ARTÍCULOS ORIGINALES
Frecuencia y caracterización del síndrome metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1
Frequency and characterization of metabolic syndrome according to the criteria of the International Federation of Diabetes in first degree relatives of persons with type 1 diabetes
Judith Parlá Sardiñas,I Eduardo Cabrera Rode,II Sigrid Marichal Madrazo,III Celeste Arranz Calzado,IV Emma Domínguez Alonso,V Pedro González Fernández,VI Manuel Vera GonzálezVII
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IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y en Endocrinología. Instiuto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.
Introducción: el síndrome metabólico se ha definido como la asociación de varios factores precursores de enfermedad cardiovascular y de diabetes mellitus tipo 2.
Objetivo: determinar la frecuencia de síndrome metabólico, según los criterios de la Federación Internacional de Diabetes en familiares de primer grado de diabéticos tipo 1.
Métodos: se seleccionaron 96 adultos y 97 adolescentes, se les aplicó un cuestionario, y se les realizó un examen físico general. Además, se les realizaron determinaciones en ayunas de glucosa, insulina, colesterol, triglicéridos y HDL colesterol, y se calculó el índice de resistencia a la insulina.
Resultados: la frecuencia del síndrome metabólico fue mayor en los adultos 17,7 % (17/96) que en los adolescentes 3,09 % (3/97), y la resistencia a la insulina en los adultos fue similar en los sujetos con y sin síndrome metabólico. La historia familiar de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial no está asociada con la presencia del síndrome metabólico en los familiares de primer grado de diabéticos tipo 1.
Conclusiones: el síndrome metabólico, según los criterios de la Federación Internacional de Diabetes, es más frecuente en los adultos que en los adolescentes familiares de primer grado de diabéticos tipo 1, y la resistencia a la insulina en estos sujetos no está exclusivamente asociada al síndrome metabólico.
Palabras clave: síndrome metabólico, resistencia a la insulina, familiares de primer grado de diabéticos tipo 1.
ABSTRACT
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Introduction: the metabolic syndrome is defined as the association of some factors causing cardiovascular disease and of type 2 diabetes mellitus.
Objective: to determine the frequency of the metabolic syndrome according to the criteria of the International Federation of Diabetes in first degree relatives of persons with type 1diabetes.
Methods: ninety six adults and 97 adolescents were selected to apply a questionnaire and a general physical examination. Also, assessment of fast glucose, insulin, cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol were carried out, estimating the rate of insulin-resistance.
Results: the frequency of metabolic syndrome was higher in adults for a 17,7 % (17/96) than in adolescents for a 3,09 % (3/97) and the insulin resistance in adults was similar in those subjects with and without metabolic syndrome. The family history of cardiovascular disease, type 2 diabetes mellitus, obesity, dyslipemia and high blood pressure is not associated with the presence of metabolic syndrome in first degree relative of persons with type 1 diabetes.
Conclusions: the metabolic syndrome, according the criteria of the International Federation of Diabetes, is more frequent in adult persons than in the adolescent first degree relatives of persons with type 1 diabetes and that the insulin resistance in these subjects is not exclusively associated with the metabolic syndrome.
Key words: metabolic syndrome, insulin resistance, first degree relative of persons with type 1 diabetes.
