REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes: aspectos clínico-epidemiológicos, patogénicos y terapéuticos
Type 2 diabetes mellitus in children and adolescents; clinicoepidemiological, pathogenic and therapeutic aspects
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Manuel Emiliano Licea PuigI; Mirelkis Bustamante TeijidoII; Maritza Lemane PérezIII
IEspecialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Endocrinología Pediátrica. Instituto Nacional de Endocrinología. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Endocrinología Pediátrica. Policlínico "Héroes de Corynthia". Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
RESUMEN
OBJETIVO: debido al incremento sostenido en la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 en personas < 20 años, nos proponemos revisar aspectos clínico-epidemiológicos, patogénicos y terapéuticos de la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes. ]]>
DESARROLLO: en la infancia, se estima que la diabetes mellitus tipo 2 representa del 2-3 % de todos los casos. Sin embargo, en los últimos años ha mostrado un incremento de 10 veces. Su prevalencia es mayor en afroamericanos, hispanos y nativos americanos, en la pubertad y en aquellos con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 materna. La diabetes mellitus tipo 2 es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales (obesidad, inactividad física, malos hábitos nutricionales, entre otros). Las manifestaciones clínicas abarcan un amplio espectro: severa hiperglucemia con cetonuria y cetosis a una hiperglucemia leve. Un 50 % puede estar asintomático. La obesidad, la Acantosis nigricans, los antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, la pubertad y la diabetes mellitus tipo 2 materna son factores de riesgo. Predomina en el sexo femenino, la autoinmunidad es rara y la dependencia a la insulina suele ser episódica. Los que presentan hiperglucemia más alta tienen niveles de insulinemia y péptido C más bajos. El tratamiento en aquellos con glucemia muy elevada es la insulina. Cuando la hiperglucemia es leve, la dieta, el ejercicio físico y en algunos casos el empleo de fármacos orales como la metformina, puede ser de utilidad.
CONCLUSIONES: la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes es una realidad. Evolutivamente la mayoría no necesita insulinoterapia. Pueden tener retinopatía y microalbuminuria, dislipidemia e hipertensión arterial al diagnóstico. Se debe pesquisar activamente las poblaciones de riesgo.
Palabras clave: Diabetes tipo 2 en niños, diabetes tipo 2 en adolescentes, insulinorresistencia, obesidad, patogenia de la diabetes tipo 2, factores de riesgo.
ABSTRACT
OBJECTIVE: due to the sustained increase in the incidence of type 2 diabetes mellitus in persons under 20, the clinicoepidemiological, pathogenic and therapeutic aspects of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents were reviewed.
DEVELOPMENT: in children, it is estimated that type 2 diabetes mellitus accounts for 2-3 % of all cases. However, in the last years, there has been a ten-fold increase. Its prevalence is higher among Afro-Americans, Hispanics and native Americans, in puberty and in those with history of type 2 maternal diabetes mellitus. Type 2 diabetes mellitus is the result of the interaction of genetic and environmental factors (obesity, physical inactivity, poor nutritional habits, among others). There is a wide range of clinical manifestations: severe hyperglycaemia with ketonuria and ketosis to a mild hyperglycaemia. 50 % may be asymptomatic. Obesity, Acantosis nigricans, family history of type 2 diabetes mellitus, puberty, and type 2 maternal diabetes mellitus are risk factors. It prevails in females, autoimmunity is rare and the dependence on insulin may be episodic. Those with the highest hyperglycaemia have lower levels of insulinemia and peptide C. When hyperglycaemia is mild, diet, physical exercise and, in some cases, the administration of oral drugs, such as metformin, may be useful.
CONCLUSIONS: type 2 diabetes mellitus in children and adolescents is a reality. Evolutively, most of them do not need insulin therapy. They may have retinopathy, microalbuminuria, dyslipidemia and arterial hypertension on diagnosis. Risk populations should be actively screened. ]]>
Key words: Type 2 diabetes mellitus in children, type 2 diabetes mellitus in adolescents, insulin resistance, obesity, pathogeny of type 2 diabetes, risk factors.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) en las últimas 3 décadas se ha comportado como una auténtica epidemia, inicialmente más marcada en los países desarrollados, aunque actualmente se evidencia también en los países no industrializados. Aproximadamente el 90 % de la totalidad de los diabéticos son tipo 2. En relación con la edad de aparición de la DM 2, el grupo de edad que reúne mayor número de casos es el de los adultos entre 40 y 59 años (54 millones de personas en el mundo), seguido por el grupo de 60 a 79 años (48 millones de personas) y el grupo 20 a 39 años (23 millones de personas).1 Sin embargo, ha habido cambios en la edad de aparición de la DM 2 a partir de la década del año 1990.2-7 Este hecho ha despertado gran interés en los últimos años en varios países, por observarse un aumento constante en las personas menores de 20 años de edad, a tal punto que ha pasado a ser de una condición clínica previamente casi desconocida en edades pediátricas, a una realidad, incluso en algunos países actualmente es más frecuente que la diabetes mellitus tipo 1 (DM 1).1,8,9 Aunque clásicamente la DM 2 ha sido considerada un síndrome de personas adultas, en el año 1916 ya Reisman10 había reconocido que en algunos niños con diabetes mellitus (DM) las manifestaciones clínicas eran leves y tenían una progresión lenta, similar a lo que ocurre en los adultos. ]]>
En esta revisión nos proponemos destacar los aspectos más relevantes clínico-epidemiológicos, patogénicos y terapéuticos de la DM 2 en niños y adolescentes.
