Dra.CM Daysi Navarro Despaigne1 y Dr. Néstor Morales Cabrera2
Se realizó un estudio retrospectivo, cuyo objetivo fue describir el efecto de la terapia hormonal de reemplazo (THR) sobre las mamografías de mujeres de edad mediana que asistieron a la Clínica de Climaterio y Osteoporosis (ClimOs) entre enero de 1998 y diciembre de 2003. A cada mujer se le realizó mamografía (Mx) inicial y durante el uso de la THR, las cuales fueron informadas como: 1) mamografías sin alteraciones, 2) con cambios menores [densidad irregular y microcalcificaciones] y 3) con cambios mayores [nódulos, quistes u otra alteración]. Como tratamiento recibieron estrógenos solos (E), estrógenos y progestagenos combinados continuos (EP) y terapia no estrogénica (fitoestrógenos, tibolona). La muestra estuvo constituida por 112 mujeres, con edades entre 34 y 59 años. La Mx inicial mostró: no alteraciones en el 85,5 %, cambios menores en el 9,1 y cambios mayores en el 5,4. En la posTHR (tiempo promedio entre ambos estudios: 2,5 años), el 66 % continuó con mamografías normales, en el 29,0 hubo cambios menores (p<0,05) y en el 5,0 cambios mayores. El tratamiento con terapia combinada continua fue el que mostró mayor frecuencia de cambios. Las mujeres que no recibieron terapia estrogénica no mostraron cambios en el patrón mamario. En conclusión, estos resultados pioneros en nuestro medio coinciden con lo reportado en otras latitudes acerca de la influencia de la THR sobre la densidad mamaria.
Palabras clave: Terapia hormonal de reemplazo, mamografía, edad mediana, menopausia.
Como resultado del hipoestrogenismo posmenopausia se origina un conjunto de síntomas conocido como síndrome climatérico, y a largo plazo ocurre un incremento en la morbilidad y mortalidad por afecciones crónicas como la aterosclerosis y la osteoporosis. Desde hace más de 3 décadas, diversos estudios tanto clínicos como epidemiológicos (estos últimos aleatorizados y controlados) han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) es útil para revertir los síntomas climatéricos, así como prevenir la osteoporosis, y tiene un efecto beneficioso sobre diferentes aspectos del fenómeno aterosclerótico.1-4 Aunque con resultados contradictorios, estos beneficios de la THR han sido asociados con un incremento en el desarrollo de cáncer de mama, lo que constituye a largo plazo una limitante para el uso de esta terapéutica,5-10 sobre todo en países como Cuba, donde el cáncer de mama está entre las primeras causas de muerte en la mujer, en particular en Ciudad de La Habana, donde cada día muere una mujer por esta afección.11
El hipoestrogenismo origina atrofia del segmento alvéolo glandular de la mama con aumento del tejido adiposo, evento que permite, mediante el uso de la mamografía, realizar diagnóstico preclínico del cáncer de mama. Por otra parte, diversas investigaciones reportan que la terapia de reemplazo hormonal origina cambios en el patrón mamográfico, los que deben ser definidos o caracterizados, pues en última instancia podrían inducir o provocar la suspensión de la hormonoterapia e impedir el diagnóstico preclínico del cáncer de mama.12-15
Entre los factores relacionados con las modificaciones del patrón mamario durante la THR se citan el tipo de medicamento empleado y la vía de administración, las que son mayores cuando se emplean estrógenos/progestinas en comparación con la estrogenoterapia16-18 y la vía oral vs la transdérmica.19-21
En nuestro país, desde hace casi una década se brinda una atención individualizada a la mujer en etapa climatérica, como es el empleo de la THR, previo y anualmente. durante su uso se realiza mamografía. En el presente trabajo mostramos nuestra experiencia en relación con el efecto de esta terapéutica sobre el patrón mamográfico de estas mujeres .
Se realizó un estudio retrospectivo que consistió en revisar los resultados de las mamografías, previas y durante el empleo de la THR, en pacientes que asistieron a la Clínica de Climaterio y Osteoporosis (ClimOs) del Instituto Nacional de Endocrinología, entre enero de 1998 y diciembre de 2003.
De cada historia clínica se obtuvieron datos sociodemográficos, etapa del climaterio, tipo de tratamiento empleado (estrogenoterapia, terapia combinada u otros tratamientos) y resultado de la mamografía, previa y durante el empleo de la THR, siempre y cuando hubiera un uso continuado de dicha terapéutica por un tiempo no menor de 1 año. Las mujeres se dividieron en 3 grupos:
Se consideró como climaterio el período de transición entre las etapas reproductiva y no reproductiva de la vida femenina. Se dividió en: 1) perimenopausia (desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia) y 2) posmenopausia (se extiende desde la menopausia hasta la tercera edad [59 años], y a su vez se subdivide en etapa temprana [primeros 5 años de posmenopausia] y etapa tardía [desde 5 años después de la menopausia hasta los 59 años]).
