Características de la posmenopausia en mujeres con diabetes
tipo 1

Dr. Manuel E. Licea Puig,1 Dr. Víctor Alfonso Álvarez Altamirano,2 Dra. Gilda Monteagudo Pérez3 y Dr. Manuel Gómez Alzugaray1

Resumen

Palabras clave: Menopausia, posmenopausia, climaterio, diabetes mellitus tipo 1, menarquia.

La diabetes mellitus (DM) puede provocar un adelanto en la aparición de la menopausia natural y modificar la forma de presentación del síndrome climatérico, al aumentar la incidencia de algunas manifestaciones clínicas como el calambre, el decaimiento y las infecciones urinarias.1-4 Strotmeyer y otros 3 realizaron un estudio transversal en 143 mujeres con DM 1, 186 hermanas no diabéticas y 160 controles, y comprobaron que las diabéticas tienen más probabilidad de tener mayor edad en el momento de la menarquia (13,5 años) que sus hermanas (12,6 años) y que las controles (12,6 años). La edad media de la menopausia en ese estudio fue en las diabéticas de 41,6 años, en sus hermanas de 49,9 años y en los controles de 48. Estos autores concluyen, que las mujeres con DM 1 son de 6 a 7 años más jóvenes al llegar a la menopausia, cuando se comparan con mujeres no diabéticas.

Las investigaciones dirigidas a conocer las características de la menopausia y la posmenopausia en la mujer diabética en Cuba son escasas, y las pocas que se han desarrollado han centrado su atención en la DM tipo 2 (DM 2). Coll realizó un estudio transversal en 52 mujeres con DM 2, en etapa posmenopáusica en edades comprendidas entre 46 y 65 años, las que fueron comparadas con 134 mujeres no diabéticas posmenopáusicas de edades similares y de procedencia urbana, sin enfermedades crónicas conocidas y aparentemente sanas. Sus resultados muestran que la edad de la menopausia para las no diabéticas fue de 48,1 ± 4,7 años y para las diabéticas de 46,9 ± 6 años. Ramos, por su parte, estudió a 103 mujeres diabéticas con edades de 40 a 59 años, de las cuales el 93 % tenía DM 2 y el 7 % DM 1, y encontró que 8 mujeres (7,7 %) no se encontraban en ninguna de las etapas del climaterio. En el grupo de mujeres de 40 a 44 años, la mayoría estuvo distribuida en la etapa premenopáusica (78,5 %), mientras que la etapa posmenopáusica (tanto precoz como tardía) estuvo dominada por las mujeres con edades entre 50 y 54 años y de 55 a 59 años de edad (Coll O. Las hormonas de la reproducción en mujeres posmenopáusicas con diabetes mellitus. Trabajo de Terminación de Residencia en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, 2000 y Ramos R. Aspectos clínicos y sexuales de la mujer diabética en etapa climatérica. Trabajo de Terminación de Residencia en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, 1998).

Nos proponemos con este trabajo describir las características de la menopausia y la posmenopausia en un grupo de mujeres con DM 1, comparadas con un grupo de mujeres no diabéticas.

Métodos

Se realizó un estudio transversal y descriptivo en 60 mujeres con DM 1 posmenopáusicas, en edades comprendidas entre los 40 y los 59 años atendidas en el Centro Diurno del Centro de Atención al Diabético de La Habana (CAD) del INEN, para determinar las características clínicas (edad cronológica, edad de la menopausia, evolución de la menopausia, presión arterial, índice de masa corporal, número de embarazos, edad del primer embarazo y del primer parto, lactancia materna y síntomas referidos).

