ARTÍCULO ORIGINAL
Frecuencia y características clínicas de la orbitopatía asociada al tiroides en pacientes hipertiroideos de reciente diagnóstico
Frequency and clinical characteristics of thyroid-associated orbitopathy in recently diagnosed hyperthyroid patients
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Dra. Marelis Yanes Quesada,I Dra. Lisette Leal Curi,I MSc. Dra. Ileydis Iglesias Marichal,I Dra. Lisbet Rodríguez Fernández,II Dra. Juana Elvira Maciques RodríguezI
IInstituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.
IIPoliclínico Docente "Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
Introducción: la orbitopatía asociada al tiroides es una complicación frecuente del hipertiroidismo.Palabras clave: orbitopatía, enfermedad autoinmune, hipertiroidismo, enfermedad de Graves.
ABSTRACT
Introduction: thyroid-associated orbitopathy is a frequent complication of hyperthyroidism.
Objective: to describe the frequency and the characteristics of orbitopathy related to autoimmune disease of thyroids in patients who were recently diagnosed as hyperthyroidism cases.
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Keywords: orbitopathy, autoimmune disease, hyperthyroidism, Graves' disease.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Graves-Basedow, conocida también como bocio tóxico difuso, se caracteriza por la presencia de bocio difuso, tirotoxicosis y orbitopatía infiltrativa, ocasionalmente de dermopatía y rara vez por acropaquia tiroidea.1,2
La orbitopatía asociada a la enfermedad autoinmune del tiroides, u orbitopatía tiroidea (OT), constituye la manifestación autoinmune extratiroidea más frecuente. La forma clínica aparece aproximadamente en un 24-50 % de los pacientes, y la forma severa en un 3-5 % de los casos. El 90 % de los pacientes afectados con la enfermedad de Graves-Basedow tiene evidencia de orbitopatía, que puede corroborarse mediante tomografía computarizada y resonancia magnética.3-7 ]]>
El mecanismo patogénico que causa la orbitopatía asociada a la enfermedad autoinmune del tiroides aún no está claro. El ácido ribonucleico (ARN), mensajero del receptor de hormona estimulante del tiroides (TSH) y las proteínas, se expresan en los fibroblastos y los adipocitos, así como en otras células. Sin embargo, en el tejido retroorbitario, al parecer, se expresan más receptores para TSH que en otros sitios. Existe la hipótesis de que probablemente el sistema inmunológico reconoce un autoantígeno común para la glándula tiroidea, el tejido retroorbitario y el perimisio de los músculos extraoculares, y que este podría ser el propio receptor de TSH, dando lugar a la producción de citocinas y factores de crecimiento, que incluyen el factor de necrosis tumoral a (TNFa), la interleucina 1 b (IL1b) y el interferón g (IFNg), las cuales conllevan a la diferenciación de preadipocitos en adipocitos, que dan lugar al aumento de la masa grasa. Por otro lado, las citocinas estimulan la proliferación de fibroblastos, y por tanto, la producción de glucosaminoglucanos, que se depositan en la órbita, atraen agua por su naturaleza hidrofílica, y causan edema e incremento de volumen del contenido de esta zona del ojo. Otras citocinas involucradas en los fenómenos inflamatorios son la IL-6, la IL-4 y la IL-10, que, al parecer, están relacionadas con la remisión de la oftalmopatía de Graves.3,4,8-17La mayoría de los pacientes con títulos altos de anticuerpos contra el receptor de TSH tienen orbitopatía severa. En general, el nivel de anticuerpos se correlaciona con la severidad de la enfermedad ocular. Actualmente no hay evidencias convincentes de que los anticuerpos específicos jueguen un papel primario en la patogenia de la orbitopatía asociada a la enfermedad autoinmune del tiroides, probablemente su mayor papel esté relacionado con el inicio de la enfermedad.4,8
Dado que la presencia de orbitopatía deteriora la calidad de vida de los pacientes con esta afección, se considera de mucha importancia su búsqueda activa desde el diagnóstico del hipertiroidismo, por lo que nuestro problema sería: ¿cuál es la frecuencia de la orbitopatía en pacientes con diagnóstico inicial de hipertiroidismo?, ¿cuáles son sus características clínicas? y ¿qué factores se asocian con su presencia? El objetivo es describir la frecuencia, características clínicas y factores que se asocian con la presencia de orbitopatía asociada a la enfermedad autoinmune del tiroides, en un grupo de pacientes con diagnóstico reciente de hipertiroidismo en el INEN.
