Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)
Dr. José Luis Valenciaga Rodríguez,1 Dra. Daysi Navarro Despaigne2 y Dr. Orestes Faget Cepero3
Los estudios de intervención en población de riesgo, dirigidos a disminuir la frecuencia de la aparición de la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), son considerados orientadores para el enfoque del trabajo con esos pacientes. El objetivo del presente estudio es revisar los resultados de investigaciones dirigidas a disminuir el riesgo de padecer DM 2. Los sujetos estudiados presentaban alguna de las siguientes condiciones: glucosa alterada en ayunas (GAA) o tolerancia a la glucosa alterada (TGA), antecedente personal de diabetes gestacional y síndrome metabólico. Se citan, entre otros, DPP (diabetes prevention program), DPS (diabetes prevention study), STOP-NIDDM (study to prevent non-insulin-dependent diabetes mellitus), Hiperglucemia en ayunas, DAISI (dutch acarbose intervention trial), Da Quing (estudio chino), TRIPOD (troglitazone In the prevention of diabetes), intervención, XENDOS (xenical in the prevention of diabetes in obese subjects), WOSCOPS (west of scotland coronary prevention study), EDIT (early diabetes intervención trial), NAVIGATOR (nateglinide and valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research), DREAM (diabetes reduction assessment with ramipril and rosiglitazone medication). Estos consistían en cambios de estilo de vida (fundamentalmente ejercicios físicos sistemáticos y orientaciones nutricionales) y/o intervenciones terapéuticas. Se concluye que en personas con 25 o más años de edad de ambos sexos, con riesgo de padecer DM 2, la adopción de un estilo de vida saludable logra disminuir el riesgo de padecer el síndrome diabético. En sujetos con alto riesgo de DM 2, los fármacos que reportan mejores y más consistentes resultados son el metformin y la acarbosa. Otros como la nateglidina, rosiglitazona, ramipril y valsartan, se están investigando actualmente.
Palabras clave: Tolerancia a la glucosa alterada; diabetes mellitus; ejercicio; dieta; prevención de diabetes.
La DM 2 es un síndrome que aumenta exponencialmente su prevalencia a nivel mundial. Es causa de una elevada morbilidad por sus complicaciones, y también de altos costos para el individuo y para la sociedad.1-5 Este trastorno metabólico tiene una etiología multifactorial, donde intervienen factores genéticos y ambientales. Sus elementos patogénicos fundamentales son: secreción alterada de insulina e insulinoresistencia, y con importancia relativa, sobreproducción hepática y subutilización periférica de glucosa.6-12
La Organización Mundial de la Salud plantea la necesidad de disminuir el riesgo relativo de padecer DM 2, para lo cual es indispensable el acceso a los servicios de salud, así como desarrollar actividades de promoción de salud en la población y de prevención en individuos con riesgo de padecer diabetes, lo que se logra con acciones tales como modificación de factores de riesgo o determinantes de tipo ambiental y/o de comportamiento 13-18.
El enfoque más efectivo y general sería la adopción de un estilo de vida sano, mientras que en los individuos con TGA, con síndrome metabólico (SM) y en las mujeres con antecedente de diabetes gestacional, por tener alto riesgo para padecer DM 2 y enfermedad cardiovascular, podría ser necesario el empleo de fármacos.19-27
Por el incremento de estos grupos de riesgo, paralelamente a la epidemia mundial de obesidad y diabetes, y por la toma de conciencia de la comunidad médica, reflejada en su literatura de los últimos años, se reportan los resultados de múltiples investigaciones28,34 dirigidas a disminuir el riesgo de padecer DM 2. En el presente estudio realizamos un análisis de un grupo de estos trabajos (tabla 1).
