ARTÍCULOS ORIGINALES
Riesgo cardiovascular total en los trabajadores del Hotel "Meliá Cohíba"
Total cardiovascular risk in workers of Meliá Cohíba Hotel
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Alfredo Dueñas HerreraI; Nurys B Armas RojasII; Reinaldo de la Noval GarcíaIII; Silvia E. Turcios TristáIV; Anilosi Milián HernándezV; María Beatriz Cabalé VilariñoVI
IEspecialista de II Grado en Cardiología. Instituto Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV). Ciudad de La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. ICCCV. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Cardiología. ICCCV. Ciudad de La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. Ciudad de La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología. Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
VILicenciada en Biología. Máster en Aterosclerosis. ICCCV. Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
ANTECEDENTES: la cardiopatía isquémica es una de las primeras causas de muerte internacionalmente, y para valorar el riesgo cuantitativo de padecerla, se han creado tablas de riesgo, y una de las más empleadas ha sido la tabla de riesgo cardiovascular de Framingham. En Cuba son escasos los estudios sobre valoración de riesgo cardiovascular total. ]]>
OBJETIVO: determinar el nivel de riesgo cardiovascular total en una población de trabajadores.
MÉTODOS: se realizó un estudio piloto descriptivo en 301 trabajadores del Hotel "Meliá Cohíba". Las variables utilizadas: hipertensión arterial y las correspondientes a la tabla de riesgo de Framingham (demográficas, hábitos de fumar, presión arterial sistólica, diabetes, colesterol total, colesterol HDL e hipertrofia ventricular izquierda). Se calculó el riesgo cardiovascular total de cada trabajador. Se utilizaron como medidas de resumen, las frecuencias relativas en por ciento, calculadas mediante el programa SPSS, versión 13,0 y el calificador de riesgo para obtener el puntaje en cada individuo. Los resultados se expusieron en tablas para su análisis y discusión.
RESULTADOS: el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años fue mayor en hombres, y aumentó proporcionalmente con la edad. El riesgo cardiovascular fue considerado bajo en el 80,4 % del total, menor en mujeres. La dislipidemia fue el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en esta población, seguida del hábito de fumar (43,2) y la hipertensión arterial (15 %).
CONCLUSIONES: el bajo nivel de riesgo cardiovascular global en esta población pudiera estar determinado por la edad de la población estudiada. Los factores de riesgo más prevalentes en los casos estudiados fueron la dislipidemia, el hábito de fumar y la HTA.
Palabras clave: Factores de riesgo, riesgo cardiovascular, hipertensión, lípidos.
ABSTRACT
BACKGROUND: ischemic heart disease is one of the first causes of death in the world. To assess the quantitative risk of suffering from it, risk tables have been created and Framingham's cardiovascular risk table has been one of the most used so far. In Cuba, a few studies on the assessment of total cardiovascular risk have been conducted. ]]>
OBJECTIVE: to determine the total cardiovascular risk level in a population of workers.
METHODS: a pilot descriptive study was carried out among 301 workers of "Meliá Cohiba" Hotel. The variables used were arterial hypertension and the corresponding to Framingham's risk tables (demographic, smoking habit, systolic arterial pressure, diabetes, total cholesterol, HDL cholesterol and left ventricular hypertrophy). The total cardiovascular risk of each worker was calculated. The relative frequencies in percent, calculated by the SPSS program, version 13.0, and the risk qualifier to obtain the score in every individual, were used as outcome measures. The results were showed in tables for their analysis and discussion.
RESULTS: the risk for suffering from a cardiovascular disease in the next 10 years was higher in males, and it increased proportionally with age. Cardiovascular risk was considered low in 80.4 % of the total, and it was lower in females. Dyslipidemia was the most common cardiovascular risk in this population, followed by smoking habit (43.2) and arterial hypertension (15 %).
CONCLUSIONS: the low level of global cardiovascular risk could be determined by the age of the studied population. The prevailing risk factors in the analysed cases were dyslipidemia, smoking habit and arterial hypertension.
Key words: Risk factors, cardiovascular factor, hypertension, lipids.
