Etapas del climaterio y función endotelial en mujeres de edad mediana
Climacteric stages and endothelial function in middle-aged women
Dra. Yanelkis Sariol Corrales,I Dra.C. Daysi Navarro Despaigne,I Dr. Reinel Álvarez Plasencia,II Dra. Yamila de Armas Águila,III Dra. Emma Domínguez Alonso,I Dr. Marcos Dopazo AlonsoII
IInstituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.
IIInstituto de Cardiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba. ]]>
RESUMEN
Introducción: la disminución de los estrógenos durante el climaterio repercute negativamente en el endotelio vascular, y origina disfunción endotelial, cuyo significado clínico está aún por definir.
Objetivo: determinar la frecuencia de disfunción endotelial en las etapas del climaterio.
Métodos: estudio descriptivo transversal, en 133 mujeres de 40-59 años, sin factores de riesgo cardiovascular, seleccionadas en centros de los 3 niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, entre mayo de 2012 y mayo de 2013. Se evaluó la función endotelial mediante la prueba de dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial, y su relación con etapas del climaterio. Se exploró la asociación entre variables utilizando pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis).
Resultados: en el 38 % de las mujeres se encontró disfunción endotelial, más frecuente en la etapa temprana de la posmenopausia respecto a la tardía y a la perimenopausia (45,0 vs. 27,5 vs. 27,5 % respectivamente [p< 0,05]).
Conclusiones: la disfunción endotelial es un evento frecuente en las mujeres de edad mediana aparentemente sanas, y al parecer, el descenso inicial de los estrógenos en los primeros años de la posmenopausia, tiene mayor impacto negativo en el endotelio vascular que el tiempo de exposición al hipoestrogenismo.
Palabras clave: disfunción endotelial, climaterio, menopausia, edad mediana.
ABSTRACT
Introduction: estrogen reduction during the climacteric has a negative effect on the vascular endothelium and causes endothelial dysfunction, whose clinical significance is still to be defined.
Objective: determine the frequency of endothelial dysfunction in the different stages of climacteric.
Methods: a descriptive cross-sectional study was conducted of 133 women aged 40-59 with no cardiovascular risk factors, selected from institutions of the three health care levels within the National Health System from May 2012 to May 2013. Endothelial function was evaluated using the brachial artery flow-mediated dilation test and its association with climacteric stages. The relationship between variables was analyzed using non-parametric tests (Kruskal-Wallis). ]]>
Results: 38 % of the women had endothelial dysfunction, which was more common in the early stage of post-menopause than in the late stage and in perimenopause (45.0 vs. 27.5 vs. 27.5 %, respectively [p< 0.05]).
Conclusions: endothelial dysfunction is a common event among seemingly healthy middle-aged women. It seems that the initial reduction in estrogens in the first years of post-menopause has a greater negative impact on the vascular endothelium than the time of exposure to hypoestrogenism.
Key words: endothelial dysfunction, climacteric, menopause, middle age.
INTRODUCCIÓN
El climaterio es el periodo que precede, acompaña y sigue a la retirada definitiva de la menstruación, que recibe el nombre de menopausia, y se traduce clínicamente como la pérdida de la función reproductiva de los ovarios.1
El climaterio se ha dividido en dos etapas: la perimenopausia (desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia) y la posmenopausia (etapa que en nuestro medio se extiende desde la menopausia hasta los 64 años, y que a su vez, se subdivide en etapa temprana, que se refiere a los 5 primeros años de posmenopausia; y la etapa tardía, desde 5 años después de la menopausia, hasta los 64 años).2
El déficit estrogénico presente desde la peri a la posmenopausia parece tener una influencia negativa en el endotelio vascular, y causa disfunción endotelial (DE),3-6 la cual se ha definido como un desequilibrio en la biodisponibilidad de sustancias activas de origen endotelial, que predispone la inflamación, vasoconstricción y el incremento de la permeabilidad vascular, lo cual puede mediar el desarrollo y la expresión clínica de aterosclerosis.7-15 La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica constituye la primera causa de muerte en la mujer en Cuba y el mundo.7,8,10,16-18
]]> Estudios en Cuba han permitido identificar la influencia de las diferentes etapas del climaterio en la salud ósea, en la esfera sexual, en los niveles de tensión arterial, así como en la composición corporal.19-22 Por otra parte, se reporta la presencia de DE en mujeres con afecciones miocárdicas,23-27 lo que no justifica el efecto primario del hipoestrogenismo sobre el endotelio. Por tal motivo se consideró pertinente identificar el efecto de las diferentes etapas del climaterio sobre el endotelio en mujeres, aparentemente sanas, en etapa de climaterio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal, que incluyó 133 mujeres de 40-59 años sin factores de riesgo cardiovascular, seleccionadas en la atención primaria (Policlínico “Héroes del Moncada”), en la consulta de climaterio del Hospital “Ramón González Coro”, y en la Clínica de climaterio y osteoporosis del INEN, entre mayo de 2012 y mayo de 2013, a partir de 500 mujeres que asistieron a las consultas de climaterio del INEN y del Hospital “Ramón González Coro” en 1 año, y teniendo en cuenta una frecuencia de enfermedades cardiovasculares en la mujer de 25 %.28
La pesquisa a las mujeres en la atención primaria se llevó a cabo por parte del médico y la enfermera de sus respectivos consultorios, y enviada a las consultas de climaterio antes mencionadas.
