Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)

Nefropatía diabética incipiente en diabéticos tipo 1 atendidos en el Centro de Atención al Diabético y su relación con algunas variables clínicas y bioquímicas

Dr. Manuel E. Licea Puig,1 Dra. Virginia Romelia Nina Cruz2 y Dra. Enma Domínguez Alonso3

Resumen

La nefropatía diabética (ND) es la principal causa de muerte en las personas con diabetes mellitus tipo1 (DM1). Su prevención e identificación temprana puede disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de estas personas. Este trabajo tuvo como objetivo determinar la frecuencia de nefropatía diabética incipiente (NDI) en personas con DM1 y su relación con algunas variables clínicas y bioquímicas. En 240 personas con DM1 atendidas consecutivamente en el Centro de Atención al Diabético del Instituto Nacional de Endocrinología, en Ciudad de La Habana, se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, peso, talla, hábito de fumar, índice de masa corporal, edad del diagnóstico y tiempo de evolución de la DM1, presión arterial, presencia de retinopatía diabética (RD), glucemia en ayunas y 2 h después del desayuno (posprandial), hemoglobina glucosilada y excreción urinaria de albúmina (EUA). No se incluyeron en el estudio personas con ND clínica, con nefropatía no diabética, ni con otras condiciones que aumenten la EUA. Se dividieron en dos grupos: 1) normoalbuminúricos (EUA < 20 mg/L/24 h) y 2) microalbuminúricos o NDI (EUA >20 a < 300 mg/L/24 h). La NDI se observó en 38,75 %. Se correlacionó significativamente con la edad (p < 0,011), el tiempo de evolución de la DM1 (P< 0,0001), la presión arterial sistólica (p < 0,002) y diastólica (p< 0,002) y con la glucemia en ayunas y posprandial (p<0,0001). Se concluye que La NDI se observó con una elevada frecuencia en las personas con DM1. Existen factores de riesgo asociados a la NDI que pueden ser identificados y controlados con una terapia adecuada.

Palabras clave: Microalbuminuria, nefropatía diabética incipiente, diabetes mellitus tipo 1, hipertensión arterial, retinopatía diabética.

El desarrollo de la nefropatía diabética (ND) después de 15 años de evolución de la diabetes mellitus (DM) se observa en más de 30 % de las personas con DM tipo 1 (DM1) y en más de 20 % de aquellas con DM tipo 2 (DM2).1 La nefropatía diabética incipiente (NDI) es frecuente y se asocia con la mayor edad y mayor tiempo de evolución de la DM, la presión arterial, la glucemia en ayunas y posprandial y los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1).2 Zhang3 considera que los valores de EUA > 40 mg/L/24 h y el mal control metabólico de la DM son factores de riesgo de desarrollo de ND. Licea4 observó en su estudio que la excreción urinaria de albúmina (EUA) se asocia significativamente con la presencia y severidad de la RD, opinión que es compartida por otros autores.2,5 Se afirma que existe una relación lineal e independiente entre las cifras de la presión arterial y los valores de la EUA.6 Arranz7 y Licea2 comunican en sus trabajos una asociación significativa entre la frecuencia de valores elevados de EUA y el aumento de la presión arterial.

Este trabajo se propone determinar cuál es la frecuencia de la NDI en un grupo de personas con DM1, e identificar si existe relación entre la NDI y algunas variables clínicas y bioquímicas dependientes de dicha enfermedad.

Métodos

La composición de la dieta se calculó individualmente por un mismo observador. De acuerdo con el peso ideal y los nutrientes, se distribuyeron de la siguiente forma: 55 % del total de calorías como carbohidratos, 20 % de proteínas y 25 % de grasa. Todos recibían tratamiento con insulina. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, peso (kg), talla (cm), hábito de fumar, edad al diagnóstico y tiempo de evolución de la DM1, índice de masa corporal (IMC), presión arterial (sistólica y diastólica) y presencia de RD o de NDI, valores de glucemia en ayunas y 2 h después de desayuno (posprandial), hemoglobina glicosilada (HbA1) y EUA.