INTRODUCCIÓN
]]>El síndrome metabólico (SM) es una entidad en la que se asocian varios factores precursores de enfermedad cardiovascular y de diabetes tipo 2 (DM 2).1,2 En 1988 Reaven observó que algunos factores de riesgo como la dislipidemia, la hipertensión arterial y la hiperglucemia, solían aparecer comúnmente agrupados, y denominó a esta asociación síndrome X,3 y postuló que la resistencia a la insulina desempeñaba un papel primordial en su fisiopatología, de ahí que también comenzara a denominarse síndrome de insulinorresistencia.3,4
La OMS, en el año 1999, lazó su definición de SM. Posteriormente, en el año 2001, lo hizo el Tercer Informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación del Colesterol sobre Detección y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en los Adultos (NCEP-ATPIII).5 En 2003 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), en su definición, consideró como criterio fundamental la resistencia a la insulina en individuos no diabéticos. En el año 2005, la Federación Internacional de Diabetes (FID), en un consenso internacional, publicó su definición para adultos, teniendo en cuenta la obesidad abdominal como criterio fundamental para la presencia de SM.6 La FID, en el caso de los niños y adolescentes, desarrolló una definición nueva y sencilla basada en estudios previos que investigaron la prevalencia del síndrome en niños y adolescentes,7 la cual establece un punto de partida sujeto a modificaciones según vaya apareciendo nueva información.8
La liberación de ácidos grasos no esterificados (NEFA), factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), angiotensinógeno, inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) e interleuquina 6 (IL-6), ocurren principalmente desde el tejido adiposo visceral, al igual que la inhibición de la enzima lipoprotein lipasa (LPL) y la activación de la proteína transportadora de ésteres de colesterol. Estos factores juegan un papel importante en el desarrollo de otros componentes del SM, y causan, en buena medida, sus manifestaciones clínicas.9-11 Por otra parte, el hiperinsulinismo producto de una sobre nutrición y la resistencia a la insulina en las etapas tempranas de la vida, han mostrado ser factores de riesgo para la progresión de la DM 2.12,13 Sin embargo, en la DM 1 la resistencia a la insulina no había sido involucrada como un elemento de importancia en su patogénesis hasta 2001, que se comienza a demostrar que constituye un factor de riesgo para su progresión.14,15
Recientes estudios han reportado que la ganancia de peso antecede al desarrollo de una DM 1, por aumento de la resistencia a la insulina, dando como resultado un débil control de la glucosa, y por tanto, un incremento de sus niveles plasmáticos, que por glucotoxicidad acelera la apoptosis directamente contra las células-b, induce la liberación de antígenos de estas células, y consecuentemente, acelera la autoinmunidad en los sujetos con predisposición genética.16-18 Esto, conocido como hipótesis aceleradora, sugiere que la ganancia en peso es un importante acelerador ambiental que contribuye al incremento de la DM 1 y de la DM 2.16,18 Estudios epidemiológicos demuestran que se ha detectado historia familiar de DM 2 en los padres de diabéticos tipo 1.14,18,19
Actualmente se ha encontrado que la resistencia a la insulina presente en familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 (FPG1) de personas con DM 1 precede al desarrollo de DM 1, y en el caso de aquellos familiares positivos para anticuerpos asociados a DM 1, la resistencia a la insulina, antes del comienzo de los síntomas de la enfermedad, es habitual en los que progresan más rápidamente a DM.14,15 ]]>
Considerando la identificación del SM en los adultos con DM 120 y la falta de estudios orientados a su búsqueda en los FPG1, así como el incremento de la obesidad y la DM 2 a nivel mundial en adultos y en niños y adolescentes, nos planteamos el problema de investigación siguiente: ¿cuán frecuente es el SM en los FPG1?, por lo que nos propusimos como objetivos, determinar la frecuencia del SM según los criterios de la FID y sus características clínicas y bioquímicas en los FPG1 de personas con DM 1, la frecuencia de resistencia a la insulina, y si existe asociación entre la historia familiar de enfermedad cardiovascular, la DM 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia y la obesidad, con la presencia de SM en los FPG1.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal en FPG1, para explorar la presencia de SM, según los criterios establecidos por la FID. Se incluyeron 193 individuos, con edades comprendidas entre los 10 y 65 años, FPG1 de los pacientes registrados en la base de datos del Departamento de Inmunología de la Diabetes, del Instituto Nacional de Endocrinología, que formaron parte del Programa de Predicción y Prevención de la Diabetes tipo 1 durante el período comprendido entre 2009 y 2010.
Criterios de inclusión:
· Familiares de primer grado de personas con DM 1 no diabéticos.
