PRESENTACIÓN DE CASOS
Alteraciones neuropsicológicas en la hiperplasia adrenal congénita
Neuropsychological disorders related to congenital adrenal hyperplasia
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Yaser Ramírez BenítezI; Hussimy Marchena MoreraII
ILicenciado en Psicología. Departamento de Endocrinología. Laboratorio de Neurocognición. Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto". Cienfuegos, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Endocrinología. Máster en Atención Integral al Niño. Departamento de Endocrinología. Laboratorio de Neurocognición. Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto". Cienfuegos, Cuba.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN: la hiperplasia adrenal congénita engloba un conjunto de enfermedades genéticas de transmisión autosómica recesiva caracterizadas por un trastorno de la esteroidogénesis suprarrenal. Constituye un caso típico de daño cerebral por el efecto patológico de las hormonas sexuales en el sistema nervioso en desarrollo, y a esto se le suman las secuelas secundarias al cuadro grave de crisis adrenal que aparece en la forma clásica a los pocos días de vida.
MÉTODOS: estudio de caso en un niño de 6 años de edad con antecedentes de hiperplasia adrenal congénita perdedora de sal. Se determinaron los puntos débiles y fuertes en el desarrollo a través de la batería neuropsicológica Luria Inicial. Como complementario a la evaluación se aplicó la Escala de Inteligencia de Weschler y el Cuestionario de Comportamiento Infantil para padres y profesores.
RESULTADOS: el niño presenta un perfil neuropsicológico caracterizado por bajas puntuaciones en: motricidad manual, habilidades viso-espaciales, impulsividad, pobre vocabulario, dificultades en operaciones de cálculos sencillos, en el reconocimiento de objetos por el tacto sin la ayuda visual y en la rapidez de procesamiento. La capacidad de inteligencia está en límites normales con un rendimiento más bajo en la escala no verbal. En la escala de comportamiento se identificaron las dificultades en la atención y en el aprendizaje.
CONCLUSIONES: el perfil neuropsicológico se caracteriza por tener bajas ejecuciones en tareas verbales, no verbales y en la velocidad de procesamiento. El tratamiento hormonal en los primeros días de nacido permite que el desarrollo siga un curso "normal", pero todo proceso tiene un costo que se refleja en la adquisición de habilidades psicológicas superiores.
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Palabras clave: Hiperplasia adrenal congénita, neuropsicología, aprendizaje.ABSTRACT
Congenital adrenal hyperplasia includes a series of genetic diseases of autosomal recessive transmission characterized by a disorder of suprarenal esteroidogenesis. This is a typical case of brain damage by pathologic effect of sexual hormones in developing nervous system, and also, are the secondary sequelae to severe situation of adrenal crises appearing in a classic way in the first days of life.
METHODS: a study-case of a child aged 6 presenting with backgrounds of congenital adrenal hyperplasia and salt-losing syndrome. We determine weak and strong points in develop by means of the Luria Inicial neuropsychological battery. As a complement to valuation we applied the Weschler Intelligence Scale and the Infantile Behavior Questionnaire for parents and professors.
RESULTS: child presenting with a neuropsychological profile characterized by low scores in: manual motility, visual-spatial, impulsiveness, a poor language, difficulty in operations of simple calculations, in recognition of objects by touch with visual help, and in processing speed. Ability of intelligence is within normal limits with the lower performance in non-verbal scale. In behavior scale, it was possible to identify difficulties to attention and learning.
CONCLUSION: neuropsychological profile is characterized by a low level of executions in verbal tasks, non-verbal, and in processing speed. Hormonal treatment during first days of life allows that development follows its "normal" course, but all process has a cost reflected in acquisition of higher psychological abilities.
Key words: Congenital adrenal hyperplasia, neuropsychology, learning.
