Instituto Nacional de Endocrinología
Dra. Marelys Yanes Quesada,1 Dra. Olga Lydia Verdeja Varela,1 Dr. Jeddú Cruz Hernández,2 Dr. Miguel Ángel Yanes Quesada,3 Dra. Silvia Turcios Tristá1 y Dr. Raúl Calderín Bouza3
Las neoplasias endocrinas múltiples constituyen síndromes con herencia autosómica dominante en los cuales hay afectación tumoral de 2 o más glándulas endocrinas, agrupadas según la afectación glandular en grupos: 1, 2A, 2B y las mixtas. Presentamos una paciente atendida en el INEN, del sexo femenino, de 44 años de edad, que a los 24 años fue operada de adenoma bronquial tipo carcinoide, 11 años más tarde fue intervenida quirúrgicamente por carcinoma medular del tiroides, y 7 años después comienza con aumento de volumen de las manos y los pies, por lo que ingresa en nuestro servicio donde se le diagnostica un adenoma hipofisario productor de GH, un tumor de la pineal, así como un tumor cromafín del riñón derecho. Dada la atipicidad del cuadro, y por no haber encontrado en la literatura revisada casos similares, consideramos oportuna su presentación.
Palabras clave: Neoplasia endocrina múltiple (MEN).
El término neoplasia endocrina múltiple (MEN) hace referencia a un grupo de síndromes familiares que se manifiestan por múltiples anomalías endocrinas (neoplasias), en ocasiones malignas, y otras displasias tisulares asociadas.1 La asociación entre los trastornos pluriglandulares es conocida desde el siglo pasado, pero su reconocimiento moderno se debe a Wermer, que fue el primero en proponer la denominación adenomatosis endocrina múltiple.2 Estos trastornos son autosómico dominantes muy penetrantes, aunque la mitad de los casos recién diagnosticados son esporádicos; aproximadamente el 50 % de la descendencia desarrollará el mismo síndrome MEN.3
En 1966 Pearse fue el primero en explicar la patogenia de la entidad de la que hablamos. En su descripción plantea que los tejidos afectados se originan en la cresta neural embrionaria, y son productores potenciales de hormonas peptídicas, aunque en la actualidad existe controversia al respecto.4 Las clasificaciones de MEN, se agrupan según el conjunto de manifestaciones clínicas presentes y así son reconocidas por consenso por la mayoría de los expertos. Se clasifican en MEN 1, 2A, 2B y las de tipo mixto, aunque se describen las excepciones de la regla.
Paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, mestiza, que acude a consulta por presentar aumento de tamaño de manos y pies desde hace aproximadamente 3 años. Refiere cefalea frontal, que en ocasiones se generaliza, y disminución de la agudeza visual, por lo que es ingresada en nuestro centro para estudio:
Antecedentes patológicos personales (APP): a los 24 años de edad fue operada de un adenoma bronquial de tipo carcinoide (confirmado por anatomía patológica). A los 36 años de edad fue intervenida quirúrgicamente por segunda ocasión por carcinoma medular del tiroides (confirmado por anatomía patológica).
Antecedentes patológicos familiares (APF): nada a señalar.
]]> Hábitos tóxicos: ninguno.Examen físico durante el ingreso en nuestro servicio:
- Facies: prognatismo, ensanchamiento del puente nasal, engrosamiento de los labios.
- Extremidades: aumento de volumen de las manos y los pies.
- Sistema nervioso: disminución de la agudeza visual.
Exámenes complementarios realizados:
]]> Tiempo Glucemias GH- Pericampimetría: hemianopsia bitemporal.
- PTG midiendo GH:
- 30 min 5,3 mm/L 38,4 ng/mL
0 min 4,82 mm/L 31,6 ng/mL
20 min 6,77 mm/L 36,2 ng/mL
30 min 10,36 mm/L 142,3 ng/mL
60 min 7,97 mm/L 117,8 ng/mL
90 min 7,47 mm/L 109,7 ng/mL
120 min 5,04 mm/L 136,4 ng/mL
- Prolactina: 635 mu/L
]]> - Ácido vanilil mandélico en orina: negativo.- PTH: 27 pg/mL
- FSH: 3,4 UI
- LH: 1,55 UI
- RX almohadilla calcánea: aumento del grosor de la misma la cual mide 33 mm.
