Mortalidad y años de vida potencial perdidos por cáncer de tiroides. Cuba: años 1990, 1995, 2000 y 2004

Dra. Emma Domínguez,1 Dr. Armando Seuc,2 Lic. Yaima Galán,3 Dra. Daysi Navarro4 y Lic. Ángela Tuero5

RESUMEN

El estudio de la mortalidad resulta esencial para la elaboración de políticas y la toma de decisiones en salud. Este ha sido abordado desde varios enfoques metodológicos. Los Años de Vida Potencial Perdidos, al cuantificar la mortalidad prematura, resultan un modo particularmente atractivo de  hacerlo. El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino;  sin embargo, la mortalidad ocasionada por él ha sido poco tratada en publicaciones nacionales. Con el presente trabajo nos propusimos describir la evolución de la mortalidad por cáncer de tiroides (en términos de tasas de mortalidad y de Años de Vida Potencial Perdidos) para un período de más de una década (años 1990, 1995, 2000 y 2004), así como identificar diferencias en ese comportamiento entre regiones geográficas del país (las 14 provincias y el municipio Isla de la Juventud) y sexos. Se consideraron todas las defunciones por cáncer de tiroides para cada año seleccionado, sexo y provincia. Se calcularon los Años de Vida Potencial Perdidos para cada año, sexo y provincia, utilizando la metodología usual y considerando como límite para la vida la Esperanza de Vida para la edad intermedia de cada intervalo quinquenal de edad. Se calcularon las tasas brutas de mortalidad (por cada 100 000 hab) y las tasas de Años de Vida Potencial Perdidos (por cada 1 000 hab)  para cada año, sexo y provincia.  Esas tasas fueron categorizadas en bajas, intermedias y altas, utilizando como puntos de corte los percentiles 25 y 75 de la serie conformada por los valores de las tasas para todas las provincias y los 4 años. La tasa de mortalidad por cáncer de tiroides para Cuba ascendió de 0,29 a 0,48 por 100 000 del año 1990 al 2004, mientras que la de Años de Vida Potencial Perdidos mostró un incremento de  0,06 a  0,09 por 1 000. La elevación de ambas tasas se hizo especialmente manifiesta en el quinquenio 1990-1995,  a partir del cual solo mantuvo la tendencia ascendente, aunque mucho más discreta, la tasa de Años de Vida Potencial Perdidos en las mujeres. La Habana, Ciudad de La Habana, Camagüey  y Matanzas fueron las provincias que mostraron las mayores tasas de manera consistente. Las tasas para Cuba (tanto de mortalidad como de Años de Vida Potencial Perdidos) fueron alrededor de 2 veces mayores en el sexo femenino en relación con el masculino, comportamiento que se hizo evidente en la mayoría de las provincias. El uso del indicador Años de Vida Potencial Perdidos permitió evidenciar un comportamiento no favorable de la mortalidad por cáncer del  tiroides no perceptible a partir del análisis aislado de las tasas de mortalidad.

Palabras clave: Mortalidad, años de vida potencial perdidos, mortalidad prematura, cáncer de tiroides.

La mortalidad ha sido y es objeto de estudio permanente en la planificación y evaluación de las acciones de salud. Esta información resulta vital en el  análisis de la  situación sanitaria, pues contribuye a orientar la elaboración de las políticas y la toma de decisiones. Actualmente se aborda desde variados enfoques metodológicos para obtener de estos mayor utilidad. Una de las formas en que se ha tratado es mediante el indicador conocido como Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP),  el que cuantifica no el número de fallecidos sino el impacto de las muertes prematuras. Los AVPP han sido ampliamente usados para estimar el estado de salud de las poblaciones debido, fundamentalmente, a su bondad de permitir  una evaluación más integral de la  mortalidad al enfatizar el efecto de enfermedades o condiciones que causan muertes en edades tempranas.