Tabla 1. Principales estudios de intervención realizados en sujetos con riesgo de DM 2
| ]]> No. | Investigación | No. sujetos | Tipo de sujetos | Tratamiento |
| 1 | DPP | 3 224 | TGA | Cambio de estilo de vida + metformin. Cambio de estilo de vida + placebo. Cambio de estilo de vida intensivo |
| ]]> 2 | DPS | 552 | TGA y obesidad | Cambio de estilo de vida intensivo. Medidas convencionales de atención |
| 3 | STOP- NIDDM | 1 429 | T.G.A + glucemia en ayunas ³ 5,6 mmol/L e IMC entre 25 y 40 kg/m2 | Cambio de estilo de vida + acarbosa. Cambio de estilo de vida + placebo |
| ]]> 4 | Hiperglucemia en ayunas | 188 | 2 glucemia en ayunas entre 5,5 a 7,7 mmol/L e IMC >28,9 kg/m2 | Placebo, gliclazida. Consejos básicos sobre salud. Reforzamiento de consejos sobre estilo de vida |
| 5 | DAISI | 150 | TGA | Acarbosa |
| ]]> 6 | Da Quing | 557 | TGA | Medidas convencionales de atención. Dieta. Ejercicio. Dieta y ejercicios |
| 7 | Estudio chino | 351 | TGA | Medidas convencionales de atención. Dieta y ejercicios. Acarbosa, metformin |
| ]]> 8 | TRIPOD | 235 | Mujeres con antecedente de diabetes gestacional | Troglitazona |
| 9 | XENDOS | 3304 | Síndrome metabólico | Xenical, placebo, dieta |
| ]]> 10 | WOSCOPS | 5974 | Dislipidémicos | Pravastatina o placebo + cambios en el estilo de vida. |
| 11 | EDIT | 631 | 2 glucemias en ayunas entre 5,5 a 7,7 mmol/L | Acarbosa, metformin, acarbosa + metformin |
| ]]> 12 | NAVIGATOR | 952 | TGA con enfermedad o factores de riesgo cardiovascular | Nateglinida, valsartan |
| 13 | DREAM | 4000 | TGA | Ramipril, rosiglitazona |
El DPS31 se realizó en Finlandia entre los años 1993-2000, con 522 sujetos entre 49 y 65 años, quienes presentaban TGA y obesidad. Estos se dividieron en 2 grupos (uno control y uno de intervención), que se siguieron como promedio durante 3,2 años. La intervención se basó en tratamiento intensivo con dieta reductora y ejercicio físico vs. medidas convencionales de atención. Los objetivos a alcanzar en el grupo de intervención fueron: reducción de un 5 % o más en el peso corporal, ingestión de menos de un 30 % del total calórico en grasas (saturadas en menos del 10 %), incremento de la ingesta de fibra dietética y ejercicios moderados 30 min al día. La incidencia acumulada de DM 2 disminuyó un 58 % en el grupo de intervención (p < 0,001), en el que hubo también disminución significativa del peso corporal, de los niveles de glucemia (en ayunas y pospandrial de 2 horas), de los niveles de tensión arterial y de los lípidos plasmáticos en comparación con el grupo control. En este grupo se cumplieron los objetivos propuestos.
El STOP-NIDDM32-33 fue un ensayo multicéntrico a doble ciegas, realizado en 9 países entre los años 1995 y 2001, coordinado por J. Chiassan. Se seleccionaron 1 429 sujetos de ambos sexos (49,0 % hombres), con edades entre 40 y 70 años. Los criterios de inclusión fueron: TGA más glucemia en ayunas ³ 5,6 mmol/L y un IMC entre 25 y 40 kg/m2. Se organizaron 2 grupos: 714 tratados con acarbosa 100 mg 3 veces al día, y 715 con placebo administrado con igual frecuencia. El tiempo de seguimiento fue como promedio 3,3 años. Se realizó consulta con un nutriólogo antes de la aleatorización de los grupos y cada 3 meses por el tiempo que duró el estudio; este puso de manifiesto que la acarbosa reduce la progresión a la DM 2 (los sujetos tratados con acarbosa desarrollaron en un 25 % menos diabetes que el grupo que empleó placebo [p < 0,001] ) y aumenta el retorno a una situación de tolerancia normal a la glucosa (en un 29,5 % de los casos). Se detectó además disminución del IMC en los casos tratados con el citado inhibidor de la enzima alfa glucosidasa. También produce disminución significativa del riesgo de complicaciones cardiovasculares (infarto del miocardio en un 91 %, hipertensión en un 34 % y el riesgo de cualquier tipo de evento cardiovascular en un 49 %).
El DAISI34 fue coordinado por J. Heine, con un tiempo de seguimiento de 3 años, en el cual también se empleó acarbosa. El grupo de intervención lo integraron 150 sujetos con TGA, y al igual que en el STOP-NIDDM, se reportó disminución del riesgo relativo de padecer DM 2.