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INTRODUCCIÓN
La hiperplasia adrenal congénita (HAC) engloba un conjunto de enfermedades genéticas de transmisión autosómica recesiva de penetrancia variable. Esta enfermedad se caracteriza por trastornos de la esteroidogénesis suprarrenal, lo cual trae como resultado afectaciones en la síntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos.1,2 Los efectos clínicos tienen una expresión heterogénea que puede presentarse en los diversos períodos de la vida, con un compromiso irreversible del desarrollo cerebral.3-5
Los puntos críticos del daño cerebral en estos niños están en la etapa fetal y posnatal. En la vida fetal existe el efecto patológico de los esteroides en el sistema nervioso (SN) que condiciona un neurodesarrollo caracterizado por un ritmo enlentecido, que compromete el desarrollo sexual del cerebro, el proceso de lateralización de funciones en el desarrollo y la velocidad de procesamiento (efectos generalizables). Una de las hormonas que más participa en el desarrollo cerebral son las hormonas sexuales.6,7
Las hormonas sexuales tienen un gran número de receptores en el SN con una acción formativa y de especialización en el desarrollo cerebral, y con una activa participación en el plan genético celular (migración, proliferación y eliminación neuronal competitiva y mielinización), en la creación y establecimiento de redes y conexiones neuronales y en la modificación de sinapsis (diferenciaciones anatómicas y funcionales). Las acciones de las hormonas determinan un patrón progresivo de funciones neurológicas y neuropsicológicas en el desarrollo, cuya interrupción condiciona puntos débiles en el desarrollo cognitivo y comportamental del niño.8,9 ]]>
Un vez nacido el niño con HAC existe otro episodio clínico agravante que puede acentuar el daño cerebral. Las ¾ partes de los casos con esta enfermedad se presentan en su forma clásica, caracterizada por un cuadro clínico severo. Los síntomas y signos en los recién nacidos incluyen inapetencia, letargia, rechazo a los alimentos, vómito, diarrea, deshidratación, hipotensión y pérdida de peso. Los que no son tratados pueden presentar colapso circulatorio y muerte.1-5Como el control de líquidos y electrolitos en el feto es mantenido por la placenta, esta "crisis perdedora de sal" se desarrolla solo después del nacimiento, usualmente durante la primera a la cuarta semana de vida. La acumulación de altas concentraciones de 17 hidroxiprogesterona (17 OHP), el cual tiene leves propiedades natriuréticas, puede exacerbar la pérdida de sal. La inhabilidad para retener sodio y excretar potasio de los túbulos renales por la deficiencia de aldosterona resulta en hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metabólica, y en algunos casos, hipoglucemia por deficiencia de cortisol.2-4
En la etapa posnatal hay un compromiso de la vida del niño (cuadro adrenal severo) y de su SN, que tiene sus debilidades formativas (efectos hormonales).6,7 Ambos episodios comprometen y marcan el desarrollo del niño. Es una necesidad de urgencia la identificación y el tratamiento hormonal en estos niños, a fin de evitar complicaciones en su vida y su desarrollo sexual.1-5
Esto no es un problema potencial hoy en día, pues existe un servicio de excelencia en todos los hospitales pediátricos del país. La urgencia científica está en la identificación, seguimiento y potenciación de las disfunciones cognitivas y comportamentales del niño con HAC. Muchas de ellas presentan pronóstico negativo en relación con el rendimiento académico posterior.
Antecedentes de estudios neuropsicológicos han identificado a los niños con HAC que siguen un patrón cognitivo y comportamental propio del trastorno de aprendizaje no verbal (TANV). Fue precisamente B. Rourke quien identificó a estos niños con déficits primarios en la percepción táctil y visual, en las habilidades de coordinación psicomotora y en la destreza para tratar con material o con circunstancias nuevas. También resaltó que podían presentar problemas en el aprendizaje (memoria táctil y visual) y en funciones ejecutivas (formación de conceptos, resolución de problemas, razonamiento abstracto y velocidad de procesamiento de la información). Los efectos finales de este TANV se observaban en el rendimiento académico y en las relaciones socioemocionales.10,11 El perfil del síndrome tenia una mayor aceptación en varones con HAC que en hembras.
Por ser una enfermedad que presupone un patrón masculinizante en el desarrollo, ha habido algunos respuestas científicas en relación con el desarrollo cognitivo de las féminas con HAC. Galaburda,12 por su parte, presumió que las niñas con HAC, por los efectos de la testosterona en el desarrollo, podían retrasar las habilidades verbales: un punto fuerte en el desarrollo neuropsicológico de las niñas.
En el Instituto de Neurociencias de Guadalajara, México, se realizó un estudio con 14 niñas con HAC buscando esas debilidades verbales en el desarrollo. Los resultados fueron positivos. La enfermedad no afecta considerablemente la capacidad de inteligencia, pero sí presentaban un perfil neuropsicológico caracterizado por bajas puntuaciones en habilidades verbales: repetición del lenguaje oral, la comprensión de la lectura, la memoria verbal, el manejo de las relaciones lógico-gramaticales, las habilidades metalingüísticas y la longitud de expresión escrita.13 También presentaban problemas en tareas de orientación derecha e izquierda.