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INTRODUCCIÓN
Una de cada cinco muertes ocurridas en Cuba se debe a la cardiopatía isquémica. Ha aumentado su incidencia en edades más jóvenes y con preferencia en la población masculina.1,2 En alguna medida estas muertes podrían evitarse con el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRC), tales como: sedentarismo, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), obesidad, dislipidemia y tabaquismo, entre otros.3
Cuando estos factores de riesgo se asocian tienen un efecto multiplicativo, de modo que un individuo con varios factores, aun siendo catalogados como leves, puede tener un riesgo de enfermedad isquémica vascular superior al individuo que presenta un único factor grave.3,4
El manejo del riesgo de padecer una enfermedad debe estar basado en la distribución individual y poblacional del riesgo analizado, y el control de un conjunto de factores de riesgo padecidos por un individuo o por una población dada, ofrece mayores beneficios para la salud cardiovascular que el manejo de un solo factor.5-7
En los últimos años se ha trabajado mucho en la evaluación cualitativa y cuantitativa de estos FRC como un elemento predictor de la probabilidad de enfermarse en un futuro cercano (1-5-10 años).3,4,8,9 Se han empleado para ello diferentes métodos, y entre las ecuaciones utilizadas para el cálculo del riesgo cardiovascular, están las desarrolladas por los investigadores del Framingham Heart Study.3,9,10
Existe evidencia de que las funciones de riesgo derivadas de los datos de Framingham han sido usadas en poblaciones de distintos países: E.U., Italia, Dinamarca, Francia, Irlanda y Alemania.11-14
Debido a la importancia que ocupan estas enfermedades en la morbimortalidad de nuestro país, y por el hecho de existir solo un estudio nacional en 2002 sobre la evaluación del riesgo cardiovascular total (RCT) (Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Riesgo cardiovascular en los trabajadores de la fábrica "Miguel Oramas" ["La Polar"]. Informe de trabajo del Departamento de Cardiología Preventiva. Ciudad de La Habana, 2001), fue que nos motivamos a realizar esta investigación sobre la determinación del RCT, ejecutándola en una población cerrada. El objetivo trazado fue determinar el nivel de riesgo cardiovascular total en los trabajadores del Hotel "Meliá Cohíba".
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MÉTODOS
Se efectuó un estudio descriptivo, transversal, en el período comprendido desde diciembre de 2004 hasta diciembre de 2005. El universo de estudio estuvo constituido por 301 trabajadores de la instalación hotelera "Meliá Cohíba" de Ciudad de La Habana, que, previo consentimiento informado, decidieron participar en este estudio.
Fueron excluidos los trabajadores con antecedentes patológicos personales de enfermedad cardiovascular, los menores de 30 años por no encontrarse representados en la escala de riesgo del estudio Framingham, y los que no dieron su consentimiento para participar en la investigación.
Las variables incluidas para el cálculo de riesgo cardiovascular, utilizando las tablas de riesgo de Framingham clásica, fueron: edad, sexo, hábito de fumar, presión arterial sistólica, DM, colesterol total y HDL-colesterol (HDL-c). Además, se les realizó electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para buscar signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo.9,10 Se incluyó la HTA por ser un factor de riesgo y una enfermedad trazadora para enfermedad cardiovascular, pero no fue utilizada para el cálculo del riesgo. Se aplicó a cada trabajador una encuesta estructurada, diseñada para el estudio, previo consentimiento individual para participar en la investigación.
La PA se determinó con un esfigmomanómetro aneroide calibrado, el que se colocó sobre el brazo izquierdo, después de 5 min de descanso con el sujeto sentado. La primera y quinta fase de los sonidos de Korotkoff fueron usados para determinar presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), respectivamente. A cada encuestado se le realizaron 2 tomas de PA que se promediaron, tomándose el valor de la PAS para posteriormente aplicar la tabla de riesgo. Se consideró HTA sistólica una cifra superior o igual a 140 mmHg y para la PAD ³ 90 mmHg, según el sexto informe del Joint National Commitee.15,16
Posteriormente se procedió a la realización de un ECG de reposo, utilizándose para ello un electrocardiógrafo de 12 derivaciones CARDIOCID tipo BB. Para buscar signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda reutilizó el criterio de Sokolow-Lyon17 (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm), o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.16 Se les tomó una muestra de sangre para glicemia (reactivo Rapigluco-test, método enzimático colorimétrico, procesado por equipo Eppendorf).