Para seleccionar el grupo de mujeres con DM 1 se revisaron en los archivos del CAD las mujeres con DM 1 que ingresaron en el Centro Diurno (CD) y tenían edades comprendidas entre los 40 y los 59 años, las cuales fueron citadas a una consulta creada al efecto, a la que acudieron 60 mujeres. Como grupo control se estudió a 80 mujeres posmenopáusicas sin enfermedades crónicas conocidas, supuestamente sanas, y de edades comparables a las diabéticas. Para ello se hizo una lista de las mujeres de 40 a 59 años en 5 consultorios del Médico de Familia, del área de salud Rampa en la ciudad de La Habana, donde se hizo una selección al azar. Ambos grupos tuvieron menopausia espontánea y eran de procedencia urbana. No se incluyeron mujeres en las cuales la menopausia fuera de causa quirúrgica (ooforectomía bilateral) ni con otras causas iatrogénicas, como la radioterapia o el uso de citostáticos, ni tampoco a las afectadas de insuficiencia renal crónica.

Como criterio diagnóstico de DM 1 se adoptaron los propuestos por la OMS.5 La edad cronológica se dividió en las categorías siguientes: de 40 a 45, de 46 a 50 y de 51 a 59 años, respectivamente; y la edad de la menopausia £ 40, de 41 a 45, de 46 a 50 y de 51 a 59 años. El IMC se calculó mediante la fórmula IMC=peso en kg/talla en m2. El tiempo de evolución de la posmenopausia se dividió en £ 5, de 6-9 y ³ 10 años, respectivamente. Se precisó la edad de la menarquia, el número de embarazos y de partos, y el antecedente de lactancia materna. La edad del primer parto y del primer embarazo la dividimos en: £ 20, 21-25, 26-30 y 30 años, respectivamente. Se aceptó que una mujer era fumadora cuando fuma uno o más cigarrillos por día, o refiera abandono del hábito hasta 6 meses antes de su inclusión en este estudio. Se investigó la intensidad del hábito de fumar, por lo que se consideró como fumadora ligera y moderada a aquellas mujeres que fuman menos de 20 cigarrillos por día, y fumadoras intensas a las que fuman 20 o más cigarrillos diarios.

Igualmente se precisó la edad del diagnóstico y el tiempo de evolución de la DM 1 (años). Las diabéticas fueron divididas en 2 grupos, atendiendo al tiempo de evolución de la enfermedad (£ 15 y >15 años). Consideramos que una mujer está en la etapa posmenopáusica cuando refería amenorrea >12 meses, pero a su vez, dividimos esta época en etapa temprana cuando la amenorrea tuvo un tiempo de evolución entre >12 meses a 5 años, y como etapa tardía si el tiempo de evolución de la amenorrea es > 5 años.6,7 Se precisaron los síntomas referidos durante los últimos 12 meses, y se clasificaron como síntomas generales la presencia de decaimiento, los calambres, los mareos, la cefalea, la mialgia, la artralgia, la neuralgia y la incontinencia urinaria; como síntomas vasomotores se contemplaron las oleadas de calor, la sudación y las palpitaciones; y como psicológicos, la depresión, el insomnio, la ansiedad, la irritabilidad y los trastornos de la memoria.

Consideramos la frecuencia de los síntomas de forma cuantitativa, para lo que se estableció una escala de valores. Se asignó el valor 4 cuando los síntomas aparecieron con una frecuencia superior a 5 veces por semana; 3 cuando la frecuencia fue entre 3 y 4 veces por semana; 2 cuando la frecuencia fue menor de 3 veces por semana; y 1 cuando los síntomas se presentaron ocasionalmente o no estaban presentes.6 Se definió como posmenopausia crítica cuando los síntomas referidos fueron de intensidad 4 y además fueron valorados por la mujer como muy molestos o que limitan sus actividades diarias; como posmenopausia no crítica cuando los síntomas fueron de intensidad 3 y valorados como molestos, pero sin limitar sus actividades diarias; y como posmenopausia asintomática, ante la presencia de síntomas de intensidad 1 o ausentes, con escasas o ningunas molestias que interfieran con sus actividades diarias.6

