Instituto Nacional de Endocrinología
La aparición de la retinopatía diabética (RD) se asocia con la presencia de varios factores de riesgo, que determinan tanto su aparición como el incremento de su severidad. Nos proponemos en este trabajo describir los factores que pueden influir en la aparición y progresión de la RD, lo que será de suma importancia para desarrollar medidas preventivas y de intervención dirigida a disminuir la morbilidad de esta complicación. Las personas con DM tipo 1 (DM 1) presentan con mayor frecuencia complicaciones oculares graves (RD proliferativa); de hecho, después de 5 años del inicio de la DM 1 el 23 % de estos diabéticos tienen una RD. La incidencia aumenta hasta 60 % después de 10 años evolución de la DM 1, y pasados los 15 años, puede encontrarse en el 80 % de estas personas. Por el contrario, en las personas con DM 2 la RD puede observarse en el 30 % antes de los 5 años de evolución de la DM 2, incluso confirmarse en el momento del diagnóstico clínico. Son varios los factores que se han asociado con la aparición de la RD. Se considera importante la edad del diagnóstico y el tiempo de evolución de la DM, el mal control metabólico, un perfil lipídico adverso, la presencia de microalbuminuria o enfermedad renal, la hipertensión arterial (HTA), el sexo, el hábito de fumar, la pubertad, el embarazo y los factores genéticos, entre otros.
Palabras clave: Diabetes mellitus, retinopatía diabética, factores de riesgo, morbilidad, prevención, microangiopatía.
La DM es una de las causas de ceguera adquirida más importantes en los países industrializados en edades comprendidas entre los 20 y 74 años.1,2 El riesgo de ceguera en las personas con DM es de 25 a 50 veces mayor que en la población general.1-3
En la medida en que aumenta la esperanza de vida en los diabéticos, el problema de la RD se incrementa, y éste se agrava aún más, si consideramos que el número de diabéticos se duplica aproximadamente cada 15 años, y en el momento actual se estima que existen en el mundo 120 millones.3
Las personas con DM 1 presentan con mayor frecuencia complicaciones oculares graves (RD proliferativa); de hecho, después de 5 años del inicio de la DM 1, el 23 % de estos diabéticos tienen una RD. La incidencia aumenta hasta 60 % después de 10 años evolución de la DM 1, y pasados los 15 años, puede encontrarse en el 80 % de estas personas.4 Por el contrario, en las personas con DM 2 la RD puede observarse en el 30 % de estas antes de los 5 años de evolución de la enfermedad, e incluso confirmarse en el momento del diagnóstico clínico.3,4
Son varios los factores que se han asociado con la aparición de la RD. Se consideran importante la edad del diagnóstico y el tiempo de evolución de la DM, el mal control metabólico, un perfil lipídico adverso, la presencia de microalbuminuria o enfermedad renal, la HTA, el sexo, el hábito de fumar, la pubertad, el embarazo y los factores genéticos.5-7
Nos proponemos en este trabajo describir los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo y progresión de la RD, lo que será de suma importancia para desarrollar medidas preventivas y de intervención dirigidas a disminuir la morbilidad de esta complicación.
Se ha confirmado una prevalencia mayor de RD en las personas con más de 60 años de edad al compararlas con las menores de 30.5 Klein y otros6 realizaron una revalorización del Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) y confirmaron que la edad, entre otros factores, aumenta la frecuencia de alteraciones vasculares (venosas y arteriolares). Resultados similares han sido comunicados por Licea7 y Roy;8 por su parte, Kullber y otros9 hallaron en su estudio que el riesgo de RD se eleva significativamente a medida que es mayor la edad, independientemente de la relación existente con la duración de la DM y el grado de control metabólico.
La relación entre el sexo y la presencia de RD no está bien definida. Algunos autores han encontrado una mayor frecuencia de ésta y tendencia a la progresión a las formas proliferativas en el sexo masculino,4,10,11 mientras que otros, como Krolewsky y otros12 no reportan esta diferencia entre ambos sexos.
