Discrepancia diagnóstica clínico-anatomopatológica de la diabetes mellitus como causa básica de muerte

Clinical and anatomopathological diagnostic discrepancy of diabetes mellitus as a basic cause of death

Yuri Arnold Domínguez,^I Yurenia Ruiz de León,^I Ileydis Iglesias Marichal,^I Miguel Ángel Martínez Morales,^II Vanessa Mazorra Ramos,^II Oscar Díaz Díaz,^I Obdulio González Hernández,^I Liset Padilla Ledesma^I

^IInstituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba.
^IIDirección Nacional de Estadísticas de Salud y Registros Médicos. Ministerio de Salud Pública de Cuba. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: el conocimiento acerca del grado de discrepancia del diagnóstico clínico corroborado por la necropsia, permitirá el mejoramiento del pensamiento clínico y de la calidad de la atención médica.
Objetivos: determinar el nivel de discrepancia del diagnóstico de diabetes mellitus como causa básica de la muerte, según certificado médico de defunción, partiendo de las necropsias realizadas, así como determinar el nivel de contribución de las técnicas de recuperación estadística de los certificados médicos de defunción, en los que exista discrepancia clínico-anatomopatológica.
Métodos: estudio observacional descriptivo, transversal en los fallecidos con diabetes mellitus, con necropsias realizadas, en hospitales de La Habana, en el año 2014 (n= 167).
Resultados: el sexo y el grupo de edad más representado fueron: el femenino (106; 63,5 %) y el de 60-79 años (93; 77,7 %) respectivamente. Las causas directas de la muerte más frecuentes fueron el shock séptico (38; 22,7 %), seguido del tromboembolismo pulmonar (27; 16,2 %). La discrepancia entre el certificado médico de defunción y el resultado de la necropsia, en cuanto a la diabetes mellitus como causa básica de la muerte, fue de un 34,7 %. El médico que más certificó la defunción fue el de guardia (138; 82,6 %). De los 58 certificados médicos de defunción en los que no hubo discrepancia diagnóstica, el método de recuperación del diagnóstico de diabetes mellitus más frecuente fue el reparo (32; 52,6 %), seguido del método de recodificación (26; 44,8 %).
Conclusiones: la discrepancia diagnóstica entre la causa directa de la muerte en el certificado médico de defunción y el resultado de la necropsia, de los fallecidos estudiados, presenta valores superiores al estándar propuesto.

Palabras clave: diabetes mellitus/mortalidad; mortalidad/causa básica de la muerte.

ABSTRACT

Introduction: the knowledge about the level of discrepancy of the clinical diagnosis corroborated by necropsy will allow improving the clinical thought and the quality of medical care.
Objectives: to determine the level of discrepancy of the diabetes mellitus diagnosis as a basic cause of death, according to the medical death certificate, on the basis of performed necropsies, and to determine the level of contribution of statistical death certificate retrieval techniques when clinical and anatomopathological discrepancy exists. ]]> Methods: descriptive, observational and cross-sectional study of dead people with diabetes mellitus and performed necropsies in hospitals located in Havana in 2014 (n= 167).
Results: the most representative sex and age group was females (106; 63.5 %) and 50-79 y group (93; 77.7 %), respectively. The most common direct causes of death were septic shock (38; 22.7 %) followed by pulmonary thromboembolism (27; 16.2 %). Discrepancy rate between the death certificate and the necropsy was 34.7 % in terms of diabetes mellitus as the basic cause of death. The physician working in the emergency room was the one who gave the highest number of death certificates (138; 82.6 %). In the 58 death certificates which showed no diagnostic discrepancies, the most frequent method of retrieval of diabetes mellitus diagnosis was the repair one (32; 52.6 %), followed by the recoding method (26; 44.8 %).
Conclusions: diagnostic discrepancy between the direct cause of death written in the death certificate and the results of necropsy of the studied dead people showed some values higher than the suggested standard.