EPIDEMIOLOGÍA
En la actualidad asistimos a un incremento acelerado y alarmante de la DM 2 en niños y adolescentes, lo que ha determinado que se considere una verdadera epidemia.11-13 El aumento de la incidencia de la DM 2 en jóvenes se ha confirmado tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo.6 Fagot-Campagna y otros12 en una muestra representativa de casi 3 000 niños norteamericanos, de entre 12-19 años, estudiados entre 1998 y 1994, incluyó 13 casos de DM. De ellos 9 eran tratados con insulina, 2 con compuestos orales, y se diagnosticó DM 2 en 2. En base a estos resultados hacen un estimado de una prevalencia nacional, para todos los tipos de DM, de 4,1 por 1 000, y sugieren que, aproximadamente, un 30 % de las personas que padecen DM en este grupo de edad, padecen del tipo 2.
Se ha descrito en algunos grupos étnicos como los afroamericanos, hispanos y nativos americanos que la prevalencia es mayor.11-15 Entre los indios Pima, Arizona describe una prevalencia de 22,3 por 1 000 en edades de 10-14 años, y de 50,9 por 1 000 en edades de 15-19 años, desde el año 1992 al 1996.16 El Navajo Health Nutrition Survey (Nuevo México) comunica una prevalencia de 14,1 por 1 000 en el grupo de edad de 12-19 en los años de 1991 a 1992.17 Datos disponibles del Indian Health Service National comunica también un aumento de la prevalencia de DM 2 del 68 % (3,2 por 1 000 en 1990 a 5,4 por 1 000 en 1998).18 En Manitoba, Canadá, la prevalencia fue de 11,1 por 1 000 en edades entre 4-19 años.19 En todos los estudios realizados en los pueblos nativos de Norteamérica la prevalencia de DM 2 es mayor en el sexo femenino al compararlo con el masculino, en una proporción de 4-6:1.12-18
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Pinhas-Hamiel6 señalan que entre los años 1982 y 1994 la DM 2 en niños y adolescentes se incrementó en 10 veces. De todos los casos de DM de nuevo diagnóstico en 1994, en edades comprendidas entre 10 y 19 años de edad, el 33 % correspondió a la DM 2.20 Broyda y otros,21 utilizando datos procedentes de Nueva Gales del Sur, comunican que aproximadamente 1 de cada 10 adolescentes con DM al inicio tienen DM 2.
En la mayoría de los estudios recientes relacionados con la DM 2 en niños y jóvenes se ha confirmado una significativa asociación con el incremento de la obesidad en estas edades.22-25
El estudio de Cincinnati, Ohio, informa que la incidencia de DM 2 se incrementó de un 0,7 por 100 000 en 1982 a un 7,2 por 100 000 en 1994, en el grupo de edades de 10-19 años.26 Otros estudios realizados en otras ciudades de los Estados Unidos de América también han observado el aumento de la prevalencia de DM 2.27,28
Urakami y otros29 describen una incidencia del doble de DM 2 en niños escolares de Tokio, de 7,3 por 100 000 en 1976 a 13,9 por 100 000 entre 1991 y 1995. El estudio nacional para pesquisar DM 2 en Taiwán informa una incidencia de 6,5 por 100 000 habitantes.24 En otros países como Libia, Bengladesh, Nueva Zelanda y Australia, muestran un aumento significativo de DM 2 en niños y adolescentes.30,31 En Europa (Reino Unido) se ha confirmado también un incremento de la prevalencia, con un predominio en la minoría étnica.32 Es muy probable que existan diferencias regionales y con la composición étnica, en relación con la prevalencia de la DM 2 en niños y adolescentes.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS ]]>
La DM 2 en los adultos, y probablemente en los niños y adolescentes, es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. La susceptibilidad genética es un prerrequisito para que se desarrolle el síndrome. Se ha descrito en familiares de primer grado una disminución de la sensibilidad a la insulina e hiperinsulinemia, lo que confirma el papel de los factores genéticos en el desarrollo de la insulinorresistencia.33-35 No obstante, la expresión de la DM 2 está determinada por factores ambientales, entre los que se puede señalar la obesidad, la inactividad física, los malos hábitos dietéticos (aumento del consumo de grasas saturadas, de carbohidratos refinados y consumo disminuido de fibra dietética). Los factores antes señalados contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina, elemento esencial en la patogenia de la DM 2.
Clásicamente se acepta que la DM 2 se caracteriza por la combinación de la resistencia a la insulina y la incapacidad de la célula ß del páncreas de mantener una adecuada secreción de insulina. La resistencia a la insulina se ha relacionado con la progresión de la glucemia normal a la intolerancia a la glucosa, y por último a la DM 2 franca.33,34 El estado de insulinorresistencia se caracteriza por disminuir la habilidad de la insulina para estimular la utilización periférica de la glucosa (músculo y tejido adiposo) y la supresión en la producción y liberación de la glucosa por el hígado.33
La insulinorresistencia es una anormalidad primaria y precoz en la DM 2. En una primera etapa es compensada por el aumento de la secreción de insulina (hiperinsulinismo), pero con el transcurso del tiempo esta disminuye y se observa un déficit marcado en la primera fase de la secreción de insulina en respuesta al estimulo de la glucosa.36 La hiperglucemia crónica afecta gradualmente la función de la célula ß y origina una mayor resistencia insulínica e hiperglucemia. La célula ß pierde su capacidad de compensación, lo que deriva en una reducción de las concentraciones de insulina, a pesar de la presencia de hiperglucemia. La incapacidad de la célulaß para seguir secretando insulina es el elemento que subyace a la transición entre la resistencia insulínica y la DM 2.37 Este proceso pudiera ser reversible, pues se ha observado que cuando se logra un buen control glucémico, mejora tanto la secreción de insulina como su sensibilidad.