En cuanto a la patogenia de la RD, se acepta que la hiperglucemia es el defecto metabólico primario a partir del cual se producen las otras alteraciones, como la actividad aumentada de la vía de los polioles (lo que produciría un incremento del sorbitol con su acción deletérea sobre la microcirculación), el aumento del estrés oxidativo (con generación de los tóxicos radicales libres)15-18 y de los dañinos productos de la glucosilación avanzada (PGA), y la activación de la proteína quinasa C, que está involucrada en la traducción de señales hormonales y la estimulación de la producción de factores de crecimiento, que promueven la proliferación de las células musculares lisas y la angiogénesis.14,15,19 En relación con los PGA, su propiedad química más importante es la de formar puentes intercatenarios entre las proteínas y alterar su estructura, y, como consecuencia, modificar sus funciones biológicas.20
La HbA1c es un índice objetivo de control glucémico que no es sustituible por ningún otro, y, en cierta medida, da una idea de la probabilidad que tiene un diabético de presentar complicaciones crónicas. Su valor puede considerarse como la media de las concentraciones glucémicas del individuo en un período de 3 meses anteriores a su cuantificación, por lo que puede decirse que es un reflejo del control glucémico a mediano y largo plazo.
Ya es consabido que el mal control metabólico se asocia a un peor pronóstico de la RD, tanto en relación con su aparición como con su progresión, lo cual ha sido confirmado por múltiples estudios epidemiológicos y experimentales, entre ellos el WESDR,21,22 y se acepta que es el segundo factor de riesgo en importancia después del tiempo de evolución.
En 1982, el Informe Multinacional de la OMS sobre el estudio y análisis de las interrelaciones de la microangiopatía, la glucosa plasmática y otros factores de riesgo, realizado en 3 583 diabéticos, concluyó que la prevalencia de la RD y de la proteinuria eran mayores en las personas con glucemias más elevadas. El análisis de varianza demostró que el factor que tenía una asociación más importante con la RD era la duración de la DM, aunque los niveles de glucosa en plasma también tuvieron una relación altamente significativa.22
El Diabetes Control Complication Trial (DCCT) continúa siendo hasta ahora el principal estudio multicéntrico, aleatorizado, prospectivo y a gran escala sobre las complicaciones microangiopáticas asociadas a la DM 1. Fue diseñado para obtener una respuesta definitiva al problema de la asociación entre la hiperglucemia y las complicaciones vasculares, en una población suficientemente grande y por un tiempo adecuado (10 años) como para permitir extraer conclusiones indiscutibles. Este estudio incorporó a 1 441 diabéticos tipo 1 de 29 centros médicos de los Estados Unidos y Canadá, y evaluó el efecto del tratamiento insulínico intensivo y el automonitoreo de la glucemia sobre el desarrollo de las complicaciones, demostrando la importancia del control glucémico en la reducción de la incidencia de la RD, la nefropatía y la neuropatía diabética (ND). Los investigadores se apoyaron en la HbA1c para evaluar el control glucémico durante períodos prolongados, y demostraron que su disminución desde niveles de 9 hasta 7 %, redujo la aparición y/o progresión de todas las complicaciones microvasculares. El DCCT documentó de forma concisa una reducción del riesgo de RD de 76 % en prevención primaria, un retardo en su progresión en el 54 % de los casos, así como una disminución del 47 % en el desarrollo de RDP o RDNP severa.23
Por otro lado, el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se erigió como el trabajo más importante en DM 2 acerca de la relación entre las complicaciones microangiopáticas y el grado de control glucémico. Fue un estudio prospectivo y randomizado que investigó, también durante 10 años, el efecto del tratamiento intensivo sobre 5 000 diabéticos tipo 2, y encontró que una reducción de la HbA1c de 10 a 9 %, es decir, de un 1 %, produjo una reducción en los indicadores de complicaciones de 35 % y de las muertes relacionadas con la DM de 25 %.24-26
Asimismo, en el año 1993, se presentó, además del DCCT, el Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) con un diseño similar, aunque con menor cantidad de individuos y duración. Este trabajo logró demostrar también inequívocamente que en los sujetos con glucemias más bajas se retrasan, tanto la aparición como la progresión de las complicaciones microvasculares.27 Por su parte, el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), siguió a pacientes del DCCT durante 4 años, después de concluido este último, y encontró que el beneficio del control intensivo de la DM persiste aún cuando se incrementa la hiperglucemia (la HbA1c aumentó de 7,2 a 7,9 %), y también se mantiene, e incluso continúa incrementándose, el beneficio del buen control metabólico sobre la RD.28 También el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), otro estudio de grandes proporciones sobre RD, que incluyó a diabéticos tipo 1 y 2, identificó al mal control metabólico (HbA1c elevada) como un significativo factor de riesgo para el desarrollo de la RD, su evolución hacia RDP, disminución de la agudeza visual y pérdida severa de visión o vitrectomía.29
Rand y otros30 estudiaron 111 sujetos con DM 1 de larga evolución y con RDP, y otros 86 diabéticos tipo 1 con similar duración de la enfermedad, pero sin RDP, y al comparar los niveles de glucemias de ambos grupos, encontraron que los que presentaban RDP habían tenido frecuentemente valores de glucemia superiores a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en determinaciones hechas al azar durante visitas médicas rutinarias a sus hogares. Por otro lado, Janka y otros31 encontraron que el riesgo de progresión hacia formas más severas de RD aumentaba desde 5,3 % con niveles normales de glucemia, hasta 26,1 % con concentraciones mayores, y concluyeron que los niveles de glucemia son el mejor predictor de progresión de RD. Resultados similares a estos también fueron observados posteriormente por Kullberg y otros,32 quienes hallaron una asociación significativa entre los valores elevados de HbA1c y el grado de RD.