Keywords: diabetes mellitus/mortality; mortality/basic cause of death.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud pública en constante ascenso en la mayor parte del mundo.^1-5 El comportamiento global de los indicadores de morbilidad (incidencia/prevalencia) y de mortalidad por DM, es el resultado de la compleja interacción de factores de riesgo (FR) individuales y estructurales, entre los que se encuentran la genética, los estilos de vida, el medio ambiente y los determinantes sociales.^6-8 Algunos de estos FR son altamente modificables, principalmente aquellos que tienen que ver con los patrones de alimentación, la actividad física y el tabaquismo.^6-8

El indicador mortalidad por DM ha tenido un incremento importante a nivel mundial y regional. Aproximadamente 5 millones de personas de entre 20 y 79 años de edad fallecieron por esta dolencia en el mundo durante el año 2015; la mortalidad proporcional por causas de DM en el mundo para ese grupo de edad, fue de un 14,5 %, cifra superior al número combinado de muertes por enfermedades infecciosas (1,5 millones por VIH/sida, 1,5 por tuberculosis, y 0,6 por malaria, durante el 2013).⁹

En el periodo 2000-2009 existió una tendencia al incremento del número de defunciones, en particular, a partir del año 2002. El incremento máximo se observó en 2009, y la tasa de mortalidad se incrementó por cada año trascurrido en 0,01.¹¹ Durante el periodo 2010-2015 el comportamiento de la tasa (ajustada por la edad) ha sido descendente, pues descendió en 2,8 puntos porcentuales de 2015 (10,9), con respecto al 2010 (13,7).^12-17 Estos resultados evidencian que el problema de la DM se mantiene en nuestro país, y obliga a intensificar las estrategias para disminuir estas tasas.

En el año 1975, el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), elaboró el Programa Nacional de Atención Integral al diabético (PNAI-DM), que estableció criterios de control para la atención médica en los diferentes niveles de salud, así como las metas referidas a la mortalidad.

La mortalidad por DM varía de acuerdo con la prevalencia de la enfermedad, las características étnicas de la población, la calidad de la atención médica, y de manera muy importante, es influida por la calidad del llenado de los certificados médicos de defunción (CMD).¹⁸

Con respecto a la etnicidad y su relación con el incremento de la DM en nuestro país, no es aplicable, dado que no existe diversidad de etnias en nuestra población.

Solo con los dos factores relacionados con la mortalidad por DM mencionados anteriormente (prevalencia de la enfermedad y calidad de la atención médica), se puede justificar el incremento de la mortalidad en los últimos años, pero existe un último factor que tiene una vital importancia en el indicador, que es la calidad del llenado de los CMD.

Existen referencias históricas del comportamiento de la mortalidad basados en los CMD, estudios que contribuyen a identificar con mayor exactitud el lugar que le corresponde a la DM como causa básica de muerte (CBM), y a sus complicaciones como causas directas (CD); además de constituir una herramienta fundamental para evaluar el estado de salud de la población con DM, definir prioridades, y asignar recursos para la vigilancia de este problema de salud.¹⁸

El CMD es un documento de gran importancia y de obligado uso. Tiene objetivos demográficos, epidemiológicos, y tendrá también un objetivo médico-legal, cuando la muerte implique o presuponga una responsabilidad.¹⁹ Constituye el modelo oficial y el registro primario del sistema de información estadístico de mortalidad de un país; y es, además, el documento jurídico que avala el fallecimiento y los derechos civiles que de ello se derivan.²⁰

Numerosos estudios tratan de evaluar el grado de confiabilidad que se le puede conceder al CMD, porque de la exactitud e integridad con que se confeccione, depende la calidad de las estadísticas de mortalidad.²¹

Las estadísticas provenientes de la mortalidad registrada pueden verse alteradas en cualquier etapa de su producción: recolección de datos y llenado de formularios de CMD, codificación, procesamiento de datos y cómputo posterior.²²