La hipótesis del genotipo ahorrador puede explicar en parte la resistencia a la insulina y la relativa insuficiencia de la célula ß, asociada al desarrollo de la DM 2, como adaptación para conservar la energía y sobrevivir al hambre general,38 aunque el incremento de la DM 2 ha sido tan rápido y notable, como para poder ser explicado por modificaciones en la frecuencia de los genes o por factores genéticos que actúen sobre este trasfondo genético.
En resumen, se puede afirmar que la etiología de la DM 2 incluye: trastornos metabólicos heterogéneos, factores sociales, factores de riesgo y susceptibilidad genética.39 En esta entidad existe un marcado componente hereditario con una interrelación de la expresión de muchos genes del fenotipo de la insulinorresistencia la DM.35,40 Se han descrito una serie de factores de riesgo de desarrollo de DM 2 en niños y adolescentes, entre los que se señalan: obesidad, estilo de vida, historia familiar de DM 2, minoría étnica, pubertad, género, estados de insulinorresistencia y factores perinatales.33,41-44 ]]>
Obesidad
El progreso de la epidemia de la DM 2 en personas jóvenes está indiscutiblemente asociado al incremento de la obesidad en estas poblaciones, ya que es improbable que en un período tan corto como 20-30 años la constitución genética de una población se haya modificado lo suficiente para explicar la explosión en la incidencia de DM 2 en este grupo de edades. El índice de incremento de la obesidad en algunos países es alarmante.45,46 En los Estados Unidos de América, por ejemplo, hay 22 millones de niños menores de 5 años en sobrepeso u obesos.47,48 En un estudio multicéntrico realizado en ese propio país con 169 niños y adolescentes obesos, la prevalencia de tolerancia a la glucosa alterada fue elevada (25 %) en los niños con edades entre 4-10 años y de 21 % en los adolescentes, y la DM 2 se confirmó en el 4 %.34 En los últimos 40 años este fenómeno afecta con frecuencia a niños y adultos negros, hispanos y familiares de nativos americanos.49,50 En el 64 % de los adultos y el 30 % de los niños la obesidad se asocia a un riesgo incrementado de tolerancia a la glucosa alterada e intolerancia a la glucosa en ayunas, DM 2, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño y depresión, tanto en los niños como en los adultos.50-52 Los niños obesos tienen hiperinsulinismo e insulinorresistencia y una sensibilidad a la insulina disminuida.53
Vaughan y otros54 plantean que la DM 2 constituye un problema emergente en la población pediátrica, y señalan que el pediatra y el endocrinólogo pediátrico están obligados a identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular en esta población (tanto los tradicionales, como los no tradicionales). Recomiendan no solo apoyarse en el examen físico, sino también utilizar marcadores bioquímicos, e incluso, métodos no invasivos imagenológicos.
Estilo de vida
Es conocido que el ejercicio físico sistemático contribuye a mejorar la sensibilidad a la insulina, mientras que, por el contrario, el sedentarismo aumenta el riesgo de DM 2.55 El consumo de dieta no saludable (ingestión de grasa animal saturada, de carbohidratos refinados y baja en fibra dietética) favorece la obesidad, la insulinorresistencia a través de la lipotoxicidad.55 Todo ello se traduce en compromiso de la sensibilidad a la insulina. ]]>
Historia familiar de DM 2
El antecedente familiar de DM 2 puede confirmarse entre el 72 al 85 % de los casos.56 Otros plantean que la frecuencia de antecedentes de DM 2 familiar de primera y segunda línea, se puede encontrar entre 74-100 % de los jóvenes con DM 2.40 En general, la herencia en estos casos no es autosómica dominante, diferenciándose de la DM de comienzo adulto en el joven, Maturity Onset Diabetes Younger (MODY).57 Se ha comprobado que los niños afronorteamericanos tienen una sensibilidad a la insulina disminuida, cuando se comparan con niños europeo-americanos. Estas observaciones sugieren una base genética para el desarrollo de DM 2 en estos grupos de edades.
La historia familiar de DM 2 se asocia a un 25 % de la disminución de la sensibilidad a la insulina en niños no diabéticos afronorteamericanos, cuando se comparan con aquellos sin antecedes familiares de DM 2.56 En los indios Pima menores de 25 años de edad, solo se observa DM 2 en aquellos con al menos un familiar con DM 2.56 En las poblaciones con riesgo aumentado para la DM 2, la predisposición a la resistencia insulínica puede determinar el desarrollo de una DM 2, que se expresa cuando la resistencia fisiológica a la insulina durante la pubertad se une a la resistencia insulínica patológica de la obesidad. Es conocido que el medio ambiente diabético intrauterino afecta la función de la célula ß pancreática y el posterior control de la glucemia, por lo tanto, estos niños tienen un mayor riesgo de desarrollar DM 2.