  Procedimientos. En todos se obtuvo una muestra de sangre en ayunas antes de haberse administrado la insulina, para la determinación de HbA1 y de glucemia en ayunas y 2 h después del desayuno (posprandial). La glucemia se determinó por el método de la glucosa oxidasa en un autoanalizador MT II (Holanda)8 y la HbA1 por el método de Fluckiger y Winterhalter9 optimizado en nuestro laboratorio.10 Se adoptaron como criterios de control metabólico los siguientes: bueno cuando los valores de HbA1 eran de < 8 %, regular si las cifras eran de 8-9,9 % y de malo cuando los valores fueran ³ de 10 %.11 La EUA se determinó en orina de 24 h, previo entrenamiento del paciente, por el método de radioinmunoensayo.7 Para el diagnóstico de DM1 se adoptaron los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).12 Para el diagnóstico de RD se empleó un oftalmoscopio de alta resolución (Carl Zeiss de Jena, Alemania), previa dilatación pupilar con fenilefrina o tropicemida, y para clasificarla se utilizaron los criterios propuestos por L'Esperance,13 quien la clasificó en: RD ausente, RD no proliferativa (RDNP) y RD proliferativa (RDP). Todos los exámenes oftalmológicos fueron realizados por un mismo observador. Se consideraron normoalbuminúricas aquellas personas con una EUA < 20 mg/L/24 h, microalbuminúricas (NDI) aquellas con EUA ³ 20 a <300 mg/L/24 h y macroalbuminúricas (ND clínica) cuando la EUA fue ³ a 300 mg/L/24 h,7 confirmado al menos en dos ocasiones, con un intervalo de tres semanas entre cada determinación. Para la toma de presión arterial se empleó un esfigmomanómetro de Hg y se utilizó el método auscultatorio de Kurotkow.14 La tensión arterial sistólica se basó en el primer ruido de Kurotkow o fase I, la tensión arterial diastólica en fase V o último ruido. Se asumió como valores de tensión arterial la media de dos mediciones en posición sentado con intervalos de 5 min entre cada toma, siempre en el brazo derecho, tras un período previo de reposo también de 5 min. Se consideraron hipertensas aquellas personas que llevaron tratamiento con fármacos hipotensores, independiente de las cifras de presión arterial, o cuando en dos o más ocasiones se comprobaran cifras de presión arterial sistólica > 130 mmHg y/o diastólica > a 85 mmHg.15 El IMC se calculó mediante la siguiente fórmula: peso (kg) / talla (m2).16 Se consideró la presencia de obesidad cuando el IMC fue > 30 kg/16 m2.16 Se aceptó que una persona era fumadora cuando fumaba uno o más cigarrillos diariamente o quienes refirieran abandono del hábito 6 meses antes de su inclusión en este estudio. Se precisó el tiempo de evolución de la DM y el control de la presión arterial.

Análisis estadísticos

Resultados

De los 240 diabéticos estudiados, 93 (38,75 %) tenían una EUA ³ 20 y <300 mg/L/24 h, y 147 (61,25 %) una EUA <20 mg/L/24 h. En el análisis de las variables cuantitativas el tiempo de evolución de la DM1 fue de 8,2 ±7,5 años en los normoalbuminúricos y de 17,5±7,8, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). El resto de las variables no evidenció diferencias significativas, al comparar el grupo de personas normoalbuminúricos con los microalbuminúricos. De las variables cualitativas solo el sexo mostró diferencias significativas. Eran varones 38,8 % de los normoalbuminúricos y 52,7 % de los microalbuminúricos, y en las mujeres, 61,2 % eran normoalbuminúricas y 47,3 % microalbuminúricas, con una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,034). No hubo diferencias entre los grupos al evaluar el hábito de fumar (tabla 1).

Tabla 1. Variables cuantitativas y cualitativas en 240 personas con diabetes mellitus tipo 1, atendiendo a los valores de excreción urinaria de albúmina (EUA)

A medida que aumentó el tiempo de evolución de la DM1 (en particular a partir de los 10 años de evolución), se incrementó significativamente (p <0,0001) el porcentaje de personas con microalbuminuria (tabla 2).

Tabla 2. Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 240 personas con diabetes mellitus tipo 1 atendidas al tiempo de evolución de la diabetes

Tabla 3. Frecuencia y tipo de retinopatía diabética (RD) atendiendo a los valores de excreción urinaria de albúmina (EUA) en 240 personas con diabetes tipo 1

*Retinopatía diabética no proliferativa. ]]> **Retinopatía diabética proliferativa.

Se confirmó hipertensión arterial en 38 pacientes. En los normoalbuminúricos se comprobó en 7,0 % y en los microalbuminúricos en 29,0 %, con una diferencia estadísticamente significativa: p < 0,001 (tabla 4).

Tabla 4. Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 240 personas con diabetes mellitus tipo 1: su relación con la presencia o no de la hipertensión arterial

El análisis del grado de control de la hipertensión arterial evidenció que en aquellos con tratamiento antihipertensivo controlados, 45,0 % fueron normoalbuminúricos y 40,7 % microalbuminúricos, y en los tratados con antihipertensivos no controlados el 36,4 % eran normoalbuminúricos y 55,6 % microalbuminúricos, sin una diferencia estadísticamente significativa: p<0,26 (tabla 5).

