ARTÍCULOS ORIGINALES
Estilos de vida y salud ósea en mujeres de edad mediana
Lifestyles and bone health in women of mean age
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Daysi Navarro DespaigneI; Isabel del Carmen Céspedes CauseloII; Cossette Díaz SocorroIII
IEspecialista de II Grado en Endocrinología. Doctora en Ciencias Médicas. Investigadora y Profesora Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.
IIEspecialista en Medicina General Integral. Policlínico Docente Vedado. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Residente de Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
OBJETIVO: identificar la asociación entre el estilo de vida saludable al hueso y la calidad del hueso en mujeres de edad mediana.
MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo transversal que incluyó 103 mujeres con edades entre 45 y 59 años de la atención primaria pertenecientes al Policlínico Docente Vedado, en las que, mediante cuestionario autoadministrado, se precisaron criterios relativos a un estilo de vida favorable para una salud ósea; y 259 mujeres, de similar edad, concurrentes consecutivamente a la Clínica de Climaterio y Osteoporosis (ClimOs) del Instituto Nacional de Endocrinología, en las que se determinó la calidad ósea (buena y mala) al precisar el contenido mineral óseo en columna lumbar (L2-L4) mediante absorciometría dual de rayos x. En ambos casos se precisó la probable influencia de la edad actual, el color de la piel, el antecedente familiar de fractura por fragilidad, el índice de masa corporal, el período reproductivo y la etapa del climaterio con la calidad y salud ósea. También se obtuvo el conocimiento sobre osteoporosis mediante cuestionario autoadministrado. Para establecer diferencias entre grupos se empleó la prueba T (variables cuantitativas), prueba chi cuadrado (variables cualitativas), test de Fisher para diferencias entre grupos según calidad del hueso, y análisis de regresión logística para detectar el riesgo de las variables sobre la calidad del hueso.
RESULTADOS: en las mujeres procedentes de la atención primaria el 83,5 % tuvo un estilo de vida no favorable a una buena salud ósea, y el conocimiento sobre osteoporosis fue inadecuado en el 93,3 %. En las mujeres que asistieron a la ClimOs el 62 % presentó una mala calidad ósea, edad entre 45 y 59 años, la piel blanca, más de 5 años de posmenopausia, y los antecedentes familiares de fragilidad ósea fueron los factores con influencia negativa sobre la calidad y la salud ósea (p<0,05). Con la regresión logística se encontró que el antecedente familiar de fractura por fragilidad incrementó en 3,3 veces el riesgo para mala calidad ósea, y la función ovárica en 2,3 veces. La población encuestada tiene una alta frecuencia de mala calidad ósea, no tiene conciencia relativa al cuidado del hueso, por tal motivo resulta necesario incrementar las acciones para promover estilos de vida saludables, así como para detectar la población susceptible para una mala calidad ósea.
Palabras clave: Climaterio, osteoporosis, calidad ósea, salud ósea. ]]>
ABSTRACT
OBJETIVE: to identify association between a lifestyle healthy for bone quality in women of mean age.
METHODS: a cross-sectional study was performed including 103 women aged 45 and 59 of primary care from "Vedado" Teaching Polyclinic in which, by means of a self-applied questionnaire, we determine the criteria relative to a favorable lifestyle for a bone health; and 259 women of similar age, assisting consecutively to Climaterium and Osteoporosis Clinic (ClimOs) of National Institute of Endocrinology, in which we determine bone age (good or poor) and bone mineral content in lumbar spine (L2-L4) by means of dual absorptiometry of X rays. En both cases, family background of fragility-fracture, body mass index (BMI), reproductive period, and climaterium stage with bone quality and health. By means of self-applied questionnaire we know on osteoporosis. To establish intra-groups differences we used T-test (quantitative variables),2Chi-test (qualitative variables), and Fisher's test for intra-groups differences according to bone quality, and analysis of logistic regression to detect risk of variables on bone quality.
RESULTS: in women from primary care, 83,5 % had a non-favorable lifestyle to a good bone health, and knowledge on osteoporosis was unfavorable in 93,3 %. In women seen in ClimOS, 62 % had a poor bone quality, aged 45-59, white-skin, more of 5 postmenopausal years, and the family backgrounds of bone fragility were factors influencing in a negative way on bone quality and health (p<0,05). Using logistic regression analysis we noted that family background of fragility-fracture increased in 3,3 times the risk of a poor bone quality, and ovarian function in 2,3 times. Survey-population has a high frequency of poor bone quality, hasn't a relative knowledge on bone care, that is why it is necessary to increase actions promoting healthy lifestyles, as well as to detect the population susceptible to a poor bone quality.