Este concepto se estableció con el objetivo primario de comparar la importancia relativa de las diferentes causas de muerte para una población particular. Sin embargo, el uso de este indicador va mucho más allá de eso, al permitir establecer comparaciones entre poblaciones y en una misma población a través del tiempo.1,2

A partir de la realización por la OMS del Estudio Global de Carga de la Enfermedad, del año 1990 (The Global Burden of Disease [GBD])3  que proporcionó un nuevo enfoque para medir el estado de salud de las poblaciones, cuantificando no el número de fallecidos sino el impacto de las muertes prematuras y de la discapacidad de una población,  el cálculo y análisis de los AVPP ha sido cada vez más ampliamente utilizado. Anualmente se reporta por  la OMS  una larga lista de enfermedades y para varias regiones del mundo como uno de los dos componentes de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYs en la literatura inglesa), junto con AVPP por morbilidad. En el año 2000, la OMS condujo un segundo Estudio Global de Carga de la Enfermedad, en el que se ofrecieron estimados de AVPP por mortalidad y por morbilidad por países para ese año.4

Si bien el cálculo de los AVPP no sustituye al de otros indicadores de mortalidad, al identificar causas de mortalidad temprana resulta una alternativa cada vez más atractiva para su enfoque. Su cálculo para distintas enfermedades, regiones y grupos sociodemográficos resulta en extremo útil para evidenciar reservas potenciales de elevación de la expectativa de vida en una población dada.

El cáncer de tiroides  constituye el 90 % de las neoplasias atendidas en Endocrinología.5,6 Aunque su mortalidad  es baja (solo el  0,5 % de todas las muertes por cáncer),7 con una sobrevida a los 20 años del 90 % de los casos,8  el hecho de que el 9 % de las personas que la padecen mueren por esta causa,9 unido a que su incidencia esté aumentando tanto en Cuba10 como en otras regiones del mundo,11-14 constituyen buenas razones para llevar a cabo estudios encaminados a caracterizar el comportamiento de la mortalidad por esta entidad, que ha sido insuficientemente abordado en nuestro medio. Por otro lado,  el hecho de que la incidencia  en las mujeres, que son las más afectadas, es mayor en edades relativamente tempranas de la vida (a partir de la tercera  década),10,15,16 hace que constituya una fuente potencial de muertes prematuras, y refuerza la necesidad de un estudio más profundo de la mortalidad generada por este tipo de cáncer, no solo en términos de número de defunciones, sino también en términos de AVPP.

Todo lo anterior nos motivó a llevar a cabo este trabajo, que tiene como propósito fundamental describir la evolución de la mortalidad por cáncer de tiroides (en términos de tasas de mortalidad y AVPP) por un período de más de una década (años 1990, 1995, 2000 y 2004), así como identificar diferencias en su comportamiento entre las diferentes regiones del país (las 14 provincias y el municipio especial Isla de la Juventud) y sexos.

MÉTODOS

Lx es la esperanza de vida a la edad x
x es la edad a la muerte
dx es el número de fallecidos a la edad x

Como Lx (límite para la vida a la edad x) se tomó la esperanza de vida para la edad intermedia de cada intervalo de edad. Los valores de  esperanza de vida utilizados fueron obtenidos de la Oficina Nacional de Estadísticas. Las esperanzas de vida consideradas fueron: para el año 1990 las correspondientes al año 1991, para el año 1995 las del período 1994-1995, y para los años 2000 y 2004 las  correspondientes al período 2001-2003.

Se calcularon las tasas brutas de mortalidad (por cada 100 000 hab) y las tasas de AVPP (por cada 1000 hab)  para cada año, sexo y provincia, con el propósito de establecer comparaciones de la evolución de ambas medidas de mortalidad en el período de estudio.  Los datos de mortalidad y los estimados de población para cada año, sexo y provincia se obtuvieron de la Dirección Nacional de Estadística del MINSAP.

Las tasas de AVPP fueron categorizadas en bajas, intermedias y altas, utilizando como puntos de corte los percentiles 25 y 75 de la serie conformada por los valores de las tasas para todas las provincias y los 4 años. Se consideraron tasas bajas las menores de 0,03, intermedias las que se encontraban entre 0,03 y 0,11, y altas las iguales o mayores de 0,12.

