Instituto Nacional de Endocrinología
Dra. Rosario García1 y Dr. Rolando Suárez2
La diabetología de finales de siglo asumió la idea clara de que no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y entrenamiento de su portador. Pero este proceso educativo no siempre se desarrolla de manera sistemática y, muy frecuentemente, adolece de falta de habilidad en ese otro saber hacer que exige cuidar y enseñar a cuidarse. El Programa Nacional de Diabetes del Sistema Nacional de Salud en Cuba, cuenta con un programa de educación que desarrolla de manera continuada la capacitación del personal de salud para realizar esta función educadora, y pone énfasis en el nivel primario de salud, donde se atiende más del 85 % de las personas con diabetes mellitus. Aunque son pocos los trabajos que publiquen, con rigor científico los logros y dificultades que, en este quehacer, han enfrentado las áreas de salud, se conoce que hay un alto porcentaje de personas con diabetes mellitus no incorporadas al proceso educativo, mal controladas y complicadas. En este sentido, el propósito del presente trabajo es difundir los principios, la estructura y metodología de este programa educativo, así como las orientaciones más generales para su aplicación en la Atención Primaria de Salud, a fin de contribuir a su aplicación efectiva y uniforme en dichos servicios, conscientes de que en cada acto de cuidar está implícita la necesidad de enseñar a cuidarse y que solo aquel que aprenda a cuidarse podrá alcanzar una buena calidad de vida.
Palabras clave: Diabetes mellitus, programa cubano de educación en diabetes, atención primaria de salud.
El fin último de la atención integral de las personas con diabetes mellitus (DM) es mejorar su calidad de vida, evitarles la aparición de complicaciones a corto y largo plazo, y garantizarles el desarrollo normal de las actividades diarias.1,2 Para ello, es necesario mantener cifras normales de glucosa en sangre mediante un tratamiento adecuado, que descansa, en gran medida, en las manos del paciente. 3-7 De su nivel de comprensión, motivación y destrezas prácticas para afrontar las exigencias del auto-cuidado diario, dependerá el éxito o fracaso de cualquier indicación terapéutica. Todo contacto con el paciente tiene entonces un objetivo educativo, ya sea explícito o implícito, 8 por lo que la diabetología de finales de siglo asumió la idea clara de que no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y entrenamiento de su portador.9,10
La educación deviene así piedra angular de la atención integral de las personas con DM,11,12 y debe desarrollarse de manera efectiva en todos los servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS). El Programa Nacional de Diabetes (PND) del SNS en Cuba, cuenta con un programa de educación debidamente estructurado,11,13,14 y desarrolla de manera continuada la capacitación del personal de salud para realizar esta función educadora con las personas con DM y sus allegados,15,16 enfatizando en su aplicación en el nivel primario de salud, pues es en estos servicios donde se atiende directamente más del 85 % de las personas con DM.
Así, a finales de la última década, aumentaron los trabajos de terminación de la especialidad de Medicina General Integral que se dedicaron al diagnóstico de la situación de educación en DM en diferentes áreas de salud, así como a evaluar intervenciones educativas dirigidas a personas con esta enfermedad,17 pero su divulgación científica se quedó a nivel de presentaciones en congresos sin materializarse en una publicación de rigor metodológico, y siguen encontrándose trabajos de evaluación de los servicios que encuentran un bajo porcentaje de personas con DM que reciban educación continuada como parte de su tratamiento,18 y otros donde se reportan descontrol metabólico y presencia de complicaciones como consecuencia del incumplimiento de tratamiento y de malos hábitos de vida, por lo que se recomienda reforzar las actividades educativas.19,20
Como quiera que la batalla contra la alta prevalencia de la DM y sus complicaciones a corto y largo plazo se gana mediante las acciones de prevención, diagnóstico precoz y control metabólico, y que la dimensión educativa es elemento fundamental de esta triada, el propósito del presente trabajo es difundir los principios, la estructura y metodología de este programa educativo, así como las orientaciones más generales para su aplicación en la Atención Primaria de Salud (APS), a fin de contribuir a su aplicación efectiva y uniforme en este nivel de atención.
Educar al paciente es habilitarlo con los conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento, así como promover en él las motivaciones y los sentimientos de seguridad y responsabilidad para cuidar diariamente de su control, sin afectar su autoestima y bienestar general. Los objetivos de la educación terapéutica son, de manera general, asegurar que el paciente y su familiar allegado reciban una adecuada educación como parte de su tratamiento.
]]> Parcial a corto plazo: aumentar los conocimientos y desarrollar las destrezas necesarias para:Parcial a largo plazo: contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente mediante:
Así como también contribuir a la disminución de la carga del cuidado clínico mediante:
Ambas etapas se apoyan con el contacto individual de los pacientes con los diferentes integrantes del equipo de salud.
