Instituto de Neurología y Neurocirugía
Lic. Ana Olivares Torres,1 Ing. Niurka Carlos Pías,2 Ing. Carlos Mar Rodríguez,3 Dra. Cecilia Pérez Gesen,4 Dr. Francisco Carvajal Martínez,5 Dra. Edelsia Rojas,6 Dr. Carlos Acosta,7 Dr. José Luis Fernández Yero7 y Dr. Miguel Ángel Álvarez González8
Los programas de diagnóstico precoz de hipotiroidismo congénito han demostrado la eficaz prevención del retraso mental. El problema científico actual consiste en la identificación de trastornos cognitivos sutiles que persisten a pesar del tratamiento precoz. Resulta favorable contar con procedimientos diagnósticos específicos diseñados para esto. Diferentes métodos indirectos sugieren que aunque se tengan cocientes de inteligencia dentro de rangos normales, el proceso de mantener la atención durante un intervalo de tiempo prolongado en estos niños se encuentra ligeramente comprometido. Este estudio tiene el objetivo de validar la eficiencia de una batería computadorizada SESH 1.O (sistema para evaluación y seguimiento de pacientes hipotiroideos) para la detección de trastornos en niños con hipotiroidismo congénito (HC). Se estudiaron 3 grupos de niños: trastornos del aprendizaje (TA), hipotiroidismo congénito (HC) y controles sanos (CS). Los resultados muestran que los valores de los niños del grupo HC se mantienen en un nivel intermedio entre los CS y los TA, lo que se interpreta como la existencia de un déficit subclínico en la atención sostenida. La capacidad discriminatoria del software empleado permite su incorporación inmediata a la práctica clínica del programa nacional de diagnóstico precoz de HC como un medio complementario de alta utilidad.
Palabras clave: Atención sostenida, hipotiroidismo congénito, trastornos del aprendizaje, neuromaduración, pruebas computadorizadas, neuropsicología.
Uno de los grandes logros de la medicina preventiva del siglo XX ha sido la creación de los programas de diagnóstico precoz de hipotiroidismo congénito (HC). El tratamiento temprano sustitutivo con dosis adecuadas de levotiroxina sódica previene el retraso mental y permite incorporar a la vida normal a niños con HC que pudieran sufrir diferentes grados de retardo.
Investigaciones realizadas en los principales programas de diagnóstico y tratamiento precoz muestran que la inteligencia alcanza puntuaciones dentro de rangos normales, aunque los pacientes pudieran presentar trastornos menores en atención, memoria, percepción visuoespacial, psicomotricidad y lenguaje. La escolaridad se encuentra generalmente acorde con la edad, aunque al llegar a la adolescencia poseen un rendimiento ligeramente inferior comparados con los restantes niños.1-4
]]> El programa cubano de diagnóstico precoz de HC, desde finales del decenio de los años 80 previene el retraso mental potencialmente producido por esta enfermedad según ha sido demostrado consistentemente.5-13 Un breve resumen de los resultados obtenidos muestra que la inteligencia de estos niños se encuentra dentro de rangos normales con una ligera desventaja en los componentes ejecutivos y visuoespaciales en relación con los verbales, así como con leves trastornos de la atención sostenida, definida esta como la capacidad de mantener el foco de la atención durante un período de tiempo prolongado sobre estímulos monótonos.Por la relación existente entre los trastornos de la atención y el rendimiento escolar, es importante precisar el déficit potencial de este proceso cognitivo en los niños con HC, con definición de su severidad a través de mediciones directas. Para el diagnóstico de estas alteraciones, se debe dar especial atención a la creación de métodos de alta sensibilidad y especificidad, capaces de discriminar entre los niños con HC, CS y los que presentan manifestaciones clínicas de TA.
El programa cubano ya tiene una cobertura diagnóstica nacional para la evaluación clínica psicométrica de todos los niños mediante las técnicas más usadas a nivel internacional, lo que permite que sus resultados sean comparables con los de otros países. Para optimizar este sistema de evaluación se trabaja en el diseño de técnicas específicas de diagnóstico capaces de detectar alteraciones cognitivas muy sutiles que pueden estar presentes en niños con HC.
Este trabajo tiene el propósito de informar los resultados preliminares del módulo para la evaluación de la atención sostenida de una batería computadorizada (SESH 1.0), diseñada específicamente para el diagnóstico de trastornos de la atención en estos pacientes.
Para la selección de pacientes se estudiaron 3 muestras de niños (varones y hembras) entre 7 y 13 años de edad.
Se realizó un muestreo consecutivo de 35 niños en edad escolar entre 7 y 13 años, de Ciudad de La Habana (31 varones y 4 hembras) quienes por referir trastornos del aprendizaje asisten a la consulta de neuropediatría del Instituto de Neurología y Neurocirugía. Se tomaron los siguientes criterios de exclusión: CI < 85, padecer de epilepsia u otras enfermedades neurológicas y no tomar medicamentos que comprometan el normal desarrollo del sistema nervioso.