La mamografía se realizó en el departamento de diagnóstico precoz de cáncer de mama del Policlínico "Asclepios". Se hicieron vistas oblicuas de ambas mamas y, si era necesario, vistas craneocaudales. Se utilizó el equipo de radiografía AUSONICS modelo Alfa 1. Los resultados se expresaron como: 1) mamografía sin alteraciones, 2) con cambios menores si calcificaciones aisladas, microcalcificaciones y aumento no uniforme de la densidad uni o bilateral y 3) con cambios mayores ante la presencia de adenopatía intramamaria, nódulos, signos de displasia bilateral u otra alteración. Ante cualquier duda o "alteración mamaria" se entrevistó a la paciente, quien fue examinada por un especialista en mama.
Previo al empleo de la THR se le explicó a la mujer la necesidad de su uso y sus efectos sobre la mama, mientras se le brindó la posibilidad de asistir a la consulta, así como de suspender la terapéutica indicada ante cualquier duda o "cambio mamario".
Análisis estadísticos: Los resultados se mostraron como frecuencias, y los cambios mamográficos posterapia hormonal como porcentaje de cambio. Se empleó la prueba de Chi cuadrado para evaluar diferencias entre estudio inicial y final, con un valor de p< 0,05 para establecer diferencias entre grupos.
El grupo estuvo constituido por 112 mujeres (94 %: n= 106) con edades entre 40 y 59 años, y el 6,0 con menos de 40. El 46,0 refirió tener escolaridad universitaria, mientras el 70,0 correspondió a trabajadoras fuera del hogar y el 71,0 tenía pareja sexual estable.
En la figura se muestran los resultados de las mamografías, tanto la inicial (85,6 % de resultados normales, 9,1 con cambios menores y 5,4 con cambios mayores) como la de postratamiento (65,0, 29,0 y 5,0 % respectivamente), con diferencias significativas (p<0,05) para la frecuencia o el incremento de resultados con cambios menores.
FIG. Características de la mamografía antes y después del tratamiento.
En la tabla se muestran las diferencias entre la mamografía inicial y la evolutiva, según el tipo de tratamiento empleado (p<0,05). Nótese que la terapia combinada fue la que produjo mayor porcentaje de cambios, en particular de mamografía normal a cambios menores. Hubo 2 mujeres que evolucionaron a cambios mayores.
Tabla 1. Cambios evolutivos de la mamografía según tipo de tratamiento
| Tipo de tratamiento | Mamografía | |
| Inicial n (%) | Postratamiento n (%) | |
| Estrógenos ]]>
No alteraciones Cambios menores Cambios mayores | 25 (81 %) 4(13 %) 2 (6 %) | 20 (65 %) 8 (26 %) ]]> 3 (9 %) |
| Terapia combinada No alteraciones Cambios menores Cambios mayores | 49 (87 %) 5 (9 %) 2(4 %) | 34 (61 %) ]]> 19 (34 %) 3 (5 %) |
| No estrógenos No alteraciones | 25 (100 %) | 25 (100 %) |
Hubo 15 pacientes con varias mamografías pendientes de empleo de THR por más de 5 años. En 3 de ellas los estudios evolutivos mantuvieron cambios menores y en otras 3 se registraron cambios mayores, como nódulos, que motivaron un estudio ultrasonográfico, los cuales fueron quísticos en todos los casos, por lo que no fue necesario suspender el tratamiento hormonal.
Es de señalar que 10 mujeres con cambios menores en la mamografía descontinuaron la terapia hormonal después del primer año de tratamiento por "miedo", actitud no presente en el grupo de mujeres con cambios mayores. El tiempo promedio de tratamiento fue de 3,5 años.
Nuestros resultados confirman lo reportado por otros autores,22-26 aunque es de señalar que no fue posible establecer diferencias entre los distintos preparados, pues estos se emplearon indistintamente en cada mujer, es decir, que aquella que recibió estrógenos empleó iguales estrógenos conjugados y valerato de estradiol, mientras que aquellas bajo terapia combinada también emplearon los medicamentos según disponibilidad. En todos los casos el tipo de medicamento fue combinado continuo.