Factores étnicos
Se han comunicado diferencias raciales en relación con la insuliorresistencia, pues su prevalencia aumenta entre niños y adolescentes pertenecientes a minorías étnicas (nativos americanos, mexicano americanos, afroamericanos y asiático americanos).8 Se plantea que las minorías étnicas tienen una predisposición genética a la resistencia a la insulina, lo cual, en presencia de factores ambientales, favorece el desarrollo de DM 2 y la expresión de la insulinorresistencia, ante estados fisiológicos como la pubertad, o patológicos como la obesidad.58 ]]>
Algunos estudios comunican que los niños y adolescentes afronorteamericanos son más hiperinsulinémicos y más resistentes a la insulina, cuando se comparan con sujetos de origen caucasianos.59 Se ha descrito una reducción del 30 % de la sensibilidad a la insulina en los afronorteamericanos, y es esta disminución mayor en las niñas cuando se compara con los varones.60,61
Pubertad
La mayoría de los jóvenes con DM 2 se diagnostican en edades cercanas a la pubertad o durante este período fisiológico.18 Se ha observado que la sensibilidad a la insulina está disminuida en un 30 % en los adolescentes, cuando se compara con niños prepúber y adultos jóvenes. Estas alteraciones se ven favorecidas, en parte, por los cambios hormonales que se producen en la pubertad, como es el aumento transitorio de la hormona del crecimiento (GH) y/o del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1).62
Género
Se comunica que la DM 2 se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres, en una proporción de 1,7:1.36 Se han tratado de explicar estos hallazgos, quizás por la presencia del síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).63 ]]>
CUADROS DE INSULINORRESISTENCIA
Factores perinatales: el riesgo de DM 2 está aumentado en los niños con bajo peso o alto peso al nacer, como consecuencia de una subnutrición o una hipernutrición intra útero. Las consecuencias se expresan por cambios metabólicos y hormonales permanentes, que pueden promover el desarrollo de la obesidad, la insulinorresistencia y la disfunción de la célula ß tardía en la vida.43
Algunos estudios han asociado la tolerancia disminuida a la glucosa o la DM 2, con adultos con antecedentes de bajo peso al nacer y de perímetro del cráneo inferior al normal, sugiriendo que la capacidad limitada de la célula ß y la resistencia a insulina pueden ser programadas in útero.64 Se ha comunicado, igualmente, una relación entre el retardo del crecimiento intrauterino con la resistencia insulínica, la DM 2 y la enfermedad cardiovascular en los adultos.65-67 El retardo del crecimiento fetal obedece a causas multifactoriales, que pueden ser: fetales, maternos y placentarios. El factor fetal incluye anomalías cromosómicas y defectos genéticos; el materno incluye la edad, peso, talla, paridad, enfermedades crónicas, infecciones, nutrición y hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol).68 Los niños con bajo peso al nacer tienen un alto riesgo de: hipertensión arterial,69 aumento de la cortisolemia, intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia, DM 2,70 pubarquia prematura e hiperandrogenismo ovárico.71
La confirmación de que el bajo peso al nacer refleja una desnutrición fetal y que contribuye al desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina, ha hecho que se sugiera la hipótesis del fenotipo ahorrador. Esta hipótesis plantea que una nutrición deficiente durante la vida fetal seria perjudicial para el desarrollo y función de la célula ß del páncreas y de los tejidos sensibles a la insulina, principalmente el músculo, lo que favorece el desarrollo de una resistencia insulínica, que, ante la presencia de obesidad, conduce al desarrollo de una DM 2.72 Se acepta que la resistencia a la insulina proporciona una ventaja de supervivencia a los bebés de bajo peso al nacer. Las alteraciones antes señaladas pueden interpretarse como el reflejo del fenotipo ahorrador, lo que se expresa por una actividad defectuosa de la insulina intra útero, que trae como resultado un retardo del crecimiento fetal, y una tolerancia a la glucosa defectuosa inducida por la obesidad, durante la infancia, o la edad adulta.
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Síndrome metabólico: existe poca información referente a la incidencia de síndrome metabólico en niños de £ 8 años de edad. Se ha confirmado que un porcentaje elevado de niños y jóvenes con DM 2 presentan uno o más componentes del síndrome metabólico.73,74 Argote y otros75 realizaron un estudio transversal y descriptivo en 460 estudiantes en edades entre 8-16 años, del municipio Marianao, Ciudad de La Habana, con el objetivo de conocer la prevalencia y los factores asociados al síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos. Estos autores confirmaron obesidad en el 15 % y síndrome metabólico en el 21,7 % de los obesos, siendo más frecuente este último en el grupo de edades entre 10-12 años. Eppens y otros76 en su estudio confirmaron que, además de la alta frecuencia de microalbuminuria confirmada, otros componentes del síndrome metabólico (obesidad o el sobrepeso, dislipidemia y la hipertensión) fueron comunes en los adolescentes con DM 2, lo que hace pensar que existe una relación entre la disfunción tubular y glomerular temprana y la insulinorresistencia. La presencia de microalbuminuria se ha asociado con la insulinorresistencia en personas adultas sin DM,77 y a su vez, la insulinorresistencia es un marcador de riesgo en jóvenes y adultos con DM, para el desarrollo de microalbuminuria.78
SOP: es la endocrinopatía más frecuente en las mujeres en edad reproductiva, y tiene una prevalencia del 5-10 % en estas edades.79 En algunos estudios realizados en mujeres obesas con SOP se destaca que entre el 31 y el 35 % tienen alteraciones de la tolerancia a la glucosa, y del 7,5 al 10 % tienen DM.80 La aparición de trastornos glucémicos en mujeres con SOP parece darse a una edad relativamente temprana. Además, las mujeres con SOP, incluso cuando tienen niveles normales de glucemia, tras un análisis detallado, podrían mostrar defectos metabólicos precoces que podrían potenciar el desarrollo de una DM 2 con el paso de los años, y corren mayor riesgo de desarrollar DM durante el embarazo.
