59 | 49,77 | 49,58 | 53,30 | 52,95 | 0,39 % | 0,66 % | |
| De 60 a 64 | ]]> 18,86 | 18,70 | 21,10 | 20,82 | 0,82 % | 1,32 % | |
| 65 y + | 15,00 | 14,89 | 17,00 | ]]> 16,79 | 0,75 % | 1,22 % | |
(*): Diferencia relativa = 100*(Ex-EVADx)/Ex.
Fig.1. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 1990.
Fig. 3. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 2000.
El efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida ha aumentado a lo largo del período estudiado (1990-1995-2000); por ejemplo, en 1990 los hombres con 65 años de edad y más perdieron un 0,34 % de su esperanza de vida como consecuencia de la (morbilidad por la) diabetes y sus secuelas, mientras que las correspondientes cifras para 1995 y el 2000 fueron 0,50 y 0,75 % respectivamente.
El efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas difiere entre hombres y mujeres, en las cuales esta carga no solo es mayor que en los hombres en los 3 años estudiados, sino que la diferencia muestra una tendencia al aumento en detrimento de ellas. Por ejemplo, en 1990 la diferencia entre hombres y mujeres de 65 años y más era de un 0,34 %, mientras que en el 2000 la correspondiente cifra fue de un 0,47 %.
El efecto negativo de la diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida aumenta con la edad en los 3 años analizados, en los que alcanza sus valores máximos para el grupo de 60 a 64 años, lo que está en correspondencia con una prevalencia mayor de la enfermedad en este grupo de edad. En el grupo de 65 años de edad y más la pérdida de esperanza de vida por diabetes y sus secuelas es mayor que en las personas con menos de 60 años, pero inferior a la del grupo de 60 a 64; esto puede deberse a la mortalidad prematura atribuible a la diabetes, lo que se manifiesta en una prevalencia menor de la enfermedad en el grupo de 65 y más con respecto a la del grupo de 60 a 64 años.
Los resultados antes expuestos dependen de algunos supuestos hechos en este trabajo:
De acuerdo con la práctica usual en el cálculo de la EVAD, los resultados para diabetes y sus complicaciones presentados en este trabajo no se han ponderado por edad ni tienen descuento en el tiempo.
Se han adoptado las mismas severidades utilizadas por Murray & López en The Global Burden of Disease 1990,11 para la diabetes y sus complicaciones. Aunque esto puede afectar la relevancia nacional de los resultados obtenidos, hace posible su comparación con los de otros países y regiones del mundo. De todas maneras, Cuba no cuenta aún con sus propias severidades para la diabetes y sus complicaciones, lo cual deberá ser objeto de atención por nuestros investigadores en el futuro cercano. Algunas secuelas que no aparecen en Murray y López11 y que se consideran importantes (retinopatía per se y nefropatía) recibieron severidades estimadas a partir de secuelas asociadas que sí aparecían en Murray & López.11
Los resultados obtenidos dependen de la confiabilidad de los datos de prevalencia de diabetes utilizados, los cuales se han tomado de los anuarios estadísticos de salud de la DNE-MINSAP de 1990, 1995 y 2000. Los datos de prevalencia en estos anuarios corresponden a pacientes dispensarizados y reconocemos que un determinado grado de subregistro puede estar presente en ellos.
Diabetes is one of the non-conveyable chronic diseases of higher impact due to its morbidity and mortality. In Cuba, this impact on morbidity has not been quantified into a unique index that covers relative severity of diabetes and its complications. Disability-adjusted life expectancy (DALE) is a relatively recent indicator that allows quantifying the effect of morbidity from any disease, particularly diabetes and its complications, on life expectancy. This paper estimated DALE for diabetes for the years 1990, 1995 and 2000, which facilitated the comparative study of the impact of morbidity from diabetes (and its complications) between men and woman in the course of these three years. It was observed that the negative impact of morbidity from diabetes and its sequelae on life expectancy increased throughout the whole studied period, but this increase was more remarkable in women who showed a reduction rate in life expectancy due to this disease higher than that of men in the 3 analyzed years. The morbidity burden from diabetes and its sequelae increased with the age in the three years under study.
Key words: diabetes; morbidity; life expectancy; quality of life.
1. Murray C, López A. The Global Burden of Disease. Harvard School of Public Health. Harvard University Press.Vol I;1996: 8.
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Recibido: 8 de febrero de 2003. Aprobado: 15 de marzo de 2003.
Dr. Armando H. Seuc. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro 1551, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Doctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Auxiliar.
2 Especialista en Bioestadística.
3 Director del Instituto Nacional de Endocrinología.