Las investigaciones relativas al efecto de estrógenos y progestinas sobre la mama están dirigidas fundamentalmente a su potencial incremento del riesgo del cáncer de mama.27 En este sentido, los resultados del estudio de iniciativa de salud para la mujer (Womens Health Initiative)10 confirman un incremento del riesgo de cáncer de mama en las usuarias de terapia de reemplazo hormonal que emplearon la forma combinada continua a base de estrógenos conjugados combinados con acetato de medroxiprogesterona.
Batur7 revisó 65 estudios epidemiológicos sobre el tema, incluyendo 45 estudios con estrógenos exclusivos y 20 con terapia combinada, y concluyó que había consenso en la literatura acerca del riesgo para desarrollar cáncer de mama cuando se emplea terapia de reemplazo hormonal.
En esta investigación se encontró que los fitoestrógenos y la tibolona no afectan la densidad mamaria, resultados similares a lo reportado por otros autores.28-30
El interés de precisar el efecto de la THR sobre el patrón mamario es que el incremento de la densidad mamaria podría, al menos en teoría, disminuir la utilidad de la mamografía para detectar lesiones mamarias preclínicas. Para evitar este efecto indeseable se recomienda suspender dicha terapéutica antes de realizar las mamografías evolutivas.16
Consideramos que cuando se analice la relación entre THR y mamas, bien sea por la presencia de disconfort mamario o por su probable aumento de riesgo para cáncer de mama, se necesita -como se expresa en el Consenso Cubano de Climaterio y Menopausia- realizar una selección adecuada de la paciente,1 explicarle la necesidad de uso de esta terapéutica, que ella participe en la decisión del tipo de medicamento y que el grupo de trabajo de salud éste dotado de los conocimientos y equipos necesarios para la detección temprana de cualquier efecto negativo.
Según nuestra experiencia en la ClimOs, hasta el presente a ninguna mujer se le diagnosticó cáncer de mama (uso de THR más de 5 años), aunque en un número importante de ellas se suspendió la terapia hormonal por "miedo" espontáneo o por "problemas con las mamas".
En conclusión, durante el empleo de la THR hubo cambios en las mamografías, en particular en las mujeres con patrón normal al inicio o con alteraciones menores. La terapia combinada continua fue la que indujo mayor frecuencia de cambios.
A retrospective study was conducted, with the objective of describing the effect of hormone replacement therapy (HRT) on mammography performed on middle-aged females, who had been seen at climacterics and osteoporosis clinics from January 1998 to December 2003. Mammography had been performed on each woman at the beginning and during the use of the HRT, being the results as follows: 1) mammography showing no changes; 2) mammography with slight changes irregular density and microcalcification and 3) mammography with major changes nodules, cysts or any other change . As a treatment, they received estrogen (E), continuos combined estrogen and progestagen (EP) and nonestrogen therapy (phytoestrogen, tibolone). The sample was composed of 112 women aged 34 to 59 years. The initial Mx showed no changes in 85,5 %, slight changes in 9,1 and major changes in 5,4 of females. After the application of HRT (average time between both mammographic studies of 2,5 years), 66 % of females continued showing no changes, 29 and 5 % had slight (p<0,05) and major changes respectively. Continuos combined therapy exhibited the highest frequency of changes. Those females without estrogen therapy showed no changes in mammography breast pattern. On balance, the results achieved in our context were comparable to those reported in other parts of the world about the effect of hormone replacement therapy on mammography breast density.
]]> Key words: Replacement hormone therapy, mammography, middle age, menopause.1. Navarro D, Pérez J (eds). Consenso cubano sobre climaterio y menopausia. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 1999.
2. Paz G. A quién dar THR. Rev. Iberoamericana de Revisiones en Menopausia. 2000;2:3-9.
3. Bossemeyer R. Cuándo dar THR. Rev. Iberoamericana de Revisiones de Menopausia. 2000;2:10-5.
4. González O. Terapia hormonal de reemplazo en la posmenopausia. En: Arteaga E, Contreras P, González O (eds). Consenso en climaterio: una recomendación fundamentada. Santiago de Chile: Editorial Bywaters. 2001;11:115-27.
5. Lundstrom E, Wilczek B, von Palffy Z, Soderqvist G, von Schoultz B. Mammography breast density during hormone replacement therapy: effects of continuous combination, unopposed transdermal and low-potency estrogens regimens. Climacteric. 2001;4:42-8.
6. Batur P, Thacker H, Halle CF, Moore HC. Discussing breast cancer and hormone replacement therapy with women: Cleveland. Clin J Med. 2002;69:839-48.