Key words: Climaterium, osteoporosis, bone quality, bone health.
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INTRODUCCIÓN
La mayor supervivencia femenina constituye uno de los eventos socioculturales más relevantes del siglo XX, lo que, entre otros aspectos, permite que casi un tercio de la vida de la mujer transcurra con posterioridad a la menopausia, lo cual se asocia con un incremento de la morbilidad y la mortalidad por afecciones como la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la osteoporosis (OP) y los cánceres de mama y endometrio, entre otros.1
Osteoporosis significa un "riesgo aumentado de fractura", y es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Constituye una epidemia silenciosa por su desarrollo, pero con evidentes y severas consecuencias clínicas, pues las fracturas osteoporóticas reducen los años potenciales de vida, originan discapacidad y conllevan un importante gasto al sistema sanitario. El riesgo de fractura de una mujer es igual al riesgo combinado de cáncer de mama, ovario y útero.2-4
Asociados con una mayor prevalencia de la OP se destacan factores:
1. Genéticos: la raza blanca o asiática, el sexo femenino y los antecedentes familiares de fracturas por fragilidad. ]]> 2. Biológicos: edad avanzada, nuliparidad, menarquia tardía, la menopausia precoz, y enfermedades como la de Cushing, la insuficiencia suprarrenal, la anorexia nerviosa, el déficit de testosterona en el hombre, las hepatopatías crónicas, la diabetes mellitus (DM), la artritis reumatoide, la enfermedad tiroidea y aquellas que bloquean la absorción intestinal de calcio.
3. Otros: relativos al estilo de vida como el sedentarismo, el consumo del alcohol, de café, el tabaquismo, la ingesta excesiva de sodio, proteínas y reducidas de calcio, especialmente en la adolescencia y la juventud.5-8
En Cuba uno de los sectores de la población con mayor crecimiento en los últimos años corresponde a mujeres mayores de 60 años,9 y dado que la expectativa de vida después de la menopausia es cada vez mayor, es indudable que la prevención, el diagnóstico y el control de la osteoporosis devendrá uno de los principales motivos de atención del médico en la práctica cotidiana, por lo que se deberá contar con estrategias para su atención integral. Por estas razones nos propusimos:
- Identificar en un área de salud la frecuencia de los factores de riesgo (FR) relacionados con el estilo de vida.
- Identificar la asociación del estilo de vida saludable al hueso y la calidad del hueso.
MÉTODOS ]]>
Estudio descriptivo transversal realizado entre enero de 2006 y junio de 2008, desarrollado en 2 etapas: una primera para identificar los FR relativos a la salud ósea, para lo cual se tomaron datos de las fichas familiares del Consultorio del Médico de Familia # 4, perteneciente al Policlínico Docente Vedado de Ciudad de La Habana, según el censo realizado para el Diagnóstico de Salud del Año 2005. Luego de la redistribución hecha en el área de salud, esta tenía 580 mujeres entre 40 y 59 años, que fueron citadas al consultorio por su médico o la enfermera de la familia, y se seleccionaron las primeras 110 (n=cantidad minima de mujeres estimada a partir de la frecuencia esperada de mala calidad ósea y estimando un error de 5 %, y con un 95 % de confianza) que cumplieron los criterios siguientes: no tener intolerancia a lácteos y/o déficit de vitamina D conocido, haber estado inmovilizadas de forma perenne, tener discapacidad motora y mental, tener afecciones crónicas como la insuficiencia renal crónica, cáncer en etapa terminal, endocrinopatías (DM, enfermedad de Cushing, acromegalia), artritis reumatoide, así como aceptar participar en la investigación (anexo 1).
A cada mujer se le realizó examen clínico para identificar variables clínicas: peso, talla, embarazos, lactancia, etapa del climaterio, estilo de vida, uso de fármacos, y nivel de conocimiento sobre OP, con las cuales se construyó una variable denominada estilo saludable al hueso, a partir de los criterios siguientes:
1. No tener antecedentes personales ni familiares de fractura por fragilidad.
2. Índice de masa corporal (IMC) ³25 kg/m2.