La autopsia es aún el método más útil para determinar la causa de muerte, además de tener un destacado papel en la formación médica. La función más importante de la autopsia es la de la discrepancia clínico-patológica, para evaluar y estudiar los resultados y variaciones encontradas con fines científicos, asistenciales y docentes.^23-27

Detectar la discrepancia clínico-patológica enriquece el acto médico, ya que conocer la causa de los errores es el primer paso para solucionarlos, y permite ganar la experiencia necesaria para evitar su repetición. En revisiones de casos de necropsias se observó que, a pesar de las nuevas técnicas de imágenes y el avance en otras técnicas diagnósticas, el número de diagnósticos clínicos no realizados y hallados en la autopsia, se ha mantenido constante en los pasados 20 a 30 años. Las discrepancias entre los diagnósticos clínicos (premorten) y anatomopatológicos (posmorten), se consideran aceptables si son inferiores al 30 %, la obtención de metas por debajo de este estándar, confirma la utilidad de la autopsia como control de calidad interno en las instituciones.^28-30

Los objetivos del estudio fueron: determinar el nivel de discrepancia del diagnóstico de DM como CBM, a partir de la información de las autopsias realizadas con respecto al CMD; así como, determinar el nivel de contribución de las técnicas de recuperación estadística de los CMD en los que exista discrepancia clínico-anatomopatológica.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal, en fallecidos diabéticos con necropsias realizadas, en hospitales de La Habana del segundo y tercer nivel de atención, en el periodo comprendido del 1º de enero al 31 de diciembre de 2014. La población diana estuvo conformada por el total de fallecidos diabéticos con necropsias realizadas en hospitales de La Habana, en los que la DM formaba parte de las causas de muerte, y la población objeto de estudio lo constituyeron los fallecidos que tenían la confirmación de la DM como causa básica en los informes de autopsia.

Se analizaron los datos recogidos en el registro de fallecidos diabéticos en hospitales del segundo y tercer nivel en La Habana (base de datos de Excel), la cual fue proporcionada por la Dirección Nacional de Estadística del Ministerio de Salud Pública (DNE-MINSAP). Del total de registros (334; 100 %) se seleccionaron los que tenían necropsia realizadas (170; 50,9 %); posteriormente, se revisaron los resultados de los informes de autopsias respectivos a través del Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP), y se corroboró, además, que los datos del registro proporcionado por la DNE coincidiera con el de la base de datos de SARCAP. También se revisaron los CMD, en la DNE-MINSAP correspondientes a los fallecidos en que los informes de necropsias confirmaban a la DM como CBM. Por último, del total de CMD en que no hubo discrepancia clínica patológica, se constató si el diagnóstico de DM como CBM fue recuperado, y a través de qué método de recuperación.

Las variables de interés para el estudio fueron las siguientes: sociodemográficas (grupo etario y sexo); y de estudio, según los objetivos trazados, fueron las siguientes: tipo de DM, causa directa de la muerte, presencia de discrepancia diagnóstica clínico-anatomopatológico, médico que certifica la muerte, y métodos de recuperación de diagnósticos de CMD con discrepancia diagnóstica.

Los datos obtenidos se procesaron a través del paquete estadístico SPSS 15.0. Para la obtención de los resultados se aplicaron medidas de resumen (media [X] y desviación estándar de la media [±DS]) para variables cuantitativas, y para las variables cualitativas, los resultados se expresaron en números (N) y por ciento (%).

Se realizó una carta al Director de la DNE-MINSAP, solicitando primero su consentimiento para revisar el registro de fallecidos diabéticos correspondiente a la provincia La Habana y los respectivos CMD; y como segundo, se realizó la solicitud de asesoría especializada sobre el tema de evaluación de las estadísticas sobre mortalidad.