Licea y otros14 confirmaron en 200 mujeres con DM 1 en edad fértil, que la nefropatía diabética incipiente (NDI) estaba presente en solo el 8,1 % de las mujeres con < 10 años de evolución de la DM 1, mientras que esta cifra aumentó a un 46,8 % en las que tenían ³ 10 años. Tanto la RD como la NDI fueron más frecuentes en aquellas que tenían un mal control metabólico.
]]> La ND es una de las complicaciones de la DM que sigue un curso paralelo a la RD, y son muy similares los factores de riesgo que se asocian con la aparición de la primera (tiempo de evolución prolongado de la DM, pobre control metabólico, HTA y hábito de fumar, entre otros) a los que se han relacionado con el desarrollo de la RD.33 Se puede aceptar que una persona con RD tiene un riesgo moderado de padecer ND, pero si está presente la ND, el riesgo de sufrir RD es muy superior. De la misma forma se ha demostrado que la proteinuria se asocia a una mayor prevalencia y severidad de la RD, así como al edema macular. La RDP es 3 veces más frecuentes en personas con DM 1 con proteinuria, que en los que no la presentan, y sucede algo similar en los diabéticos tipo 2. En definitiva, la ND puede considerarse un indicador, pero no un factor de riesgo de RD.Shukla y otros36 realizaron un estudio tipo caso-control prospectivo desde enero hasta diciembre de 2001, que incluyó a 102 diabéticos, y pudieron comprobar un vínculo manifiesto entre el daño renal y la afectación visual en estos sujetos. Asimismo, esto ha sido demostrado por Jawa y otros,37 además de otros investigadores.38,39
Parving y otros40 estudiaron 1 513 diabéticos tipo 2 con ND, y encontraron entre estos sujetos una prevalencia de RD del 65 %. El grupo de individuos con ND y RD, presentó un incremento del 52 % de la creatinina sérica, del 47 % del riesgo de ND avanzada y del 33 % del riesgo de muerte, en comparación con el grupo integrado por los diabéticos que solo tenían ND.
Romero yotros38 también encontraron en su estudio epidemiológico de RD en un área de salud, una asociación significativa entre la microalbuminuria y la aparición de RD, tanto en el análisis univariado, como tras la aplicación de la regresión logística múltiple, y concluyeron que la aparición de microalbuminuria es un factor a tener en consideración en las personas diabéticas, lo que obliga a prestar mayor atención al examen oftalmológico, mientras que la aparición de RD no implica la aparición de microalbuminuria y, por tanto, de ND, en la misma proporción. Sin embargo, este mismo autor realizó con posterioridad otro trabajo, con el objetivo de determinar la relación existente entre la presencia de microalbuminuria y la de RD, estudió (investigación prospectiva de 5 años de duración) 104 diabéticos tipo 1 y concluyó que la microalbuminuria no era un buen marcador de RD, entendido esto como que la presencia de lesión renal significase irremisiblemente la existencia de afectación retiniana; no obstante, aclaró con énfasis, finalmente, que la aparición de microalbuminuria sí obliga a vigilar con mayor regularidad el fondo de ojo en las personas con DM. Manaviat y otros41 en un estudio realizado en diabéticos tipo 2, también encontraron una asociación de la microalbuminuria con la RD.