Criterios de exclusión:
]]> · Individuos con enfermedades crónicas asociadas que requieran tratamiento esteroideo o inmunosupresor.
· Sujetos con enfermedades que cursan con resistencia a la insulina (acromegalia, hipercortisolismo endógeno, síndrome de ovarios poliquísticos, etcétera).
· Personas con DM.
Se les envió un telegrama a todos los pacientes registrados en la base de datos, en el que se citaba a sus familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) a la consulta creada con fines de la presente investigación. A los que acudieron se les explicaron los objetivos de la investigación, se les invitó a participar, y se obtuvo su conformidad mediante consentimiento informado por escrito. Los que aceptaron participar respondieron un cuestionario, se les indicó glucemia en ayunas, insulinemia, colesterol, triglicéridos y HDLc. Las determinaciones se realizaron en sangre venosa, luego de aproximadamente 10 a 12 h de ayuno en el momento de obtención de la primera muestra de sangre (momento 0). A todos los sujetos se les determinó glicemia e insulinemia en 2 ocasiones separadas, al momento 0 y a los 5 min. Además, se les realizó examen físico y mensuraciones, como talla, peso, perímetro cintura y cadera, y se determinaron IMC21 y de cintura-cadera. Se les dio una nueva cita en la que se evaluaron los resultados. En los casos con SM se hicieron las recomendaciones terapéuticas correspondientes.
Para el cálculo de los índices de resistencia a la insulina se promediaron los 2 valores de glucosa e insulina al momento 0 y 5 min. Se evaluó la presencia de resistencia a la insulina mediante la aplicación del índice de resistencia a la insulina por el modelo homeostático (HOMA) de Mathews:
HOMA-IR= insulina en ayunas µU/mL x glucosa en ayunas mmol/L/22,5)22
Índice HOMA-IR: se consideró resistencia a la insulina un valor de HOMA-IR igual o superior a 2,53 en adolescentes, según nuestra propia cohorte (75 percentil), y en adultos, con valor igual o superior a 2,64, que fue establecido al estudiar 191 individuos sanos sin historia de diabetes.23 ]]>
Para el SM, se tuvieron en cuenta los criterios de la FID, es decir, para los adultos y los adolescentes entre 16 y 19 años, si presentaban primeramente obesidad abdominal referida con anterioridad, además 2 de las condiciones siguientes:6
· Concentraciones elevadas de triglicéridos (³ 1,7 mmol/L), o tratamiento específico para este trastorno.
· Reducción de la concentración de HDLc (< 1,0 mmol/L para hombres y < 1,3 para la mujer), o tratamiento específico para este trastorno.
· Incremento de la TA sistólica ³ 130 o diastólica ³ 85 mmHg, así como tratamiento para una hipertensión arterial previamente diagnosticada.
· Elevación de la glucosa en ayunas (³ 5,6 mmol/L), o diagnóstico previo de DM 2.
En el caso de los adolescentes entre 10 y 16 años, se consideraron los mismos criterios, excepto la obesidad abdominal cuando el PC ³ 90 percentil y la HDLc menor de 1,03 mmol/L (o 40 mg/dL) independientemente del sexo.8 Para los cálculos estadísticos se utilizó el programa SPSS versión 12,0. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra de sujetos expresado con la media y la desviación estándar. En el análisis bivariado, para la comparación de subgrupos en cuanto a variables continuas, se utilizó la t de student para muestras independientes (en el caso de n > 30 y distribución simétrica) y el test de la U de Mann-Whitney (en el caso contrario). En cuanto a las variables cualitativas o categóricas, se usó la prueba exacta de Fisher. Se consideró que las diferencias eran estadísticamente significativas para un valor de p< 0,05.
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RESULTADOSEs conocido que la presencia del SM constituye un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedad cardiovascular y DM 2. Existen muchos estudios que han detectado la presencia del SM en distintas poblaciones con diferentes características, pero hasta la fecha no se han encontrado en la bibliografía consultada datos acerca de la frecuencia del SM en FPG1 de personas con DM 1, derivándose de aquí la importancia de nuestro estudio.