3. No tabaquismo en ninguna etapa de la vida.
4. Realizar actividad física frecuente (caminar al menos 30 min no menos de 5 veces por semana).
5. No haber empleado fármacos que afecten al hueso. ]]> 6. Consumir fármacos que protegen al hueso.
7. Menopausia después de los 45 años.
8. No ser nulípara.
9. Haber lactado.
10. Poseer conocimientos adecuados sobre osteoporosis (anexo 2).
De ellos, debieron cumplirse 7 o más para considerar la existencia de una vida con buena salud ósea, los demás casos fueron considerados como de mala salud ósea. También cada fémina respondió cuestionario anónimo mediante el cual se obtuvo su conocimiento sobre OP, y se evaluó como de conocimiento adecuado cuando al menos se respondieron correctamente 2 de las preguntas del cuestionario, pero indispensable conocer que la OP es una enfermedad ósea. Como conocimiento no adecuado si solo se dio 1 o ninguna respuesta correcta.
Para establecer la asociación entre el estilo de vida y la calidad del hueso en 259 mujeres (cálculo a partir de la cantidad de pacientes que asistieron a la consulta en los 3 últimos años, y la frecuencia de mala calidad ósea [p=10 %] en población cubana de edad similar, con un nivel de confiabilidad de 95 % y un margen de error de un 5 %) que asistieron consecutivamente a la ClimOs y cumplieron iguales criterios de inclusión, a cada mujer se le realizó examen clínico a fin de identificar iguales variables que en las mujeres de la APS, añadiendo el criterio de dieta saludable ante consumo de lácteos, vegetales verdes, y/o pescado al menos 2 veces por semana. A cada mujer se le determinó la calidad del hueso mediante absorciometría dual de rayos x (DXA con equipo Lexxo), y se consideró buena calidad ósea ante valores del puntaje T en columna vertebral (L2-L4), entre 1 y -1 desviación estándar (DE), y mala calidad si valores ³ -1 y 1,1 DE, lo que se corresponde con los criterios de osteopenia y OP de la OMS.6
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Según estilo de vida saludable al hueso o no, el grupo se dividió en 2 subgrupos: con estilo saludable y con estilo no saludable. Para definir la asociación entre los factores propuestos se empleó la prueba t de student para analizar las variables cuantitativas (edad, número de partos, IMC), y la prueba chi cuadrado para variables cualitativas (color de la piel, etapas del climaterio, conocimiento adecuado), así como el test de Fisher para definir las diferencias entre grupos según calidad del hueso. Las diferencias entre grupos se establecieron ante un valor de p<0,05. A través del análisis de regresión logística se identificó la influencia de las variables citadas mediante la metodología anterior sobre la calidad del hueso de las mujeres a las que se les realizó densitometría.
RESULTADOS
Las mujeres atendidas en la APS mostraron las características siguientes: distribución según grupo de edades, 40-44 años 10 %, 45-49 años 33,8 %, entre 50 y 54 años el 25,1 % y de 55 a 59 años el 30,9 %. El 60,1 % tuvo color de la piel blanca, el 15,5 % negra y el 24,2 % mestiza. El 29,1 % tuvo IMC menor de 25 kg/m2, y el 66 % estaba en posmenopausia. En el 83,7 % se determinó un estilo de vida no saludable para una buena salud ósea.
El grupo de mujeres atendidas en la ClimOs, según grupo de edad, se distribuyó en 18,1 %, 28,2 %, 30,1 % y 23,6 % para aquellas con edades entre 40-44, 45-59, 50-54 y 55-59 años respectivamente. Según color de la piel el 76,1 % tuvo piel blanca, el 9,3 % negra y el 13,9 % mestiza; y un IMC promedio de 24,7. De ellas el 60,2 % estaba en posmenopausia. En este grupo el 62 % se comprobó que presentaba mala calidad ósea, es decir, valores de puntaje T compatibles con los diagnósticos de osteopenia y OP según la OMS. En la tabla 1 se muestran algunas características de los grupos de mujeres que formaron parte del estudio, según la frecuencia con que se detectaron las variables relativas a la calidad del hueso.
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En la tabla 2 se muestra la distribución de mujeres según calidad del hueso determinada por DXA y la variable estilo de vida. Con la regresión logística se encontró que el antecedente familiar de fractura por fragilidad incrementó en 3,3 veces el riesgo para mala calidad ósea, la función ovárica en 2,3 veces y el tiempo de posmenopausia en 1,1.
En la figura 1 se muestra la frecuencia de la mala calidad ósea, tanto determinada por un estilo de vida no saludable (en las pacientes atendidas en la APS), como mediante los resultados de la densitometría en columna. En la figura 2, por su parte, se expone que en las féminas procedentes de la ClimOs la relación entre el estilo de vida y la calidad del hueso, tiene una tendencia al estilo de vida saludable entre las mujeres con buena calidad del hueso.