MÉTODOS
Se realizó estudio descriptivo, transversal con pacientes atendidos en consultas de tiroides del INEN, con diagnóstico reciente de hipertiroidismo, cuyo diagnóstico se realizó por el cuadro clínico de tirotoxicosis, y las determinaciones hormonales de TSH y tirotropina total (T4).
A los pacientes seleccionados se les determinó el índice de tirotoxicosis. Se evaluó la OT según la Clasificación de la Asociación Americana de Tiroides de los Cambios Oculares (índice NOSPECS), validado internacionalmente, y se registraron todos los síntomas y signos oculares presentes cada mes. Se les determinó TSH y T4, así como anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea humana (TPOAbs). Las muestras de sangre se obtuvieron en el Departamento de Pruebas Especiales de consulta externa del INEN.
Las determinaciones hormonales se realizaron utilizando kits diagnósticos proporcionados por el Centro Nacional de Isótopos (CENTIS), que se utilizan en el laboratorio del INEN:
- Intervalo de referencia: 55-170 nmol/L
- Sensibilidad funcional: < 7 nmol/L
- Intervalo de referencia: < 100 UI/L
RESULTADOS ]]>
En la tabla 1 se presentan las características generales de los pacientes en el momento del diagnóstico del hipertiroidismo, y se observa que la edad fue similar para los que no presentaban orbitopatía y los que sí la tenían, con una mediana de 47,5 y 45,5 años respectivamente. En ambos grupos hubo un predominio del sexo femenino -con 11 pacientes entre los que no tuvieron orbitopatía y 28 en los que sí la presentaban- y se aprecia una mayor frecuencia del color blanco de la piel en todos los pacientes, sin distinción en un grupo u otro; sin embargo, los pacientes de la raza negra (5) pertenecen al grupo de los que presentaron orbitopatía. El hábito de fumar fue más frecuente en pacientes con orbitopatía, con 15 pacientes en total. Los antecedentes patológicos personales de otra enfermedad autoinmune se comportaron de forma similar, con 2 pacientes en cada grupo. La mediana de anticuerpos TPOAbs fue positiva en los pacientes con y sin orbitopatía (mayor de 100 UI/L), aunque esa asociación no fue estadísticamente significativa. El valor de la mediana para la TSH fue el mismo en los 2 grupos (0,03 mU/L), y para la T4 fue de 233,7 nmol/L en los que no tenían orbitopatía al inicio, y 218,53 nmol/L en los que sí la presentaban de forma similar, con 2 pacientes en cada grupo.Tabla 1. Características generales y variables asociadas de los pacientes al diagnóstico del hipertiroidismo
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Variables | Sin orbitopatía n= 13 | Con orbitopatía | ]]> Valor de p | |
| Edad (mediana) | 47,5 | 45,5 | 0,24 | |
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Sexo | Femenino | 11 | ]]> 28 | |
| Masculino | 2 | 3 | ||
|
Color de la piel
| Blanca | ]]> 12 | 18 |
0,12 |
| Negra | 0 | 5 | ||
| Mestiza | 1 | 8 | ||
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Hábito de fumar | Más de 1 caja/día | 4 | 12 |
0,26 |
| Menos de 1 caja/día | 4 | 3 | ||
| ]]> No fuma | 5 | 16 | ||
| Antecedentes patológicos personales de otra enfermedad autoinmune | Sí | 2 | 2 |
0,33 |
| No | ]]> 11 | 29 | ||
| Anticuerpos anti peroxidasa | - | 353,25 | 116,15 | 0,11 |
| Hormona estimulante del tiroides (TSH) (mediana mUI/L) | - | ]]> 0,03 | 0,03 | 0,22 |
| Tirotropina total (T4) (mediana nmol/L) | - | 233,7 | 218,53 | 0,98 |
La figura muestra la frecuencia de orbitopatía al diagnóstico del hipertiroidismo. Se observa que el 70 % de los pacientes presentó orbitopatía tiroidea al inicio.