Tabla 5. Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 38 diabéticos tipo1 hipertensos: su relación con el control de hipertensión arterial

Tabla 6. Comportamiento de las variables bioquímicas en 240 personas con diabetes mellitus tipo 1 atendiendo a los valores de excreción urinaria de albúmina (EUA)

Tabla 7. Factores asociados a la excreción urinaria de albúmina en 240 personas con diabetes mellitus tipo1: estudio de correlación

Discusión

Múltiples factores se han relacionado con el comportamiento de la evolución de la microalbuminuria a la macroproteinuria, como son: el control glucémico, la susceptibilidad genética, la presión arterial, la edad del diagnóstico y el tiempo de evolución de la DM, el sexo, la raza y la dieta, entre otros.17

La prevalencia de la ND en los diabéticos tipo 1 oscila entre 30 a 40 %.1 Piccirillo18 la halló en su estudio en 25 % en diabéticos tipo 1. Licea19 estudió 200 mujeres con DM1 en edades comprendidas entre 15 y 45 años (edad reproductiva) con el objetivo de conocer la frecuencia de complicaciones microangiopáticas, y confirmó NDI en 8,1 % en las que tenían < 10 años de evolución de la DM1, y en 46,8 % en las que tenían ³ igual a 10 años de evolución de la DM1. La NDI fue más frecuente en aquellas que tenían peor control metabólico.

El presente estudio confirmó una alta frecuencia de microalbuminuria (38,75 %) en diabéticos tipo 1 asintomáticos, valores similares a los comunicados en la literatura. Estos resultados ponen en evidencia la importancia de la detección precoz de esta afección en etapa subclínica, sobre la que se puede intervenir con múltiples procederes (no farmacológicos y/o farmacológicos), con el objetivo de evitar, o al menos postergar, la evolución de la NDI y reducir la morbimortalidad por ERT.20,21 Fue evidente que a mayor tiempo de evolución de la DM1 aumentó la frecuencia de microalbuminuria, opinión que compartimos al igual que la mayoría de los investigadores. Desafortunadamente este es un factor que no podemos modificar. El test de correlación demostró una asociación significativa de la presión arterial sistólica y diastólica con los valores de EUA. Sin embargo, no demostramos la influencia de otros factores relacionados con la NDI, como la edad, el sexo, el IMC y el hábito de fumar. Se confirmó una asociación del sexo masculino con la presencia de microalbuminuria.1 Estos resultados hacen pensar que el sexo masculino y el tiempo de evolución de la DM1 son factores de riesgos asociados a la NDI, lo que obliga a la detección precoz en este grupo de personas.

Carvajal,22 en un grupo de niños con DM1, observó que los valores de presión arterial (sistólica y diastólica) y el tiempo de evolución de la DM1 fueron significativamente mayores en los microalbuminúricos. Este estudio demostró que los diabéticos microalbuminúricos tenían cifras de presión arterial sistólica significativamente mayores, cuando se compararon con los normoalbuminúricos. También se confirma que el mayor tiempo de evolución de la DM1 se asoció a una mayor frecuencia de EUA > 20 a < 300 mg/L/24 h, en particular a partir de los 10 años de evolución de la DM1. Resultados similares han sido comunicados por otros investigadores.23 Es de destacar que un porcentaje importante de los pacientes microalbuminúricos, a pesar del tratamiento antihipertensivo, no logró un control adecuado de la presión arterial.

El hábito de fumar y el mal control metabólico de la DM se consideran factores de riesgo de ND. Nilsson24 estudió un grupo de diabéticos tipos 1 y 2 y confirmó que el hábito de fumar se asoció significativamente, de forma independiente, a cifras elevadas de HbA1c y con los valores de microalbuminuria.

En este estudio solo eran fumadores 80 pacientes (43 normoalbuminúricos y 37 microalbuminúricos) y no se pudo confirmar esta asociación. Es posible que estos resultados se expliquen por el hecho de no haberse tenido en consideración la intensidad del hábito y que el porcentaje de fumadores fue relativamente bajo, por lo que no se dividió por sexo. De todas formas, se recomienda la supresión de este hábito, por constituir un importante factor de riesgo.

La NDI se asocia, con mucha frecuencia, a la presencia de RD.5 Diferentes estudios han demostrado que los diabéticos afectados de RD muestran valores de EUA significativamente más elevados,1,4,5 incluso se ha relacionado con la severidad de la RD.9

De Jong, Brenner25 y Calvo26 plantean que la presencia de microalbuminuria constituye un marcador de daño orgánico comprobado y por tanto la consideran un factor predictivo de RD. Se ha confirmando una fuerte correlación entre ambas complicaciones, lo que es explicable por el daño microangiopático sistémico causado por la DM. Resultados similares a los anteriormente citados han sido descritos por Shukla27 y Jawa.28

Muchos autores comparten el criterio de que la detección de la presencia de microalbuminuria obliga a vigilar con mayor regularidad el fondo de ojo en las personas con DM.29 Por otra parte, Klein30 comprobó en su estudio una asociación significativa entre la RD y los cambios morfológicos renales preclínicos atribuidos a la ND.