DISCUSIÓN
Aunque por diferentes mecanismos patogénicos, en prácticamente todas las latitudes los investigadores reportan la influencia nociva del bajo peso corporal, la inactividad física y el tabaquismo sobre la mineralización ósea, toda vez que estos se asocian con una resistencia ósea disminuida, equivaldría a plantear un mayor riesgo de fractura.5-8,10-14
En la mujer la menopausia es el principal factor relacionado con la fractura por fragilidad, es el déficit estrogénico consecutivo al cese de la función reproductiva femenina, lo que se confirma por investigaciones de diferente índole. Estudios epidemiológicos reportan que la frecuencia de OP va del 10 al 40 % según transcurre el tiempo de posmenopausia, ensayos clínicos controlados a doble ciegas reportan disminución del índice de fracturas por la terapia de reemplazo hormonal, y en estudios básicos se refiere la presencia de receptores al estradiol en las células óseas así como la influencia de los esteroides sexuales sobre el remodelado óseo.15-19 ]]>
Como la OP no tiene un comienzo clínico definido, y dado que es imposible realizar un tamizaje de toda la población femenina para su diagnóstico temprano, se requiere conocer las personas susceptibles a investigar, para lo cual se han propuesto índices clínicos en los que se mezclan o interrelacionan variables denominadas factores de riesgo, que van desde tipos o índices muy simples como ocurre con el osteoporosis self assessment tool conocido como OST (en población caucásica), OSTA (en asiáticos) y osteorisk (en latinoamericanos) que solo emplea edad y peso, hasta otros como el SCORE20,21 que incluye color de la piel, antecedentes de artritis reumatoide, antecedentes personales de fractura por fragilidad, edad, peso y uso de terapia hormonal de reemplazo. Aunque en nuestra investigación no empleamos ningún índice clínico, se encontró que factores como la edad entre 50 y 59 años, más de 5 años de posmenopausia y los antecedentes familiares de fractura por fragilidad, fueron más frecuentes en las mujeres con mala calidad de hueso, desgraciadamente ninguno de ellos modificable.5,9,14
Por otra parte, los resultados de esta investigación también reportan una alta frecuencia de tabaquismo, inactividad física, hábitos nutricionales inadecuados para el hueso, así como un conocimiento incorrecto respecto al cuidado del hueso, factores todos que, al ser modificables, aportan un terreno sobre el cual actuar para lograr conductas que favorezcan la salud ósea, aunque desde el punto de vista estadístico no sean los factores de mayor significación.5-8,10-14
La densitometría ósea constituye el patrón o regla de oro para el detectar personas con susceptibilidad para fragilidad ósea, su interpretación se realiza según criterios establecidos por la OMS de osteopenia y OP, lo que define una menor o mayor susceptibilidad;22-24 sin embargo, en la práctica clínica en ocasiones las fracturas son más frecuentes en las mujeres con osteopenia que en aquellas con diagnóstico de OP, lo que podría ser resultado de una mayor o mejor atención médica para estas últimas. En esta investigación las autoras proponen emplear el término mala calidad ósea, que engloba ambas categorías densitometrías, concepto con mayor alcance epidemiológico y terapéutico porque permite proponer acciones de prevención y promoción colectivas e individuales como reportan Lim y otros25 en mujeres de Malasia, los que demuestran que cambios en el estilo de vida durante la premenopausia previenen la pérdida ósea de la columna y retardan la pérdida tanto en columna como en la cadera durante la posmenopausia.
Es indiscutible la utilidad de un conocimiento adecuado sobre un determinado tema para el éxito de un programa de educación para la salud. En relación con ello no encontramos estudios nacionales donde se analicen conocimientos sobre OP. En esta investigación el 93 % de las mujeres encuestadas reportó un conocimiento inadecuado sobre OP, frecuencia mayor que la reportada por Hernández y Martínez en población de San Salvador,23 único estudio donde encontramos que se incorpora el aspecto conocimiento con la calidad ósea.