La clasificación de la orbitopatía según grado y actividad clínica (tabla 2) mostró lo siguiente: había 31 pacientes con orbitopatía. La mayor parte mostró una orbitopatía leve inactiva, con un grupo inicialmente 28 casos, para un 90,32 %. Al momento del diagnóstico presentaban una orbitopatía moderada inactiva 3 pacientes, para un 9,68 %. No se encontró ningún paciente con orbitopatía severa.
La tabla 3 muestra las características clínicas de la orbitopatía asociada al tiroides en los pacientes estudiados. Es el signo más frecuente fue la retracción palpebral, con 90,32 %, seguido de la infiltración palpebral, con 32,26 %. La diplopía, el lagoftalmos y la queratitis se presentaron con una frecuencia similar de 6,45 %, mientras el exoftalmos y la hiperemia conjuntival solo se presentaron en un 3,23 % en el momento del diagnóstico. La quemosis conjuntival no se encontró en ningún paciente.
DISCUSIÓN
La OT es la primera causa de enfermedad orbitaria, conocida también con el nombre de oftalmopatía de Graves (OG) por su asociación con la enfermedad de Graves. Se considera la manifestación extratiroidea más frecuente de esta enfermedad, aunque puede presentarse en pacientes sin historia pasada o presente de hipertiroidismo (eutiroideos), en pacientes hipotiroideos y en la tiroiditis de Hashimoto.18 Debido a que la enfermedad involucra la órbita en su conjunto, hay autores que prefieren el término orbitopatía al de oftalmopatía, ya que refleja mejor la patogenia actual de la entidad.19
Alrededor del 10-20 % de los pacientes desarrollan trastornos oculares en los meses antes de volverse hipertiroideos, y entre el 10-15 % los presenta al mismo tiempo que la tirotoxicosis.20,21 Ocasionalmente la OT precede en varios años la disfunción tiroidea.22
La OG puede ser clínicamente evidente en el 30-50 % de los pacientes, y asciende hasta el 80 % cuando se realizan estudios de imágenes de la órbita.23-25 En el estudio de Cáceres26 la oftalmopatía se presentó en el 51 %, y en otra investigación revisada al respecto apareció en el 38,7 %.27 Nuestros resultados mostraron una frecuencia superior (al inicio 70 %), lo que consideramos se deba a que se buscó esta afección de manera activa en todos los pacientes, aunque estuvieran asintomáticos. ]]>
Tal como se obtuvo en nuestro estudio, esta entidad es más frecuente en el sexo femenino. Los autores señalan aproximadamente una proporción de 3:1,26 otros investigadores5,28,29 han planteado una incidencia de 5:1 y hasta de 8:1; sin embargo, la asociación con el sexo en ocasiones se comporta desde el punto de vista clínico y no con significación estadística, detalle que ocurrió en nuestra investigación. Las mujeres tienen 5 veces mayor probabilidad de estar afectadas por la OT que los hombres, pero esto básicamente refleja la elevada incidencia de la enfermedad de Graves en mujeres.5,30
La edad de aparición de la OT presenta aparentemente un pico de incidencia, tanto en hombres como en mujeres, con grupos de edades de 40-44 años y 60-64 años en mujeres, y entre los 45-49 años y 65-69 años en hombres; pero el rango de edad puede oscilar entre los 25-65 años, y la edad media de presentación es ligeramente mayor en hombres que en mujeres,19 dato que se corresponde con nuestro resultados.
En cuanto al color de la piel, la literatura reporta un predominio de los individuos blancos,31-33 resultado que coincide con los nuestros; sin embargo, cuando se presenta en los individuos con piel negra, es muy probable que se manifieste una orbitopatía severa.26 Esta asociación no se reporta en otras publicaciones.31-34
En esta investigación no se encontró asociación estadísticamente significativa entre el hábito de fumar y la presencia de orbitopatía, aunque cabe señalar que predominaron los pacientes fumadores. Está descrito que el hábito de fumar es un factor de riesgo para el desarrollo de la OT.34-41 Nuestro resultado se cree se deba a lo reducido del número de la muestra.