Para el diagnóstico de diabetes se empleó el criterio de glicemia en ayunas ³ 7,0 mmol/L en 2 ocasiones, o el antecedente recogido en el interrogatorio de padecer la enfermedad. A los que presentaron cifras entre 6,1 y 7 mmol/L se les indicó una prueba de tolerancia a la glucosa y se tomó como criterio de diabetes el valor a la 2da. h ³ que 11,1 mmol/L.
Para la realización de los lipidogramas se utilizaron técnicas colorimétricas enzimáticas por microanálisis, procesadas por equipo SUMA, con reactivos proporcionados por el Centro de Isótopos (CENTIS) para la determinación de triglicéridos, colesterol total y HDL-c. Las cifras se expresaron en mg/dL.
Para determinar el índice de riesgo individual y poblacional de los trabajadores, así como el nivel de RCG se utilizó la técnica cuantitativa de estimación del RCT, según la tabla de riesgo cardiovascular de Framingham clásica. El RCG fue clasificado como bajo si la probabilidad de enfermar en 10 años fue < 10 %, moderado entre un 10 y un 19,9 %, y alto si > 20 %.9,10 ]]>
Se determinaron frecuencias absolutas, por cientos, medias y desviaciones estándar, según los tipos de variables empleadas, y se utilizó la prueba de comparación de medias para muestras independientes, empleando para todo ello el programa SPSS versión 13,0. Los resultados se presentaron de forma tabular.
RESULTADOS
La edad media del grupo de estudio fue de 40,8 años, 39,9 años para las mujeres y 43,6 años para los hombres. Con respecto a la ocupación, 204 (67,1 %) pertenecían a los servicios, el 18,6 % era personal técnico, dirigente 8,0 % y profesional el 5 %. El FRC de mayor prevalencia en el estudio fue la dislipidemia (84,4 %), caracterizada por un 54,8 % con HDL-c bajo y un 42,5 % con hipercolesterolemia. El hábito de fumar siguió en frecuencia a la dislipidemia y se constató en un 43,2 % de esta población. La HTA sistólica fue el tercer factor de riesgo de mayor representatividad (15,0 %).
Al distribuir los FRC según el sexo, encontramos una mayor afectación en el masculino (exceptuando la hipercolesterolemia): más de un 50 % tenía bajos niveles de HDL-c (66,0 %) y un 59,1% eran fumadores. En las mujeres el factor de mayor prevalencia fue la hipercolesterolemia (46,7 %) (tabla 1).
La prevalencia de los FRC fue mayor en la medida en que aumentaba la edad, y esto se hizo más evidente a partir de los 50 años. En todos los grupos de edades predominó la disminución del HDL-c (más de un 50 % en cada grupo) con mayor prevalencia entre los 50 y 59 años. En los mayores de 50 años también se encontró un alto porcentaje de fumadores (61,5 %) y de HTA sistólica (23,1 %), pero en los mayores de 60 años existió un porcentaje aún mayor de los mencionados factores (88,9 % y 22,2 %, respectivamente) (tabla 2).