Los datos se introdujeron en el programa DBASE III. Para el análisis estadístico se emplearon los paquetes SPSS y Stata (versión 8.2). Se obtuvieron las medias aritméticas (X) y los desvíos estándar (DE) de las variables cuantitativas (edad, edad de la menarquia, edad del diagnóstico y tiempo de evolución de la DM 1 [<15 y ³ 15 años]), el IMC, la presión arterial sistólica y diastólica, la edad del diagnóstico, y el tiempo de evolución de la posmenopausia y la escala cuantitativa de los síntomas, así como también la distribución de frecuencia de las variables cualitativas (hábito de fumar [2 grupos], número de embarazos [5 grupos], número de partos [4 grupos], etapas de posmenopausia [2 grupos], síntomas y severidad [3 grupos]). Se utilizaron pruebas de comparación de proporciones: Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher (cuando no se cumplió el supuesto de que el valor esperado fuera mayor de 5 en todas las celdas). En el caso de las variables cuantitativas se empleó la prueba t de Student para la comparación de medias para muestras independientes.

Se realizaron análisis bivariados para determinar la posible asociación entre la edad de la menopausia y el hábito de fumar, el número de partos, el número de embarazos, la lactancia y la edad de la menarquia. Las variables que resultaron significativas se incluyeron en un modelo de regresión lineal múltiple, que incluía como variable dependiente la edad de la menopausia, y como variable independiente principal, el padecimiento o no de DM. También se evaluaron como posibles confusores: hábito de fumar, número de partos, lactancia y edad de la menarquia. Se decidió mantener algunas variables que no resultaron significativas por considerar importante su no asociación en esos casos, y porque su inclusión no modificaba mucho la r2 ajustada del modelo. Se verificaron los supuestos teóricos, la presencia de puntos influyentes y la colinealidad. En todos los casos se consideró un nivel de significancia de a=0,05. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación de nuestra institución.

Resultados

En el 60 % de las diabéticas la posmenopausia fue temprana y en el 40 % tardía. En las no diabéticas fue todo lo contrario, fue temprana en el 40 y tardía en el 60 %, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,01).

La media de la edad cronológica de las diabéticas fue de 51,5 ± 5,95 años (rango 47-59 años) y la de las no diabéticas de 55,61 ± 3,22 años (rango 40-59 años), con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,002). La edad media de la menarquia no mostró diferencias estadísticamente significativas, al comparar a las diabéticas (12,03 ± 2,19 años) con las no diabéticas (12,02 ± 1,13 años). La edad de la menopausia fue en las diabéticas de 46,06 ± 4,68 años (rango 33-55 años) y en las no diabéticas de 49,32 ± 2,81 años (rango 40-55 años), con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,003).

El tiempo de evolución de la posmenopausia en años no evidenció diferencias estadísticamente significativas, al comparar a las diabéticas (5,47 ± 4,51 años) con las no diabéticas (6,11 ± 3,41 años). Algo similar a lo anterior ocurrió con los valores de presión arterial sistólica y diastólica. El IMC fue de 25,36 ± 3,35 kg/m2 en las diabéticas y de 26,79 ± 3,7 kg/m2 en las no diabéticas, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,01) (tabla 1).

Tabla 1. Características generales de las mujeres estudiadas (variables cuantitativas)

El hábito de fumar no mostró diferencias estadísticamente significativas al comparar a las diabéticas con las no diabéticas. La hipertensión arterial se comprobó en el 53 % de las diabéticas y en el 45 % de las no diabéticas, sin diferencias estadísticas significativas.

La edad cronológica de las diabéticas estuvo entre los 40-45 años de edad en el 21,67 %, entre los 46-50 años en el 23,33 %, y entre los 51-59 años en el 55 %, y en el 95 % de las no diabéticas estuvo entre los 51-59 años, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,005). La edad de la menopausia fue en la mayoría de las diabéticas entre los 40-50 años, y en las no diabéticas entre los 46-59 años, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,003). Ni el tiempo de evolución de la posmenopausia, ni la edad de la menarquia mostraron diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos (tabla 2).