RESULTADOS

El comportamiento evolutivo de las tasas de mortalidad y de AVPP del año 1990 a 2004 se muestra en las figuras 1, 2, 3 y 4. La primera representa la tendencia de las tasas de AVPP del año 1990 a 2004, y puede apreciarse su incremento en el período, mucho más evidente en el sexo femenino. La tasa de AVPP se elevó de 0,04 a 0,06 por 1 000 en los hombres y de 0,07 a 0,12 por 1 000 en las mujeres.  Obsérvese que, aunque la tendencia general es ascendente, en el sexo masculino la tasa para el año 2000 fue ligeramente inferior a la del 1995.

FIG. 1. Años de Vida Potencialmente Perdidos por Cáncer de Tiroides. Cuba: años 1990, 1995, 2000 y 2004.

En la figura 2 podemos observar la evolución de las tasas de mortalidad en el período. En este caso el comportamiento no se corresponde exactamente con el de las tasas de AVPP. Si bien se observa un incremento del año 1990 a 2004 (de 0,19 a 0,28 y de 0,40 a 0,68 en hombres y mujeres respectivamente), la elevación fundamental ocurrió en el año 1995, a partir del cual se evidenció un comportamiento estable en el sexo femenino y cierto descenso en el masculino. En ambas figuras se pueden observar tasas superiores en las mujeres en relación con los hombres.

Las tablas 1 y 2 muestran las tasas de AVPP (por 1 000) y de mortalidad (por 100 000) por provincias y sexos para los años 1990 y 2004 respectivamente. Las tasas destacadas corresponden a  las provincias en las que el indicador superó  la media nacional, esta fue de  0,06 y 0,29 en el año 1990 y de 0,09 y 0,48 en 2004 para las tasas de AVPP y de mortalidad respectivamente. Como puede observarse, las provincias en las que las tasas de AVPP se comportaron superiores a la tasa para Cuba en el año 1990 fueron: Camagüey, Granma, Ciudad de La Habana y La Habana, por ese orden; y en cuanto a la mortalidad, las mayores tasas correspondieron a Ciudad de La Habana, Camagüey, Granma, Matanzas y La Habana (tabla 1).  Esto indica que, en sentido general, hay correspondencia entre las mayores generadoras de mortalidad y de AVPP, aunque esta correspondencia no es absoluta, pues Ciudad de La Habana, por ejemplo, que ocupó el tercer lugar en cuanto a AVPP exhibió la mayor tasa de mortalidad. Otro aspecto a destacar en el análisis de esta tabla es que en la gran mayoría de las provincias las mujeres mostraron mayores tasas, tanto de mortalidad como de AVPP, en relación con los hombres.

Tabla 1. Mortalidad y Años de Vida Potencialmente Perdidos por Cáncer de Tiroides por provincias y sexos, año 1990

La tabla 2  muestra los mismos resultados para el año 2004. En este caso, las provincias con mayores tasas, tanto de AVPP como de mortalidad, fueron: La Habana, Matanzas, Ciudad de La Habana, Guantánamo y Ciego de Ávila; sin embargo, la consistencia entre AVPP y mortalidad no se mantiene cuando se ordenan las tasas de estas 5 provincias según su magnitud. Se destaca el hecho de que La Habana mostró la mayor tasa de AVPP y, sin embargo, ocupó el quinto lugar en mortalidad, mientras que con Ciego de Ávila ocurrió exactamente lo contrario. Al igual que en 1990, en la mayoría de las provincias, las mujeres estuvieron más afectadas que los hombres en cuanto a mortalidad y a AVPP.