RESULTADOS

Del total de necropsias realizadas en fallecidos con DM en hospitales del segundo y tercer nivel de atención, durante 2014, en La Habana, 167 (50 %) contaban con el resultado confirmatorio de DM como CBM por el informe de necropsia, según datos del SARCAP, y los tres resultados restantes no estaban recogidos en el SARCAP. Con respecto a los CMD revisados, el 100 % fueron válidos, ya que estaban llenados completamente cada uno de sus acápites.

Con respecto a la distribución de los fallecidos por grupos de edades según sexo, se observa un predominio del sexo femenino (106; 63,5 %) con respecto al masculino (61; 36,5 %). El grupo de edades que predominó fue el de 60-84 años (113; 67,6 %) (tabla 1).

El tipo de DM más representado en la muestra y en ambos sexos, fue la DM 2 (131; 78,4 %), en los hombres 47 (77 %) y en las féminas 84 (79,2 %), y fueron estas últimas las más representadas en la muestra. Hubo significación estadística entre hombres y mujeres, en el grupo etario de 60-84 años (p= 0,0000) (tabla 2).

De los fallecidos con DM 2 estudiados, el grupo más representativo pertenecía a los grupos de edad de 60-84 (94; 71,8 %) y de 40 a 59 años (23; 17,5 %) respectivamente. Hubo significación estadística (p= 0,0001) (tabla 3).

En la tabla 5 se observa que el porcentaje de discrepancia entre la CBM y el resultado de la necropsia, en cuanto a la notificación de la DM como CBM, fue de 34,7 %, que corresponde a 58 fallecidos, en los que la DM estaba notificada en otras causas de muerte diferente a la básica, como: CDM, causa intermedia de la muerte (CIM) y causa contribuyente de la muerte (CCM).

El médico que más certificó la defunción en esta muestra estudiada fue el de guardia (138; 82,6 %), seguido del asistencial (28; 16,8 %). Además, fue el médico de guardia el profesional más representativo en el llenado de los CMD de ambos grupos: los que presentaron y no discrepancia diagnóstica clínica-patológica en cuanto a la DM como CBM. No hubo significación estadística (p= 0,7220) (tabla 6).

En la tabla 7 se aprecia el aporte de los métodos utilizados por los DNE (provincial o nacional), para recuperar el diagnóstico de DM como CBM en los CMD en que la DM aparecía presente entre las otras causas del CMD. De los 58 CMD que no tenían especificada a la DM como CBM (100 %), fueron recuperados más de la mitad de estos por el método de reparo (32; 52,6 %), y el resto por método de recodificación (26; 44,8 %).

DISCUSIÓN

La baja calidad de la información estadística de salud implica limitada veracidad, confusión y riesgo para la administración social de salud. La calidad y el uso exitoso de los datos dependerá de su respaldo, importancia para la administración, simplicidad de registro y de la disponibilidad de una capacidad instalada suficiente y calificada.^31,32

Para lograr una mejor calidad de las estadísticas de mortalidad se hace necesario la actualización de las buenas prácticas de la certificación médica de la muerte, y una mayor exigencia y normatividad de los procesos. Lo anterior es conveniente si se reconoce que las fallas se producen por cuatro razones básicas, que son: el desconocimiento del médico certificante en un momento determinado de la CBM, lo que es posible pero necesario minimizar; o que el médico certificante sí conozca las causas, pero no la manera correcta de consignarlas en el certificado, la total responsabilidad que le es asignada por ello y sus implicaciones estadísticas; y una tercera y cuarta razón serían la inadecuada revisión y desempeño de los procesos de registro y validación de los datos, así como la insuficiente respuesta oportuna y correcta a la solicitud de reparos.