Se ha sugerido una asociación entre la presencia de resistencia insulínica y el bajo peso al nacer, así como en aquellas niñas que presentan un hiperandrogenismo ovárico. En estas últimas aumenta el riesgo para el desarrollo de adrenarquia prematura, en particular, en las que nacen con baja talla para la edad gestacional.81
Acantosis nigricans: la acantosis nigricans puede presentarse hasta en el 90 % de los jóvenes con DM 2, la cual se expresa como una papilomatosis e hiperqueratosis que se correlaciona con el grado de insulinorresistencia. Se localiza por lo general en las zonas de roce, como son: axila, nuca, pliegue cubital, ingle, ombligo, codos y surco submamario. Se ha descrito incluso en el 7 % de los niños en edad escolar, y es más prevalente en los niños latinos y afroamericanos. 12,13,20,29,63 La importancia clínica de la presencia de Acantosis nigricans es su asociación con la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo.
ASPECTOS CLÍNICOS ]]>
Desde el punto de vista clínico la DM 2 en niños y adolescentes tiene una gran variabilidad, dependiendo del grado de deficiencia de insulina (leve o severa). Por lo tanto, el cuadro clínico depende del grado del grado de la hiperglucemia, y puede presentarse sin síntomas, con síntomas moderados, o con manifestaciones clínicas floridas de la DM, incluso con cetoacidosis.2,4,5
Por lo general, la DM 2 en niños y adolescentes se presenta de forma asintomática (diagnosticada en un chequeo de rutina o en una pesquisa) o con síntomas leves o moderados. La elevación de la glucemia es moderada, y puede confirmarse la presencia de glucosuria sin cetonuria. La poliuria y la polidipsia suele ser moderada en estos casos.
En otros casos, pueden presentar un cuadro clínico agudo con hiperglucemia intensa: poliuria, polidipsia, cetosis, cetonuria y deshidratación, entre otras manifestaciones clínicas, simulando el inicio de una DM 1, y requerir tratamiento insulínico.2,3,14,15 En este momento hacer el diagnóstico de una DM 2 se hace muy difícil, y puede confundirse en no pocas ocasiones con una DM 1. A veces, es necesario que trascurran meses o años para confirmarlo, o sea, cuando se reduzcan los requerimientos de insulina (lo que aumenta el riesgo del desarrollo de complicaciones crónicas), y que se logre su control con dieta, ejercicios y/o fármacos orales.20 Aunque debe aclararse, que algunos pacientes pueden presentar síntomas y signos similares a lo que ocurre en la DM 1, cetonuria, cetoacidosis, con poliuria, polidipsia, vómitos, náuseas, deshidratación e hiperventilación, requiriendo tratamiento con insulina.2,3,15 Estos pacientes, en ocasiones, son mal clasificados, y se hace necesario utilizar diferentes procederes de laboratorio para hacer un diagnóstico preciso (tabla).
Un elemento clínico que es casi constante es la presencia de obesidad o sobrepeso en la mayoría.35,41 Casi todos estos niños y jóvenes tienen un índice de masa corporal (IMC) superior al percentil 85-95 % para la edad y el sexo. La pérdida de peso solo se constata en aquellos con valores de glucemia muy elevadas y con un cuadro clínico florido.
En estos pacientes pueden estar presente síntomas y signos dependientes de la presencia de insulinorresistencia, con desarrollo de: hiperinsulinismo, dislipidemia, Acantosis nigricans, SOP, hipertensión arterial y obesidad central. En el ámbito cardiovascular, la insulinorresistencia se ha asociado a la presencia de disfunción endotelial, aterogénesis acelerada, fibrinolisis anormal y enfermedad cardiovascular temprana.76 Por lo tanto, en estas personas es imprescindible la búsqueda de estas alteraciones y su intervención temprana, con el objetivo de disminuir su morbimortalidad, en particular, las cardiovasculares. ]]>
Es importante alertar a los facultativos, que los niños y adolescentes con DM 2 pueden presentar complicaciones microangiopáticas y neuropáticas, incluso en el momento del diagnóstico clínico.82 Fagot-Campagna y otros12 informan en su estudio la presencia de microalbuminuria en el 22 %, hipercolesterolemia en el 7 % e hipertensión arterial en 18 % en el momento del diagnóstico de la DM 2.