Se seleccionó una muestra aleatoria de 37 pacientes (21 varones y 16 hembras entre 7 y 13 años de edad) niños de la población de 142 hipotiroideos de las provincias de La Habana y Ciudad de La Habana. Este tamaño de muestra es adecuado para un nivel de alfa de 0,05 con una potencia de 0,80.
Su diagnóstico se basó en una determinación de la TSH en sangre del cordón umbilical mediante un ensayo inmunoenzimático (UMELISA TSH Neonatal, Tecnosuma Int. S.A. Cuba) que es confirmado con la determinación de TSH de talón cuando el niño asiste a la consulta. Los criterios de corte fueron: 30 mU/L de TSH en el cordón, 10 mU/L para la confirmación en el talón. Los datos generales de la muestra son: TSH en el cordón: 79 mU/L (desviación típica: 26); TSH en el talón: 75 mU/L (desviación típica: 31); T4: 44 nM/L (desviación típica: 53); edad de inicio de tratamiento: 17 días (desviación típica: 6) y dosis inicial: 8,8 µg/kg/día (desviación típica: 3,57). Los niños estudiados presentaban cocientes de inteligencia en rangos normales, superiores a 80, lo cual garantizó que los resultados obtenidos en la prueba SESH 1.0 no fueran asociados a un rendimiento intelectual deficitario.
Se realizó un muestreo al azar de 40 niños normales en edad escolar (entre 7 y 13 años de edad) de las enseñanzas primaria y secundaria, de la provincia de Ciudad de La Habana (25 varones y 15 hembras).
La atención sostenida se midió mediante la batería computadorizada SESH 1.0 (sistema para evaluación y seguimiento de pacientes hipotiroideos) diseñada conjuntamente por el Centro de Inmunoensayo y el Instituto de Neurología y Neurocirugía para la evaluación neurocognitiva de déficit subclínico en niños y adolescentes entre 7 y 13 años. Este software evalúa los procesos de atención concentrada, estimación del tiempo, atención sostenida (simple y compleja), amplitud de memoria visual, y tiempo de reacción (simple y complejo). En este estudio sólo se indican los resultados de la atención sostenida compleja por ser la de mayor aplicación inmediata en la práctica clínica.
]]> Las pruebas atención sostenida simple y atención sostenida compleja se basan en el paradigma de ejecución continuada (continuous performance test o CPT) que es un método clásico para evaluar objetivamente la atención sostenida.El principio de este paradigma consiste en presentar una tarea eminentemente monótona de detección de un blanco distribuido al azar dentro de una secuencia de distractores, lo que se muestra como "aburrido". La naturaleza continua de la ejecución radica en que el sujeto tiene que monitorear constantemente la secuencia de estímulos para emitir o inhibir una respuesta. La prueba se basa en la sucesión de estímulos dianas y distractores, cada uno de ellos presentados con tiempo de visualización y ocultamiento en el monitor de la computadora de 500 milisegundos, y tiene un período de duración de aproximadamente 12 min. Para la recogida final de los resultados, la prueba ha sido diseñada en 7 bloques de 100 estímulos y 10 dianas cada uno, con el propósito de conocer el comportamiento de la atención sostenida en cada uno de ellos. Este componente tiene como característica el deterioro a través del tiempo.
El sujeto debe responder oprimiendo la barra espaciadora ante la presencia de una combinación o secuencia de estímulos (una sombrilla verde seguida de un perro) que han sido informados previamente por el examinador. Esta información previa al sujeto debe efectuarse a través de consignas que siempre serán leídas o memorizadas textualmente.
De forma complementaria para la evaluación del rendimiento intelectual, se utilizó la escala de inteligencia revisada para el nivel escolar (WISC-R), que subdivide el cociente de inteligencia en escala verbal y ejecutiva, los 2 modos principales por medio de los cuales se expresan las habilidades del ser humano.
Para el manejo y procesamiento de datos se utilizó el paquete estadístico Statistic 6.0 para Windows. Se empleó el modelo estadístico ANOVA (análisis de varianza de una vía) y se realizó análisis post hoc empleando el test LSD (diferencia mínima cuadrática) para explorar la existencia o no de diferencias en el índice de atención de los 3 grupos en estudio (niños con trastornos del aprendizaje, pacientes hipotiroideos y sujetos normales).
En la figura se muestran los resultados de la prueba de atención sostenida compleja durante el tiempo de ejecución de esta en los 3 grupos en estudio. El análisis de varianza de una vía realizado para cada uno de los 7 bloques de estímulo mostrados revela que en los 300 y 500 estímulos presentados (bloques 3 y 5, aproximadamente a los 5 y 8 min respectivamente), los niños con trastornos del aprendizaje presentan un rendimiento deficitario (puntuaciones inferiores) comparados con los controles sanos.
]]> FIG. Patrón de rendimiento de atención en los grupos estudiados.