Se evaluó la función endotelial (FE) mediante la prueba de dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial (FMD). Se incluyeron mujeres climatéricas con edades entre 40 y 59 años, supuestamente sanas. Se excluyeron aquellas con menopausia quirúrgica, uso previo de terapia hormonal de reemplazo y presencia de factores de riesgo cardiovascular como: obesidad, hipertensión arterial (HTA), hábito de fumar, hipercolesterolemia (colesterol > 6,2 mmol/L) e hipertrigliceridemia (triglicéridos > 2,2 mmol/L).
La prueba FMD se realizó en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), se utilizó un equipo ultrasonográfico multiuso de alta resolución (ALOKA L-10), y se midió el diámetro de la arteria braquial antes y después de un incremento del estrés inducido por hiperemia reactiva, método que para el diagnóstico de DE presenta una sensibilidad de 71 %, especificidad del 81 % y valor predicativo positivo de 95 %.7,11-15
Se calculó la dilatación mediada por el flujo (FMD)= diámetro endotelial después de retirar el esfigmomanómetro del antebrazo (LBDH)- diámetro de la luz endotelial basal (LBB, que se calculó promediando 5 mediciones en distintos lugares de la luz endotelial basal) por 100, y se consideró DE cuando la FMD fue menor del 5 %.8,11
Las mujeres fueron distribuidas en 2 subgrupos; uno, con DE, y otro con FE normal. Para comparar las FMD en los 2 grupos se utilizó el test de student. Se establecieron diferencias entre las variables en ambos grupos, y se determinó mediana y amplitud intercuartil para las variables cuantitativas, así como distribuciones de frecuencia (cualitativas). Para identificar la asociación entre variables se utilizó la prueba Kruskal-Wallis para comparar las 3 etapas del climaterio. Se utilizó la prueba chi cuadrado para evaluar la significación estadística de la posible asociación, y se consideraron significativos los valores de p< 0,05.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del INEN, y a cada mujer se le solicitó consentimiento informado para su participación en el estudio, respetando su voluntariedad y guardando la confidencialidad de los datos.
]]>RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran las principales características del grupo de estudio. Nótese que predominaron las mujeres con edades entre 45 y 49 años, con la piel blanca y escolaridad universitaria.
En cuanto a la distribución de las mujeres según la etapa del climaterio, el 46,6 % estaba en la perimenopausia y el 53,4 % en la posmenopausia, de las cuales se encontraban en etapa temprana y tardía el 56,8 y 43,2 % respectivamente (tabla 2).
El 38,3 % tuvieron DE, y mostraron un promedio de dilatación dependiente del endotelio de 1,81 ± 1,57. Aquellas con FE normal (61,7 %), tuvieron una respuesta vasodilatadora promedio de 10,49 ± 4,92 (p< 0,05), como se muestra en la figura 1.
]]> De las 51 mujeres que presentaron DE, 37 estaban en posmenopausia (72,5 %) y 14 en perimenopausia (27,4 %; p= 0,001). Se observó, además, que del total de mujeres con FE normal, el 58,5 % eran perimenopáusicas y el 41,5 posmenopáusicas.
En la figura 2 se muestran las características de la FE según las etapas del climaterio. Se observó que con el avance de la peri a la posmenopausia tardía disminuyó el por ciento de mujeres con FE normal (58,5 vs. 23,2 vs. 18,3 % respectivamente). Existió un aumento de la frecuencia de DE en la etapa temprana de la posmenopausia, con disminución en la etapa tardía de la posmenopausia (27,5 vs. 45,0 vs. 27,5 % respectivamente; p= 0,001).
Según por cientos de FMD en las diferentes etapas del climaterio, se aprecia que las mujeres en perimenopausia tuvieron 7,7 % de dilatación, y aquellas en posmenopausia 4,7 % de dilatación (p= 0,01). Durante la etapa tardía de la posmenopausia existió un aumento en la respuesta vasodilatadora respecto a la etapa temprana (5,7 vs. 4,6 % respectivamente).
DISCUSIÓN
Al analizar los datos derivados de este estudio es importante destacar que el 38,3 % de las pacientes estudiadas tuvieron una DE, resultado cuya magnitud no es posible definir, toda vez que al revisar la literatura nacional e internacional no se encontraron muchos trabajos que reflejaran la frecuencia de DE en mujeres de edad mediana supuestamente sanas, pues, en su mayoría, tratan la presencia de DE en mujeres con angina microvascular, con lesión arterial coronaria, o con alteración en la perfusión miocárdica.23-27 Kaźmierski y otros,23 estudiaron 65 mujeres con una edad promedio similar a la de nuestro grupo de estudio, y utilizaron igual método para medir la dilatación dependiente del flujo de la arteria braquial, una respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio menor, en el grupo con lesión coronaria respecto al grupo sin lesión coronaria (6,53 ± 0,98 vs. 7,89 ± 0,85; p< 0,001).