Durante el CIBDM el contenido debe ser muy sencillo, reiterativo y familiar a las experiencias del paciente. Durante el proceso de educación continuada, el contenido responderá −y se dirigirá a resolver− las necesidades del grupo, por tanto, los objetivos, aunque establecidos, no estarán pre-estructurados. Durante el contacto personal hay que insistir en resolver las necesidades individuales de cada paciente.
En ambas etapas, el contenido se adaptará a la edad, escolaridad, tipo clínico y tiempo de evolución de la enfermedad, y cualquiera que sea la necesidad educativa priorizada, el contenido debe tener en cuenta las barreras de aprendizaje y de adhesión al tratamiento, así como la respuesta individual a la enfermedad. La APS debe tener en cuenta que el promedio de edad de sus pacientes diabéticos está por encima de los 60 años, por lo que hay que hacer mayor énfasis en la simplificación de los objetivos y en la sencillez y reiteración de los mensajes.
Sobre el control metabólico, es importante que la persona:
Sobre los aspectos nutricionales es importante que la persona:
Sobre ejercicios físicos es importante que la persona:
Sobre los compuestos orales hipoglucemiantes es importante que la persona:
Sobre insulina (en las personas que requieren de este tratamiento) es importante que la persona:
Sobre complicaciones agudas es importante que la persona:
Sobre cuidados generales para evitar las complicaciones a largo plazo es importante que la persona:
Los métodos y técnicas tendrán en cuenta que el sexo, la edad, el grado de escolaridad, el tipo y tiempo de evolución de la DM, así como la presencia o no de complicaciones, influyen en el proceso de aprendizaje, y plantean necesidades educativas particulares a tener en cuenta en la educación individual y al formar los grupos de actividades educativas colectivas.27-29
También es importante destacar que la APS es el contexto ideal para el proceso de educación continuada de la persona con DM tipo 2, para influir en los cambios de conducta y lograr un estilo de vida propio de la condición diabética. Asimismo, debe velarse porque el niño y adolescente diabético acudan al servicio de atención secundaria que le corresponde, y reafirmar en el contacto diario lo que allí le sea enseñado. Igual cuidado debe tenerse con la gestante diabética, que debe asistir a servicios especializados de Diabetes y Embarazo en la atención secundaria; así como también con los diabéticos con complicaciones crónicas.
En todos los casos, nadie mejor que la persona con DM para iniciar la discusión desde sus propias percepciones, sus inquietudes, sus necesidades reales y sentidas, y sus vivencias. Entonces, más eficaz que la clase para brindar información teórica, son las técnicas de participación que enfrentan a los participantes con situaciones o inquietudes del diario vivir con la DM, le ayudan a identificar el problema y a buscar las posibles vías de solucionarlo, partiendo del conocimiento previo y la experiencia cotidiana, compartiendo opiniones y criterios los unos con los otros.3,9,11
]]> El personal de salud siempre observará y escuchará antes de opinar. Luego pondrá, al servicio del paciente, sus conocimientos sobre el tema para encauzar las inquietudes por el único camino eficaz: que la persona identifique su problema, busque alternativas de solución, desarrolle destrezas para afrontarlas y tome decisiones adecuadas ante las diferentes situaciones.25 Ya sea en pequeños grupos o personalmente, siempre se llevará la situación discutida a un enfoque práctico y positivo. Si los participantes plantean temor por la amputación, la discusión se centrará en cómo cuidar los pies para evitar esta complicación. Ante la preocupación por cualquier complicación posible en el futuro, se desarrollarán destrezas y sentimientos de seguridad en el buen control metabólico con el mensaje de que ocuparse del control metabólico hoy garantiza su mañana. Siempre se utilizará un lenguaje sencillo, preciso y concreto.22,29,30 Expresiones técnicas como la glucosa sobrepasó el umbral renal, o imprecisas como hay que cuidarse los pies, no surten el efecto deseado, porque no se entienden o porque no se sabe qué hacer con ellas. Mucho más eficaces resultan expresiones concretas como hay tanta glucosa en la sangre que pasa al riñón y empieza a expulsarse por la orina, o los pies deben lavarse diariamente con agua tibia, o seque bien entre los dedos para evitar los hongos, o ante cualquier rasguño, enrojecimiento o alteración en los pies, no pierda tiempo acuda a su médico.No se dará por terminado ningún encuentro educativo sin que hayan quedado bien claras y definidas las orientaciones concretas y prácticas sobre qué hacer, por qué y cómo hacer ante las diferentes exigencias del cuidado diario, 31 siempre recordando que, en materia de educación, es mejor convencer que vencer.