Eppens y otros76 estudiaron 1 433 personas con DM 1 y 62 con DM 2 menores de 18 años de edad, y confirmaron un elevado índice de microalbuminuria y de hipertensión arterial en los diabéticos tipo 2. Al comparar al grupo con DM 2 con el tipo 1 confirmaron, que la microalbuminuria se presentó en el 28 % vs. 6 % y la hipertensión arterial en el 36 % vs. 16 %. Además, comprobaron en la tercera parte de los diabéticos tipo 2, hipercolesterolemia, y en más de la mitad hipertrigliceridemia, así como la retinopatía en el 4 %. Ettinger y otros82 estudiaron 26 niños americanos con DM 2 y hallaron la presencia de microalbuminuria en el 40 % (duración de la DM 2, media 1,5 años). En indios Pima con DM 2 diagnosticados durante la niñez, el 22 % tenía microalbuminuria al momento del diagnóstico. Estos hallazgos se han relacionado con una asociación entre la la insulinorresistencia y la disfunción glomerular y tubular temprana, por lo que se plantea que la insulinorresistencia constituye un marcador de riesgo de microalbuminuria en jóvenes y adultos con DM.78,83 El desarrollo de microalbuminuria en jóvenes con DM 2 tiene un origen multifactorial, y, entre estos factores, se pueden señalar: hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, insulinorresistencia y la predisposición genética.
Estos resultados hacen pensar, como se ha señalado anteriormente, que estos niños hayan tenido previamente antes del diagnóstico grados variables de intolerancia a la glucosa, lo que obliga a la búsqueda activa de este tipo de DM en niños y adolescentes con alto riesgo de DM 2. Por lo tanto, es de suma importancia hacer el diagnóstico precoz de la DM 2, antes de la presentación de los síntomas clásicos, con el propósito de intervenir y evitar el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares en estas personas.
Eppens y otros76 confirmaron en su estudio que la neuropatía periférica fue común en personas con DM 1 y DM 2 (27 y 21 % respectivamente) diagnosticadas por test sensitivos cuantitativos, y confirmaron anomalías pupilares en alto porcentaje de los diabéticos tipo 1 y 2 (61 % vs. 57 %). Además, observaron elevación de las enzimas hepáticas en el 49 % de los diabéticos tipo 2. Filho y otros84 publicaron un caso de amiotrofia diabética en un joven con DM 2.
Se ha descrito que los niños y adolescentes con DM 2 pueden presentar en el momento del diagnóstico alteraciones neuropsiquiátricas, las que en no pocos casos anteceden a la DM. La asociación de estas alteraciones con la DM 2 pueden tener un origen multifactorial.76,85 ]]>
DIAGNÓSTICO
En la tabla y en la figura se muestran las características clínicas principales que identifica a la DM 2 en niños y adolescentes. Los criterios diagnósticos de la DM, atendiendo a los valores de glucemia en ayunas y 2 h después de una sobrecarga de glucosa, propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el niño y el adolescente, se muestran a continuación:86
• Glucemia alterada en ayunas (GAA): ³ 6,1 y < 7,0 mmol/L.
• Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): glucemia en ayunas < 7 mmol/L y 2 h después de una sobrecarga con glucosa entre 7,8 y 11,1 mmol/L.
• DM: glucemia en ayunas ³ 7 mmol/L o glucemia 2 h después de una sobrecarga con la glucosa ³ 11,1 mmol/L.
Tanto en las personas asintomáticas con factores de riesgo o con síntomas y signos clínico moderados, el estudio complementario incluye, la determinación de glucemia en ayunas y posprandial, HbA1c, insulinemia, péptido C, determinación algunos anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas de las células ß, como los anticuerpos contra la célula ß (ICA), descarboxilasa de ácido glutámico (GAD65) y la tiroxina fosfatasa (IA2), el perfil lipídico y la excreción urinaria de albúmina (EUA). Si es necesario se indicará cetonemia y cetonuria, en dependencia del cuadro clínico, ya que un tercio de las personas con DM 2 en estos grupos de edades pueden presentar cetoacidosis en el momento del diagnóstico. Por otro lado, se ha descrito que del 20-25 % de los diabéticos tipo 1 en estas edades son obesos en el momento del diagnóstico.13,15 Todo lo anterior confirma que en ocasiones se hace muy difícil clasificar a estos pacientes en el momento del diagnóstico. ]]>
En general, parece ser que los niños y adolescentes con DM 2 presentan menores niveles de hiperglucemia y niveles significativamente mayores de insulinemia y péptido C, cuando se comparan con los afectados de DM 1, y que desarrollan con menos frecuencia cetonuria, y cuando se presentan estados de acidosis, estos son menos intensos. 8,29,87 No parece que los niños y adolescentes afectados de DM 2, tengan evidencias serológicas de autoinmunidad pancreática.8,29,87 En las adolescentes que se sospeche un SOP se indicarán los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico. En todos los pacientes debe realizarse determinación de EUA para descartar una nefropatía diabética incipiente, así como examen oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía diabética, complicaciones que pueden estar presentes en el momento del diagnóstico clínico.13,76,78,82,83 Se debe realizar perfil lipídico, ya que se ha descrito en algunos casos al inicio de la DM 2 hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.76 Se debe identificar la presencia de trastornos emocionales para brindar una asesoría psicosocial en estos casos. Se impone brindar una asesoría nutricional y de las actividades físicas individualizada.
El seguimiento a partir del diagnóstico, en aquellos que están asintomáticos y que logran un buen control (HbA1c < 7 %) será con dieta y ejercicio, y se le realizará glucemia en ayunas y posprandial y HbA1c cada 3 meses. En los que presentan síntomas moderados, sin cetonuria y cetonemia, el seguimiento será similar a lo señalado anteriormente. Si se confirman valores de glucemia > 15 mmol/L en aquellos con hiperglucemia > 15 mmol/L, el seguimiento será mensual hasta lograr un buen control metabólico, continuando posteriormente con controles cada 3 meses. En los adolescentes se debe erradicar el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas.
