Consideraciones acerca de la diabetes mellitus durante el embarazo

Considerations about diabetes mellitus in pregnancy

MSc. Jeddú Cruz Hernández,^I Dra. Pilar Hernández García,^II MSc. Raiden Grandía Guzmán,^III Dr. Jacinto Lang Prieto,^I MSc. Ariana Isla Valdés,^IV Lic. Katrine González Padilla,^I Dr.C. Antonio Márquez Guillén^I

^ICentro de Atención al Diabético (CAD) del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.
^IIHospital Universitario Pediátrico "Marfán". La Habana, Cuba. ]]> ^IIICentro para la Preparación de Animales de Laboratorio (CENPALAB). La Habana, Cuba.
^IVHospital Universitario Ginecoobstétrico "América Arias". La Habana, Cuba.

RESUMEN

La diabetes mellitus constituye la enfermedad metabólica que con mayor frecuencia complica el embarazo, pudiendo aparecer, incluso, durante este (diabetes mellitus gestacional). Una atención preconcepcional adecuada a la mujer con diabetes mellitus disminuye ostensiblemente el riesgo de malformaciones congénitas en el hijo de madre diabética. Debe hacerse la pesquisa de la diabetes mellitus gestacional, fundamentalmente, en las embarazadas que presentan algún factor de riesgo de esta enfermedad. En Cuba, se utilizan para su diagnóstico los criterios de la Organización Mundial de Salud modificados. Las mujeres embarazadas con diabetes mellitus requieren de una atención obstétrico-endocrinológica especial. La diabetes mellitus repercute de forma negativa en el hijo de madre diabética, a corto, mediano y largo plazo. Asimismo, las mujeres con diabetes mellitus gestacional tienen riesgo de presentar en un futuro una diabetes mellitus, sobre todo, de tipo 2.

Palabras clave: diabetes mellitus, diabetes y embarazo, diabetes pregestacional, diabetes mellitus gestacional, hijo de madre diabética.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is the metabolic disease that more often complicates pregnancy and even emerges during pregnancy, namely gestational diabetes mellitus. Adequate preconceptional care to woman with diabetes mellitus remarkably reduces the risk of congenital malformations in the child. The pregnant women with some risk factor of this disease should be screened for gestational diabetes mellitus. Cuba follows the modified criteria of the World Health Organization to diagnose the disease. The pregnant women suffering this condition require special obstetric and endocrine care. Diabetes mellitus has negative impact on the child of a diabetic mother at short, medium and long terms. Likewise, those women with gestational diabetes mellitus have the risk of developing diabetes mellitus in the future, mainly the type 2.

Keywords: diabetes mellitus, diabetes and pregnancy, pregestational diabetes, gestational diabetes mellitus, child of diabetic mother.

INTRODUCCIÓN

Las mujeres embarazadas con diabetes mellitus (DM) pueden dividirse en 2 grandes grupos: uno de ellos estaría constituido por las que tienen la enfermedad desde antes del embarazo (diabetes mellitus pregestacional [DPG]), que representa alrededor del 10 % del total; y el otro, por aquellas en las que esta aparece durante el estado de gestación (diabetes mellitus gestacional [DMG]).^1,2

La DMG es una entidad nosológica con una marcada heterogeneidad genotípica y fenotípica, que aunque en la mayoría de los casos se presenta con características similares a las de una DM tipo 2 (DM 2), en algunas ocasiones su cuadro clínico remeda al de una DM 1. Es por ello que el concepto actual de DMG es tan abarcador, en lo que respecta a la posibilidad de inclusión en él de cualquier tipo de estado de intolerancia a la glucosa, que aparezca o se detecte durante el embarazo. Se ha estimado que algo menos que el 10 % de las mujeres con una DMG, presentan marcadores inmunológicos de DM autoinmune o una diabetes monogénica, respectivamente. El resto estaría representado por integrantes del grupo en el cual existen diferentes grados de resistencia a la insulina y disfunción de las células β pancreáticas.^3,4