Tabla 2. Características clínicas de las mujeres con diabetes tipo 1 y mujeres no diabéticas posmenopáusicas, atendiendo a distintas variables divididas en categorías

Las diabéticas tuvieron una media de embarazos de 2,5 ± 2,1 (rango 0-10) y las no diabéticas de 2,8 ± 3,1 (rango 0-11) embarazos respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas. El número de partos fue en las diabéticas de 1,57 ± 0,6 y en las no diabéticas de 1,73 ± 0,5, sin diferencias estadísticas significativas. En relación con la edad del primer embarazo y la edad del primer parto no se hallaron diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos de mujeres. Habían parido el 85 % de las diabéticas y lo hicieron el 87,5 % de las no diabéticas, sin diferencias estadísticamente significativas. En relación con la lactancia las diabéticas lo hicieron en el 50 % y las no diabéticas en el 75 %, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,004) (tabla 3).

Tabla 3. Historia obstétrica de las mujeres con diabetes tipo 1 y mujeres no diabéticas posmenopáusicas

*Se embarazaron 54 mujeres con DM 1 y parieron 51.
Se embarazaron 73 mujeres no diabéticas y parieron 70.

El modelo de regresión lineal múltiple evidenció una asociación negativa estadísticamente significativa (p<0,0002) entre el hecho de padecer DM 1 y la edad de la menopausia, dando un promedio de adelanto de la menopausia en 3,04 años con un índice de confianza de del 95 %. El resto de las variables incluidas en el modelo, solo demostró asociación positiva estadísticamente con el número de partos (<0,001); el resto de las variables no mostraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 4).

Tabla 4. Efecto de la diabetes sobre la edad de la menopausia (ajustado por hábito de fumar, número de partos, lactancia y edad de la menarquia)

Modelo de regresión lineal múltiple.
R2 =0,2357
Probe F=0,000

La edad del diagnóstico de la DM 1 fue de 24,67 ± 8,49 años (rango 2-35 años). La duración de la DM 1 fue de 26,40 ± 8,61 años (rango 7-48). El 18,33 % de las diabéticas tenía un tiempo de evolución £ 15 años y el 81,67 % tenía >15 años.

En la tabla 5 se muestran los síntomas clínicos referidos, atendiendo a las etapas de la posmenopausia en el grupo de diabéticas y no diabéticas. Observamos igualmente que el porcentaje de diabéticas con < 9 años de evolución fue muy bajo, y la mayoría tenía un tiempo de evolución ³ 15 años, y en ellas fueron frecuentes los síntomas generales, vasomotores y psicológicos (tabla 6).

Tabla 5. Síntomas según etapa de la posmenopausia en mujeres con diabetes y mujeres no diabéticas posmenopáusicas

Tabla 6. Síntomas dependientes de la posmenopausia, según tiempo de evolución de la diabetes tipo 1 (años)

Tiempo de evolución de la diabetes (en años)

El análisis de los síntomas de forma cuantitativa (escala de valores) se muestra en la figura 1. Los síntomas fueron ocasionales (valor 1) en el 20,0 % de las diabéticas y en el 26,2 % de las no diabéticas, y se presentaron < 3 veces por semana (valor 2) en las diabéticas en el 26,6 % y en las no diabéticas en el 28,7 %. Refirieron síntomas 3-4 veces por semana (valor 3) el 35 % de las diabéticas y el 27,5 de las no diabéticas. El 18,3 % de las diabéticas y el 17,5 % de las no diabéticas refirieron síntomas con una frecuencia ³ 5 veces por semana. No se comprobaron diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos de mujeres.

FIG. 1. Escala de frecuencia de los síntomas posmenopáusicos en mujeres con DM 1 y mujeres sin diabetes.

La severidad de los síntomas dependientes de la posmenopausia se clasificaron en las diabéticas en: crítico en el 53 %, no crítico en el 43 % y asintomático en el 3,3 %. En las no diabéticas fue crítico en el 50 %, no crítico en el 48 % y asintomático en el 2 %, sin diferencias estadísticamente significativas (figura 2).