Del total de los 96 adultos estudiados, 58 (60,4 %) eran del sexo femenino, y 38 (39,6 %) del sexo masculino. Se encontraron diferencias significativas entre los 2 sexos. El peso, la talla, el perímetro de cintura y el índice cintura-cadera fueron mayores en el sexo masculino (p< 0,0001), así como la tensión arterial (TA sistólica p= 0,012 y TA diastólica p= 0,002, respectivamente) y las concentraciones basales de triglicéridos, en comparación con las mujeres (p= 0,006). En los 97 adolescentes estudiados hubo también diferencias por sexo en cuanto a la talla (p< 0,0001) y al índice cintura-cadera (p= 0,002), siendo mayor en el sexo masculino con respecto al femenino. No se encontraron diferencias significativas en el resto de las características analizadas. La frecuencia del SM, según los criterios de la FID en los FPG1 de personas con DM 1, fue mayor en adultos (17 sujetos para un 17,7 %) con respecto a los adolescentes (3 para un 3,09 %). Esta diferencia resultó altamente significativa (p= 0,0008) (figura 1).
En los componentes del SM en los adultos FPG1 estudiados entre los grupos, las diferencias alcanzaron significación estadística en todos los componentes del síndrome (obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, disminución de HDLc, HTA e hiperglucemia), pero no así en los adolescentes, que solo se hallaron en cuanto al perímetro de cintura, la HTA y las concentraciones basales de triglicéridos, los cuales fueron mayores en los que presentaron el síndrome (tablas 1 y 2).
En nuestro trabajo los componentes del SM que presentaron diferencias significativas entre los adolescentes que tenían el síndrome y los que no, fueron solo 3 (obesidad abdominal, hipertrigliceridemia y HTA), a diferencia de lo que se observó en adultos, que todos los componentes estuvieron presentes en los sujetos con SM. La frecuencia de resistencia a la insulina en adolescentes fue mayor (25,8 %, 25/97) comparado con los adultos (14,6 % 14/96), que casi alcanzó una significación estadística (p= 0,0723). Además, en los adultos no existieron diferencias en cuanto a la presencia de resistencia a la insulina entre los sujetos con y sin SM, mientras que en los adolescentes ninguno de los portadores de SM, según los criterios de la FID, tenía resistencia a la insulina (figura 2).
La historia familiar de enfermedad cardiovascular, DM 2, obesidad, dislipidemia y HTA, no estuvo asociada a la presencia del SM en los adultos ni en los adolescentes FPG1 (tablas 3 y 4).
DISCUSIÓN
La mayor prevalencia del SM en los adultos con respecto a los adolescentes coincide con lo que se ha hallado en diferentes estudios sobre la epidemiología del SM,7,24 lo cual es perfectamente entendible si tenemos en cuenta la historia natural del trastorno en la que la influencia de los factores ambientales, obviamente, es mayor a medida en que avanza la edad. No tenemos referencia de estudios realizados en FPG1 con los cuales comparar nuestros resultados, por lo que haremos referencia a otras poblaciones. En investigaciones realizadas en población general adulta utilizando la definición de la FID se observó que también existen diferencias regionales: un estudio realizado en Hong Kong (1 513 sujetos) reporta una prevalencia del 7,4 %, mientras que el National Health and Nutrition Examination Survey, que se realizó en USA (cohorte que incluyó 3 601 sujetos con seguimiento por 10 años) arrojó el 39,0 %, y en un estudio transversal en Grecia (9 669 participantes) se obtuvo el 55,4%.25-27 Nuestra frecuencia (17,7 %) es superior al primero, pero inferior a los restantes.