Algunas características clínico epidemiológicas se han relacionado con cada uno de estos grupos. En las mujeres con una DMG en las que aparecen marcadores inmunológicos de DM autoinmune, generalmente no existe una historia familiar de DM. La enfermedad aparece en el primer trimestre gestacional con manifestaciones clínicas como, poliuria, polidipsia y pérdida de peso, y cifras elevadas de glucemia en ayunas; además, la hiperglucemia persiste después de finalizado el embarazo, o reaparece al poco tiempo después. En los casos en los que se detecta una DM monogénica, la cual incluye a las diferentes variantes de Madurity Onset Diabetes in the Young (MODY) y de diabetes mitocondrial, se encuentra con frecuencia una historia familiar de DM. En las que aparece una MODY 2 (mutación en el gen de la glucoquinasa), la hiperglucemia en ayunas persiste después del embarazo. El incremento de la glucemia, luego de una carga de 75 g de glucosa, es pequeño, respecto de la de ayuno; se logra un control posparto óptimo de la DM solo con plan alimentario, y existe algún familiar de primer grado con una alteración de la glucemia en ayunas (glicemia ³ 5,6 mmol/L o 100 mg/dL), con una DM 2, o que ha presentado una DMG.^3-7

Es poco probable que en las mujeres que presentan una DMG típica, aparezcan durante la gestación complicaciones metabólicas como, la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar, porque la elevación de la glucemia que se produce en estos casos, generalmente es discreta. Sin embargo, esto no ocurre así en los casos de las mujeres con una DPG, en las cuales el embarazo, que constituye un estado diabetogénico por sí mismo, puede provocar una descompensación importante de la enfermedad metabólica, y presentarse durante este, incluso, las complicaciones agudas mayores ya mencionadas. La hipoglucemia puede aparecer tanto en las mujeres que tiene una DPG como en las que presentan una DMG, y generalmente es provocada por tratamientos muy severos, ya sea por la indicación de dietas muy restrictivas, o de una dosis excesiva de insulina, cuando se pretende alcanzar un control metabólico muy estricto. No obstante, en ambos tipos de mujer con DM embarazada, pueden presentarse complicaciones obstétricas asociadas con la aparición de la macrosomía fetal y el parto de un hijo de gran tamaño.^8,9

En el caso del hijo de madre diabética (HMD), el aborto precoz y las malformaciones congénitas aparecen, sobre todo, en las mujeres con una DPG, mientras que la macrosomía y las complicaciones que se asocian con su presencia, pueden presentarse tanto en el hijo de madre con DPG como con DMG.^10-12

Lo que sí puede asegurarse con absoluta certeza es que el embarazo complicado con diabetes es de alto riesgo obstétrico, por la probabilidad que existe de que se presenten complicaciones, tanto en la madre como en el producto, las cuales, al ocurrir, ensombrecerían, en general, el pronóstico de la gestación. Es por ello que no se pone en duda la necesidad de que la mujer con DM reciba durante el embarazo una atención especial, tanto obstétrica como metabólica, incluido además el período de atención preconcepcional.

]]> Atención preconcepcional a la mujer con diabetes mellitus pregestacional (DPG)

La atención preconcepcional a la mujer con DM tiene 2 objetivos fundamentales: asegurar que la paciente se embarace en el momento en el que se haya alcanzado el control metabólico óptimo de la DM, lo que favorecería la ausencia de abortos espontáneos y de malformaciones congénitas en el HMD; e identificar la presencia de complicaciones crónicas de la enfermedad metabólica, que puedan agravarse durante el embarazo y poner en riesgo la vida de la mujer embarazada con DM, o ensombrecer el pronóstico de la gestación.^13,14 En algunos casos, en dependencia de la gravedad de la complicación crónica, pudiera desaconsejarse el embarazo; por ejemplo, cuando existe:¹⁴

- Retinopatía diabética proliferativa avanzada y activa o no proliferativa severa con lesiones cercanas a la mácula.

- Nefropatía diabética avanzada (estadio 3a en adelante).

- Neuropatía diabética autonómica digestiva.

- Neuropatía diabética autonómica cardiovascular.

- Cardiopatía isquémica (paciente no revascularizada).

