ARTÍCULO ORIGINAL
Trastornos de la glucemia y de la acción de la insulina en una población de riesgo de diabetes
Glycemia and insulin action disturbances in diabetes-risk population
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Sergio Bermúdez RojasI; Emilio Buchaca FaxasII; Yusimí Suárez del Villar SánchezIII; Lays Rodríguez AmadorIV; Celia A. Alonso RodríguezV; Martha Mansur LuzardoVI; Nelson Roselló SilvaVII
I Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.
II Doctor en Ciencia Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Reina. Ciudad de La Habana, Cuba.
IV Especialista I Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.
V Licenciada en Bioquímica. Máster en Bioquímica Clínica. Máster en Laboratorio Clínico. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.
VI Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Policlínico Reina. Ciudad de La Habana, Cuba.
VII Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
RESUMEN
OBJETIVO: conocer la frecuencia de hiperglucemia y resistencia a la insulina en un grupo de pacientes con riesgo de padecer trastornos del metabolismo de los carbohidratos.
MÉTODOS: se realizó un estudio transversal descriptivo en una población del policlínico Reina, se estudiaron 118 pacientes, a los que se les midieron glucemia de ayuno y posprandial, después de una carga oral de glucosa e insulinemia. Se aplicó el índice de HOMA-IR para el cálculo de la insulinorresistencia.
RESULTADOS: se obtuvo 5,1 % de pacientes con diabetes, todos mayores de 60 años de edad e hipertensos; 25,4 % de la muestra mostró algún grado de hiperglucemia en el rango de prediabetes. Los trastornos de la glucemia se incrementaron de manera paralela al aumento de la edad (p= 0,005). La insulinorresistencia fue detectada en 21,2 % del total de pacientes incluidos y en 53,8 % de los que presentaron algún trastorno del metabolismo hidrocarbonado; resultó aún más relevante en los pacientes con diabetes, en los que afectó a 83,3 % (p= 0,001).
CONCLUSIONES: los trastornos asociados a la hiperglucemia asintomática y la resistencia a la insulina, asociada a la hiperglucemia, son frecuentes en la práctica clínica cuando se estudian grupos de riesgo de padecer diabetes.
Palabras clave: prediabetes, disglucemia de ayuno, tolerancia a la glucosa alterada, resistencia a la insulina.
OBJECTIVE: to know the hyperglycemia frequency and resistance to insulin in a group of patients with risk of carbohydrates metabolism disturbances.
METHODS: a cross-sectional and descriptive study was conducted in a population from the Reina polyclinic. A total of 118 patients were studied to measure the fast and postprandial glycemia after an oral load of glucose e insulinemia. For insulin-resistance calculus HOMA-IR index was applied.
RESULTS: there was a 5.1 % of diabetic patients aged over 60 and hypertensive; 25.4 % of sample showed some degree of hyperglycemia in the pre-diabetes rank. Glycemia disturbances increased in a parallel way to age increase (p= 0.005). Insulin-resistance was detected in 21,2 % of total of included patients and in 53.8 % of those presenting with some hydrocarbon metabolism disturbance being more marked in diabetic patients affecting to 83.3 % (p= 0.001).
CONCLUSIONS: hyperglycemia-associated disturbances and insulin-resistance associated with hyperglycemia are frequent in clinical practice when risk group are studied due to diabetes.
Key words: prediabetes, fast dysglycemia, altered glucose tolerance, insulin-resistance.
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) constituye un problema de creciente impacto en la morbilidad y mortalidad del presente siglo. En el año 2000, en datos del Center for Disease Control Behavioral Risk Factor Surveillance System se estimó una prevalencia de DM en los adultos estadounidenses de 7,3 %, lo cual representa un incremento de 49 % desde 1990 hasta la fecha. Se estima que 150 millones de personas están afectadas en todo el mundo y que esta cifra se duplicará en los próximos 25 años.1 Por otra parte, se ha planteado que entre 30 y 50 % de las personas con la enfermedad no han sido identificadas,2 por lo que se han diseñado estudios para identificar grupos de riesgo de padecer de este problema de salud.3 En Cuba, la prevalencia de la DM se incrementó en la población general de 16,5 a 21,5 x 1 000 habitantes en los últimos 10 años; las cifras de prevalencia resultan superiores en las etapas más avanzadas de la vida. En 2005 hubo una prevalencia de 31,7 x 1 000 habitantes, destacándose la Ciudad de La Habana con una de las tasas más altas del país, con 44 x 1 000 habitantes. La DM ocupa el séptimo lugar como causa de muerte en Cuba.4,5 En el área del policlínico Reina, durante 2004, la enfermedad mostró una prevalencia de 4,4 %, lo que refuerza el criterio de que es un problema de salud.