La meta del tratamiento, independientemente de la modalidad terapéutica (dieta, ejercicio, compuestos orales o insulina) será lograr y mantener los niveles de glucemia lo más cercano a la normalidad y los de HbA1c < 7 %. Anualmente se determinará glucemia en ayunas y posprandial, los niveles de EUA, creatinina, filtrado glomerular, perfil lipídico y examen oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía. Si se constatan anomalías en el perfil lipídico y en los niveles de EUA (³ 30 mg/24 h), se repetirán estas determinaciones cada 3 meses, lo que permitirá evaluar el resultado de la intervención terapéutica en los mismos.
Es importante realizar una evaluación clínica completa insistiendo en la presencia de signos clínicos de insulinorresistencia (por ejemplo, Acantosis nigricans), hipertensión arterial u otras complicaciones o comorbilidades.
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TRATAMIENTO
Prevención. En los niños y adolescentes se puede intentar prevenir la DM 2 actuando sobre los factores de riesgo modificables. Evidentemente, la vida moderna ha determinado, en gran medida, el fomento de la inactividad física, al prestarle mayor interés (largas horas) en estos grupos de edades a la televisión, los videos-juegos y la computadora, al tiempo que disminuye la educación física en las escuelas y la práctica de ejercicio individual. Por tanto, es muy importante incorporar la actividad física a la vida de estas personas, la que no tiene que ser necesariamente la práctica organizada de un deporte en particular. Estos programas pueden incluir: ir y regresar de la escuela caminando, andar en bicicleta, usar las escaleras en vez del ascensor y limitar el uso de video juego, televisión y la computadora a 1-2 h diarias. Es recomendable la práctica de ejercicio sistemático durante 30-60 min diariamente.
Deben erradicarse los malos hábitos nutricionales, eliminando el consumo excesivo de alimentos hipercalóricos, los carbohidratos refinados, y las grasas saturadas. Aconsejar el consumo de grasas no saturadas, fibra dietética, frutas, vegetales y un aporte adecuado de proteínas, para lograr una nutrición más balanceada y sana que permita una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal. En los planes de alimentación deben participar el paciente, los familiares, la dietista y/o nutricionista, la enfermera, el educador, el trabajador social, el psicólogo y el médico. Debemos insistir en la importancia del papel de la alimentación en el control del peso corporal, de la glucemia y del perfil lipídico. La dieta debe ser individualizada, en dependencia de la edad, sexo, actividad física y eventos fisiológicos.
Es importante el desarrollo de programas de prevención dirigidos a fomentar la práctica de ejercicios, con un concepto multidisciplinario, como se señaló en el párrafo anterior. El ejercicio físico, además de influir positivamente en el control del peso, mejora la sensibilidad a la insulina.86,88 Las actividades grupales y los campamentos de convivencia son de gran ayuda en obtener las metas trazadas.
Actualmente es motivo de discusión cuál debe ser el tratamiento ideal para los niños y adolescentes portadores de DM 2. Si tenemos en consideración que la mayoría de estas personas son obesas, se impone modificar los hábitos y estilos de vida, siempre con un enfoque multidisciplinario para lograr el cumplimiento del tratamiento y elevar su nivel de educación diabetológica. Si con las acciones antes citadas no se logran conseguir niveles de glucemia en ayunas £120 mg/dL y de HbA1c < 7 %, se debe recurrir al tratamiento farmacológico. Por lo general, menos del 10 % de los pacientes tratados solamente con dieta y ejercicio, logran un control estricto de los niveles de glucemia.
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Tratamiento farmacológico. El tratamiento estará dirigido a mejorar la sensibilidad a la insulina, proporcionar al paciente una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal, así como educarlo para que sean capaces (paciente y familiares) de desarrollar las habilidades necesarias para su autocontrol.
Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o cetoacidosis deben ser hospitalizadas y se debe iniciar tratamiento con insulina o análogos de la insulina, adaptando las dosis a las necesidades individuales de cada caso en particular. A veces es necesario mantener esta terapia por un tiempo prolongado (meses o años), antes de valorar el cambio a la terapia con fármacos orales, que mejoren la sensibilidad a la insulina o los reguladores prandiales. Por lo general, la administración de 2 dosis de insulina de acción intermedia o mezclada con insulina de acción corta logra controlar la hiperglucemia. Si es necesario, se indicará tratamiento con dosis múltiple de insulina, siempre monitoreando los niveles de glucemia pre-prandiales y antes de acostarse. El objetivo es lograr niveles de glucemia lo más cercano posible a lo normal sin causar hipoglucemia.89,90 La ADA recomienda como metas del tratamiento, las siguientes:86
• Glucemia en ayunas: 80-120 mg/dL (4,5-6,7 mmol/L).
• Glucemia al acostarse: 100-140 mg/dL (5,5-7,8 mmol/L).
• HbA1c: < 7 %.