El ensayo clínico de hiperglucemia en ayunas33 fue un estudio con n = 188 sujetos (45 % hombres), con media de edad de 50,1 años. Los criterios de inclusión fueron: glucemia plasmática en ayunas entre 5,5 a 7,7 mmol/L en 2 mediciones y un IMC mayor de 28,9 kg/m2. Presentó un diseño factorial de 2 ´ 2, con un período de seguimiento de 6 años, durante el cual se detectó disminución del riesgo relativo de DM 2 en sujetos que recibieron reforzamiento de los consejos sobre estilo de vida (tabla 2).
Tabla 2. Riesgo relativo de padecer DM 2 en el ensayo clínico de hiperglucemia en ayunas
| Randomización | Glucemia en ayunas ³ 7,8 mmol/L | Riesgo relativo | Valor de "p" |
| ]]> Placebo | 17,6 % | _ | _ |
| Gliclazida (320 mg/día) | 14,4 % | 18,0 % | 0,57 |
| Consejos básicos sobre salud | 17,6 % | ]]> _ | _ |
| Reforzamiento de los consejos sobre estilo de vida | 16,5 % | 6,0 % | 0,89 |
En el estudio Da Quing35, se evaluó el impacto de la dieta y los ejercicios físicos en 577 sujetos con TGA distribuidos en 35 clínicas diferentes, a todos los participantes se les realizó una prueba de tolerancia a la glucosa oral cada 2 años, durante un período de 6 años.
En el diseño metodológico se seleccionó un grupo control y 3 de intervención (dieta hipocalórica, ejercicios aeróbicos y dieta + ejercicios); se detectó disminución del riesgo relativo de padecer DM 2 en un 36, 47 y 39 % respectivamente, de los citados grupos de intervención, en comparación con el grupo control no incorporado a las citadas medidas de cambio en el estilo de vida.
El estudio chino investigó la disminución del riesgo de DM 2 en personas con TGA,33 en el que enroló a 351 sujetos, el 56 % hombres, con edades superiores a los 25 años. La serie se dividió en 4 grupos, pareados según el IMC: tratamiento convencional, dieta y ejercicios, personas que empleaban metformin (750 mg/día) y tratamiento con acarbosa (150 mg/día) y se realizó seguimiento durante 3 años. La tasa de abandono fue 5,2 %. El riesgo relativo de desarrollar DM 2 fue menor (alrededor de la mitad), en los individuos que recibieron dieta y ejercicios (tabla 3).
]]> Tabla 3. Riesgo relativo de padecer DM 2 en el estudio chino| Randomización | DM 2 | Riesgo relativo |
| Convencional | 11,6 % | _ |
| Dieta y ejercicios | 8,2 % | 43,0 % |
| ]]> Acarbosa | 2,0 % | 88,0 % |
| Metformin | 4,1 % | 87,0 % |
El TRIPOD33 consistió en una intervención con troglitazona (actualmente retirada del mercado por sus efectos hepatotóxicos) en la prevención de DM 2 e incluyó a 235 mujeres hispanoamericanas con antecedente de diabetes gestacional, quienes fueron aleatorizadas para recibir el citado medicamento o placebo. Reportó reducción relativa a la progresión a DM 2 en un 56 %, mientras el efecto se relacionó con la preservación de la función de la célula beta y se mantuvo después de 8 meses de interrumpido el tratamiento.
El ensayo terapéutico XENDOS17 se considera el estudio más extenso con la aplicación de un fármaco para bajar de peso (xenical), conocido también como orlistat, que bloquea la lipasa gastrointestinal y reduce la absorción de grasas alimentarias en el tubo digestivo; este incluyó 3 304 casos con síndrome metabólico (no diabéticos), y la selección se basó en los criterios del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, de los Estados Unidos. Los sujetos tratados con xenical fueron seguidos durante 4 años, comparados con aquellos que solo recibieron una dieta reductora. Existió disminución de la glucemia en ayunas (0,22 mmol/L vs 0,08 mmol/L) respectivamente, así como del riesgo relativo de desarrollar DM 2 de un 36 %, que fue estadísticamente significativa.