En relación con el sexo y las capacidades cognitivas se abre una brecha investigativa interesante. Se ha encontrado que las féminas con HAC tienen mejores ejecuciones en tareas espaciales que las féminas normales,14-16 así como en tareas de percepción como el dibujo.17 Estas habilidades, que son conocidas como puntos fuertes en la cognición del niño varón normal, nos permiten pensar en los efectos masculinizantes en el cerebro de las féminas, aunque este argumento no debe ser concluyente, ya que hay otros estudios que no han encontrado significativas diferencias entre féminas HAC y controles sanos.18 ]]>
En cambio, en el niño varón con HAC la exposición temprana a los andrógenos puede ser una causa de la incidencia más alta para emitir los problemas en el aprendizaje.19 Los varones con HAC en relación con las hembras tienen un peor pronóstico en las habilidades espaciales,20 y presentan más acentuadas dificultades en el aprendizaje en general.
Las valoraciones neuropsicológicos de los estudios anteriores infieren que, tanto los efectos patológicos como el proceso adaptativo de neuroplasticidad después del tratamiento hormonal, compromete el normal desarrollo de habilidades psicológicas superiores en formación, con lo cual se espera un rendimiento cognitivo inferior en diferentes habilidades. Las bajas ejecuciones en tareas verbales y no verbales en los estudios revisados, no están relacionadas con el nivel educativo de los padres o del contexto social en que se desarrolla el niño, pero sí con indicadores neurológicos patológicos.
En general, los problemas neurológicos en el niño pueden ser de tipo patológicos (signos neurológicos mayores) o disfuncionales (signos neurológicos menores). El primero descansa en alteraciones estructurales de la masa encefálica, el segundo se caracteriza por presentar alteraciones neurofisiológicas y fallos neuropsicológicos que oscilan entre graves y moderados. En esta segunda clasificación están los niños con disfunciones cerebrales mínimas (DCM) y con inmadurez neuropsicológica. En la DCM los puntos débiles del perfil neuropsicológico no tienen mejorías significativas con la edad y suelen ser de por vida; en cambio, en los niños con inmadurez neuropsicológica, con el tiempo hay mejorías, e incluso, los puntos débiles pueden desaparecer.21
Los niños con HAC presentan características de signos neurológicos menores, y son adecuados los estudios neuropsicológicos para identificar las alteraciones psicológicas superiores en formación.
La incidencia del HAC en la población infantil es baja, pero cuando sucede, compromete el desarrollo del niño y se convierte en una urgencia científica del equipo multidisciplinario. Lo primero es el tratamiento hormonal, y luego identificar en el desarrollo los fallos cognitivos y comportamentales, para luego potenciar sus debilidades. Pero, ¿qué funciones neuropsicólogas estarán más alteradas en el niño varón con HAC?, ¿qué precondiciones tendrá el niño preescolar con HAC para comenzar con éxito la escolarización?
PRESENTACIÓN DEL CASO
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Se trata de un paciente varón, de 6 años, con diagnóstico de HAC perdedora de sal a los 10 días de vida. El cuadro clínico de pérdida salina grave lo llevó a parada cardiorrespiratoria y requerimiento de tratamiento intensivo. Posterior a la recuperación del cuadro agudo, se mantuvo con sustitución hormonal y seguimiento por consulta de endocrinología, a la vez se siguió por el laboratorio de neurocognición del Departamento de Endocrinología del Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto" de Cienfuegos.
El estudio neuropsicológico del niño se realizó a través de la Prueba Neuropsicológica Luria Inicial de Manga-Ramos, 2006 (funciones ejecutivas, funciones lingüísticas, aprendizaje y memoria, y lateralización manual).22 Como complementaria al examen se aplicó la Escala de Inteligencia de Weschler (WPPSI) y la Escala de Comportamiento Infantil23 para padres y profesores. Esta última está compuesta por 37 ítems y por 4 subescalas con corte para niños y niñas:
A: Desinterés escolar.
B: Déficit atencional.
C: Dificultades en el aprendizaje.
D: Hiperactividad.
]]> Anamnesis
a) Motivo de consulta: el niño presentaba problemas de aprendizaje en el contexto escolar. Comenzó a presentar problemas en la adquisición de habilidades preacadémicas a los 5 años. A los 6 años se valoró por el Centro de Diagnóstico Educativo y Orientación (CDEO) adjunto a su escuela, que refirió dificultades en la atención y en la memoria.
b) Antecedentes prenatales: nada que referir.
c) Antecedentes perinatales: no alteraciones.
d) Antecedentes posnatales: crisis adrenal a los 10 días de nacido que lo lleva a paro cardiorrespiratorio.
e) Desarrollo psicomotor: ligero retraso en la marcha.
f) Desarrollo sensorial: potenciales evocados visuales alterados (3 años).
g) Desarrollo del lenguaje: sin dificultad. ]]> h) Contexto social y familiar: familia funcional en un contexto rural.