En aquellos pacientes con síntomas clínicos y niveles de glucemia moderados, la metformina será la terapia farmacológica oral de elección, teniendo en consideración la amplia experiencia que existe en el tratamiento de la DM 2 y del síndrome metabólico en los adultos. Se indicará cuando se logre un control óptimo de la glucemia y el paciente esté libre de síntomas. Este medicamento tiene entre sus ventajas el retardo de la hidrólisis y la absorción de los carbohidratos complejos, no ocasionar hipoglucemias, no aumentar el peso corporal, mejorar en parte el perfil lipídico (disminuye los niveles de LDL y de triglicéridos), no inducir a la ganancia de peso3,91-93 y actuar sobre la resistencia insulínica. Su seguridad y efectividad ha sido suficientemente evaluada. Jones y otros94 comunican que los adolescentes responden a esta terapia de forma similar a lo que ocurre en los adultos, mejorando los niveles de HbA1c y de glucemia en ayunas, opinión que es compartida por otros autores.95 Puede valorarse la terapia con metformina en aquellos que no logren mantener un buen control metabólico con la dieta y el ejercicio, si son obesos (en particular a predominio abdominal), y si además se comprueba la presencia de resistencia insulínica. Como efectos indeseables se han comunicado síntomas gastrointestinales, los que suelen desaparecer con el tiempo de uso.
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El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secreción de insulina endógena en los diabéticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar hipoglucemia, estimular el apetito y aumentar el peso corporal. Esta modalidad terapéutica es menos atractiva, si tenemos en consideración que la mayoría de estas personas están en sobrepeso o son obesos. Algunos pediatras y endocrinólogos la utilizan como drogas de segunda línea, en aquellos que no toleran la metformina. Otros asocian las sulfonilureas a la metformina, cuando esta última no es capaz, conjuntamente con la dieta y el ejercicio, de obtener un buen control metabólico (HbA1c < 7 %).
Otras alternativas terapéuticas teóricas serían el uso de las tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona), los inhibidores de las alfas-glucosidasas (acarbosa, meglitone) y la terapia basada en las incretinas. Estos fármacos no están exentos de efectos secundarios, y las experiencias de su uso en edades pediátricas son muy escasas, por lo que no lo recomendamos en este grupo de edades.
Debe tenerse presente el tratamiento de las comorbilidades acompañante de la DM 2, como son, la dislipidemia y la hipertensión arterial, condiciones que coexisten con frecuencia con la DM 2 y constituyen factores de riesgo cardiovascular. Las metas a alcanzar en relación con los lípidos son las siguientes: lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dL (2,60 mmol/L), lipoproteínas de alta densidad (HDL) > 35 mg/dL (0,90 mmol/L) y de triglicéridos < 150 mg/dL (1,7 mmol/L). Estas determinaciones se deben realizar al momento del diagnóstico de la DM 2, y posteriormente cuando el paciente esté controlado metabólicamente. De confirmarse valores normales se determinará anualmente. Si los valores de LDL son > 100 mg/dL (2,60 mmol/L) se recomienda como tratamiento una dieta saludable individualizada y la práctica sistemática de ejercicios. Si después de 6 meses con estos procedimientos no se logra un control óptimo de la dislipidemia, debe valorarse el uso de los inhibidores D3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductasa (estatinas) si los niveles de LDL están entre 130-159 (3,35-4,10 mmol/L). Cuando los valores son ³ 160 mg/dL (4,15 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento con estatinas.96
Se considera la presencia de hipertensión arterial sistólica y diastólica, cuando los valores de presión arterial sean > 95 percentil para la edad y sexo, medidas en 3 días diferentes.61 Es de obligatorio cumplimiento la medición de la presión arterial en cada visita médica, y en caso de confirmarse hipertensión arterial, tratarla agresivamente, preferentemente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o con los bloqueadores de los canales de calcio.96,97 El control de la hipertensión arterial puede disminuir la progresión de las complicaciones microangiopáticas (retinopatía y nefropatía), y las neuropáticas y las macroangiopáticas que pueden aparecer en la edad adulta
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA DM 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ]]>
Si tenemos en consideración que aproximadamente un tercio de los niños y adolescentes que padecen DM 2 son asintomáticos, ello nos obliga a la búsqueda activa de esta afección en poblaciones de riesgo. En el Consenso de la Asociación Americana de Diabetes sobre la DM 2 en niños y adolescentes,86 se recomendó que aquellos que posean 2 o más factores de riesgo (antecedentes familiares de 1ro. y 2do. grado de DM 2, raza/etnia de riesgo, signos de resistencia insulínica o condiciones asociadas con la resistencia insulínica), deben ser examinados cada 2 años en particular, a partir de los 10 años de edad o el comienzo de la pubertad. El examen debe incluir glucemia en ayunas y 2 h después de una sobrecarga oral de glucosa, y glucemias al azar. Durante la pubertad hay un período de resistencia insulínica inducido particularmente por el aumento de la secreción de GH y IGF-1 que contribuye al desarrollo de DM 2 en estos grupos de edades.
A pesar de lo antes señalado, se han descrito casos de DM 2 en niños menores de 10 años de edad, por lo que se recomienda que los niños y niñas con < 10 años de edad con factores de alto riesgo de DM 2 deben ser estudiados. En esta evaluación se deben incluir otros factores que podrían influir en el desarrollo de la DM 2, como son: presión sanguínea, obesidad, distribución del tejido adiposo, antecedentes familiares de 1er. grado de DM 2, nivel socioeconómico, acantosis nigricans y SOP.96,97
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Recibido: 2 de enero de 2008.
Manuel E. Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. Calle 17 esquina a D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: cad@infomed.sld.cu ]]>