La HTA se considera desde hace años un factor de riesgo de RD. La mayor parte de los estudios han demostrado una importante relación entre la RD y la HTA. Desde el punto de vista fisiopatológico, la elevación de la presión sanguínea puede producir por sí misma daño vascular, y por ello, puede influir sobre la progresión de la RD. Los resultados de múltiples estudios demuestran que las personas con presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) elevadas, padecen con mayor frecuencia RD, la misma progresa con mayor rapidez, y es más severa en estos casos, en relación con las personas no hipertensas.4-14
Un estudio (prospectivo, randomizado y controlado) realizado en la University of Colorado Health Sciences Center en diabéticos tipo 2, concluyó que el control estricto de la PA (logro de cifras < 128/75 mmHg) mantenido durante 5 años, disminuía la progresión de la RD,42 opinión que es compartida por otros investigadores.43
El WESDR, el que pudiera considerarse como el estudio epidemiológico más importante sobre factores de riesgo de RD,44 encontró que la progresión de la afectación ocular estaba asociada con la elevación mantenida de la PAD por más de 4 años, concluyendo que en los diabéticos juveniles la HTA es un factor de predicción muy significativo de RD.45 En este estudio, también se demostró que la PAD elevada era un predictor significativo de progresión de RDNP a RDP, independientemente del mal control metabólico y la presencia de microalbuminuria, en diabéticos tipo 1 seguidos durante 14 años. Los sujetos con DM de largo tiempo de evolución, y que padecían a su vez HTA y RD, presentaron un riesgo más elevado de muerte que los que tenían HTA, pero no RD, y la limitación física relacionada con la progresión de la RD y con la HTA, era la causante, en parte, del aumento de la mortalidad en el grupo de sujetos afectados por ambas entidades.46
En el UKPDS también se investigó la influencia del control estricto de la PA sobre las complicaciones de la DM. Este estudio randomizó a 1 148 personas con DM 2, que también padecían HTA, en 2 grupos: control de la PA poco estricto (PA < 180/105 mmHg) y muy estricto (PA < 150/85 mmHg), logrado con el uso de algún inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un b-bloqueador, como tratamiento antihipertensivo. Los investigadores encontraron que en los diabéticos que mantuvieron un control estricto y continuo de la PA por una media de tiempo de 8,4 años, se produjo una reducción de la progresión de la RD del 34 %, así como una reducción del 47 % del riesgo de deterioro de la agudeza visual de 3 líneas, en asociación con la reducción de 10/5 mmHg de la PA. Los efectos benéficos sobre la RD logrados con el control estricto de la PA, fueron independientes de los alcanzados con la mejoría del control glucémico. Estos hallazgos constituyen la evidencia más importante en la que se basaron los investigadores de este estudio para recomendar un control estricto de la PA en las personas con DM 2, si se quiere prevenir la pérdida de visión causada por la RD.47,48
Por su parte, el Eurodiab Controlled Trial of Lisinopril in Insulin Dependent Diabetes (EUCLID), que estudió el efecto del lisinopril administrado durante 2 años a personas con DM 1 que eran normotensos y normo o microalbuminúricos, demostró, en general, una reducción significativa del 50 % de la progresión de la RD en todos los que tomaron lisinopril durante este tiempo, al compararlos con los que no tenían tratamiento antihipertensivo alguno, después que se realizó el ajuste del efecto logrado con la mejoría del control metabólico. La progresión de la RD se redujo un 82 % en el grupo que tomó lisinopril, en comparación con el grupo tratado con placebo.49,50 También, recientemente, el Diabetic Retinopathy Candersartan Trial (DIRECT), un extenso ensayo clínico controlado y randomizado, con el que se pretendió demostrar la eficacia del candersartan (bloqueador de los receptores de la angiotensina II) para la prevención de la incidencia y progresión de la RD en la DM 1 y DM 2, demostró que la HTA constituye un factor de riesgo mayor de RD, y la importancia del estricto control de la PA para evitar la progresión de la enfermedad ocular.46 Barclay51 también demostró que la HTA es un importante factor de riesgo de RD.