Tabla 2. Mortalidad y Años de Vida Potencialmente Perdidos por Cáncer de Tiroides por provincias y sexos, año 2004

*Tasas brutas

En los años 1995 y 2000 (resultados no mostrados) se observó un comportamiento consistente con el de los años 1990 y 2004 en algunos aspectos, como son: una mayor afectación del sexo femenino, y algunas provincias  se repiten como mayores generadoras tanto de mortalidad como de AVPP, entre las que se destacan La Habana, Ciudad de La Habana, Matanzas y Camagüey; sin embargo, se observaron tasas elevadas en otras provincias no mencionadas hasta ahora, como Holguín y Las Tunas.

Las figuras 3 y 4 muestran las tasas de AVPP categorizadas en bajas, intermedias y altas, por provincias, para los años 1990 y 2004 respectivamente. La observación de ambas figuras evidencia que en el año 2004 (figura 4) hay un mayor número de provincias con tasas catalogadas como intermedias (7) y altas (4), cuando se compara con el año 1990 (6 y 2 respectivamente) (figura 3). Consecuentemente, el número de provincias con tasas bajas es menor en el año 2004 (4) en relación con 1990 (7).  Estos resultados son consistentes con el incremento de las tasas de AVPP para Cuba en el período que se comentó anteriormente. 

FIG. 3. Años de Vida Potencialmente Perdidos por Cáncer de Tiroides por provincias, año 1990.

FIG. 4. Años de Vida Potencialmente Perdidos por Cáncer de Tiroides por provincias, año 2004.

DISCUSIÓN

El primer aspecto a comentar será al comportamiento evolutivo mostrado en las figuras 1 y 2. Es importante notar que la elevación realmente significativa ocurrió en el año 1995 en relación con el 1990.  A partir de ese año, las tasas de mortalidad  se mantuvieron estables en las mujeres y descendieron en los hombres;  mientras que las de AVPP, por su parte, se mantuvieron estables en los hombres y mostraron un discreto incremento en las mujeres. O sea, que si bien las tasas tanto de mortalidad como de AVPP del año 2004 son mayores a las de 1990, esta diferencia depende fundamentalmente del incremento ocurrido del año 1990 a 1995.

Valenciaga y otros, en un estudio que tuvo el propósito de describir la incidencia de cáncer de tiroides en nuestro país,  encontraron un incremento brusco en el año 1996, y un comportamiento estable a partir de esa fecha. Como explicación a este fenómeno, los autores sugieren que podría estar relacionado con las dificultades económicas existentes en el país en el primer quinquenio de la década del 90, de las que la salud pública no estuvo exenta, lo que pudo haber afectado la detección de nuevos casos hasta el año señalado, en que la situación diagnóstica mejoró con la estabilización de los servicios médicos.10 No podemos descartar que las dificultades económicas propias del primer quinquenio de la década del 90, con incuestionable repercusión en la esfera social en general y en la salud pública en particular, puede haber afectado no solo la detección y notificación  de nuevos casos, sino también la calidad de la atención médica brindada a los casos diagnosticados, con el consiguiente incremento de la mortalidad. Sin embargo,  debemos destacar que las tasas de AVPP mantuvieron su tendencia ascendente en las  mujeres, aunque de un modo más discreto.

Pensamos que este incremento de las tasas de AVPP en las mujeres requiere un análisis detallado,  sobre todo, teniendo en cuenta que no se acompaña de un comportamiento similar de las tasas de mortalidad, lo que resulta indicativo de que a partir del año 1995 no hubo un incremento del número de defunciones, sino una disminución de la edad a la que estas ocurrieron.