- Electrocardiograma: normal.
- Ecocardiograma: normal.
- Ultrasonido del territorio suprarrenal: ambas suprarrenales de tamaño normal.
- TAC de hipófisis: hipófisis aumentada de tamaño con imagen de macroadenoma de 13 mm.
- RMN de cráneo e hipófisis: tumor sólido con áreas quísticas a nivel de la glándula pineal. Silla turca aumentada de tamaño en su diámetro anteroposterior. Aracnoidosele intraselar, encontrándose la hipófisis aplanada pero aumentada de tamaño, impresionando adenoma hipofisario.
]]> - TAC riñón: imagen tumoral de 58 x 38 mm en riñón derecho.- BAF de lesión renal: carcinoma con patrón neuroendocrino.
- TAC pulmón: múltiples imágenes nodulares de aspecto metastásicas.
Se estudia familiar de primer grado vivo (hijo):
- Calcitonina: 11pg/mL
- PTH: 22 pg/mL
- Ácido vanilil mandélico en orina: negativo.
- Ultrasonido abdominal: sin alteraciones.
- Ultrasonido del tiroides: glándula de tamaño y características normales.
El MEN tipo 1 es la asociación de tumores ubicados en las paratiroides, la hipófisis y el páncreas. Además de esta triada se ha descrito la asociación de tumores corticales adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales y lipomas. Su presentación clínica es muy variable, y puede comprometer 1 o las 3 glándulas antes mencionadas. Un tumor de la hipófisis o el páncreas puede secretar múltiples péptidos, lo cual también explica la variabilidad de las manifestaciones clínicas en estos casos.4,5 La manifestación clínica más frecuente de esta entidad es el hiperparatiroidismo, que se presenta en el 95 % de los casos. Los tumores pancreáticos constituyen la segunda manifestación más frecuente, y en tercer lugar los tumores hipofisarios, que se presentan en el 65 % de los pacientes con MEN 1. Aproximadamente el 60 % de estos tumores secretan prolactina, 25 % GH, 3 % ACTH, y el resto parece ser no funcionantes.7,8
Respecto al MEN 2 se plantea que la manifestación mas común y característica es la hiperplasia de las células C del tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta desarrollar el carcinoma medular del tiroides.9 Se reconocen 3 formas diferentes: la variedad 2A es la más frecuente (75 %), además del CMT se identifican feocromocitoma e hiperparatiroidismo, una segunda forma donde solo se evidencia carcinoma medular del tiroides, y la MEN 2B, considerada la de peor pronóstico, donde se presentan el feocromocitoma y neuromas mucosos, además de anormalidades esqueléticas y hábito marfanoide.9
En nuestro caso se observa un elemento del MEN 1 (adenoma hipofisario productor de GH) y otro correspondiente al MEN 2 (carcinoma medular del tiroides), así como la presencia de un tumor de la glándula pineal, tumor pulmonar operado de tipo carcinoide y un carcinoma renal con patrón neuroendocrino, lo cual apoya la etiología común ectodérmica. La presencia de un tumor renal con las características histológicas mencionadas nos resulta interesante, pues este órgano no es un sitio habitual de localización de células APUD, sin embargo las mismas se encuentran distribuidas ampliamente en el organismo y pueden tener situación embriológica ectópica. No encontramos en la literatura revisada ningún otro caso reportado con lesiones similares, solamente un reporte de un paciente con un tumor neuroectodérmico de epidídimo.10
Las lesiones pulmonares encontradas en la TAC de aspecto metastásicas no nos ofrecen diagnóstico de certeza, pues debido a su localización y pequeño tamaño no fue posible la obtención de material para biopsia. Se reportan en la literatura MEN de tipo mixto, que son los llamados síndromes de solapamiento, consistentes en poliposis coli adenomatosa en sujetos con MEN 1 o MEN 2B, tumor de la hipófisis posterior y MEN 1, prolactinoma en un paciente con MEN 2A, y feocromocitoma en pacientes con MEN 1.11 Evidentemente, la presencia de elementos tanto de MEN 1 como de MEN 2 en estos síndromes supone una vía etiológica única y común para ambos.