7. Speroff L. Postmenopausal hormone therapy and breast cancer. Obst Gynecol. 1996;87(Suppl 2):44S-54S.
8. Million Women Study Collaborators: Breast cancer and hormonal replacement therapy in the million women study. Lancet. 2003:362:419-27..
9. Editorial: The million women study and breast cancer. Maturitas. 2003;46:1-6.
10. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women's health initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-333.
11. Anuario estadístico. MINSAP. 2003.
12. Laya MB, Gallagher JC, Schreiman JS, Larson EB, Watson P, Weinstein L. Effect of postmenopausal hormonal replacement therapy on mammography density and parenchyma pattern. Radiology. 1995;196:433-7.
13. Sendag F, Cosan Terek M, Ozsener S, Oztekin K, Bilgin O, Bilgen I, Memis A. Mammography density changes during different postmenopausal hormone replacement therapies. Fertil Steril.2001;76:445-50.
14. Kawanagh AM, Mitchell M, Giles GG. Hormone replacement therapy and accuracy of mammography screening. Lancet 200;355:270-74.
15. Bulbuil NH, Ozden S, Dayicioglu V. Effects of hormone replacement therapy on mammography findings. Arch Gynecol Obstet. 2002;268:5-8.
16. Valdivia I. Hormonoterapia de reemplazo y cancer de mama. En: Ginecología y Obstetricia. Memoria del XV Congreso FLASOG: Editorial Litocolor. Uruguay. 1996;110-3.
17. Greendale GA, Reboussin BA, Sie A, Singh HR, Olson LK, Gatewood O, et al.
Effects of estrogens and estrogens-progestin on mammography parenchymal density. Ann Intern Med. 1999;13:262-75.
18. Colacurci N, Fornaro F, De Franciscis P, Palermo M, del Vecchio W. Effects of different types of hormone replacement therapy on mammography density. Maturitas. 2001;40:159-64.
19. Georgiev DB, Marassiev NA. Effect of long term continuous combined HRT with estradiol valerate and either dienogest or norethisterone acetate on mammography density in postmenopausal women. Medscape Womens Health. 2002;7:1-13.
20. Junkermann H, Holst T, Lang E, Rakov V. Influence of different HRT regimens on mammography density. Maturitas. 2005;50:105-10.
21. Tamer E, Seyisaglu H, Sentuck M, Akman C, Ersavasti G, Benian A, et al. Mammography changes in women on hormonal replacement therapy. Maturitas. 1996;25:51-7.
22. Del Favero C, Rossini G. Mammography changes associated with hormone replacement therapy in postmenopausal atients. Radiol Med. 1997;93:210-3.
23. Vachon CM, Sellers TA, Vierkanat RA, Wee FF, Brandt KR. Case-control study of increased mammography breast density response to hormone replacement therapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002;1:1382-8.
24. Greendale GA, Reboussin BA, Slone S, Wasilauskas C, Pike MC, Ursin G. Postmenopausal hormone therapy and change in mammography density. J Natl Cancer Inst. 2003;95:30-7.
25. De Lignieres B. Effects of progestogens on the postmenopausal breast. Climacteric. 2001;5:229-35.
26. Stromper PC, von Vookis BJ, Raunikar VA, Meyer JE. Mammography changes associated with postmenopausal hormonal replacement therapy: a longitudinal study. Radiology. 1990:174:487-90.
27. Valdivia I, Ortega O. Patrones mamográficos con diversos esquemas de terapia hormonal de reemplazo. En: González O, Contreras P, Arteaga E (eds). Menopausia y patologías asociadas. Ediciones Sociedad Chilena de Climaterio. Santiago de Chile. 1998:195-200.
28. Albertazzi P, Purdie D. The nature and utility of the phytooestrogens: a review of the evidence. Maturitas. 2002;42(3):173-85.
29. Wuttke W, Jarry H, Westphalen S, Christoffer V, Seidiová-Wuttke D. Phytooestrogens for hormone replacement therapy. J Steroid Biochem Mol Biol. 2002;83(1):133-47.
30. Lundstrom E, Christow A, Kersermackers W. Effects of tibolone and continuos combined hormone replacement therapy on mammography breast density. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:319-22.
Recibido: 2 de marzo de 2005. Aprobado: 24 de junio de 2005.
Dra.CM Daysi Navarro Despaigne. Clínica de Climaterio y Osteoporosis (ClimOs) del Instituto Nacional de Endocrinología. Calle 21 No. 402 entre F Y G, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: dnavarro@inend.sld.cu
1Doctora en Ciencias. Profesora Titular.
2Especialista en Endocrinología.