Los casos tratados con xenical también presentaron reducción del peso 2 veces mayor (6,4 kg vs 2,9 kg), del perímetro de la cintura (6,1 cm vs 3,8 cm), de la presión arterial sistólica y diastólica (5,4 mm Hg vs 3,5 mm Hg y 3,1 mm Hg vs 2,0 mm Hg, respectivamente), de los triglicéridos (6,3 % vs 5,5 %) y aumento del colesterol "bueno" o HDL en 9 % respecto al nivel basal inicial
Entre los estudios multicéntricos a doble ciega que se desarrollan actualmente, randomizados con diseño metodológico factorial de 2 ´ 2 y con el objetivo de disminuir la incidencia de DM 2 y enfermedad cardiovascular, se destacan:
EDIT:37 Es un estudio multicéntrico, prospectivo, a doble ciega, coordinado también por R. Holman con n = 631, el cual presenta las siguientes características: 49,0 % de hombres, media de edad de 53 años; IMC ³ a 28,6 kg/m2 y riesgo incrementado de padecer DM 2 (2 valores elevados sucesivos de glucemia plasmática en ayunas en el rango de 5,5-7,7 mmol/L).
Los casos fueron randomizados con un diseño factorial 2 ´ 2 al tratamiento con acarbosa (150 mg) o placebo, y simultáneamente metformin (500 mg) o placebo, y se propuso seguimiento por 6 años con evaluación cada 4 meses para determinar la adherencia a la terapia, la aparición de efectos adversos, los resultados de la glucemia, el peso y otras variables clínicas y bioquímicas. Sus resultados aún no están disponibles.
NAVIGATOR:33-34 Constituye el estudio de prevención de diabetes más grande hasta la fecha. Es un ensayo multicéntrico, randomizado, controlado, a doble ciega. Fue iniciado en noviembre de 2001, y en él participan 800 centros de investigación de alrededor de 40 países; involucra a 9 152 personas, y se está investigando si la progresión a la DM 2 o los nuevos eventos cardiovasculares pueden ser reducidos con la administración de un secretagogo insulínico: Nateglinide, (Starlix® Novartis Pharma AG), que decapita los picos glucémicos posprandiales y un bloqueador a angiotensina II: Valsartan (Diovan® Novartis Pharma AG), que reduce la tensión arterial. Resultados preliminares muestran una disminución de las enfermedades cardiovasculares.
Se randomizaron alrededor de 7 500 pacientes con TGA, quienes ya presentaban enfermedad cardiovascular, eran mayores de 50 años de edad o tenían ³ a 55 con uno o más factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, antecedente familiar de diabetes, hipertrofia ventricular izquierda o microalbuminuria), con un diseño factorial de 2 ´ 2 al tratamiento con nateglinide (60 mg/día) o placebo y simultáneamente valsartan (160 mg/día) o placebo. Este estudio cuenta con un programa para reducir el ingreso calórico y el ingreso graso y con actividad física ³ de 150 minutos por semana. La progresión a la DM 2 será evaluada después de un seguimiento de 5 a 7 años. Los resultados estarán disponibles aproximadamente para el año 2008.
DREAM:24,27 Es un estudio internacional multicéntrico, randomizado, a doble ciega y controlado, que comenzó en el año 2001 con el objetivo de conocer si puede reducirse la progresión a la diabetes con la administración de una droga antihipertensiva inhibidora de la enzima convertidora de angiostensina (ramipril), la cual tiene efectos directos sobre el sistema renina-angiostensina-kalicreínas, o por una tiazolidinodiona (rosiglitazona), que mejora la sensibilidad periférica a la acción de la insulina y puede tener cierto efecto protector sobre las células beta pancreáticas.33-45
Se randomizaron un total de 4 000 individuos con TGA, con un diseño factorial 2 ´ 2 al tratamiento con ramipril o placebo, y simultáneamente rosiglitazona o placebo. La progresión a la diabetes será evaluada después de un seguimiento mínimo de 3 a 5 años. Se esperan los resultados para el año 2006.