El patrón de rendimiento de atención de niños con HC se mantiene estable en los 7 bloques y no difiere significativamente de los 2 restantes grupos, lo cual indica un rendimiento intermedio. En los bloques 3 y 5, donde se muestran las diferencias entre los grupos CS y TA, los niños con HC también se mantienen con puntuaciones intermedias. Una interpretación de estos resultados es que el patrón de atención en niños con HC sugiere un ligero déficit subclínico comparado con los CS. El paradigma de atención sostenida compleja diseñado y aplicado es capaz de discriminar en la detección de trastornos subclínicos de la atención en niños con HC a un nivel intermedio entre los niños controles sanos y los niños con trastornos del aprendizaje. Para analizar la relación entre rendimiento de atención y la inteligencia se calculó el coeficiente de correlación paramétrico de Pearson. No se encontró correlación significativa entre ellos.
Frecuentemente en la práctica clínica se presenta un niño o adolescente incapaz de autorregular su atención de forma apropiada y según las exigencias del entorno que lo rodea. Esta peculiaridad, que es independiente de la inteligencia del niño, sugiere que si se lograra mejorar su vigilancia (capacidad de mantener la atención durante un período de tiempo determinado) aumentarían considerablemente su eficiencia en la percepción del mundo que lo rodea y su rendimiento académico.
Es interés fundamental de este estudio la validación de un paquete computadorizado para el estudio de la atención sostenida. Los resultados se mostraron consistentes con las hipótesis previas y nos ofrecen un amplio marco de referencia para el estudio de la atención que en nuestros días forma parte indisoluble de todo examen neuropsicológico. Este es el primer reporte de esta batería y los resultados de este trabajo manifiestan el diseño de un software con sensibilidad y especificidad adecuadas en la detección de trastornos atencionales en niños con HC. La utilización de un equipo diagnóstico que garantice el monitoreo preciso de los pacientes con HC y con fines ulteriores de intervenciones es el aspecto práctico más relevante de este trabajo, en el cual debe profundizarse.
Como interés teórico, debe señalarse que el resultado de los menores índices de atención en los 3 grupos estudiados, que se dan específicamente a los 5 y 8 min, se recupera entre estos intervalos. Esto sugiere que la atención sostenida tiene un patrón oscilatorio, lo cual es teóricamente compatible con los patrones de descargas eléctricas de grupos neuronales. Este hallazgo preliminar muestra un área de investigación inmediata en la comparación de registros conductuales con electrofisiológicos.
La técnica descrita en este trabajo trasciende su aplicación para el HC y se extiende a otras condiciones en las que la detección de cambios sutiles en la cognición esté relacionada con el diagnóstico y pronóstico del paciente. La acción de fármacos sobre el sistema nervioso, la identificación de relaciones entre procesos cognitivos y sus bases neurales, los posibles efectos de las hipoglicemias en el sistema nervioso de niños con diabetes mellitus y el efecto de terapias sustitutivas hormonales, como la hormona de crecimiento, son algunos de estos ejemplos. Dichos resultados apoyan hallazgos anteriores que revelan que los trastornos de la atención en el HC tienen una relativa independencia del rendimiento intelectual y deben estar originados por factores independientes de la precocidad del tratamiento.
En el caso particular del HC, el diagnóstico de la atención no dependerá simplemente de la impresión clínica del equipo interdisciplinario de endocrinología pediátrica, sino que se apoyará en métodos objetivos que servirán de instrumentos para medirla eficazmente.
Los resultados demuestran que el módulo para evaluar la atención sostenida de la batería SESH 1.0 tiene un poder discriminatorio satisfactorio y puede generalizarse como medio diagnóstico complementario en el programa nacional de hipotiroidismo congénito.
The programs of early diagnosis of congenital hypothyroidism have proved the efficient prevention of mental retardation. The current scientific problem is the identification of subtle cognitive disorders persisting in spite of early treatment. It is convenient to have specific diagnostic procedures designed to this end. Different indirect methods suggest that even with intelligence quotients within the normal ranges, the process of maintaining attention during a prolonged time in these children is mildly compromised. This study is aimed at validating the efficiency of a SESH 1.0 computerized battery (system for evaluation and follow-up of hypothyroid patients) for the detection of disorders in children with congenital hypothyropidism (CH). Three groups of children were studied: learning disorders (LD), congenital hypothyroidism (CG) and sound controls (SC). The results show that the values of the children from group CH are at an intermediate level between the SC and the LD, which is interpreted as the existance of a subclinical deficit in sustained attention. The discriminatory capacity of the software used allows its inmediate incorporation to the clinical practice of the national CH early diagnosis program as a very useful complementary tool.
Key words: Sustained attention, congenital hypothyroidism, learning disorders, neuromaturation, computerized tests, neuropsychology.
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Recibido: 30 de agosto de 2004. Aprobado: 10 de noviembre de 2004.
Lic. Ana Olivares Torres. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Laboratorio de Neurocognición, 29 y D, Vedado. ana.olivares@infomed.sld.cu
1 Lic. en Información Científica.
2 Máster en Sistemas Digitales. Centro de Inmunoensayo.
3 Ingeniero en Informática. Centro de Inmunoensayo. ]]>
4 Especialista de I Grado en Pediatría. Instituto Nacional de Endocrinología.
5 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología.
6 Especialista de II Grado en Neuropediatría.
7 Doctor en Ciencias Médicas. Centro de Inmunoensayo.
8 Doctor en Ciencias Psicológicas. Investigador Títular. ]]>