Revisamos un caso reportado de una paciente con un tumor carcinoide gástrico, carcinoma papilar del tiroides y otras neoplasias consistentes en leiomioma intramural, enfermedad fibroquística de la mama, quistes múltiples en ovario izquierdo, 12 así como otras publicaciones con presentaciones de casos típicos con MEN 2.13,14 Evidentemente el caso de nos ocupa es un ejemplo en cuanto a riqueza semiológica y atipicidad. Actualmente nuestra paciente se encuentra bajo tratamiento con octriotide, con buena evolución clínica, pendiente de reevaluación bioquímica e imagenológica.
Multiple endocrine neoplasm are syndromes with autosomal dominant inheritance, where there is tumoral involvement of two or more endoce glands, grouped by glandular afection as: 1, 2A, 2B, and mixed. Case of a female patient, aged 44 seen in National Institute of Endocrinology (NIEN) and that when she aged 24 was operted on by a carcinoid bronchial adenoma, eleven year after she showed a increase in hands and feets volumen and is admissed in our service and is diagnosed as HG-producer hypophyseal adenoma, a tumor of pineal gland as well as a chromaffin tumor in right kidney. Due to atypical picture, and the lack of similar cases in reviewed literature, we considered appropriate its presentation.
Key words: Multiple endocrine neoplasia.
1. Decker RA, Wells SA. Multiple endocrine neoplasia. Jpn J Surg. 1989; 19:645-57.
2. Wermer P. Genetic aspect of adenomatosis of endocrine glands. Am J Med. 1954;16:363-71.
3. Hildren JM, Watterson J, Carr CL. Genetic for familial cancer. A clinicians perspective. Minn Med. 1996;79:29-32.
4. Pearse AGE. The APUD concept and hormone production. Clin Endocrinol Metab. 1980;211-22.
5. Wohllk N, Becker P, Veliz J, Pineda G. Neoplasias endocrinas múltiples: un modelo para aplicar técnicas de genética molecular. Rev Med Chile. 2000;128(7):1-6.
6. Arnold A. Polyendocrine disorders pathogenesis of endocrine tumors En: Larsen PR, Kronberg HM, Sholmo M, Polonki KS eds. Williams textbook of endocrinology. 10 ma. Ed. Philadelphia; Ed. Saunders; 2003.p.1707-16.
7. Martin-Campos JM, Catasus L, Chico A, Mayoral C, Lagarde E, Gallart L, et al. Molecular pathology of multiple endocrine neoplasia type l: two novelgermline mutationandupdate classification of mutations affecting MEN Igene Dlagn Mol Pathol.1999;8:195-204.
8. Pannett AAJ, Thkker R. Multiple endocrine neoplasia type I. Endocrine related cancer. 1999;8:1995-2004.
9. Rahue F, Frenk-Rauek, Grauer A. Múltiple endocrine neoplasia type 2: clinical features and screening. Endocr Metab Clin North Am. 1994;23:137-56.
10. Moreno SE, Reina D, Álvarez H, Dorta M, Robaina. Tumor neuroectodérmico pigmentado de epidídimo. Rev Méd Electron. 2005; 27(3).
11. Gagel RF, Marx SJ. Neoplasia endocrina múltiple. En: Larsen PR, Cronemberg HM, Melmed S, Polonsky KS. Williams. Tratado de endocrinología. 10 ma. ed. Orlando: Ed. Elsevier; 2003:1849-909.
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13. Flores P. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Reporte de un caso. Rev Esp Med Quir. 2004;9(3):76-82.
14. Lastra G, Franco R, Nel P, Lina P, Pradilla S, Paz O. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B. Rev Med Univ Coloma. 2004;52(3)1-6.
Recibido: 21 de febrero de 2007. Aprobado: 14 de marzo de 2007.
Dra. Marelys Yanes Quesada. Calle 15 # 218, entre B y C, Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de I Grado en Endocrinología del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN).
2Especialista de I Grado en Endocrinología del Hospital Ginecoobstétrico “América Arias”.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.