WPPSI: resultados generales en límite de la normalidad, coeficiente intelectual total (CIT-80). Sin embargo, la diferencia entre los valores de las subescalas verbal y la manipulativa espacial permite pensar en la influencia de alteraciones cerebrales, coeficiente intelectual verbal y coeficiente intelectual manipulativo espacial (CIV-86; CIM-76, diferencia de 10).
Escala de comportamiento: según la madre, presenta puntuaciones altas en las subescala de déficit de atención y dificultades en el aprendizaje. El profesor refiere que presenta problemas en la atención, dificultades en el aprendizaje y desinterés escolar.
Examen neuropsicológico
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Daño cerebral: HAC. Influencia elevada del cortisol en la vida fetal, comprometiendo el neurodesarrollo del SN. Una vez que nace el niño, presenta a los 10 días de vida un episodio cardiorrespiratorio fuerte que lo lleva a cuidados intensivos. A los 3 años, por vía de los potenciales evocados, se determinan signos neurofisiológicos de alteraciones en las vías visuales.
Puntos débiles en el perfil neuropsicológico: los puntos débiles discapacitantes que se expresan en el perfil son: en la motricidad manual (test 1) (enlentecimiento en la ejecución e incoordinación manual); en las habilidades de orientación espaciales (test 5) (copia y memorización de patrones perceptuales en el espacio); impulsividad (test 4); vocabulario en imágenes (test 8); en los cálculos sencillos (test 10); en la rapidez de denominación (velocidad de procesamiento).
Lateralización manual: el proceso de lateralización sucede sin dificultad, con preferencia motora en la mano derecha (100 % preferencia y rapidez con la derecha). Sin embargo, en la capacidad esterognósica (reconocimiento de objetos por el tacto) existen puntuaciones muy bajas. Solo reconoció con la mano derecha 2 objetos y con la izquierda 2 (de 6 objetos para cada mano). Este último argumento nos puede permitir pensar en una posible debilidad en la organización de la información de procesamiento somestésico de las áreas asociativas (áreas 39 y 40 de Brodmann) (tabla y figura).
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DISCUSIÓN
El niño varón con HAC presenta limitaciones en el funcionamiento neurológico, neuropsicológico y comportamental. Esto compromete la adquisición de contenidos neuropsicológicos en su desarrollo (motor, perceptual, nominación, memoria, lenguaje y pensamiento). La presencia de signos neurofisiológicos positivos en los potenciales evocados y las diferencias entre las subescalas de inteligencias, nos permite inferir las debilidades en el desarrollo del SNC del niño, reconociendo que existen elementos para considerar una disfunción neurológica.
En el caso que nos ocupa las vías visuales son las más afectadas. Esta afectación proyectará una limitación en el desarrollo de funciones psicológicas superiores que tengan un apoyo importante con el analizador visual, aunque los resultados alterados en los potenciales evocados han sido fuertemente relacionados con daño funcional de las regiones prefrontales y parietales superiores.21 El hecho que el estudio de los potenciales evocados haya sido a los 3 años, nos permite analizar el desarrollo evolutivo que ha tenido el niño hasta los 6 años a través de un estudio neuropsicológico, inteligencia y comportamiento.
El perfil neuropsicológico del niño expresa claramente las limitaciones en el funcionamiento motor (región frontal), perceptual espacial (región parietal) y en la velocidad de procesamiento. El funcionamiento motor del niño está limitado por una apraxia del desarrollo, que se caracteriza por enlentecimiento e incoordinación en las ejecuciones con las manos ante una tarea dada. Es, sin dudas, un indicador discapacitante en el niño que tiene un pronóstico negativo que influirá en la escritura en años posteriores.
Además, los movimientos con las manos son una habilidad motora que tiene un soporte cerebral en las regiones premotoras del lóbulo frontal. Esta estructura cerebral con la edad asume un papel secundario en relación con la programación, planificación y ejecución de la actividad motora, ya que las estructuras prefrontales asumen casi todo el mando. Las debilidades en el desarrollo de las regiones premotoras pueden ser compensadas con el tiempo por las regiones prefrontales, pero a la vez esta compensación deja un costo ¿Cómo se refleja este costo? A los 6 años el niño debe inhibir todas las acciones y conductas motoras y no motoras. El "no" verbal representa un inhibidor fuerte para no ejecutar lo que se le dice que no haga. En el niño evaluado existe como un punto débil la desinhibición (test 4), que refleja una alteración prefrontal. El funcionamiento motor del niño es una precondición significativa para emitir un pronóstico negativo o positivo de las funciones ejecutivas.