Del análisis de los resultados de las investigaciones ya señaladas se concluye que en personas con 25 o más años de edad y de ambos sexos (a pesar de existir diferencias en el comportamiento de la prevalencia de DM 2 y de enfermedades cardiovasculares) la adopción de un estilo de vida saludable (dieta reductora, hipograsa y ejercicios físicos sistemáticos), es la forma más efectiva para disminuir el riesgo de padecer el síndrome diabético.
En sujetos tratados con medicamentos por presentar GAA o TGA, el metformin y la acarbosa son los que reportan mejores y más consistentes resultados, como expresan los ensayos terapéuticos: DPP, STOP-NIDDM, DAISI y el estudio chino.
]]> El avance en el conocimiento científico sobre el vínculo patogénico y la repercusión de los trastornos de la tolerancia a la glucosa, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la malnutrición por exceso y otras enfermedades o factores de riesgo sobre el incremento de la morbimortalidad cardiovascular, es la razón por la que cualquier intervención dirigida a la disminución de la resistencia a la acción de la insulina presente en estos trastornos se traduce en disminución del riesgo relativo de DM 2.En el presente trabajo esto se ejemplifica en el estudio XENDOS, con el empleo de xenical, y el ensayo terapéutico WOSCOPS, en el que se utilizó Pravastatina. Los tratamientos con otros fármacos como ramipril (estudio DREAM) y valsartan (estudio NAVIGATOR), se evalúan actualmente en individuos no diabéticos con tolerancia alterada a la glucosa, para conocer su impacto en la disminución del riesgo de desarrollar DM 2. El estudio NAVIGATOR está además examinando el efecto de los fármacos empleados para aminorar el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular.
Las terapias evaluadas retardan pero no previenen la progresión a la DM 2. Consideramos fundamental fomentar la adopción de un estilo de vida saludable (ejercicios físicos sistemáticos y orientaciones nutricionales), aprovechando la capacidad científica y la cobertura lograda en Cuba con el programa de atención del médico y la enfermera de la familia.
Las intervenciones terapéuticas se presentan actualmente como una opción necesaria para grupos de población con riesgo incrementado de desarrollar DM 2, especialmente individuos con GAA,TGA y/o síndrome metabólico, en los cuales debemos realizar un análisis individualizado de factores de riesgo cardiovascular.
Con el incremento de la prevalencia mundial y nacional de DM 2 y su tendencia creciente en los próximos decenios, es de extraordinario valor identificar y tratar el SM, así como sus componentes y factores de riesgo para lograr un impacto favorable en la salud de la población, para lo cual es necesario perfeccionar el enfoque de dispensarización de estos casos en la atención primaria de salud, encaminado a reducir la morbimortalidad por DM 2 y sus complicaciones (1 de cada 2 personas al diagnóstico presenta complicaciones clínicas evidentes), ya que se trata de momentos diferentes en la evolución, trastornos cuya base patogénica tiene un denominador común: la resistencia a la acción de la insulina en tejidos periféricos, sobre todo adiposo, muscular y hepático.46-56
Intervention studies on population at risk aimed at lowering the frequency of occurrence of type 2 diabetes mellitus(DM2) are considered as guiding lines for the work with these patients. The objective of the present study is to review the results of research works aimed at lowering the risk of suffering from type 2 diabetes mellitus. The studied subjects presented with some of the following conditions: altered glucose at fasting or altered glucose tolerance, personal history of gestational diabetes and individuals with metabolic syndrome. The following studies are quoted among others: DPP (diabetes prevention program), DPS (diabetes prevention study), STOP-NIDDM (study to prevent non-insulin dependent diabetes mellitus), Hyperglycemia at fasting, DAISI (Dutch acarbose intervention trial), Da Quing (a Chinese study), TRIPOD (troglitazone in the prevention of diabetes), XENDOS (xenical in the prevention of diabetes in obese subjects), WOSCOPS (west of Scotland coronary prevention study), EDIT( early diabetes intervention trial), NAVIGATOR (nateglinide and valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research), DREAM (diabetes reduction assessment with ramipril and rosiglitazone medication). These research works consisted in changes of lifestyle (fundamentally systematic physical exercising and nutritional orientations) and/or therapeutic interventions. It is concluded that in persons aged 25 years or more of both sexes, having risk of suffering from type 2 diabetes mellitus, the adoption of a healthy life style reduces the risk of diabetic syndrome. In subjects with high type 2 diabetes mellitus risk, drugs that exhibit the best and more consistent results are metformin and acarbose. Other drugs as nateglidine, rosiglitazone, ramipril and valsartan are under research at present.