El reporte de la muerte con fines estadísticos utiliza el método de registro continuo, de oportuna universalidad y necesitado de atención permanente, para evitar el deterioro de la producción del dato.³³ En Cuba los procedimientos de producción de estadísticas de mortalidad (que abarcan la recuperación de diagnósticos), incluyen técnicas de validación, como la revisión de causas y códigos de todos los CMD, lo que proporciona unos números elevados de CMD llenados y codificados correcta y oportunamente.³⁴

La variable edad en este estudio tuvo un comportamiento similar a otros, como es el caso de las investigaciones realizadas sobre mortalidad de DM como CBM según datos del CMD, en el escenario hospitalario en La Habana, por Aranzola (1991),³⁵ Telleria (1993),³⁶ Pinto (1994),³⁷ Crespo (1998)³⁸ e Infante (2002),³⁹ en las que el grupo más representado fue el de 60 y más años, y existió un predominio del sexo femenino en 63,3, 63,9, 84,4 y 66,4 %, respectivamente. Este último estudio comprendió la evaluación de 1 045 necropsias realizadas a fallecidos con DM en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", durante los años 1991-2001.

En Cuba la estructura poblacional por edades está relacionada con la DM de la forma siguiente: la prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad (en las edades iniciales de la vida, la prevalencia se presenta en valores iguales o menores a 1 por cada 1 000 habitantes), valor que se incrementa con la edad, y la prevalencia en las edades de 65 años o superiores, es de 4 por cada 10 personas.

La mortalidad por DM en un área determinada depende, en general, de la prevalencia de la enfermedad.⁴⁰ Con respecto al tipo de DM lógicamente fallecerán más personas con DM 2 que DM 1, teniendo en cuenta que la prevalencia de la primera es mayor que la de la segunda: 87/91 %;² sin embargo, es frecuentemente que las personas con DM 1 fallecen más temprano que las que tienen DM 2.⁴¹ Es conocido además, que las mujeres demandan más atención médica y asisten más a los centros de salud,⁴⁰ lo cual se evidencia en los datos proporcionados por la DNE-MINSAP, que registró que en Cuba la razón de tasas (masculino/femenino) de mortalidad por DM, durante el año 2014,¹⁵ fue de 0,7 por cada 100 000 habitantes), igual valor que en 2013.¹⁶

En un estudio realizado sobre la calidad del CMD, se encontraron como las deficiencias más frecuentes en el llenado, la sección destinada a las causas de muerte, y entre las más comunes, el empleo de causas mal definidas.⁴² Nuestros resultados evidenciaron lo anterior (21;12,6 %) de los diagnósticos de DM como CBM, no especificaban a qué tipo de DM se referían.

Referente a la causas de fallecimiento más frecuentes, esta investigación aportó el dato que la defunción por shock séptico, constituyó el 22,7 % (38) del total de CDM de la muestra, resultado que coincide con la literatura consultada.⁴³ La sepsis (incluye la que ocurre por una agente biológico de origen comunitario y la infección asociada a la asistencia sanitaria en el hospital [IAAS]), está diagnosticada entre las primeras CDM, además aparece en el diagnóstico posmortem en un número elevado de fallecidos por necropsias, que se incrementa con la edad y asociada a enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como la DM, lo que constituye un problema de salud en todas las instituciones hospitalarias del mundo, y es un indicador de la calidad de la atención médica, que mide, junto a otros parámetros, la eficiencia de un hospital.⁴⁴

Los resultados obtenidos coinciden además, con los de Rosales y otros, en que la bronconeumonía (4,0 por cada 100 000 habitantes), y la sepsis (2,0 por cada 100 000 habitantes) constituyeron las primeras causas de mortalidad en los pacientes estudiados.⁴⁵

Las investigaciones llevadas a cabo por Santana⁴⁶ e Infante,³⁹ que son estudios con una serie histórica de 10 años, de fallecidos diabéticos con resultados de necropsias que corroboran a la DM como CBM, mostraron que la bronconeumonía (469; 21,1 % y 216; 16,36 %, respectivamente), constituyeron la principal CDM; en nuestro caso, fue la tercera causa en importancia. Es bien conocido los efectos de la DM sobre el ser humano, en los que tienen gran importancia las altas concentraciones de glucemia, que los predisponen a las infecciones a cualquier nivel (en las que se incluye las pulmonares, en especial, la bronconeumonía), además del deterioro inmunológico que se presenta generalmente en esta enfermedad, que hace que los enfermos diabéticos mueran más que los no diabéticos.⁴⁷