FIG. 2. Severidad de la posmenopausia en mujeres con DM 1 y mujeres no diabéticas menopáusicas.

Cuando se compararon las diabéticas con £ 15 años de evolución de la DM 1 con aquellas con > 15 años en relación con la presencia de síntomas dependientes de la posmenopausia, no se demostraron diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

En este estudio se confirmó que la edad del diagnóstico de la menopausia, ocurre más tempranamente en las mujeres con DM 1, lo que se ha relacionado con la presencia de hiperglucemia prolongada y/o con la presencia de complicaciones crónicas de la DM.7 La mayoría de las diabéticas de nuestro estudio tenían un tiempo de evolución prolongado de la enfermedad, y vale aclarar que en este estudio no se tuvo en consideración la posible asociación de la menopausia con la presencia de complicaciones diabéticas.

Las variaciones observadas en el rango de edad del diagnóstico de la menopausia en las mujeres no diabéticas se ha tratado de explicar en parte por la existencia de algunos factores, entre los que se citan los socioeconómicos, ambientales, raciales, nutricionales, o una mezcla de varios de ellos. También, es posible que dichas variaciones se deban a un efecto directo del cese de la función ovárica, o a un efecto indirecto de procesos anteriores relacionados con la función menstrual o reproductiva.6 Algunos afirman que el único contribuyente asociado al adelanto de la menopausia es el tabaquismo,8,9 y otros consideran que las condiciones socioeconómicas adversas y la edad de la menarquia no muestran asociación con la edad de la menopausia.10-12 En las mujeres con DM 1 son muy escasos los informes en relación con los factores asociados a la edad de la menopausia, lo que nos motivó a investigar si en estas féminas ocurre lo mismo o hay algunas diferencias.

A continuación describiremos los resultados de algunos estudios relacionados con la menopausia en mujeres no diabéticas realizados en nuestro país. Navarro y otros17,18 comunican que el número de embarazos se correlaciona negativamente con la edad la menopausia, y que mientras más temprano ocurre la menarquia, más tarde ocurre la menopausia. Guillén y otros19 plantean que existe una tendencia a un aumento de la edad de la menopausia a medida que aumenta el número de embarazos y partos, y que es más tardía en las que lactan a sus hijos y más temprana en las fumadoras.

En nuestro estudio no se pudo demostrar que factores como el hábito de fumar, el número de partos, la edad del primero de ellos y la edad de la menarquia, guardaran relación con la edad de la menopausia. Las diabéticas lactaron menos a sus hijos que las mujeres no diabéticas, y es posible que la presencia de complicaciones crónicas de la DM 1, la ingestión de fármacos para condiciones asociadas a la diabetes (hipertensión arterial, dislipidemias, sepsis urinaria, entre otras) fuera una posible explicación para estos hallazgos. Sería interesante en estudios futuros evaluar la posible influencia de los factores genéticos en la aparición de la menopausia.

Existen variaciones en la edad de la menopausia atendiendo a las características de la población y a factores raciales en los diferentes países, y el rango de edad oscila entre 48 y 51 años.10,17,19-24 Se afirma que la edad de la menopausia no ha variado en el último siglo, y la ubican en los 50,4 años (González Y. Irregularidades menstruales y hormonas sexuales en mujeres con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, antes y después de la menarquia. Trabajo de Terminación de Residencia en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, 2001 y Velásquez A. Comportamiento del ciclo menstrual en un grupo de mujeres con diabetes mellitus tipo 1. Trabajo de Terminación de Residencia para Optar por el Título de Especialista de I Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, 2004).

Estudios realizados en Cuba en mujeres con DM 2 posmenopáusicas, informan los resultados siguientes: Coll comunica que la edad de la menopausia es menor en las mujeres con DM 2, y observó que en el 30,8 % de las diabéticas la menopausia ocurrió con menos de 46 años, en el 42,3 % entre los 46 y los 50 años, mientras que en el 26,9 % a los 50 años o más. Ramos constató en mujeres con DM 2 una edad de la menopausia de 47,06 años. Nosotros confirmamos que en las mujeres con DM 1 la menopausia ocurre a edades cronológicas más tempranas que en las no diabéticas, y que la DM 1 constituye un factor independientemente de que adelanta la menopausia en un promedio 3,04 años. Estos resultados podrían explicarse en parte por constituir la DM 1 un modelo de envejecimiento prematuro.