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En relación con el análisis del funcionamiento perceptual espacial, se puede demostrar que las alteraciones con mayor peso tienen lugar en la orientación espacial de patrones perceptuales (test 5). El niño presenta problemas importantes en la ubicación espacial de un patrón perceptual anteriormente establecido en un tablero. Los problemas son en la copia y en la memorización. Esto nos indica que los problemas en las vías visuales primarias identificados por los potenciales evocados han limitado las vías visuales secundarias (áreas 18 y 19 de Brodmann) que se proyectan dorsolateralmente a la región parietal superior para la ubicación espacial de lo visto, lo que se refleja en las pruebas examinadas como un problema discapacitante que impedirá la ubicación correcta de las escritura en el reglón de la libreta, pero también en seguir un hilo directivo en la lectura sin perderse por donde va.
También estas vías visuales se proyectan ventrolateralmente a la región temporal para nominar el objeto visto. El niño en su perfil no presenta problemas para nominar objetos vistos, pero sí en objetos representados (test 8). El vocabulario es una habilidad lingüística que permite al niño la disponibilidad de palabras para nominar objetos conocidos y relacionarlos. Sin dudas tiene un fuerte componente desarrollador en la educación y en el contexto social del niño. El niño vive en un contexto rural, por lo que sus bajas puntuaciones en este pueden estar relacionadas con este factor cultural, sin embargo no se debe dejar a un lado el análisis neuropsicológico que contempla el posible daño cerebral y su compensación con el desarrollo.
Otro aspecto a valorar es en relación con el reconocimiento táctil de los objetos presentados sin ayuda visual (capacidad háptica). Esta capacidad ha sido valorada como un elemento para considerar el desarrollo biológico cerebral del niño, ya que supone el desarrollo de los sentidos cutáneos y cinestésicos para la percepción táctil activa. La presencia de la oscuridad para identificar objetos en sus manos le causa al niño mucha ansiedad, lo cual también suele ser una condición negativa para identificar el objeto, pero sobre todo, son objetos conocidos y no hay exigencia de tiempo. Por tanto, creemos en la posible afectación de las regiones parietales en el desarrollo, por las limitaciones importantes en el procesamiento somestésico y en la capacidad espacial.
Todas estas limitaciones anteriormente expuestas imponen un reto importante a la velocidad de procesamiento de las ejecuciones. Sin dudas el niño presenta serios problemas en la rapidez de denominación de colores y dibujos. Esta prueba fue elaborada y adaptada de las pruebas de Dencka y Rudel24 para edad preescolar. Ellos establecieron que los problemas en la rapidez de denominación se relacionan con la dislexia evolutiva. Manga y Ramos22 confirmaron este pronóstico y luego Bausela lo ratificó con una muestra mexicana.25
El niño varón con HAC evaluado presentará, según sus resultados, problemas importantes en el aprendizaje de la lectoescritura y en la comprensión de la lectura. Este pronóstico se basa no solo en los resultados de la pruebas de velocidad de procesamiento, también se apoya en las demás alteraciones neuropsicológicas y comportamentales. Sin dudas el perfil del niño se ajusta más a las descripciones de Rourke, con la condición que también presentará problemas en el funcionamiento verbal de manera indirecta.
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El déficit atencional y los problemas en el aprendizaje que refieren los padres y el profesor en la Escala de Comportamiento ratifican las alteraciones neuropsicológicas propias de un daño cerebral. El criterio de la madre y el profesor corrobora nuestra hipótesis de disfunción cerebral con alteraciones neuropsicológicas importantes.
Se concluye que la HAC en el niño varón se caracteriza por tener un perfil neuropsicológico con bajas ejecuciones en tareas verbales, no verbales y de velocidad de procesamiento. El tratamiento hormonal en los primeros días de nacidos permite que el desarrollo siga un curso "normal", pero todo tiene un costo que se refleja en la adquisición de habilidades psicológicas superiores. La identificación precoz de los fallos neurocognitivos y el seguimiento en el desarrollo permitirá establecer una intervención para optimizar los problemas cognitivos y motores.
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Recibido: 17 de octubre de 2008.
Aprobado: 8 de diciembre de 2008.
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Yaser Ramírez Benítez. Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto". Cienfuegos, Cuba. E mail: endo@hosped.cfg.sld.cu yaser@polrodas.cfg.sld.cu ]]>