- Hipertensión arterial en estadio 2 y no controlada.

La decisión de desaconsejar definitivamente el embarazo a una mujer con DM debe individualizarse y discutirse con la paciente, la que debe estar convencida de la justificación de esta indicación médica. Las mujeres con DM que desean embarazarse, deben verse mensualmente, y debe valorarse en cada consulta el control metabólico por medio de 2 o 3 perfiles glucémicos (deben incluir, como mínimo, una glucemia en ayunas y una glucemia 2 h después de desayuno, almuerzo y comida), y la determinación de la fracción "c" de la hemoglobina glucosilada (HbA1c). En la Consulta de Riesgo Reproductivo del Instituto Nacional de Endocrinología de Cuba se aceptan como cifras de buen control metabólico:

- Una glucemia en ayunas < 5,6 mmol/L (100 mg/dL).

- Una glucemia posprandial de 2 h < 7,8 mmol/L (140 mg/dL).

- Una HbA1c < 7,0 %.

Según nuestro criterio, en la primera consulta debe indicársele también a la paciente un fondo de ojo (dilatado) y una microalbuminuria de 24 h, para identificar la presencia de complicaciones crónicas oculares o renales de la DM, respectivamente, si estuvieran presentes. Algunas modificaciones terapéuticas como: la adición de insulina al tratamiento con plan alimentario, la sustitución de hipoglucemiantes orales por un esquema insulínico de múltiples dosis y/o de un antihipertensivo de uso no recomendado durante el embarazo (los que pertenecen al grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I, y al de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II), por otro de uso gestacional seguro (fundamentalmente, la α metildopa), también deben ser realizadas cuando sea necesario, y preferentemente en el periodo de atención preconcepcional. Además, se le prescribirán 800 µg/día de ácido fólico, por lo menos, 3 meses antes del logro del embarazo.

Se considera que no existe un esquema rígido, en cuanto a frecuencia y tipo de exámenes complementarios a indicar, para la atención a la mujer con DM que desean embarazarse, por lo que estos aspectos pueden variar en dependencia de las necesidades individuales de cada paciente.

Diabetes mellitus gestacional (DMG)

La prevalencia de la DMG en los Estados Unidos es de aproximadamente 3-8 %,^15,16 y en Cuba, de 5,8 %.¹⁷ Esta enfermedad surge fundamentalmente después de las 24 semanas de gestación, lo cual coincide con la aparición del alza secretora de lactógeno placentario humano, hormona cuya cantidad sintetizada por la placenta es proporcional al tamaño de esta. El lactógeno placentario constituye la principal hormona responsable del aumento de la resistencia a la insulina que aparece durante el embarazo, incluso, en el que no está presenta la DM, aunque otras hormonas como, la progesterona, la prolactina y el cortisol también influyen en su aparición.^18,19

La magnitud de la resistencia a la insulina durante la gestación estaría determinada, en parte, por el estado metabólico preconcepcional de la mujer. Por ejemplo, si esta presenta sobrepeso u obesidad antes del embarazo, el aumento probable de la resistencia a la insulina que se relaciona con esto, coadyuvaría a la aparición de una DMG; es por ello que, esta condición, se considera un factor de riesgo de esta enfermedad gestacional. Asimismo, si existe antes una prediabetes (alteración de la glucemia en ayunas o tolerancia a la glucosa alterada), se encontraría durante el embarazo una DMG manifiesta con una elevada resistencia a la insulina; y si la mujer tiene una DPG, sobre todo de tipo 2, la resistencia a la insulina previa se agravaría durante la gestación. De hecho, en estos casos se presentan los valores más altos de insulinemia y de resistencia a la insulina durante el embarazo, lo cual condiciona la necesidad del uso de elevadas dosis terapéuticas de insulina para poder alcanzar un control metabólico óptimo de la DM.^20-22

