REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Síndrome de insulinorresistencia, una amenaza para la salud
Resistance to insulin, a threat for health
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Miguel Ángel Yanes QuesadaI; Marelys Yanes QuesadaII; Raúl Calderín BouzaIII; Jeddú Cruz HernándezIV
IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Clínicoquirurgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Asistente de Endocrinología. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Clínicoquirurgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Asistente. Hospital Ginecoobstétrico "América Arias". La Habana, Cuba. ]]>
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: el síndrome de insulinorresistencia describe un grupo de anomalías clínicas relacionadas, que ocurren más comúnmente en sujetos con resistencia a la insulina, lo cual le confiere una elevada morbilidad, sobre todo, metabólica y cardiovascular.
DESARROLLO: se realizó el presente trabajo con el objetivo de revisar las entidades que se asocian al síndrome de insulinorresistencia, siendo las más frecuentes: los eventos cardiovasculares, la hipertensión arterial, las dislipoproteinemias, la obesidad y los trastornos de la tolerancia a la glucosa. Otros trastornos asociados son: apnea obstructiva de sueño, hígado graso no alcohólico y el síndrome de ovarios poliquísticos.
CONCLUSIONES: constituye un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad para los pacientes que lo padecen, y existen diferentes afecciones asociadas que comprometen la salud y la calidad de vida de estos pacientes. Estas entidades deben ser buscadas de forma activa en los pacientes con este diagnóstico.
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Palabras clave: Insulinorresistencia, síndrome metabólico, síndrome de insulinorresistencia.ABSTRACT
INTRODUCTION: insulin resistance syndrome describes a group of related clinical anomalies, occurring with a great frequency in subjects presenting with resistance to insulin, which confers a high morbidity, mainly, the metabolic and cardiovascular ones.
DEVELOPMENT: aim of present paper is to review entities associated to insulin resistance syndrome, where the more frequent are: cardiovascular events, high blood pressure, dyslipoproteinemias, obesity, and disorders associated with glucose-tolerance. Others associated disorders are: dream-obstructive apnea, non-alcoholic fat liver, and polycystic ovary syndrome.
CONCLUSIONS: it is a high risk of mortality and morbidity for patients presenting it, and there are different associated affections involving health and live quality of these patients. These entities must to be searched in a active way in patients with this diagnosis.
Key words: Insulin resistance, metabolic syndrome, insulin resistance syndrome.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de insulinorresistencia (SIR) describe un grupo de anomalías clínicas relacionadas, que ocurren más comúnmente en sujetos con resistencia a la insulina (IR) e hiperinsulinemia compensatoria, asociado con un estado inflamatorio crónico y de disfunción endotelial, de evolución continua y progresiva, que confiere al paciente una alta predisposición de riesgo metabólico para desarrollar prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), así como un alto riesgo aterosclerótico, que se expresa en la asociación a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, con una alta morbilidad y mortalidad.1-10
En las últimas décadas el SIR se ha incrementado a nivel mundial a la par de la epidemia actual de obesidad y diabetes, lo cual ha traído repercusiones importantes en la economía, por ejemplo, en los EE. UU. los costos de prescripción médica para este síndrome aumentaron en el último año, hasta 4,2 veces mayor que en el año anterior. A los pacientes que progresan de SIR para DM 2 se le calcula un aumento de su costo por encima del 80 % con respecto al año anterior.11,12
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El impacto clínico del SIR va más allá del riesgo metabólico y aterosclerótico. Él no orienta hacia una entidad clínica específica, sino a un diagnóstico clínico-humoral-inflamatorio, que se relaciona con un gran número de trastornos para la salud, entre los que ocupa un lugar cimero el elevado riesgo de eventos cardiovasculares, la HTA, dislipoproteinemias, la obesidad y el trastorno de la tolerancia a los carbohidratos.11-13 Otros problemas relacionados con el SIR son los trastornos del sueño, hígado graso no alcohólico (HGNA) y el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).14,15 El objetivo trazado es revisar las principales entidades que se relacionan con el SIR y ponen en peligro la salud y la calidad de vida de las personas que lo padecen.