Sobre la base del análisis de varios estudios epidemiológicos, se ha sugerido que la reducción de la cifra normal de glucemia en ayuno a 5,6 mmol/L, podría optimizar la sensibilidad y la especificidad de la prueba para predecir la probabilidad de padecer diabetes, lo que ha permitido introducir el término de disglucemia de ayuno.6 La disglucemia de ayuno y la intolerancia a la glucosa son factores de riesgo para la DM y las enfermedades cardiovasculares.7 Esta última se ha relacionado con un incremento en la mortalidad por todas las causas y por las de origen cardiovascular.8,9 Los pacientes con DM tienen una mayor probabilidad de padecer de dislipidemias, hipertensión y obesidad, por lo que su temprana detección y rápido tratamiento podría reducir las complicaciones vasculares de una forma considerable. Unos de los mecanismos fundamentales que pueden explicar la coexistencia de estos factores de riesgo macrovasculares es la resistencia a la acción de la insulina, la que junto a alteraciones en la cascada de la coagulación acentúan el riesgo de trombosis.10 Los trastornos lipídicos que acompañan a este fenómeno han centrado la atención de la comunidad médica con el objetivo de reducir los eventos isquémicos agudos,11 se asume que el síndrome de resistencia a la insulina es un conglomerado de fenómenos que entrañan un riesgo incrementado para el desencadenamiento, no solo de enfermedades cardiovasculares, también de DM.
En Cuba no se conoce la prevalencia de trastornos de la glucemia en grupos de riesgo de padecer diabetes, o en los portadores del síndrome de resistencia a la insulina, a pesar de que varios mecanismos justifican esta asociación.12,13 Sobre estas bases se diseñó un estudio, con el objetivo de estimar la prevalencia de los trastornos de la glucosa y de la insulinoresistencia en una población de riesgo de padecer diabetes y establecer la posible asociación entre ambos fenómenos, porque se asumió que existe una relación fisiopatológica entre ambos trastornos, la cual justificaría una frecuencia elevada de ambos problemas en la población cubana.
MÉTODOS
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Se realizó un estudio transversal y descriptivo en una población de riesgo de DM del municipio Centro Habana, durante los años 2003 a 2005, utilizando la información registrada en el diagnóstico de salud del consultorio, las historias clínicas individuales y la historia de salud familiar. Se asumió como grupo de riesgo a 118 personas con más de 15 años, que cumplieron con alguno de los criterios de inclusión siguientes:
1. Obesos: aquellos con un índice de masa corporal (IMC) ³ 30 kg/m².
2. Hipertensos (HTA): a todos los pacientes a los que se les haya detectado al menos en 3 oportunidades cifras de tensión arterial por encima o igual que 140/90 mmHg, bajo las condiciones establecidas para la toma de la presión arterial por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
3. Dislipidemias: a cualquier persona con niveles de triglicéridos ³ 2,3 mmol/L o HDL £ 0,8 mmol/L, o ambos.
4. Antecedentes de DM gestacional y madres de macrofetos.
5. Antecedentes de tolerancia a la glucosa alterada.
6. Antecedentes familiares de primer grado de DM.
Se excluyeron los pacientes que se encontraban fuera de la comunidad en el momento de la obtención de la información, que estuvieran tomando algún medicamento que influyera en el metabolismo de los carbohidratos o en la sensibilidad a la acción de la insulina (esteroides, anticonvulsivantes, betabloqueadores), así como aquellos con sepsis, hepatopatías, gestantes o portadores de enfermedades psiquiátricas. A los pacientes se les pidió el consentimiento informado de forma individual para su colaboración con la investigación y a todos se les realizó la determinación en sangre venosa de la glucemia de ayuno y posprandial, triglicéridos, HDL, colesterol e insulinemia después de 12 h de ayuno. ]]>
Los términos de glucemia de ayuno alterada o disglucemia de ayuno incluyó a los pacientes con glucemia ³ 5,6 mmol/L y < 7 mmol/L. La tolerancia alterada a la glucosa se definió cuando se detectaron cifras de glucemia ³ 7,8 mmol/L y < de 11,1 mmol/L a las 2 h después de una carga oral de 75 g de glucosa.14La resistencia a la insulina (RI) se determinó por el índice de HOMA (homeostasis model assesment),15 según la fórmula:
Donde:
glucemia 0´= glucemia de ayuno en mmol/L
Insulinemia 0´= insulinemia en ayuno en mU/mL.
Si es mayor o igual que 3,2 se consideró como indicador de RI.16
Para la medición de la glucemia se utilizó el método de hexoquinasa (analizador automático) y para la cuantificación de los lípidos el método enzimático colorimétrico, según las normas operacionales de nuestro laboratorio. La insulinemia se determinó por radioinmunoanálisis (RIA). ]]>
Se consideró como prediabetes a la presencia de disglucemia de ayuno o tolerancia a la glucosa alterada, o ambas.La información se analizó mediante el cálculo de números absolutos y porcentajes, además de la prueba estadística de chi-cuadrado para evaluar la asociación entre variables a un nivel de significación de 0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron 118 personas, con predominio del sexo femenino que representó 64,4 % de la muestra. Las características generales de esta se exponen en la tabla.
En la figura 1 se muestra la distribución de los trastornos de la glucemia detectados según los grupos de edades.