Si la DMG se diagnostica en el primer trimestre gestacional, existe la posibilidad de estar en presencia de una mujer con una DPG, a la cual no se le había diagnosticado la DM antes del embarazo.^6,25,26 Durante el primer trimestre del embarazo normal, comienza a aumentar la utilización periférica de la glucosa, y se produce una disminución de un 10 % aproximadamente de la glucemia basal, y se informa una media de descenso de esta de 0,83 mmol/L (15 mg/dL). Se dice que esta disminución es máxima alrededor de las 12 semanas gestacionales, y que esto se mantiene hasta el final del embarazo, aunque también se ha referido que la glucemia en ayunas aumenta en un 50-80 % en el tercer trimestre, en relación con la del primer trimestre gestacional.^27-29 Teniendo en cuenta que el valor de la glucemia en ayunas durante el embarazo normal oscila en el rango de los 3-4 mmol/L (54-72 mg/dL), el hallazgo de una glucemia basal ³ 4,4 (80) y ³ 5,5 mmol/L (99 mg/dL), puede considerarse un factor de riesgo de DMG y sugeriría la indicación de una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO).^30-34

Cuando aparece en una mujer embarazada una DMG, generalmente están presentes en ella factores de riesgo que se han asociado con la aparición de esta enfermedad. En el Consenso Cubano de Diabetes y Embarazo (CCDE),³² se reconocen como tal los siguientes, algunos de los cuales coinciden con los que informan otros autores:^35-38

- Familiares de primera línea con DM.

- Edad materna ³ 30 años.

- Sobrepeso u obesidad inicial; es decir, cuando se realiza la evaluación nutricional en la consulta de captación del embarazo (índice de masa corporal ³ 25,6 kg/m²).

- DG en embarazo anterior.

- Macrosomía neonatal en hijo nacido anteriormente (peso del neonato ³ 4 000 g).

- Muerte fetal inexplicable después de las 34 semanas en embarazo anterior.

]]> - Hiperplasia e hipertrofia de las células b pancreáticas halladas, por medio de necropsia, en producto muerto de embarazo anterior.

- Excesiva ganancia gestacional de peso.

- Hipertensión gestacional.

- Antecedente personal de enfermedad tiroidea autoinmune.

- Síndrome de ovario poliquístico (SOP).

- Glucemia en ayunas ³ 4,4 y £ 5,5 mmol/L.

Otros factores que se presentan durante el curso del embarazo han sido relacionados con la presencia de la DMG, como:^6,39-46

- Macrosomía fetal: presencia de un peso fetal > 90 percentil, según tablas de distribución percentilar de peso fetal para la edad gestacional, determinado directamente por ecografía, o estimado a través de la circunferencia abdominal fetal (CAF), medida también por ecografía.

- Crecimiento fetal disarmónico; es decir, macrosomía fetal o expensas, sobre todo, del aumento de la CAF y de los diámetros biparietal y torácico (relación tórax/cabeza aumentada).

]]> - Polihidramnios.

- Grosor del tabique interventricular fetal > 8 mm.

- Grosor placentario > 50 mm, sin presencia de conflicto Rh.

- Manifestaciones clínicas de DM.

En Cuba, se utiliza para hacer la pesquisa de la DMG la glucemia en ayunas. Se considera como una glucemia en ayunas de riesgo durante el embarazo, la que tiene un valor ³ 4,4 y £ 5,5 mmol/L. Cuando esta aparece, debe indicársele, lo más pronto posible a la mujer embarazada, una PTGO de 2 h, administrando 75 g de glucosa para precisar si existe o no una DMG.^32,34

Están validadas mundialmente diferentes formas para hacer el diagnóstico de DMG.^47-51 En Cuba, y según lo referido en el CCDE,³² se utiliza la PTGO 2 h 75 g para diagnosticar la enfermedad, y se tienen en cuenta para ello los criterios de la OMS modificados:

- Dos glucemias en ayunas ³ 5,6 mmol/L.

- Una glucemia a las 2 h ³ 7,8 mmol/L en una PTGO 2 h 75 g.

También puede diagnosticarse una DMG cuando:³²

- Aparece una glucemia al azar ³ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) y existen manifestaciones clínicas de DM.

- Aparece una glucemia al azar ³ 11,1 mmol/L y no existen manifestaciones clínicas de DM, siempre que se precise posteriormente el diagnóstico por medio de alguna de las 3 formas anteriores.