Otros estudios en sujetos adultos con DM 2 y en sus familiares de primer grado, han encontrado frecuencia superior de SM con respecto a la encontrada por nosotros, con valores que oscilan entre el 50,0 % al 82,6 % en personas con DM 2 y de aproximadamente el 34,0 % en los familiares de primer grado de diabéticos tipo 2 respectivamente, aplicando los criterios de la FID.28-30 El hecho de que la frecuencia de SM encontrada por nosotros en FPG1 fuera inferior a la que se ha reportado en diabéticos tipo 2 y sus familiares, es un resultado esperado, puesto que se conoce que en diabéticos tipo 1 es menor la presencia de genes asociados al desarrollo del SM, así como también el componente genético hereditario en sus familiares de primer grado.
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Diversas investigaciones relacionadas con la búsqueda del SM, según los criterios de la FID en adultos con DM 1, reportan frecuencias que van desde el 36,2 % hasta el 39,4 %.31-33 Nuestros resultados muestran que el SM se encuentra con menor frecuencia en los FPG1, que en los diabéticos tipo 1, lo que pudiera deberse a que en estos últimos existen trastornos metabólicos de base asociados con su enfermedad, que constituyen componentes del síndrome (dislipidemia e hiperglucemia) y favorecen su desarrollo. La frecuencia de SM en los adolescentes de nuestro estudio, utilizando los criterios de FID, es de 3,09 %, cifra que se encuentra cercana al valor inferior descrito en los resultados de estudios realizados en sujetos de similar edad en población general, que van desde el 3,1 hasta el 18,6 %.34 Sin embargo, el escaso número de sujetos con SM entre los adolescentes, según la definición de la IDF (solo 3) no permite considerar ninguno de estos resultados como definitivos.
Los reportes en cuanto al predominio de uno u otro componente del SM son variables. Algunos autores, que aplicaron los criterios de la FID, encontraron mayor prevalencia de obesidad, hipertrigliceridemia y HDLc bajos.35,36 En el estudio realizado en diabéticos tipo 1 por Thorn y otros, prevalecieron la hiperglucemia, la HTA y los bajos niveles de HDLc.32 Las diferencias existentes entre trabajos se deben, fundamentalmente, a que las poblaciones estudiadas no son similares en cuanto edad, color de la piel, origen étnico, etc. Tanto en niños como en adultos, la obesidad que más se relaciona con las complicaciones metabólicas es la central o abdominal, resultado del depósito de grasa intraabdominal perivisceral.36,37 La mayoría de los autores coinciden en que la simple medida del perímetro de cintura es el mejor indicador de grasa visceral abdominal. En niños y adolescentes su incremento ha demostrado estar relacionado con la elevación de la tensión arterial, el colesterol total, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, los triglicéridos y la insulina, así como con el descenso del HDLc.38,39
En este trabajo los componentes del SM que presentaron diferencias significativas entre los adolescentes que tenían el síndrome y los que no, fueron solo 3 (obesidad abdominal, hipertrigliceridemia y HTA), a diferencia de lo que se observó en adultos, que todos los componentes estuvieron presentes en los sujetos con SM. Este resultado pudiera obedecer, al igual que los anteriores, a que se encontraron muy pocos casos de adolescentes con SM. Quizás, si aumentamos la muestra de estudio, es de suponer que se encuentren presentes los mismos componentes del síndrome encontrado en adultos.