La actividad educativa debe evaluarse de manera continuada, y reflejar en la historia clínica sus principales resultados, así como las necesidades educativas que permanecen, teniendo en cuenta las diferentes metas educacionales.1,3,11
Debe ir estableciendo un juicio de valor sobre el avance progresivo del paciente para afrontar las diferentes situaciones y tomas de decisiones ante su cuidado y control metabólico diario. A partir de este juicio, realizado en cada encuentro, es que se establecen las nuevas necesidades educativas y metas de aprendizaje.11,14,22,25 La evaluación tendrá en cuenta que conocimientos, destrezas y conductas constituyen diferentes niveles taxonómicos del proceso de enseñanza aprendizaje y, por tanto, requieren diferentes técnicas evaluadoras. Los conocimientos o el grado de comprensión pueden evaluarse mediante preguntas sencillas, claras y concretas. Técnica diferente exige la evaluación de las destrezas, que debe realizarse siempre mediante ejercicios de observación-demostración. Y la evaluación de la adhesión al tratamiento necesita de mayor rigor. Hay que cruzar información del paciente y el familiar allegado con resultados reales en el control metabólico. Si se toma como ejemplo el cuidado de los pies, la respuesta dada ante la pregunta concreta sobre qué relación existe entre el control metabólico y las complicaciones en piernas y pies, o una pregunta directa para que expongan por qué la persona con DM no debe andar descalza nos brinda información sobre el nivel de comprensión. Evaluar la destreza para cortarse las uñas o revisarse los pies, exige que observemos cómo la persona realiza la acción. Evaluar la conducta ante el cuidado de los pies implica no solo preguntar qué hace y con qué frecuencia lo hace, sino también observar el resultado. Uñas encarnadas, pies con rasguños, callosidades y otros, constituyen la mayor evidencia de una falta de cuidado de los pies.
A modo de conclusión, no resulta ocioso reiterar la importancia de la dimensión educativa en el cuidado y control de las personas con DM. Baste solo reflexionar sobre el desequilibrio que afrontamos en nuestros días entre los avances clínicos y terapéuticos alcanzados en el pasado siglo, y su verdadero impacto en la calidad de vida de las personas con DM. El descubrimiento de la insulina y su continuo desarrollo hasta la creación de análogos, el surgimiento y perfeccionamiento de las familias de compuestos orales hipoglucemiantes, y otros procedimientos, permitieron el devenir de una enfermedad mortal en una enfermedad crónica, así como garantizar que una persona con diabetes pueda llevar una vida similar a las personas no diabéticas. Estudios sobre las posibles causas de la DM demuestran que hábitos alimentarios no sanos, sobrepeso corporal, vida sedentaria y estrés, pueden ser desencadenantes del desarrollo clínico de la DM, mientras que el peso corporal ideal, la alimentación balanceada y el aumento de actividad física lo evitan o retardan. Sin embargo, su prevalencia sigue en aumento, y un alto porcentaje de personas con ella no alcanzan el control metabólico y se complican, restándole años a su vida y vida a sus años. Son pocos los países que cuentan con un sistema único de salud como el nuestro, y a esta ventaja, en el campo de la DM , se une el hecho de contar con una estrategia de educación terapéutica, diseñada de acuerdo con nuestras características y necesidades, pionera en el enfoque interactivo y en el modelo centrado en la persona y no en la enfermedad, factible de introducir en todos los servicios del sistema. Transformemos la realidad, si el siglo XX fue exponente de los avances clínicos y terapéuticos, fortalezcamos durante este el elemento educativo, conscientes de que en cada acto de cuidar está implícita la necesidad de enseñar a cuidarse, y que solo aquel que aprende a cuidarse puede alcanzar una buena calidad de vida.
Diabetes Science of end of this century had the clear idea on non-existence of efficaceous treatment for diabetes without education and training of its carrier. But this educational process is achieved in a systematic way, and frequently, lacks of ability of that another knowledge demanding care and teach on how to care. National Progam of Diabetes of National Health System of Cuba, has a teaching program developing in a continued way, training of health staff to perform this educating function, and emphasizes on primary level of health, where more than 85 % of persons presenting diabetes mellitus is seen. Although there is a lack of papers publishing with a scientific strictness, achievements and difficulties that related with that tasks, have challenged health areas, it is known that there is a high percentage of personas presenting with diabetes mellitus non-involved in educational process, with a poor control, and are complicated. En this context, goal of present paper is to spread principles, structure and methodology of this educational program as well as all directions more general for its application in Primary Care of Health, to contribute to its effective and uniform implementation in such servives, with a deep consciousness of that in each care action is implicit need of teaching to take care one self, and that only a person learning to care herself, will achieves a good cuality of life.
Key words: Diabetes mellitus, Cuban program of education in diabetes, health primary care.
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Recibido: 16 de febrero de 2007. Aprobado: 8 de marzo de 2007.
Dra. Rosario García. Calle Zapata esquina D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: educdm@infomed.sld.cu
1Dra. en Ciencias y Máster en Tecnología Educativa. Investigadora y Profesora Titular. Jefa del Departamento de Educación y Orientación Social al Paciente del INEN.
2Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor e Investigador Titular. Subdirector Docente del INEN.