Se considera necesario aclarar que no debe hacerse el diagnóstico de DMG utilizando un reflectómetro electrónico (glucómetro), aparato que solo debe usarse para determinar glucemias, que ayudarían a precisar cómo está el control de la DM, una vez que esta enfermedad ya ha sido diagnosticada. Tampoco puede hacerse equivalente el resultado de una glucemia posprandial de 2 h al de una PTGO 2 h 75 g, en cuanto a diagnóstico de DM, ya que la primera solo es útil para identificar el control glucémico posprandial, pero no para diagnosticar la enfermedad.

En el CCDE³² se recomienda la puesta en práctica de los algoritmos siguientes de pesquisa de DMG para las mujeres embarazadas, sin o con factores de riesgo de la enfermedad:

- Sin factores de riesgo de DMG: glucemia en ayunas en la consulta de captación del embarazo y luego, a las 28-32 semanas gestacionales.

- Con factores de riesgo de DMG: glucemia en ayunas en la consulta de captación del embarazo, y luego, a las 24 semanas gestacionales, y PTGO 2 h 75 g a las 28-32 semanas, si no se ha hecho antes el diagnóstico de la enfermedad metabólica.

- Siempre que una glucemia en ayunas sea ³ 4,4 y £ 5,5 mmol/L, e independientemente de que la embarazada tenga o no factores de riesgo de DMG, se le indicaría a esta, lo más pronto posible, una PTGO 2 h 75 g, y si la prueba aparece alterada, según los criterios diagnósticos de DG propuestos en el CCDE, se diagnostica la enfermedad metabólica y se detiene la pesquisa, independientemente del momento gestacional en que se encuentra la paciente.

Los autores particularmente consideran que cuando una mujer tiene varios factores de riesgo de DMG, o existen evidencias clínicas de la presencia de esta enfermedad, la PTGO 2 h 75 g puede realizarse a las 24 semanas gestacionales, ya que mientras más temprano durante el embarazo se diagnostique la enfermedad, mejor será el pronóstico, tanto materno como perinatal, del embarazo complicado con DMG.

Sin dudas, que la mujer embarazada con DM, tanto si presenta una DPG como una DMG, debe recibir una atención obstétrica diferenciada. Dado lo especial del embarazo complicado con DM, se necesita de la presencia en las salas hospitalarias en las que se asisten a las mujeres embarazadas con DM, de obstetras especializados en la atención a este tipo de mujeres gestantes, y más aún, de enfermeras que también tengan esta preparación, para poder garantizar a las pacientes y sus hijos un cuidado de alta calidad asistencial.^52-54

En el CCDE³² se recomienda que, inmediatamente que una mujer con DPG se embarace o que se le haga el diagnóstico de una DMG a una mujer embarazada, se le remita a un Servicio Hospitalario de Diabetes y Embarazo para que sea atendida especialmente durante todo el tiempo que resta de la gestación y durante el puerperio.

Lo que debe hacerse en una consulta de atención prenatal para mujeres embarazadas con DM, desde el punto de vista obstétrico, no difiere, en esencia, de lo que sería conveniente y necesario hacer cuando se le brinda una atención prenatal de calidad a cualquier mujer embarazada.

En el Servicio de Diabetes y Embarazo del Hospital Ginecoobstétrico "América Arias", se precisa el peso fetal de los HMD por ecografía a partir de las 28 semanas gestacionales cada 2-3 semanas, dado que este constituye un indicador importante del control metabólico,^6,12 e incluso, se tiene en cuenta este peso para decidir la prescripción de insulina o aumentar la dosis de este medicamento, como recomiendan algunos investigadores.^3,4,11,12

En el CCDE³² se recomienda que se le hagan pruebas biofísicas de bienestar fetal a las mujeres embarazadas con DM a partir de las 32-34 semanas gestacionales, con una frecuencia de 2 veces/semana hasta el final del embarazo, su internación a partir de las 32-36 semanas en un Servicio Hospitalario de Diabetes y Embarazo, y la terminación de su gestación entre las 39 y 40 semanas gestacionales, criterios que deben individualizarse.