Hipertensión arterial
La relación entre el SIR y la HTA es compleja y multifactorial. Desde el punto de vista fisiopatológico debemos señalar que la hiperinsulinemia per se es capaz de elevar la tensión arterial por varias razones:16
- Facilitando la reabsorción de sodio y agua con aumento del volumen intravascular. ]]> - Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático con aumento en la producción de catecolaminas.
- Promoviendo vasoconstricción de las arteriolas, facilita su permeabilidad a estímulos vasoconstrictores y disminuye la de los vasodilatadores.
- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso, bien por estimulación directa (efecto mitogénico sobre la célula que favorece su proliferación) o a través de la acción del factor de crecimiento insulínico (IGF-1).
- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembranas (bomba sodio-potasio, bomba sodio ATP asa, bomba calcio ATP asa).
Es importante resaltar que la HTA asociada al SIR desde el punto de vista clínico, se comporta como no dipper o no reductora, lo que se traduce como la falta de descenso nocturno de la tensión arterial durante el sueño, que podría ser no solo un mecanismo de lesión vascular, sino también una condición asociada a pacientes de peor pronóstico.
La falta de descenso tensional nocturno (patrón no dipper), se asocia a una lesión precoz de órgano diana: mayor progresión a insuficiencia renal,17 mayor prevalencia de arritmias ventriculares18 e incremento de la incidencia de enfermedad cerebro vascular.19 Entre el 30 y el 40 % de los pacientes hipertensos esenciales tienen un estado de IR asociado y una alta prevalencia de SIR.17,18
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Dislipidemia
El SIR se asocia a la dislipidemia.20 Esta se caracteriza por un aumento de los triglicéridos, disminución de la HDL-c, menor diámetro de la partícula pequeña densa de las LDL, con aumento de su concentración, Apo B elevada y LDL-c normal o alta, perfil que contribuye de manera significativa al incremento de riesgo de la enfermedad cardiovascular (ECV), todo ello debido a que la IR y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, conducen a un aumento de la síntesis de VLDL, con disminución de la acción de la lipasa lipoproteica, que es una enzima muy sensible a la acción de la insulina, y a la vez, la responsable de la disminución del aclaramiento de los triglicéridos posprandiales y en los períodos de ayuna, así como de la disminución de la síntesis de HDL-c.1-3,19-21 Se sabe que la hipertrigliceridemia es un marcador de IR y daño vascular.1-4,20
Una de las hipótesis más fuertes en la etiopatogenia del SIR es la llamada teoría de la lipotoxicidad, que se explica por el exceso de tejido adiposo, la dislipidemia concomitante con hipertrigliceridemia y el HDL-c bajo, con un aumento evidente de los ácidos grasos libres circulantes.20,21
Obesidad ]]>
El sobrepeso y la obesidad han sido un aspecto polémico entre los investigadores del SIR.22 Estas 2 condiciones no formaron parte de los elementos de la descripción original que tan brillantemente Gerald M. Reaven realizara del síndrome metabólico (SM) en 1988.23 La obesidad no es causa de IR, ya que todos los obesos no son insulinorresistentes, ni todos los que presentan resistencia a la insulina son obesos, pero es una variable fisiológica que decrece la disposición de la glucosa mediada por insulina. No obstante, sí debemos conocer que la presencia de un IMC por encima de 25 kg/m2 disminuye la sensibilidad a la insulina. El exceso de peso incrementa el riesgo cardiovascular y la mortalidad por esta causa, especialmente en presencia de un incremento en la distribución visceral (central) de la grasa, componente clave de la IR.24
Eventos cardiovasculares
Un sujeto que tenga SIR incrementa el riesgo cardiovascular de 1,5 a 3 veces más que en un sujeto sin el síndrome.25 En el estudio de descendientes o hijos de los sujetos del estudio Framingham (Framingham Offspring Study) la presencia del SIR duplicó el riesgo para padecer ECV. En el estudio Botnia (Botnia Study), el riesgo para presentar infarto agudo del miocardio (IMA) y enfermedad cerebrovascular, estuvo incrementado 3 veces más en los pacientes con diabetes que tenían el SIR.26 En el estudio de enfermedad isquémica del miocardio de Kuopio (Kuopio Ischaemic Heart Diseases Study), los hombres con SIR tenían de 2 a 4 veces más riesgo de mortalidad por enfermedad de arterias coronarias, comparados con aquellos que no presentaban el síndrome.27
Se han sugerido varios factores relacionados con el incremento de los eventos cardiovasculares en los pacientes con SIR, tales como la HTA, la inflamación crónica, la disfunción endotelial y algunos elementos del tejido adiposo que se explican a continuación:28 ]]>
- El tejido adiposo expresa un número de reactantes de fase aguda y citoquinas proinflamatorias a niveles elevados: amiloide sérico A3, factor activador del inhibidor del plasminógeno (PAI-1), y otros que serían responsables del incremento de los problemas cardiovasculares en diabéticos tipo 2 y pacientes con SIR.