Autores de diferentes latitudes reportan un aumento de la incidencia de cáncer del tiroides, pero la mayoría de ellos coincide en señalar que este no se acompaña de un incremento de la mortalidad, y lo consideran dependiente del perfeccionamiento de los métodos diagnósticos que permitan detectar tumores mucho más pequeños.11,13,14

La Sociedad Americana de Cáncer reportó un incremento de la incidencia de cáncer de tiroides en Estados Unidos de un 5 % por año para la década de 1992 a 2002, el que fue atribuido a un mayor  diagnóstico de tumores menores de 2 cm de diámetro.11 El cáncer de tiroides es la única neoplasia maligna que ha mostrado un incremento de su incidencia  superior al  2 % (5,2 %) anual en las mujeres canadienses en los últimos años.14

El hecho de contar con métodos diagnósticos más certeros que permiten detectar tumores más pequeños, garantiza que estos sean diagnosticados en etapas más tempranas, lo que, unido a una terapéutica eficaz, conlleva a un mejor pronóstico de este tipo de cáncer. Por lo tanto, se puede predecir que el aumento de la incidencia observado en los últimos años no conllevará a un incremento de la mortalidad por esta entidad.14

Lo anteriormente expuesto reafirma la necesidad de prestar particular atención al ascenso de las tasas de AVPP por este tipo de cáncer en las mujeres que muestran nuestros resultados, que, aunque discreto a partir de 1995, no se corresponde con la tendencia decreciente de la mortalidad a nivel internacional.14

Otro aspecto a analizar en relación con los resultados mostrados en las figuras 1 y 2  y las tablas 1 y 2 es la mayor afectación del sexo femenino, lo que coincide plenamente con lo reportado en la literatura.10,11,13-16  La razón femenino-masculino  puede variar mucho en diferentes regiones (desde 1,2:1 a más de 4:1), aunque siempre a favor de las mujeres.17 Aspectos como un comportamiento similar de la incidencia para ambos sexos antes de los 10 años, así como que las diferencias disminuyen después de la menopausia, entre otros,  han llevado a proponer mecanismos de tipo hormonal, específicamente estrogénicos,  en la génesis de esta entidad.18

Otras provincias que mostraron una mayor afectación de manera consistente para todos (o la mayoría de) los 4 años tanto por mortalidad como por AVPP fueron Ciudad de La Habana, Matanzas y Camagüey. El resto de las provincias tuvo un comportamiento menos consistente.

Valenciaga y otros en su estudio reportaron como las provincias de mayor incidencia en el período 1995-2001 a Cienfuegos, Villa Clara y Matanzas para el sexo femenino, y Cienfuegos (coincidiendo con las mujeres), Pinar del Río y Sancti Spíritus para el masculino. Estos resultados guardan poca correspondencia con los nuestros, excepto en el caso de Matanzas que mantuvo tasas, tanto de mortalidad como de AVPP, elevadas de manera consistente. Cienfuegos y Sancti Spíritus, por su parte, exhibieron tasas de mortalidad (no así de AVPP) por encima de las de Cuba en los años 1995 y 2000 (resultados no mostrados). Sin embargo, Pinar del Río y Villa Clara se mantuvieron por debajo de la media nacional los 4 años estudiados, tanto en tasas de mortalidad como de AVPP; y La Habana y Ciudad de La Habana, que fueron las más afectadas por mortalidad, no son reportadas entre las de mayor incidencia en el mencionado estudio.10

El hecho de que las provincias de mayor  incidencia  no se corresponden totalmente con las que más  mortalidad generan, induce a pensar en factores relativos a la calidad de la atención como una posible explicación a esta incongruencia, ya sea en lo que respecta al diagnóstico y notificación de los casos por un lado, como a la evolución de los casos diagnosticados por el otro. Consecuentemente, futuros estudios con el propósito de profundizar en esta situación resultan pertinentes y necesarios.
   
El análisis de las figuras 3 y 4 nos permite particularizar el comportamiento evolutivo de las tasas de AVPP, antes descrito, para cada una de las provincias. Como mencionábamos previamente, del año 1990 a 2004 se incrementó de 8 a 11 el número de provincias con tasas de AVPP con valores intermedios y altos. Hubo 7 provincias cuyas tasas se incrementaron (al pasar ya sea de valores intermedios a altos, o de  bajos a intermedios), estas fueron: Ciudad de La Habana, La Habana, Matanzas, Sancti Spíritus, Ciego de Ávila, Holguín y Guantánamo, 5 en que las tasas se mantuvieron con valores en el mismo rango (Pinar del Río, Villa Clara, Las Tunas, Santiago de Cuba e Isla de la Juventud), y solo 3 cuyas tasas mostraron una disminución en el período (Camagüey, Granma y Cienfuegos). Este comportamiento por provincias está en correspondencia con la tendencia ascendente de las tasas para Cuba en el período previamente comentado.