Atención endocrinológica

Existen diferentes formas de elaborar una dieta para mujeres embarazadas, incluidas las que tienen una DM. Según las nuevas orientaciones dietéticas para mujeres embarazadas del Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA), la cantidad de kcal/día a consumir por una mujer embarazada con DM, no debe diferir de la recomendada para la población general de mujeres embarazadas.

- Primer trimestre: 85 kcal y 1 g.

- Segundo trimestre: 285 kcal y 10 g.

- Tercer trimestre: 475 kcal y 31 g.

No deben prescribirse dietas con < 2 000 kcal/día. En relación con las modificaciones dietéticas de calidad, los carbohidratos simples no deben representar más del 5 % del total de los carbohidratos/día ingeridos, y se debe hacer énfasis en la ingestión de poca grasa saturada (< 10 % del total de las grasas/día ingeridas).³²

En el Servicio de Diabetes y Embarazo del Hospital Ginecoobstétrico "América Arias", se considera que para la indicación de la insulina durante el embarazo en una mujer con una DPG no insulinotratada o en una mujer con DG, hay que tener en cuenta no solo los valores de glucemia para precisar el control metabólico, sino también otros aspectos como:

- La persistencia y la magnitud del mal control glucémico: no tiene la misma significación, en cuanto a control, el hecho de que esté alterado solo un componente del perfil glucémico a diferencia de todos; que la alteración de uno o más valores glucémicos sea ligera o, por el contrario, severa; o que estemos ante la presencia de una hiperglucemia aislada, relacionada con algún evento especial o suceso no cotidiano, en contraposición con un descontrol glucémico persistente.

- El tipo de DM que presenta la gestante, ya sea una DG o una DPG.

]]> - La edad gestacional de la paciente.

- La evaluación nutricional inicial.

- La ganancia gestacional de peso.

- La curva de altura uterina.

- El peso fetal determinado por ecografía o clínicamente utilizando la fórmula: peso fetal (g)= altura uterina (cm) x circunferencia abdominal (cm) ± 500.

- La presencia de enfermedades asociadas, ya que, por ejemplo, la presencia de hipertensión arterial se asocia con la aparición de crecimiento intrauterino retardado (CIUR).

Es decir, que es necesario hacer una valoración integral de la mujer embarazada con DM, antes de decidirse a prescribirle el tratamiento insulínico. En el CCDE³² se recomienda que se calcule la dosis total de insulina/día a administrar de la manera siguiente: 0,5 UI x peso ideal, para evitar la aparición de la hipoglucemia, que pudiera ocurrir si se utiliza para el cálculo el peso real, dado que generalmente las mujeres embarazadas con DM presentan sobrepeso u obesidad. Se recomienda también que se use un esquema de múltiples dosis de insulina, lo cual garantiza un control óptimo de la enfermedad metabólica, y evita de forma más eficaz la aparición de la macrosomía feto-neonatal (pues el feto puede crecer a expensas de los picos posprandiales de hiperglucemia), que si se utiliza un esquema clásico o convencional con 2 dosis/día de insulina de acción intermedia (NPH).^3,5,56

Si en el perfil glucémico la mujer tiene únicamente hiperglucemia posprandial, se le indicará solo insulina de acción rápida subcutánea ½ h antes del desayuno, el almuerzo y la comida; pero si tiene además hiperglucemia en ayunas, se usará para tratarla un esquema de múltiples dosis completo; es decir, que incluya una dosis subcutánea de insulina de acción rápida ½ h antes del desayuno, el almuerzo y la comida, y una dosis de insulina NPH a las 10:00 PM aproximadamente.³²

Entre las medidas terapéuticas para la mujer con DM embarazada también se incluyen la educación terapéutica y la práctica de ejercicios físicos, sobre todo, del tren superior.^33,57-59