En Japón, Yoshimura y otros52 estudiaron 750 personas con DM (34 tipo 1 y 673 tipo 2), y encontraron que la progresión de la RD hacia sus formas más severas se incrementaba con la presencia de la HTA. Licea y otros51 comprobaron una mayor frecuencia y severidad de la RD en las personas con DM cuando los valores de PA eran superiores a 140/85 mmHg, concluyendo que el control óptimo de la PA puede disminuir de forma significativa la frecuencia, progresión y severidad de la RD. Estos autores sugieren que, en los diabéticos, las cifras deseadas de PA deben ser <130/85 mmHg, lo que sería beneficioso no solo para disminuir la incidencia de la RD, sino también del resto de las complicaciones vasculares en estos individuos.
El consumo de tabaco es otro de los factores cuya influencia sobre la aparición de la RD es discutida. Aunque en algunos trabajos se ha conseguido demostrar su papel patogénico, en otros no ha podido ser comprobado. No obstante, la lógica debe hacernos sospechar la existencia de alguna relación entre ambos, no solo por la demostrada nocividad del tabaco para toda la vasculatura, sino porque, atendiendo a la fisiopatología de la RD, está sobradamente demostrado el papel preponderante de la hipoxia en todo el proceso, y el hábito de fumar predispone a padecer aterosclerosis, implicando la presencia de esta última, irremisiblemente en la existencia de hipoxia. El consumo de cigarrillos también puede producir por sí mismo disminución de la oxigenación tisular, al aumentar los niveles de monóxido de carbono. Además, la nicotina, uno de los componentes fundamentales del tabaco, produce aumento de la agregación plaquetaria. En general, en el fumador está incrementado el daño endotelial, la oxidación lipídica y la viscosidad sanguínea.53
Recientemente, Magrini y otros54 realizaron una investigación en 78 mujeres diabéticas tipo 1 y concluyeron que el efecto del tabaco sobre la RD depende de la interacción con otros factores genéticos, que se ha supuesto intervienen en su patogénesis. Cundiff y Nigg55 publicaron los resultados de un estudio retrospectivo, que incluyó a los 1 441 diabéticos tipo 1 que participaron en el DCCT, y se plantearon como objetivo precisar la influencia de la dieta rica en grasa o fibra, y el tabaquismo, en la aparición de la RD. Estos investigadores encontraron que el consumo de tabaco estaba significativamente asociado con la progresión de la RD, y consideraron al tabaquismo como un factor de riesgo relacionado con esta complicación. Morgado y otros56 demostraron una disminución del flujo sanguíneo retiniano en los diabéticos que consumen tabaco, infiriendo los autores que estas alteraciones pueden provocar un empeoramiento de las áreas preexistentes de isquemia de la retina, provocadas por las alteraciones locales causadas por la RD. Santos y otros57 identificaron, en sus respectivos estudios, al tabaquismo como un factor de riesgo de RD. Licea y otros10,11 en diabéticos tipo 2, informaron que el hábito de fumar no influye significativamente en la aparición de la RD, aunque vale aclarar que el porcentaje de fumadores en la muestra estudiada era escasa.
Larinkari y otros59 confirmaron la aparición de RD en el 18 % de su serie de casos de gestantes diabéticas, y un incremento de la severidad de la RD en el primer trimestre del embarazo en las que ya presentaban esta complicación y tenían una prolongada duración de la DM y un mal control metabólico. Por su parte, Malon y Drury60 informaron en su estudio una incidencia de RD del 40 % en las gestantes diabéticas que no la tenían al comienzo del embarazo, mientras que en aquellas que iniciaron el embarazo con una RDNP, esta progresó en el 53 % de los casos. En las mujeres en las que se presentó una progresión de la RD, se hallaron valores de glucemia en ayunas y de HbA1c más elevados, así como un aumento de los requerimiento de insulina que en las gestantes, en las cuales la complicación se mantuvo detenida.