El perímetro cintura en los adultos, criterio más importante que la FID, establece para el diagnóstico del SM, que se considera un factor independiente que predice la sensibilidad a la insulina, la dislipidemia y la HTA.40 Así mismo, se conoce que la obesidad predispone o se asocia a la hiperinsulinemia por resistencia a la insulina y que la empeora, mientras el valor del IMC se relaciona de manera directa y proporcional con la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia.41 Numerosos estudios consideran la resistencia a la insulina como la piedra angular en la etiopatogenia de enfermedades como la obesidad, el SM, la DM 2 y la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica.2-4 Por otra parte, varios autores resaltan la superioridad de la propuesta de la OMS42 y sus derivadas, sobre otras definiciones, en especial la de NCEP-ATPIII, por incluir como criterio diagnóstico la resistencia a la insulina y tener en cuenta su papel en la etiopatogenia del SM, lo cual incrementa la sensibilidad diagnóstica de esta propuesta y le confiere mayor poder predictivo de enfermedad cardiovascular y la DM 2.5,42 Los criterios de la FID no incluyen la resistencia a la insulina como componente esencial del SM, a diferencia de la OMS, que la incluye como criterio indispensable, y por tanto, resultan frecuencias mayores cuando se usa este último criterio.43
Es de resaltar que en nuestro estudio la resistencia a la insulina se encontró con una frecuencia similar en los sujetos adultos con y sin SM (17,6 y 13,9 respectivamente), lo que demuestra que esta puede presentarse de manera independiente, y no únicamente relacionada con el SM en los FPG1. Varios estudios han demostrado que la resistencia a la insulina es un elemento importante para la progresión hacia la DM 1 y es la base sobre la cual se enuncia la hipótesis aceleradora en la patogenia de esta enfermedad.15-18 Por otra parte, la frecuencia de resistencia a la insulina encontrada en adolescentes fue mayor (25,8 %, 25/97) que en los sujetos adultos (14,6 %, 14/96), pero sin diferencias estadísticas. Además, la resistencia a la insulina no estaba presente en los adolescentes con SM según los criterios de la FID, y su frecuencia fue mayor en los sujetos adolescentes sin SM, en comparación con los adultos sin SM, con una tendencia a significación estadística (26,6 %, 25/94 y 13,9 %, 11/79; p= 0,0592, respectivamente) (figura 2). Todo lo antes mencionado nos sugiere que es más probable que la presencia de la resistencia a la insulina en los adolescentes FPG1, esté más relacionada con la progresión a la DM 1, que con el SM en sí.14,15,44
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La historia familiar de enfermedad cardiovascular, DM 2, obesidad, dislipidemia y HTA, no estuvieron asociadas con la presencia de SM en los adultos ni en los adolescentes FPG1. Similares resultados reportan Shalitin y otros autores.43 Otros estudios plantean la importancia que tiene la genética en la presentación del SM, y han encontrado asociación entre la historia familiar de obesidad y DM 2 con el SM.45 Teniendo en cuenta al SM como factor de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y/o DM 2, adquiere importancia que en nuestro estudio existió un 39,2 % de los adultos y un 9,6 % de los adolescentes FPG1 con 2 componentes del síndrome que no cumplían el requisito de SM por los criterios de la FID (que exige un perímetro de cintura aumentado y 2 criterios más). Estos datos pudieran indicar que dichos sujetos tienen alta probabilidad de desarrollar el síndrome en el futuro, por lo que se hace necesario utilizar estrategias de intervención para su prevención primaria.
Lo descrito anteriormente pudiera contribuir a reafirmar la hipótesis de que el desarrollo del SM es un proceso de larga evolución, y por tanto, susceptible de ser modificado mediante una intervención temprana sobre los hábitos alimentarios, incremento de la actividad física, o utilización de fármacos que aumenten la sensibilidad a la insulina, lo cual permitiría prevenir el síndrome y sus componentes, y evitar su aparición o enlentecer su progresión.
Se concluye que el SM, según los criterios de la FID, es más frecuente en los adultos que en los adolescentes FPG1. La resistencia a la insulina no está exclusivamente asociada al SM, y la historia familiar de enfermedad cardiovascular, DM 2, obesidad, dislipidemia y HTA, no está asociada con la presencia del SM en los FPG1.
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Recibido: 28 de abril de 2011. ]]> Aprobado: 15 de junio de 2011.
Judith Parlá Sardiñas. Instituto Nacional de Endocrinología. Calzada de Zapata y D, Vedado, municipio Plaza. La Habana, Cuba. Correo electrónico: judith.parla@infomed.sld.cu ]]>