En el CCDE³² no se recomienda el uso de normoglucemiantes orales para tratar, en general, a las mujeres embarazadas con DM; sin embargo, existen reportes internacionales de uso de medicamentos como, metformina y gliburida (sulfonilurea de segunda generación) durante el embarazo complicado con diabetes. En el caso de la primera, se está utilizando cada vez más en las mujeres que, además de una DM, presentan un SOP, para evitar el aborto por insuficiencia luteal, que ocurre con frecuencia en esta enfermedad.^60-63

En el CCDE³² se reconocen como criterios de buen control metabólico para mujeres embarazadas con DM, los que no difieren en gran medida de los reconocidos por otros autores, los valores siguientes de glucemia en un perfil glucémico que incluya 4 determinaciones/día de glucemia:

- Glucemia en ayunas: £ 5,2 mmol/L (94 mg/dL).

- Glucemia posprandial: £ 6,3 mmol/L (114 mg/dL).

- Glucemia promedio de las determinaciones del perfil glucémico: £ 5,0 mmol/L (90 mg/dL).

Se sabe que es preferible el control glucémico posprandial al preprandial, si se desea prevenir la aparición de la macrosomía del HMD con el tratamiento adecuado.^5,11,64-66 En la mujer embarazada con DM, no se recomienda la valoración del control por medio de la glucosuria, porque las pruebas de laboratorio usadas para su determinación tienen una baja sensibilidad y especificidad durante la gestación, en la cual puede aparecer glucosa en orina sin que existe hiperglucemia, debido a la disminución fisiológica del umbral renal de excreción de la glucosa.⁶³

Atención endocrinológica durante el trabajo de parto y la cesárea

Ya que en el CCDE³² se recomienda que el embarazo de la mujer con DM, tanto con una DPG como con una DMG, termine entre las 39 y las 40 semanas, generalmente se necesita la inducción del parto, en estos casos para ponerle fin a la gestación. Hasta el día antes al que se decida la inducción del parto, la mujer debe continuar con el esquema de insulina que ha estado siguiendo durante el embarazo; pero el día en que se inicie la inducción, se detendrá el esquema insulínico de múltiples dosis, y la paciente será seguida con un esquema de insulina de acción rápida según glucemia.

- Si la glucemia es ³ 6,7 (121 mg/dL) y 7,8 mmol/L, administrar 4 U de insulina de acción rápida subcutánea.

- Si la glucemia es > 7,8 y £ 11,1 mmol/L, administrar 6 U de insulina de acción rápida subcutánea.

- Si la glucemia es > 11,1 mmol/L, administrar 8 U de insulina simple subcutánea.

Debe mantenerse una glucemia intraparto ³ 3,9 (70) y £ 6,5 mmol/L (117 mg/dL).³² Si aparece una hipoglucemia y la vía oral está libre, esta puede tratarse ofreciéndole a la paciente algún líquido azucarado; y si existe toma de la conciencia o la vía oral no está expedita, puede usarse para resolver esta complicación aguda alguna solución para administración parenteral que contenga dextrosa, cuya concentración puede variar en dependencia del tipo de producto del que se trate, o 1 mg intramuscular de glucagón (1 mL), seguido de la prescripción de algún alimento oral o parenteral. Ante la necesidad del uso de alguna solución parenteral de dextrosa para tratar la hipoglucemia ligera en mujeres embarazadas con DM, en el CCDE se recomienda administrar, en un primer momento, 200 mL de solución de dextrosa al 5 % por vía intravenosa a goteo rápido; y luego, detener la administración, y comprobar la elevación de la glucemia a los 10-15 min. La infusión puede repetirse si se considera necesario.³²

Si se decide para terminar el embarazo la realización de una cesárea (electiva), también debe realizarse una glucemia antes de que esta comience, y una vez que haya terminado la intervención quirúrgica. Deben evitarse también, en estos casos, en general, el uso de soluciones glucosadas.

Conducta posparto

Durante las primeras 24 h del puerperio debe hacérsele a la mujer una glucemia cada 6-8 h. Las mujeres con DMG que necesitaron insulina para lograr un control metabólico óptimo durante el embarazo, es muy probable que ya no la necesiten, al igual que las mujeres con DPG que solo recibían tratamiento con un plan alimentario antes de la gestación.