- Adipocitos segregan productos biológicos como: leptina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y ácidos grasos libres que modulan procesos como secreción, acción de la insulina y peso corporal, con los que pueden contribuir a la IR.
- Adipocitos viscerales producen PAI-1 que contribuye a disminuir la fibrinolisis con elevado riesgo de aterotrombosis.
HGNA
Esta enfermedad comprende un espectro anatomoclínico amplio de condiciones asociadas, con acumulación de grasa en el hígado, que puede evolucionar desde el rango del hígado graso simple, pasando por un estado inflamatorio y/o fibrosis, llamado esteatohepatitis no alcohólica, hasta progresar al grado más avanzado de fibrosis y llegar a la cirrosis, lo que explicaría que el HGNA no siempre es una enfermedad benigna.29,30 Existe un gran cúmulo de evidencias de su asociación frecuente con el estado de IR y con el SIR, considerándose por algunos investigadores como el componente hepático del SIR. Se ha demostrado que la presencia de IR y SIR son predictores de HGNA, y que el acúmulo de grasa en la cavidad abdominal, más que la total, también es un predictor del mismo.30 ]]>
Existe consenso de que esta enfermedad es la causa de hipertransaminasemia persistente más frecuente, así como de hepatopatía crónica y de cirrosis criptogenética en la población general.31
SOP
Es una entidad que afecta entre el 4 y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva,32 y sus principales manifestaciones clínicas son el hirsutismo, los trastornos menstruales y la infertilidad, como consecuencias del hiperandrogenismo y la anovulación que lo caracteriza.33
Se ha demostrado que la IR en el SOP se debe a un defecto en el receptor de la insulina a nivel del músculo, que está dado por una disminución de la fosforilación de la tirosina y una mayor fosforilación de la serina, y por tanto, una menor expresión del sustrato del receptor, que conduce a un menor transporte de glucosa, lo cual estimula la secreción pancreática de insulina para compensar este defecto. Este exceso de insulina se activa a nivel ovárico, lo cual estimula la activación de enzimas de la esteroidogénesis con la consiguiente producción de testosterona por las células de la teca interna, provocando un ambiente intraovárico inadecuado (hiperandrogenismo) para la maduración folicular, lo que explica la anovulación, y por tanto, la infertilidad presente en mujeres con SOP.34 ]]>
Trastornos de la tolerancia a los carbohidratos
En el SIR puede estar presente cualquier grado de disglicemia. Este último fue un término introducido en el año 2007, que define a una alteración continua y progresiva del metabolismo de los carbohidratos, que se extiende desde la prediabetes hasta la DM bien establecida,35 o sea, que en estadios iniciales del SIR podemos encontrar una glucemia en ayunas alterada (GAA) o una tolerancia a la glucosa alterada (TGA). Ambas constituyen la prediabetes. En estadios más avanzados, al agotarse la célula Beta pancreática aparece la DM. En la tabla se presenta la clasificación de la prediabetes según la ADA.35
La presencia de uno u otro trastorno dentro de la prediabetes presenta particularidades en cada caso:36
- AGA, mayor asociación con obesidad y aumento de la circunferencia de la cintura. ]]> - La AGA está relacionada fundamentalmente con la RI hepática, mientras que la TGA, con la RI muscoluesquelética.