Se identificaron 6 pacientes con DM "asintomáticos", lo que se corresponde con 5,1 % de las personas estudiadas, todos dentro del grupo de más de 60 años. Se encontraron 20 pacientes con estado de prediabetes, lo que se detectó a partir de los 30 años de edad y fue aumentando significativamente (p= 0,005) paralelo a la edad.Del grupo de riesgo estudiado, 30,5 % mostró algún grado de hiperglucemia, predominó la disglucemia de ayuno en 16,1 % del total. De los antecedentes personales, la HTA predominó con 57,6 % (n= 71) del total de los pacientes (Fig. 2).
Al observar el comportamiento de la acción de la insulina, interpretado por los resultados del índice HOMA, de forma aislada, se obtuvo que 53,8 % de los pacientes con trastornos de la glucemia mostraron un valor que señalaba resistencia a la hormona, lo cual fue aumentando de manera significativa (p= 0,001) en la medida en que las personas se acercaban al diagnóstico de DM, de los que 83,3 % mostró esta alteración funcional (Fig. 3). Del grupo estudiado, 21,2 % tuvo un índice HOMA por encima de 3,2.
DISCUSIÓN
El trastorno metabólico que subyace en los pacientes con diabetes tipo 2 es lento, asociado a una resistencia creciente a la acción de la insulina sobre las células efectoras, lo cual es un hecho reconocido en múltiples estudios epidemiológicos con variabilidad entre sexo,17 que podría estar relacionado con el agotamiento progresivo de la célula beta que acompaña al mecanismo patogénico de la DM, y que se detecta desde etapas previas a su diagnóstico como es el de intolerancia a la glucosa,18 sobre todo cuando se asocia a otros factores de riesgo como la obesidad y la hipertensión arterial.
El término de "prediabetes" fue introducido hace 4 décadas cuando la OMS aceptó su uso en el análisis retrospectivo de los casos. Recientemente se ha reintroducido en los EE. UU. para describir a personas con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Algunos autores no están de acuerdo con su uso porque la probabilidad de iniciar con la enfermedad afecta a 50 % de estas personas, en los siguientes 10 años de su diagnóstico.19-21 Se ha reportado que los niveles altos de glucemia de ayuno, dentro del rango de la "normalidad", constituyen un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes tipo 2 entre hombres jóvenes, sobre todo cuando se asocia a obesidad e hipertrigliceridemia.22 En la opinión de los autores de este trabajo, la confluencia de un mayor riesgo para desarrollar DM con la mayor probabilidad de eventos macrovasculares justifican claramente los esfuerzos que se deben dedicar a la detección temprana de estos trastornos. En el presente estudio se comprobó algún trastorno de la glucemia en 30,5 % del total de pacientes estudiados, lo que se compara con lo reportado por otros autores, porque se reconoce que 30 a 50 % de las personas que padecen la enfermedad no han sido diagnosticadas. El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2002 reportó 30,1 % de diabéticos no diagnosticados.23 Se ha reportado que solo 20 a 25 % de los pacientes intolerantes a la glucosa tienen disglucemia de ayuno y más de la mitad de los que muestran este trastorno al amanecer no se acompañan de hiperglucemia posprandial.24 ]]>
Los hallazgos en el presente estudio en relación con el índice de HOMA, como criterio del grado de resistencia a la acción de la insulina, se corresponde con lo esperado al compararlo con otros estudios como el NHANES III, en el cual se reportó que entre 42 y 64 % de los pacientes con glucemia de ayuno alterada eran insulinorresistentes y entre 78 y 84 % de los diabéticos tipo 2 tenían este trastorno metabólico.25 La disglucemia de ayuno puede ser una expresión de la resistencia a la acción de la insulina al nivel hepático, lo que muestra una correlación de 70 % con la resistencia periférica a la hormona,26 esto refuerza la utilidad de la aplicación de la medición de la insulinemia27 junto a la glucemia en la valoración inicial de los trastornos del metabolismo hidrocarbonado en población de riesgo, o en las estados iniciales en que comienza la enfermedad,28 teniendo en cuenta que el mecanismo de resistencia a la acción de la hormona puede ser el factor común en este grupo.La relevancia de los estados prediabéticos como marcadores de riesgo de muerte cardiovascular y, por todas las causas, está siendo motivo de permanente estudio;29 a pesar de que existen resultados contradictorios,30 se reconoce la contribución que representa como factor de riesgo independiente para estos eventos.31 Las evidencias sobre la prevalencia de estos trastornos y la posibilidad de trazar estrategias de prevención,32 como se ha reportado antes,33,34 justifican plenamente la búsqueda activa de las alteraciones de la glucemia en grupos de riesgo.35
Se concluye que los trastornos asociados a la hiperglucemia asintomática y la resistencia a la insulina, asociada a la hiperglucemia, son frecuentes en la práctica clínica, cuando se estudian grupos de riesgo de padecer diabetes.
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Recibido: 29 de septiembre de 2009.
Aprobado: 21 de noviembre de 2009.
Dr. Sergio Bermúdez Rojas. Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». San Lázaro 701. Centrohabana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: ebuchaca@infomed.sld.cu ]]>
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