El RCT calculado para la población estudio fue bajo en un 80,4 %, moderado en un 15,6 % y alto solamente en el 4 %. En general, el RCT bajo fue mayor en las féminas con respecto a los hombres: 95,1 % y 67,1 % respectivamente, y por grupos de edades la proporción fue del 100 % en las edades más tempranas (30 a 39 años) en el sexo femenino. Las proporciones de los riesgos moderado y alto fueron mayores en el sexo masculino (25,6 y 6,1 %, respectivamente), mientras que el riesgo se fue incrementando proporcionalmente con la edad (tablas 3, 4 y 5). ]]>
DISCUSIÓN
La dislipidemia como factor de riesgo de enfermedad coronaria ha sido reportado por otros estudios nacionales. Cabalet Vilariño y otros16 reportaron un 46 % de dislipidemia en población adulta, cifras inferiores a las evidenciadas en nuestro estudio. Así también, López Pérez y otros17 mostraron una prevalencia de un 55,17 % en los mayores de 60 años, lo que coincide con nuestros resultados. En el municipio 10 de Octubre se detectaron valores bajos de HDL-c en más del 50 % de los participantes ("Enfermedades cardiovasculares en el municipio 10 de Octubre y sus factores de riesgo". Informe de Trabajo del Departamento de Cardiología Preventiva. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana, 1999) y los valores de colesterol hallados por encima de 200 mg/dL coinciden con lo reportado por otros autores.18-20
Existe una íntima relación entre las características de la dieta y la dislipidemia secundaria, y en múltiples estudios se ha demostrado que la alimentación rica en grasas saturadas produce la elevación de los niveles plasmáticos del colesterol, mientras que las dietas ricas en hidratos de carbono elevan las concentraciones de triglicéridos.21-25 El riesgo de enfermedad cardiovascular radica en la presencia de un perfil lipídico aterogénico, que se manifiesta por cambios en los niveles de las lipoproteínas plasmáticas, donde ocupan un papel relevante el incremento de las LDL colesterol (LDL-c) y la disminución de las HDL-c. En el caso de las HDL se sabe que, además de regular las concentraciones de colesterol periférico mediante el transporte reverso, también inhibe la oxidación del LDL-c y la expresión de moléculas de adhesión celular, por lo que disminuye el riesgo de trombosis, debido a la inhibición de la activación y la agregación plaquetarias.25,26 Teniendo en cuenta las preferencias alimentarias de la población cubana, según los resultados de la aplicación de la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (II Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas no Transmisibles en Cuba. Informe de Trabajo. INHEM. 2002), este podría ser uno de los elementos más importantes a considerar en el análisis de este grupo de trabajadores.
Otro de los factores de riesgo más relevantes a considerar es el hábito de fumar, reconocido como el factor de riesgo más prevalente y prevenible internacionalmente.27,28 Su efecto deletéreo fundamental está dado por la acción de la nicotina, que provoca el aumento en la proliferación endotelial y la hiperplasia de la intima; y también se señala como esencial el daño ejercido sobre el endotelio vascular, de radicales libres contenidos en el humo del cigarro. Este hábito tóxico se ha asociado, además, a la reducción en los niveles de HDL-c, y a la disminución de las actividades de la enzima colesterol-lecitin-transferasa, y de la proteína transportadora de los esteres de colesterol.21
En el estudio Framingham se demostró que los hombres fumadores presentaban una reducción promedio de 4 mg/dL en la concentración de HDL-colesterol, en comparación a los no fumadores, y para las mujeres la diferencia fue algo mayor (6 mg/dL); además, los fumadores pasivos no están exentos del daño.29,30 Se ha asociado también, a cambios en la masa ventricular izquierda, que a su vez constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.31 ]]>
La HTA es otro FRC importante, y esta afirmación ha quedado demostrada en numerosos estudios epidemiológicos, clínico-patológicos y experimentales.32,33 Factores demográficos como el envejecimiento poblacional (explicado por el hecho de que con la edad aparece una disfunción arterial aterosclerótica con un incremento en la rigidez arterial), y sociales, como el bajo nivel socioeconómico y educacional, favorecen su desarrollo.34,35 Teniendo en cuenta las características de la población estudiada (mayoritariamente joven, con un alto nivel educacional y socioeconómico) fue contradictorio el hecho de encontrar una elevada prevalencia de HTA, lo que pudiera estar en relación con la prevalencia incrementada de dislipidemia y hábito de fumar en la misma. La hipertrofia ventricular izquierda coincidió con lo reportado en la literatura.36
La DM constituye otro de los factores esenciales cuando se valora el RCT de una población, no solo por la enfermedad per se, sino por la relación directa que existe entre la hiperglicemia mantenida (de ayunas y posprandial) y la morbimortalidad cardiovascular. Es uno de los más importantes factores de riesgo aterogénico, y su diagnóstico precoz y control adecuados pueden retardar la aparición de la enfermedad cardiaca, y en relación con lo mencionado, algunos autores plantean la equivalencia de la enfermedad diabética con la cardiopatía isquémica.37,38
Su prevalencia en nuestro país fue de 3,4 % en el año 2001 (II Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas no Transmisibles en Cuba. Informe de Trabajo. INHEM. 2002). En nuestro estudio la frecuencia fue menor, y puede ser explicado por tratarse de una población joven, teniendo en cuenta la mayor frecuencia de la DM 2 y su inicio en edades mayores que las de nuestro grupo de estudio. La mayor prevalencia en el sexo masculino de los factores de riesgo pudiera corresponderse con la edad, cuya media en este sexo fue superior al de las féminas. En el caso del sexo femenino, se reconoce la protección cardiovascular que confiere a la mujer en edad fértil, la presencia de niveles adecuados de estrógenos.