No podemos dejar de mencionar la aparición en los últimos años de marcadores genéticos que podrían influir en el desarrollo de esta complicación, como la presencia de un fenotipo HLA-DR4, DR3 y/o B15.61,62
La retina responde a la hipoxia con un incremento de los factores de crecimiento celular. Entre los factores de crecimiento angiogénico se señalan: el basic fibroblastic growth factor, el beta transforming growth factor, el platelet derived growth factor, el Insulin-like growth factor, el epidermal growth factor, la hormona de crecimiento, la angiotensina I y la endotelina 1. Estos factores de crecimiento juegan un importante papel en el desarrollo y progresión de la RD.3,4,63
La prevención de la RD debe dirigirse a controlar de forma óptima los factores de riesgo modificables de esta complicación.14,17,64 La prevención primaria se refiere a todas las acciones que se ejecuten tendentes a prevenir la aparición de la RD, para lo cual se debe insistir en la educación diabetológica, en obtener un control estricto de la glucemia y un perfil lipídico adecuado, así como en eliminar el tabaquismo.
La prevención secundaria incluye todas las acciones necesarias para evitar la progresión de la RDNP a la RDP, entre las que se señalan: garantizar una educación diabetológica adecuada, lograr un control estricto de la glucemia y la presencia de un perfil lipídico no aterogénico, suprimir el tabaquismo, prescribir un tratamiento antihipertensivo intensivo (de preferencia, uso de IECAs o antagonistas de los receptores de angiotensina II), evitar los ejercicios que aumenten la presión intraabdominal, los de contacto rudo entre individuos y/o los que incluyan movimientos bruscos de la cabeza, y la fotocoagulación precoz con laser, cuando esté indicada.7,10-12,43-45,55
La prevención terciaria incluye las acciones encaminadas a evitar la evolución de la RDP a la ceguera (edema macular, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina). Entre las acciones que han de realizarse para ello se reconocen: brindar una amplia educación diabetológica, lograr un control glucémico estricto y un perfil lipídico no aterogénico, suprimir el hábito tabáquico, lograr un control óptimo de la presión arterial (con IECAs o antagonistas de los receptores de angiotensina II), y prescribir inhibidores de la proteína quinasa C y de los factores de crecimiento celular.53,54,63,64
En conclusión, consideramos que la morbilidad de la RD, en particular la de sus formas más graves, se puede disminuir significativamente si se pone especial interés en el control de sus factores de riesgo modificables. La ceguera por RD representa un gran drama humano y social, si tenemos en consideración que cuando esta se presenta muchos de los afectados están en edades en las que pueden ser social y ampliamente útiles. Por ello debe lucharse para lograr la detección precoz y el tratamiento adecuado de la RD, para lo cual puede ser aconsejable incrementar la dotación de personal adecuadamente entrenado en el estudio y la terapia de esta complicación de la diabetes, y desarrollar programas de detección e intervención temprana de la RD.
The appearance of diabetic retinopathy (DR) is associated with the presence of several risk factors determining their emergence and the increase of its severity. The aim of this paper was to describe the factors that may influence on the appearance and progression of DR, which will be very important to take preventive and intervention measures to reduce the morbidity of this complication. Persons with type 1 DM have severe ocular complications more frequently (proliferative DR). In fact, 5 years after the beginning of type 1 diabetes mellitus, 23 % of these diabetics have DR. On the contrary, in persons with type 2 DM, it may be observed in 30 % of the patients before the 5 years of evolution, and it may also be confirmed at the time of the clinical diagnosis. Diverse factors have been associated with the appearance of DR. The age on the diagnosis, the time of evolution of DM, a deficient metabolic control, an adverse lipid profile, the presence of microalbuminuria or renal disease, arterial hypertension, sex, smoking habit, puberty, pregnancy and the genetic factors, among others, are considered important.
]]> Key words: Diabetes mellitus, diabetic retinopathy, risk factors, morbidity, prevention, microangiopathy.1. Williams R, Airey M, Baxter H, Forrester J, Kennedy-Martin T, Girach A. Epiemiology of diabetic retinopathy and macular oedema: a systematic review. Eye. 2004;18:963-83.
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Recibido: 11 de julio de 2007. Aprobado: 10 de noviembre de 2007.
Dr. Manuel E. Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. Calle 17 esquina a D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: licea@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar del INEN.
2Especialista de I Grado en Oftalmología del INEN.
3Especialista de I Grado en MGI y Endocrinología. MSc. Atención Integral a la Mujer. Profesor Asistente. Hospital Ginecoobstétrico “América Arias”.