Entre los factores demográficos que favorecen el desarrollo de una mala calidad ósea se cita la raza blanca, y aunque la población cubana se considera desde el punto de vista popular como mestiza, en nuestra investigación se encontró una mayor frecuencia de mala calidad ósea entre mujeres con piel blanca. ]]>
Embarazo, parto, lactancia son eventos importantes de la vida reproductiva de la mujer con efectos contradictorios (protegen o afectan) sobre la calidad del hueso. En nuestro estudio no se demostró que su presencia o ausencia favoreciera una mala calidad ósea, sin embargo, sí se confirma el impacto negativo de la posmenopausia sobre la calidad del hueso.26-28
En Cuba en el 15 % de la población que tiene 60 años y más, se reporta una tasa aproximada de fractura de cadera de 5,5 x 1 000 hab mayores de 60 años (Tarragona J. Epidemiología de la fractura de cadera en Cuba. Conferencia en I Taller Nacional de Morfofisiología y Osteoporosis, 2 de octubre de 2008. Ciudad de La Habana, Cuba), y se conoce el valor del pico de masa ósea de la población de Ciudad de La Habana (Santos C, Ugarte J, González de la Nuez J y otros. Guía de Prácticas Clínicas. CIMEQ, 2003); sin embargo, no se conoce la frecuencia de OP. En este sentido en el grupo de mujeres evaluadas se encontró que 6:10 tienen mala calidad del hueso, frecuencia aproximada a la reportada en Ciudad de México, Chile y Brasil, y menor que en Venezuela,29 donde 7:10 tienen un estilo de vida no saludable al hueso, lo que permite plantear que en nuestro país la OP debe ser un problema de salud de la población mayor de 50 años, por lo que resulta una necesidad incrementar las acciones para detectar la población susceptible, así como para promover estilos de vida saludables encaminados a su prevención.
Anexo 1
Modelo de recolección del dato primario
Edad: ___ Color de la piel: ___ Peso: _____ Talla: _____ IMC: ___ ]]>
1. Antecedentes ginecológicos: Fecha última menstruación: ______
Embarazos: Sí: ___ No: ___ Cuántos: ____
Partos: Sí: ___ No: ____ Cuántos: _____
2. ¿Brindó lactancia a sus hijos? Sí: ___ No: ___ ¿Cuántos meses? ____
3. ¿Fuma? Sí: ____ No: _____ Nunca: _____ Exfumadora: ______
Edad en que empezó a fumar: _____ Edad en que dejó de fumar: _____
1-10 cigarrillos/día: ___ 11-20 cigarrillos/día: ___ Más de 20 cigarrillos/día: _____ ]]>
4. ¿Consume ud. leche o algún derivado? Sí: ___ No: _____ Nunca: _______
Si la respuesta es negativa, ¿en su juventud lo consumió? ____
5. ¿Consume ud. vegetales de hojas verdes? Sí: ___ No: _____ Nunca: ____
Si la respuesta es negativa, ¿en su juventud los consumió? ____
6. ¿Consume ud. pescado? Sí: ___ No: __ Nunca: ___
Si la respuesta es negativa, ¿en su juventud lo consumió?_____
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7. ¿Practica ud. ejercicios físicos? Sí: ___ No: ___ Habitualmente: ___ Esporádicamente: ____ Nunca: _____
8. ¿Alguien en su familia ha padecido o padece de osteoporosis o ha sufrido algún tipo de fractura? Sí: _____ No: ____ No sé: ____
De ser positiva la respuesta, ¿quién? Madre: __ Padre: ___ Abuelos: __ Hermanos: __ Ud.: __
]]> Anexo 2
Encuesta autoadministrada
Compañera, estamos realizando un estudio relacionado con el conocimiento de la población sobre osteoporosis. Agradeceríamos su participación respondiendo las preguntas siguientes. No le tomará más de 10 min de su tiempo.
Gracias. Los autores.
1. Para ud. la osteoporosis es una enfermedad (marque una sola posibilidad)
a) Del corazón: ____ b) De los huesos:_____ c) De los riñones: ____ d) No sé: ______
2. Marque aquellos alimentos que en su criterio le aportan calcio al organismo (puede seleccionar más de uno): ]]>
a) Leche: _____ b) Vegetales verdes: _____ c) Huevos: ____ d) Pescado: _____ e) Carnes rojas: _____3. Según su criterio, ¿cuál de las siguientes actividades es de beneficio para el hueso? (puede marcar más de una):
a) Hacer ejercicios: _____ b) No fumar: _____ c) Estar delgada: _____ d) Estar gorda: _____ e) Consumir alimentos ricos en calcio: _____
4. Sus conocimientos sobre osteoporosis los obtuvo (puede marcar más de una posibilidad):
a) De su médico: ____ b) De un amigo: ___ c) De la prensa: __ d) De la televisión: ___ e) De la radio: ___
f) De internet: __
Clave de encuesta ]]>
Preguntas Respuestas aceptadas
Pregunta # 1: Inciso b
Pregunta # 2: Incisos a, b, d
Pregunta # 3: Incisos a, d, e
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 22 de octubre de 2008.
Aprobado: 11 de noviembre de 2008.
Daysi A. Navarro Despaigne. Calle 21 # 402, entre F y G, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: dnavarro@infomed.sld.cu ]]>