En sentido general, la prevalencia de la mayoría de los factores de riesgo, aumentó proporcionalmente con la edad, lo que conllevó a un mayor puntaje, y por tanto, a un mayor índice de riesgo relacionado con la edad. En relación con el factor edad, se reconoce que ella por sí misma, incrementa el riesgo absoluto de padecer una enfermedad cardiovascular como resultado de acumulación progresiva de aterosclerosis coronaria.9,10 Esto podría explicar el hecho de que, a pesar de encontrar un predominio del bajo riesgo cardiovascular total en esta población, es importante destacar que en casi un 20 % el riesgo para enfermedad cardiovascular fue mayor del 10 %, e incluso mayor del 20 % para aquellos con un riesgo cardiovascular calculado alto, lo que indica que 1 de cada 10 trabajadores con riesgo cardiovascular moderado y 2 de cada 10 con riesgo cardiovascular elevado, desarrollarán una enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años, si no se actúa sobre los factores de riesgo detectados.
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CONCLUSIONES
En la población analizada predominó el riesgo cardiovascular total bajo a pesar de la alta prevalencia identificada de los factores de riesgo: dislipidemia, hábito de fumar y HTA, lo que pudiera estar relacionado con las edades de la muestra.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MINSAP. Anuario Estadístico del Ministerio de Salud Pública de Cuba. 2005.
2. Temas de estadística de salud. Dirección Nacional de Estadística. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Ciudad de La Habana; 2002.
3. Liu J, Grundy S, Wang W, Smith S, Vega G, Wu Z, et al. Ten years risk of cardiovascular incidence related to diabetes, prediabetes and the metabolic syndrome. Am Heart J. 2007;153(4):552-8.
4. Chatelier G, Colombet I. Use of absolute cardiovascular risk to guide decisions or the arrangement of cardiovascular risk factors: potential and limitations. Medicographica. 2001;20(3):209-10.
5. Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the Second Joint Task Force of European and Other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J. 2002;19:1434-46.
6. Marrugat A, Solanas P, D'Agostino R. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol. 2003;56(3):253-61.
7. Multiple Risk Factors Intervention Trial Research Group. Mortality rates after 10.5 years for participants in the multiple risk factor intervention trial findings related to a priori hypotheses of the trial. J Am Med Assoc. 2003:1795-80.
8. Kannel W. Office assessment of coronary candidate and risk factors in site: from Framingham study. J Hypertension. 1991;9(sup 7):S13-9.
9. Anderson K, Wilson P, Kannel W, Odell P. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation. 2001;83:356-62.
10. D´Agostino R, Grundy S, Sullivan L. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA. 2001;286:180-7.
11. Pyorala K. Assessment of coronary heart disease risk in populations with different levels of risk. Eur Heart J. 2000;21:348-50.
12. Menotti A, Puddu P, Lanti M. Comparison of the Framingham risk function-based coronary chart with risk function from an Italian population study. Eur Heart J. 2000;21:365-70.
13. Thomsen T, Mc Gee D, Davidsen M. A cross-validation of risk-scores for coronary heart disease mortality based on data from Golstrup Population Study and Framingham Heart Study. Int J Epidemiol. 2002;31:817-22.
14. Hensen HW, Schulte H, Lowel H. Framingham Risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany. Results from the MONICA Ausburg cohort and the PROCAM cohort. Eur Heart J. 2003;24:937-45.
15. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-26.
16. Cabalé Vilariño MB, Meneau X, Núñez M. Incidencia de las dislipidemias y su relación con la cardiopatía isquémica en la población del Policlínico "Héroes del Moncada". Rev Cubana Med Gen Integr. 2005;21(5-6).