Fueron confirmados valores de glucemia en ayunas y 2 h después del desayuno y de HbA1 significativamente más elevados en el grupo microalbuminúrico, lo que se reafirmó al realizar el análisis de correlación de estas variables con los valores de EUA. Estos resultados destacan el valor del control metabólico en la prevención y progresión de la microangiopatía diabética. Se considera que no se ha prestado la suficiente atención a la relación existente entre la hiperglucemia posprandial y la NDI, como se ha hecho con las complicaciones macroangiopáticas de la DM. Estos hallazgos sugieren que tanto la hiperglucemia en ayunas como la posprandial constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de microalbuminuria en las personas con DM1. Es necesario confirmar el verdadero valor de la hiperglucemia posprandial en estudios prospectivos posteriores. La importancia que se le atribuye a este estudio radica en que permite identificar personas con alto riesgo de desarrollar ND clínica y de ERT, sobre las que se puede intervenir.

Evidentemente la ND constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en las personas con DM, lo que repercute de forma significativa en la calidad de vida y en los costos de su atención; por tanto, todos los esfuerzos que se realicen en su prevención y control aún son insuficientes.31

Con el presente trabajo se puede concluir que la NDI es una complicación frecuente en la DM1 y que la edad, el tiempo de evolución de la DM1, la presión arterial (sistólica y diastólica), la glucemia en ayunas y 2 h después del desayuno constituyen factores de riesgo asociados a esta. Si se tiene en consideración que la NDI es frecuente en las personas con DM1 y que esta suele cursar de forma asintomática, obliga a postular que la presencia de microalbuminuria debe ser investigada anualmente en todas las personas con DM1, en particular a partir de los 5 años de evolución de la DM1. Esta investigación se debe hacer cada 3 meses en aquellos con una EUA > 20 mg/L/24 h a <300 mg/L/24 h. También debe controlarse intensivamente todos los factores de modificables de NDI; y anualmente en aquellos en que los valores de EUA sean <20 mg/L/24 h.

Summary

Incipient diabetic nephropathy in type 1 diabetics seen in the Diabetes Care Center and its relation to some clinical and biochemical variables

Diabetic nephropathy (DN) is the main cause of death in the persons with type 1 diabetes mellitus. Its prevention and early identification may reduce the morbimortality and improve the quality of life of these persons. The objective of this paper is to determine the frequency of incipient diabetic nephropathy (IDN) in persons with type 1 diabetes mellitus and its connection with some clinical and biochemical variables. Age, sex, weight, height, smoking habit, body mass index, age at diagnosis and time of evolution of type diabetes mellitus, arterial pressure, presence of diabetic retinopathy (DR), fasting glycaemia and glycaemia 2 hours after breakfast (postprandial), glycosilated hemoglobin and albumin urinary excretion (AUE) were the variables studied among 240 persons with type 1 diabetes mellitus seen consecutively at the Diabetes Care Center of the National Institute of Endocrinology, in Havana City. Individuals with clinical DN , non-diabetic nephropathy, or other conditions increasing the AUE, were not included in the study. They were divided into 2 groups: 1) normoalbuminuric (AUE < 20 mg/L/24 h), and II) microalbuminuric or IDN (EUA >20 a < 300 mg/L/24 h). IDN was observed in 38.75 %. It was significantly correlated to age (p< 0,011), the time of evolution of type 1 diabetes mellitus (P< 0,0001), the systolic arterial pressure (p< 0,002), the diastolic arterial pressure (p< 0,002), and to fasting and postprandial glycemia (p<0,0001). It was concluded that IDN was observed in an elevated frequency in subjects with type 1 diabetes mellitus.There are risk factors associated with IDN that may be identified and controlled with an adequate therapy.

Key words: Microalbuminuria, incipient diabetic nephropathy, type 1 diabetes mellitus, arterial hypertension, diabetic retinopathy.

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Recibido: 12 de abril de 2006. Aprobado: 16 de junio de 2006.
Dr. Manuel E. Licea Puig. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). Centro de Atención al Diabético (CAD). Calle D esquina a Zapata, Vedado. Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. Email: luisa@infomed.sld.cu

1Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. ]]> 2Especialista de I Grado en Endocrinología.
3Especialista de I Grado en Bioestadística. Investigadora Agregada.