Los resultados alcanzados evidencian, además, que las complicaciones metabólicas de la DM, no se encuentran entre las primeras CDM de los pacientes estudiados, lo que se debe al uso de la insulina, de los antibióticos, de los protocolos modernos de hidratación, y de la existencia de una mejor educación diabetológica en el paciente diabético hospitalizado. No obstante, la cetoacidosis sigue siendo una causa importante de morbilidad de pacientes mal tratados o inadecuadamente instruidos.⁴⁸

Precisar los diagnósticos de las principales CDM debidamente clasificadas permite conocerlas, no solo en su justa medida sino, lo más importante, tomar acciones para contrarrestar sus efectos deletéreos. Es muy importante tener en cuenta las CDM, ya que estas dan una idea de la morbilidad latente de enfermedades infecciosas, o de origen ateroesclerótico, involucradas en la secuencia de muerte del fallecido.⁴⁶

La necropsia es el único método confiable que puede confirmar el acierto diagnóstico entre el 70 y 85 % de los casos, según diferentes autores; además, suministra datos confiables que permiten elaborar cuadros estadísticos muy precisos de las causas de muerte, lo cual redundará en los recursos destinados a la medicina preventiva y curativa, valorando la oportunidad de mejorar su diagnóstico, identificar omisiones en vida, y comprender mejor la enfermedad, aun a expensas de reconocer nuestros propios errores, pues posibilitará una atención médica que prevenga los FR y disminuya la prevalencia de la sepsis grave.⁴⁹

En cuanto al médico que certifica la muerte, en nuestro estudio el que más la notificó fue el que se encontraba realizando la guardia médica, tanto en el cuerpo de guardia, como en la sala de hospitalización. Según datos nacionales de la DNE-MINSAP⁵⁰ correspondientes al año 2014, durante ese año, entre el 15,8 y el 26,6 % de los fallecimientos ocurridos en Cuba por DM descompensada, sucedieron en los servicios de hospitalización y cuerpos de guardia de hospitales capitalinos, respectivamente. Lo anterior evidencia el rol de este tipo de especialista en la certificación de la muerte en hospitales.

Otro aspecto que afecta la calidad de la información de mortalidad es el elevado número de reparos que se solicitan por segunda vez, debido a las respuestas incorrectas, insuficientes, o su omisión en los reparos emitidos, así como la devolución a los municipios y unidades por esta causa, que afecta también la entrega en tiempo de este documento a la DNE-MINSAP.⁵¹ En nuestro caso, la mayor parte de los CMD que se repararon fue porque no se especificaba el tipo de DM que presentaba el paciente como CBM.

Se concluye que el sexo, el grupo de edad y el tipo de DM más representado en los fallecidos con DM estudiados son: femenino, el de 60-84 años, y la diabetes tipo 2, respectivamente; y la causa directa de muerte más frecuente, el shock séptico en ambos sexos. La discrepancia diagnóstica entre la causa básica de la muerte en el CMD y el resultado de la necropsia, de los fallecidos estudiados, no cumple con el estándar propuesto. Se utilizan las técnicas de recuperación estadísticas en los CMD que no tienen esclarecidas la DM como CBM; y la técnica que más contribuye a la recuperación del diagnóstico es el reparo.

Como limitación de la investigación se señala que solo se incluyó en la investigación a los pacientes con diagnóstico de DM como causa de la muerte, y que solo tenían realizada la necropsia.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a los funcionarios de la DNE-MINSAP de Cuba por habernos permitido utilizar los datos de estadísticas continuas relacionados con DM.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.

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Recibido: 15 de enero de 2017.
Aprobado: 28 de abril de 2017