Los mecanismos por los cuales el tabaquismo afecta esta enfermedad son desconocidos. La nicotina aumenta la actividad del sistema nervioso simpático, afecta las células foliculares del tiroides, y aumentando la secreción de hormonas tiroideas.42 La OT se caracteriza por inflamación, producción excesiva de glucosaminoglucanos y adipogénesis en la órbita, que se favorece, por lo menos parcialmente, por la liberación de citoquinas inflamatorias. El tabaquismo tiene un efecto sobre el sistema inmune porque aumenta la producción de citoquinas proinflamatorias por las células mononucleares.43-46
En una investigación revisada se encontró que el 86,7 % de los casos tenía títulos elevados de autoanticuerpos anti-peroxidasa tiroidea, pues fue positivo en 52 de 60 pacientes. La media del valor de TPOAbs en nuestra investigación fue 264,31±47,4 U/dL.27 En este estudio también se encontró que la mayoría de los pacientes poseían títulos elevados de anticuerpos anti-TPO, aunque esa asociación tampoco fue estadísticamente significativa.
Se reporta que la disfunción tiroidea, tanto el hiper como el hipotiroidismo, puede influir negativamente sobre la OT.47 Es de esperar que al diagnóstico, todos los pacientes presentaran niveles suprimidos de TSH y elevados de T4, y por tanto, no hubo significación estadística al asociarlo con la presencia de OT.
La OT es una alteración frecuente, casi universal en su variante subclínica, pero en la mayor parte de los casos, leve.48,49 Los endocrinólogos acumulan una experiencia escasa en los casos graves que realmente requieren tratamiento específico. La mayoría de las veces, la clínica de la OT es leve o moderada, y solo 3 a 5 % de los pacientes desarrolla una oftalmopatía grave que puede llegar a poner en peligro la visión,34 lo que coincide con nuestros resultados.
En la exploración los signos que se pueden encontrar son múltiples, desde la retracción palpebral hasta el más llamativo, que es la protrusión del globo ocular o exoftalmos, en que el globo ocular es empujado hacia delante por el contenido orbitario aumentado, gracias a lo cual se alivia la presión intraorbitaria. El exoftalmos suele ser bilateral y asimétrico, y en casos extremos se puede llegar a la subluxación del globo ocular. Otros posibles hallazgos exploratorios son la infiltración palpebral, el edema periorbitario, la hiperemia palpebral, la inyección conjuntival, el edema de la conjuntiva o quemosis, y el estrabismo debido a la disfunción de los músculos extraoculares. Como consecuencia del exoftalmos y la retracción palpebral puede presentarse lagoftalmos, o puede hallarse una queratitis como consecuencia de la exposición continua de la córnea, que puede llegar a producir úlceras corneales. El aumento de tejido graso que se produce en la órbita también puede manifestarse en las regiones periorbitaria y palpebral, y es muy característico de los pacientes con OT una hipertrofia de la grasa suborbicular del párpado superior.50 ]]>
La retracción es el signo cardinal de afectación palpebral.17,19 Este fue el signo más frecuente encontrado en nuestro estudio. Se reconoce como uno de los más precoces en aparecer en la OT, y es motivo frecuente de la primera consulta o de preocupación del paciente;19 por tanto, es un resultado esperado, ya que en este trabajo se busca la entidad al momento del diagnóstico del hipertiroidismo. La frecuencia de los otros signos encontrados en los pacientes como la infiltración conjuntival, el exoftalmos y la hiperemia conjuntival, resultó menos frecuente, lo que se corresponde con lo encontrado en la literatura.17,19Dado que está demostrado que la OT es una condición frecuente al inicio del hipertiroidismo y su forma de presentación más frecuente es la leve inactiva -que puede escapar a la vista del clínico y el endocrinólogo- se considera de suma importancia que todos los pacientes con diagnóstico reciente de hipertiroidismo sean valorados de inmediato por el servicio de oftalmología, en aras de un mejor pronóstico y calidad de vida para ellos.
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Recibido: 24 de abril de 2013.
Aprobado: 8 de junio de 2013.
Marelis Yanes Quesada. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle Zapata y D, Vedado, municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. Correo electrónico: ileydis@infomed.sld.cu ]]>