Complicaciones a corto y largo plazo de la mujer embarazada con diabetes mellitus (DM)

Durante la gestación, las mujeres con DPG pueden sufrir un empeoramiento del control metabólico y de las complicaciones crónicas de su enfermedad, si estas estaban presentes antes del embarazo. Algunos autores informan una progresión de la retinopatía diabética hasta en el 55 % de los casos. Asimismo, puede presentarse la cetoacidosis diabética, o el estado hiperglucémico no cetósico, sobre todo, en las mujeres con DPG que apenas han recibido atención especializada, o que han descuidado el tratamiento.^75-77

La macrosomía fetal —la complicación más frecuente del HMD— se asocia con la aparición de desgarros del canal blando del parto, disyunción de la sínfisis púbica, sangrado posparto importante y atonía uterina. En las mujeres embarazadas con DM se presenta, con mayor frecuencia, el parto distócico, y existe un alto índice de cesárea en esta población obstétrica especial.^78-80

En cuanto a las complicaciones a largo plazo, en el 50-70 % de las mujeres que han tenido una DMG, reaparece la enfermedad en el siguiente embarazo. Por su parte, la DMG constituye un factor de riesgo de DM, sobre todo, DM 2. Así, alrededor del 4 % de las mujeres que tuvieron una DMG, permanecen francamente diabéticas inmediatamente después del embarazo, y el 30-50 % lo están a los 10 años después de haber tenido una DMG. Las mujeres que han tenido una DMG, también tienen un riesgo de padecer síndrome metabólico en el futuro.^81-84 Por ello, en el CCDE³² se recomienda realizarle una PTGO 2 h 75 g a las 6-8 semanas posteriores al parto a toda mujer que haya tenido una DMG, y cuyas glucemias en ayunas después de las 72 horas posparto hayan sido < 7 mmol/L (126 mg/dL).

Complicaciones a corto y largo plazo del hijo de madre diabética (HMD)

Durante la vida intrauterina, los HMD pueden tener un crecimiento excesivo (macrosomía fetal), y hasta morir, lo cual se presenta, sobre todo, después de las 34 semanas de gestación. Este crecimiento excesivo del HMD se explica hoy por la teoría de Pedersen de la hiperglucemia-hiperinsulinemia fetal.^12,85-88

Durante la etapa neonatal, el HMD, sobre todo, macrosómico, puede sufrir complicaciones mecánicas o traumáticas, cardiorrespiratorias, metabólicas y hematológicas, entre otras, relacionadas con su gran tamaño y con el hiperinsulinismo.^12,78,89,90 Finalmente, se reconoce al HMD como un producto con riesgo psiconeurosensorial, y de padecer obesidad, hipertensión arterial, DM y síndrome metabólico tempranamente durante la vida posnatal.^91-95

CONSIDERACIONES FINALES

Existen 2 grandes grupos de mujeres embarazadas con DM: el que incluye a las que presentan una DPG, y el que está integrado por las mujeres embarazadas en las cuales aparece una DMG. Se recomienda que las mujeres con una DPG reciban una atención preconcepcional, si se quieren garantizar unos adecuados resultados maternos y perinatales durante su gestación.

En Cuba, se utilizan los criterios de la OMS modificados para hacer el diagnóstico de DG. En realidad, la atención obstétrico-endocrinológica de la mujer embarazada con DM se centra en evitar la aparición de alteraciones metabólicas mayores, sobre todo, en las mujeres embarazadas con una DPG, y de la macrosomía del HMD, la cual se asocia con graves complicaciones de este y también maternas. Asimismo, el hecho de haber tenido una DMG o ser un HMD, tiene implicaciones nefastas para la madre y su fruto, respectivamente, que no solo se limitan a los periodos gestacional y perinatal, sino que también aparecen en estos, en consecuencia y con frecuencia, problemas mórbidos a largo plazo.

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Recibido: 25 de febrero de 2014.
Aprobado: 29 de julio de 2014.

Jeddú Cruz Hernández. CAD del INEN. Calle 17 # 509, esquina a D, Vedado, municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. Correo electrónico: celsocruz@infomed.sld.cu