En Cuba la edad media para la menarquia en la población urbana es de 13,1 años y para la rural de 12,8 años. González halló que la edad de la menarquia en mujeres con DM 1 fue de 12,8 ± 1,6 años, y se afirma que cuando la DM 1 es diagnosticada antes de los 10 años de edad, la menarquia se retrasa. La edad de la menarquia en las diabéticas estudiadas no mostró diferencias estadísticamente significativas, cuando las comparamos con las no diabéticas. Pensamos que este factor no influyó en la aparición de la menopausia más temprana en las mujeres con DM 1 estudiadas por nosotros.

Se ha señalado que en mujeres con DM posmenopáusicas hay un incremento de la frecuencia de hipertensión arterial.11 Ramos lo constató en el 59,2 % en su estudio realizado en mujeres con DM 2 en período climatérico. Nosotros no confirmamos esta asociación, lo que puede explicarse, quizás, por el hecho de que la hipertensión arterial es menos frecuente en la DM 1, y que estas últimas son mujeres que, por lo general, llevan un seguimiento clínico sistemático. Sí pudimos confirmar un mayor IMC en las mujeres posmenopáusicas no diabéticas, al compararlas con las diabéticas. Era de esperar este resultado, si tenemos en consideración que las personas con DM 1 están, por lo general, en normo o bajo peso, y sometidas a un control dietético más riguroso y sistemático.

Se ha sugerido que la DM puede modificar la forma de presentación del síndrome climatérico, al incrementar la incidencia de síntomas emocionales en la posmenopausia temprana y la presencia de calambres, decaimiento e infecciones urinarias.1,15,22 Nosotros confirmamos que la cefalea, la sudación, las palpitaciones, la ansiedad y la irritabilidad fueron los síntomas que se presentaron con mayor frecuencia en la etapa posmenopáusica temprana en las mujeres con DM 1. Sin embargo, en la posmenopausia tardía fueron menos relevantes los síntomas en las diabéticas, al compararlas con el grupo control. No pudimos demostrar que la severidad de los síntomas fuera más frecuente en las diabéticas.

La menopausia para las mujeres con DM 1 puede tener gran significación clínica, al reducir significativamente el número de años reproductivos. Dorman y otros4 plantean la hipótesis de que el desarrollo de la menopausia anticipada en las mujeres con DM 1, trae como resultado una disminución de un 17 % de años reproductivos. Estos investigadores piensan que este fenómeno pudiera ser causado, al menos en parte, por una menarquia más tardía y una menopausia más temprana. En nuestro estudio no se comprobó que la menarquia fuera más tardía en las mujeres diabéticas. Algunos señalan que la edad temprana de la menopausia en las mujeres con DM 1, está relacionada con una hiperglucemia prolongada, lo que no se investigó en este estudio.

De nuestros resultados lo que sí podemos concluir es que la edad cronológica y la edad de aparición de la menopausia fueron menores en las mujeres con DM 1. El tiempo de evolución de la menopausia, la edad de la menarquia, la presión arterial, el IMC y el hábito de fumar, no se asociaron a las características de la posmenopausia en las mujeres con DM 1.

Summary

Features of postmenospause in women presenting with Type 1 diabetes

Key words: Menopause, postmenospause, climateric, type 1 diabetes mellitus, menarche.

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Recibido: 27 de diciembre de 2006.    Aprobado: 19 de febrero de 2007.
Dr. Manuel E Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. Calle 17 esquina a D, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: luisa@infomed.sld.cu

1Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN).
2Especialista de I Grado en Endocrinología. INEN. ]]> 3Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigadora Auxiliar. Profesora Asistente. INEN.