17. López Pérez JE, Villar Novell AL. Dislipidemia en personas mayores de 60 años. Rev Cubana Med Gen Integr. 2005;21(3-4).
18. Aranda P, Villar J. Estudio epidemiológico andaluz sobre factores de riesgo vascular. Estudio Al-Andaluz 90. Sevilla: Consejería de Salud; 1993.
19. Paramsothy P, Knopp R. Management of dyslipidaemias. Heart. 2006;924:1529-34.
20. Ashen M, Blumenthal R. Low HDL cholesterol levels. NEJM. 2005;353(22):1252-60.
21. Dasinger M, Gleason J, Griffith J, Selker H, Schaefer E. Comparison of the Atkins, Ormish, weight matches and zone diets for weigth loss and heart disease risk reduction. JAMA. 2005;293:43-53.
22. Walden CE, Retzlaff BM, Buck BL. Differential effect of National Cholesterol Education Program (NCEP) Step II Diet on HDL-cholesterol: the benefit study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1580-7.
23. Pérez B, Cano I, Ballesteros M, Aguado R. Dietas bajas en hidratos de carbono frente a dietas bajas en grasas. Rev Endocrinol Esp. 2006;53(3):209-17.
24. Nassiff A, Meriño E. Ácidos grasos omega 3: pescados de carne azul y concentrados de aceite de pescado. Lo bueno y lo malo. Rev Cub Med. 2003;42(2).
25. Grundy S. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(2):399-404.
26. Gullu H, Caliskan M, Erdogan D, Topco S, Yildirim E, Yildirir A, et al. Light cigarette smoking impairs coronary microvascular function as severely as smoking regular cigarettes. Heart. 2007;93:1274-77.
27. Bielicki JK, Knoff LJ, Tribble DL, Forte TM. Relative sensitivities of plasma lecithin: cholesterol acyltransferase, paraoxonase to in vitro gas-phase cigarette smoke exposure. Atherosclerosis. 2001;155:71-8.
28. Garrison R, Kannel W, Feinleib M. Cigarette smoking and HDL-cholesterol: The Framingham Offspring Study. Atherosclerosis. 1978;30:17-25.
29. Payne J, James L, Hawe E, Mann J, Stronge A, World M, Pennell D, et al. Left ventricular growth response to exercise and cigarette smoking: data from LARGE Heart. Heart. 2006;92:1784-8.
30. Fonseca V, Desouza C, Asnani S, Jialai I. Nontraditional risk factors for cardiovascular disease in diabetes. Endocrine Rev. 2004;25(1):153-75.
31. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S. Effect of potentially modificable risk factor associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART): case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.
32. Hajjar I, Kotchen T. Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA. 2003;290:199-206.
33. Vázquez A, Fernández M, Cruz N, Rosselló Y, Pérez M. Percepción de la hipertensión arterial como factor de riesgo. Aporte del día mundial de lucha contra la hipertensión arterial. Rev Cubana Med. 2006;45(3).
34. Sameer K, Metha J, Rame E, Khera A, Murphy S, Rusell M, et al. Left ventricular hypertrophy, subclinical atherosclerosis and inflammation. Hypertension. 2007;49:1385-91.
35. Grandy S. Diabetes and coronary risk equivalence. Diabetes Care. 2006;29:457-60.
36. Nigro J, Osman N, Dart A, Little P. Insulin resistance and atherosclerosis. Endocrine Rev. 2006;27(3):242-9.
37. Howard B, Best L, Galloway J, James W, Jones K, Lee E, et al. Coronary heart disease risk equivalence in diabetes depends on concomitant risk factors. Diabetes Care. 2006;29:391-7.
38. Colditz G, Willett W, Stampfer M, Rosner B. Menopause and risk of coronary heart disease in women. NEJM. 2000;316(18):1105-11.
]]>
Recibido: 12 de diciembre de 2007.
Aprobado: 30 de enero de 2008.
Alfredo Dueñas Herrera. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 esquina A, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléfono: 552652 Fax: (537) 334435. E mail: nurysarmas@infomed.sld.cu ]]>