CONCLUSIONES

La utilización del indicador AVPP permitió identificar características del comportamiento de la mortalidad por cáncer del tiroides en el período que no se hicieron manifiestas a partir del análisis de las tasas de mortalidad. Estas discrepancias se hicieron evidentes tanto en lo relativo al comportamiento evolutivo, como en casos particulares del análisis por regiones (provincias). Lo anterior confirma la necesidad del estudio de la mortalidad desde diversos enfoques metodológicos, los que, lejos de sustituirse, se complementan.

SUMMARY

Mortality and years of potential life lost due to thyroid cancer. Cuba: years 1990, 1995, 2000 and 2004

The study of mortality is essential for establishing policies and making decisions in health. This has been dealt with from diverse methodological approaches. The Years of Potential Life Lost, on quantifying premature mortality, are a particularly attractive way to do it. Thyroid cancer is the most common malignant neoplasia of the endocrine system; however, the mortality caused by it has been little treated in national publications. The aim of this work is to describe the evolution of mortality from thyroid cancer (in terms of mortality and Years of Potencial Life Lost) for over a decade (1990, 1995, 200 and 2004), as well as to identify differences in that behavior beetween geographical regions of the country (the 14 provinces and the Isle of Youth municipality) and sex. The Years of Potencial Life Lost were calculated for every year, sex and province, using the usual methodology and considering as a life limit the life expectancy for the intermediate age of each 5-year period of age. The gross mortality rates (per 100 000 inhabitants) and the rates of Years of Potential Life Lost (per 1 000 inhabitants) were calculated by year, sex and province. These rates were categorized as low, intermediate and high, using as cut-off points the percentiles 25 and 75 of the series composed of the values of the rates for all provinces and the 4 years. The mortality rate from thyroid cancer increased from 0.29 to 0.48 per 100 000 between 1990 and 2004, whereas the rate of Years of Potential Life Lost rose from 0.06 to 0.09 per 1 000. The growth of both rates was particularly evident in the 5-year period 1990-1995. Starting from it, only the rate of Years of Potential Life Lost in women maintained the ascending trend, although it was much more discrete. Havana, Havana City, Camagüey and Matanzas were the provinces that consistently showed the highest rates. The rates for Cuba (of both mortality and Years of Potential Life Lost) were approximately two times higher in males than in females, a behaviour that was obvious in most of the provinces. The use of the Years of Potential Life Lost indicator allowed to observe an unfavourable behaviour of mortality from thyroid cancer, which was not perceptible in the isolated analysis of the mortality rates.

Key words: Mortality, years of potential life lost, early mortality, thyroid cancer.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. Murray CJL, Lopez AD, Mathers CD, Stein C. The Global Burden of Disease 2000 project: aims, methods and data sources. GPE Discussion Paper No. 36. Geneva, WHO; 2001.

15. Burch HB. Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Endocrinol Metab Clin of North Am. 1995;24:663.

16. Enderson BE, Ross RK, Pike MC, Casagrande JT. Endogenous hormones as a major factor in human cancer. Cancer Res. 1982;42:3232-9.

Recibido: 10 de marzo de 2007.  Aprobado: 23 de abril de 2007.
Dra. Emma Domínguez. Calle Zapata esquina D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: inen@infomed.sld.cu

1Especialista de I Grado en Bioestadística. Investigadora Agregada del  Instituto Nacional de Endocrinología.
2Doctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Titular del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
3Licenciada en Matemáticas. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
4Doctora en Ciencias Médicas. Investigadora Titular del Instituto Nacional de Endocrinología.
5Licenciada en Matemáticas. Instituto Nacional de Endocrinología.