- En la AGA está trastornada solo la primera fase de la secreción de insulina, mientras que en la TGA, tanto la primera como la tardía.
- En la AGA existe una rápida hiperproducción de glucosa hepática que contribuye a elevar la glucemia a la hora, pero la preservación de la fase tardía de la secreción de insulina y la ausencia de RI musculoesquelética, permiten que la glucemia regrese a la normalidad a las 2 h.
- TGA: mayor asociación con incremento de la edad.
- En la TGA el defecto doble de la secreción de insulina y la RI musculoesquelética, impiden que la glucemia regrese a la normalidad a las 2 h.
- Se ha demostrado que la TGA conlleva un mayor riesgo de progresión a DM que la AGA.
- La asociación entre riesgo cardiovascular y TGA está demostrada, mientras que con AGA, está menos establecida.
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Relación entre la prediabetes y el SIR:35,36- Ambas son entidades altamente prevalentes.
- En todos los conceptos de SM está incluida alguna categoría de la prediabetes.
- La mayoría de los individuos prediabéticos tienen algún componente integrante del SM.
- Etiopatogenia común en la que juega un papel preponderante la RI.
- Ponen al organismo en riesgo de padecer, sobre todo, enfermedades vasculares.
¿Cuál sería la historia natural de la prediabetes asociada al SIR?:35 ]]>
- Un 25 % de progresión hacia la DM.
- Un 50 % de permanencia en el estado prediabético.
- Un 25 % de regresión a la tolerancia normal a la glucosa (durante un período de observación de 3 a 5 años).
Apnea obstructiva del sueño22
Es uno de los males silencioso que más afecta al hombre en la actividad de reposo o recuperación durante el sueño. Se caracteriza por un período de apnea o pausa de la respiración en los pacientes que roncan durante la noche. ]]>
Las consecuencias para la salud son deletéreas, y traen consigo el deterioro de la actividad metabólica del organismo, mental, la función cardiaca y la respiratoria. Entre las consecuencias cardiovasculares que desencadena están las arritmias, sobre todo ventriculares, la insuficiencia cardiaca y la descompensación de la cardiopatía coronaria. Ocasiona un incremento del peso y obesidad debido al cambio del metabolismo hacia el anaerobismo, así como descompensación de la DM. Es muy frecuente en pacientes con un SIR de base.
Inflamación y proteína C reactiva37
La IR y el estado inflamatorio crónico son la principal etiopatogenia del SIR. La proteína C reactiva es un marcador potente de inflamación y de IR. Además, sus niveles elevados pueden predecir en el paciente portador del SIR, con o sin intolerancia a los hidratos de carbono, el desarrollo de una DM 2 y de enfermedad cardiovascular.
Se sabe, por estudios realizados, que los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad están relacionados proporcionalmente con la IR, y que la pérdida de peso reduce su valor, sugiriendo que los cambios en el estilo de vida, la dieta, así como evitar el sedentarismo practicando ejercicios, son conductas acertadas para mejorar el estado de IR y el estado inflamatorio crónico en general, y con ello, su marcador, o sea, los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad. ]]>
Se concluye que el SIR constituye un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad para los pacientes que lo padecen; y que existen diferentes afecciones asociadas al SIR que comprometen la salud y la calidad de vida de estos pacientes, por lo que se recomienda que estas entidades deben ser buscadas de forma activa en los pacientes con diagnóstico de SIR.
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Recibido: 17 de noviembre de 2008.
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Miguel Ángel Yanes Quesada. Hospital Clínicoquirurgico "Hermanos Ameijeiras", municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: mangely@infomed.sld.cu ]]>