En el Estudio Nacional de Salud Femenina (SWAN, por sus siglas en inglés), estudio multicéntrico, multiétnico, prospectivo observacional de mujeres inicialmente premenopáusicas con un seguimiento de hasta 10 años a partir de 2009, diseñado específicamente para evaluar los cambios en la salud que ocurren durante la transición a la menopausia,27 se encontró que las mujeres posmenopáusicas tenían una FE alterada, lo cual concuerda con nuestros resultados. Bechlioulis y otros,29 reportaron valores de FMD significativamente menores en mujeres en etapa temprana de posmenopausia, respecto a las premenopáusicas (5,43 ± 2,53 vs. 8,74 ± 3,17 %; p< 0,001); y Maeda y otros,25 en 151 mujeres en edad mediana, distribuidas como premenopáusicas, menopáusicas y posmenopáusicas, reportaron valores de FMD significativamente inferiores en la posmenopausia, respecto al resto de las etapas, resultados estos —en general— similares a los nuestros.
Moreau y otros26 evaluaron 132 mujeres sanas con edades entre 22 y 70 años, y las clasificaron en etapa premenopáusica, perimenopausia temprana, perimenopausia tardía, posmenopausia temprana y tardía, respectivamente. Reportaron FMD de 9,9 ± 2,1 % en mujeres premenopáusicas, en perimenopausia temprana de 8,2 ± 2,5 %, en perimenopausia tardía de 6,5 ± 1,9, en posmenopausia temprana 5,5 ± 1,9 % y en posmenopausia tardía 4,7 ± 1,7 (p= 0,001); o sea, que a medida que las mujeres transitaban por las diferentes etapas del climaterio, se iba deteriorando la FE.
Aunque no determinamos niveles plasmáticos de estradiol, lo antes expuesto y nuestros resultados, sugieren que el hipoestrogenismo posmenopausia debe estar implicado en el daño endotelial. El SWAN Heart30 es otro estudio que avala el papel del hipoestrogenismo sobre el sistema cardiovascular, y reportó que, conforme las mujeres evolucionaron hacia la menopausia y las concentraciones de estradiol disminuyeron, el diámetro de la adventicia aumentó, y argumentaron que estos cambios en la estructura arterial estuvieron relacionados con deterioro de la FE.
]]> Kalantaridou y otros31 también encontraron disminución de la dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial en mujeres con menopausia prematura (< 40 años de edad), lo cual indirectamente confirma el efecto protagónico del hipoestrogenismo en el daño vascular.Un aspecto interesante de nuestros resultados fue la mayor frecuencia de DE en las mujeres que se encontraban en la etapa temprana de la posmenopausia (primeros 5 años), respecto a las que se encontraban en la etapa tardía, ya que —teóricamente y por resultados de otros investigadores— se esperaría que a mayor tiempo de exposición al déficit estrogénico, debería existir mayor frecuencia de DE. Si bien no se tiene explicación cierta para este resultado, es plausible plantear que, al igual que ocurre con los síntomas vasomotores y el contenido mineral del hueso, los primeros 5 años de la posmenopausia serían la etapa más crítica del climaterio, y con posterioridad, el ajuste y adaptación al hipoestrogenismo sería menos lesivo.2,19,22 Criterio similar plantean Moreau y otros,26 cuando al analizar el subgrupo de mujeres entre 50 y 59 años, encontraron valores menores de FMD en las mujeres en perimenopausia tardía y posmenopausia temprana y tardía, respecto a las que se encontraban en perimenopausia temprana, y concluyeron que la perimenopausia constituye un período o ventana crítica para cambios adversos en el endotelio vascular. Leuzzi y otros32 también plantean que la posmenopausia temprana constituye un factor de riesgo cardiovascular per se, en adición a los tradicionales factores de riesgo cardiovascular.
En conclusión, los resultados de esta investigación muestran que la DE es un evento frecuente en las mujeres en etapa de climaterio aparentemente sanas, y sugieren que la transición a la menopausia constituye una etapa de grandes y diversos cambios vasculares, cuyo significado clínico está por definir. Al parecer, el descenso inicial de los estrógenos en los primeros años de la posmenopausia, tiene mayor impacto negativo en el endotelio vascular, que el tiempo de exposición al hipoestrogenismo, hipótesis que está por confirmar.
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Recibido: 22 de julio de 2014.
Aprobado: 29 de octubre de 2014.
Yanelkis Sariol Corrales. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). Calle Zapata y D, Vedado, municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. Correo electrónico: yanelkis@infomed.sld.cu
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