Key words: Altered glucose tolerance; diabetes mellitus; exercise; diet; diabetes prevention
1. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2003;26 (Suppl 1):80-2.
2. Zimmet P, Alberti K, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001;414:782-7.
3. Thompson T. Projection of diabetes burden through 2050: impact of changing demography and disease prevalence in the U.S. Diabetes Care 2001; 24:1936-40.
4. Bjork S. The cost of diabetes and diabetes care. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54 (Suppl1):S13-8.
5. Wagner E, Sandhu N, Newton K, McCulloch D, Ramsey S, Grothaus L. Effect of improved glycemic control on health care costs and utilization. JAMA 2001; 285:182-9.
6. Klonoff D, Schwartz D. An economic analysis of interventions for diabetes. Diabetes Care 2000; 23:390-404.
7. Egede L, Zheng D, Silverstein M. The prevalence and pattern of complementary and alternative medicine use in individuals with diabetes. Diabetes Care 2002;25:324-329 .
8. Ernst E. Complementary medicine: its hidden risks. Diabetes Care 2002;24:1486-88.
9. Bencomo M, Velázquez E, Arata G, Villarroel V. Componentes del Síndrome plurimetabólico en tres poblaciones de los Andes venezolanos. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2002:85-93.
10. Dahlquist G. A high standard of living can contribute to the increase of childhood diabetes. Rapid growth and weight gain are risk factors. Lakartidningen 2002;99:1046-50.
11. Aschner M, Izquierdo J, Sole J, Tarazona A, Pinzón J. Prevalence of the metabolic syndrome in a rural and urban population in Colombia. Diab Res Clin Pract 2002;57(suppl) 1:532.
12. Arcaro G, Cretti A. Insulin causes endothelial dysfunction in humans: Sites and mechanisms. Circulation 2002;105:576-82.
13. American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2002;25:202-12.
14. American College of Endocrinologists. American College of Endocrinology consensus statement on guidelines for glycemic control. Endocr Pract 2002;8 (Suppl 1):5-11.
15. American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care 2002;25 (Suppl 1):S64-8.
16. Hauner H, Scherbaum W. Diabetes mellitus type 2. Deutsch Med Wochenschr. 2002;127:1003-5.
17. Kumanyika S, Jeffrey RW, Morabia A,. Obesity prevention: the case for action. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:425-36.
18. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. Funagata Diabetes Study. Diabetes Care 1999; 22:920-24.
19. Kanaley J. Nonpharmacologic therapy in the treatment of insulin resistance. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001;8:219-225.
20. DECODE Study Group, The European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:397-405.
21. Stern M, Williams K, Haffner S. Identification of individuals at high risk of type 2 diabetes: do we need the oral glucose tolerance test? Ann Int Med 2002.
22. Smith N, Barzilay J, Shaffer D, Savage P, Heckbert S, Kuller L. Fasting and 2-hour postchallenge serum glucose measures and risk of incident cardiovascular events in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002;162:209-16.
23. Parulkar A, Pendergrass M, Granda-Ayala R, Lee T, Fonseca V. Nonhypoglycemic effects of thiazolidinediones. Ann Intern Med 2001;134:61-71.
24. Ford E, Giles W, Dietz W. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among US Adults: Findings From the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;16:356 -9.
25. Poulsen P, Vaag A. Genetic versus environmental etiology of the metabolic Syndrome among male and female twins. Diabetologia 2001;44:537-43.
26. Groop L. Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J Intern Med 2001;250:105-20.
27. Thang S, Ken W,,Naveed S, Kelly J,Michael E, Haffner S. Analysis of Obesity and Hyperinsulinemia in the Development of the Metabolic Syndrome: San Antonio Heart Stud Obes Res 2002;10:923-31.
28. Mokdad A, Bowman B, Ford E, Vinicor F, Marks J, Koplan J. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA 2001;286:1195-200.
29. Papoz L. Insulin treatment in type 2 diabetes: Epidemiological data. Diabetes Metab 2001; 27:7-14.
30. Diabetes Prevention Program (DPP) Study Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
31. Diabetes Prevention Study (DPS) Research Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50.
32. Chiasson J, Gomes R, Hanefeld M. The Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM): an international study on the efficacy of and alpha-glucosidase inhibitors to prevent type 2 diabetes in a population with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1998;21:1720-5.
33. Holman R. El futuro del tratamiento de la diabetes tipo 2: Enfoque farmacológico retrasar o prevenir la progresión de la enfermedad American Diabetes Association. Annual Meeting and Scientific Sessions. San Francisco. Estados Unidos. 2002;6:18-23.
34. Berg A. Physical conditioning in the prevention of the metabolic syndrome. Dresden: 1997:p.217-28.
35. Pan X, Li G, Hu Y, Wang J, Yang W, An Z. The Da Quing Study: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1997;20:537-44.
36. West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) Research Group. Influence of provastatin and plasma lipids on clinical events in the WOSCOPS. Circulation 1998; 97:1440-45.
37. Perry R, Shankar R, Fineberg N, McGill J, Baron A. The Early Diabetes Intervention Trial (EDT). Diabetes Care 2001;24:465-71.
38. Mesa J. Licea M. Hernández yero A. Perich P. Reguladores Pandriales de la glucemia. Rev Cubana Endocrinol 2002;12:45-57.
39. Diercks G, Van Boven A, Hillege J, De Jong P, Rouleau J, Van Gilst W. The importance of microalbuminuria as a cardiovascular risk indicator: A review. Can J Cardiol 2002;18:525-35.
40. Baumgartner- Parzer S. The endothelium as a metabolic and endocrine organs: its relation with insulin resistance. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001;109 (Suppl 2):S166-S179.
41. Reaven G. Insulin resistance: why is it important to treat?. Diabet Metab 2001; 27 (2 Pt 2):247-53.
42. Hanefeld M, Bouter K, Dickinson S. Rapid and short-acting mealtime insulin secretion with nateglinide control both prandial and mean glycaemia. Diabetes Care 2000;23:202-7.
43. Fleitas Estévez A. Síndrome X. Alto riesgo de enfermedad arterial. Rev Cubana Angiol Cir Vasc 2002;3:68-74.
44. Karen R, Katleen D,Jean M. Terapia médica nutricional del Síndrome de X. Nutrition Reviews 2000:p.30-37.
45. Berneis K, Krauss R. Metabolic origins and clinical significance of LDL heterogeneity. J Lipid Res 2002;43:363 -79.
46. Ruotolo G, Howard B. Dyslipidemia of the metabolic syndrome. Curr Cardiol Rep 2002;4:494-500.
47. Liese A, Hense H, Doring A. Microalbuminuria, central adiposity and hypertension in the non-diabetic urban population of the MONICA Augsburg Survey 1994/95. J Human Hypertens 2001;15: 799-804.
48. Masuzaki H, Paterson J. A transgenic model of visceral obesity and the metabolic syndrome. Science 2001;294:2166-70.
49. Wdowik M, Kendall P, Harris M, Keim K. Development and evaluation of an intervention program: "Control on Campus".Diabetes Educ 2000;26:95-104.
50. Ford E, Giles W, Dietz W. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-9.
51. Anderson P, Critchley J. Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs. insulin resistance as the central abnormality. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1782-8.
52. Balkau B, Charles M, Drivsholm T, Borch-Johnsen K, Wareham N, Yudkin J. European Group For The Study Of Insulin Resistance (EGIR). Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes Metab 2002;28:364-76.
53. Groop L, Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J Intern Med 2001; 250 : 105-20.
54. Despres J. Health consequences of visceral obesity. Ann Med 2001;3:534-41.
55. Frayn K. Adipose tissue and the insulin resistance syndrome. Proc Nutr Soc 2001:60:375-80.
56. Saydah S, Miret M, Sung J, Varas C, Gause D, Brancati F. Postchallenge hyperglycemia and mortality in a national sample of U.S. adults. Diabetes Care 2001;24:1397-402.
Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 5 de marzo de 2003.
Dr. José Luis Valenciaga Rodríguez. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: josel.valenciaga@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en MGI y de I Grado en Endocrinología.
2 Especialista de II Grado en Endocrinología. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Auxiliar. Investigadora Titular.
3 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Auxiliar. Instructor.