En 1848, Marx comenzaba la redacción del Manifiesto Comunista expresando: Un fantasma recorre Europa, el fantasma del comunismo.
Parafraseando la expresión de Marx pudiera decirse: un fantasma recorre el mundo, el fantasma de la globalización neoliberal.
Dada la complejidad técnica de este tema, y teniendo en cuenta que a un epidemiológico le resultaría difícil o prácticamente imposible esclarecer de forma conceptual este problema, he decidido recurrir a 2 publicaciones recientes en Cuba, que a mi modo de ver esclarecen lo suficiente.
En la revista Cuba Socialista se publicó un artículo titulado "Globalización de la Economía Mundial. La realidad y el Mito" del doctor Osvaldo Martínez,1 director del Centro de Investigaciones de la Economía Mundial,2 y otro bajo el título "Globalización y Tendencias en las Relaciones Políticas Internacionales" de Silvio Barró Herrera,3 investigador del Centro de Estudios Europeos, de los cuales tomamos los conceptos fundamentales que servirán de base para el desarrollo de este complejo tema.
Desde mediados del siglo pasado fueron analizados por los clásicos del marxismo el desarrollo capitalista y la trama de relaciones económicas internacionales. La globalización no es una mentira, es un proceso objetivo del capitalismo de nuestros días:
El proceso de la globalización está acompañado de una modernización segregada, discriminatoria, que excluye a una gran parte de la sociedad, potenciando viejos problemas y sumando nuevos dramas y nuevas penurias en la periferia del sistema y en su base.
De la necesidad de esa reestructuración material surge la reestructuración conceptual dentro del sistema, lo que se expresa actualmente como ideología neoliberal. Es la savia ideológica de un proyecto que actúa golpeando, desarticulando, dispersando, exprimiendo y desordenando clases, sectores y países subalternos a escala mundial, con efectos mucho más devastadores en su periferia y semiperiferia en Asia, África, América Latina y el Caribe.
La globalización está asociada con los graves problemas medio ambientales, la explosión demográfica, el desempleo masivo, los grandes movimientos migratorios, el incremento de la delincuencia, la expansión del narcotráfico, la agudización de los conflictos interétnicos y religiosos, la expansión de la pobreza y la indigencia, la feminización de la pobreza y de la fuerza de trabajo, la aparición de nuevas enfermedades como el SIDA, y la reaparición de epidemias tradicionales ya vencidas (tuberculosis, malaria, cólera, etcétera).
Es en este escenario donde deberá desarrollarse en los próximos años la Epidemiología, lo que obliga por tanto en muchos casos a redefinir sus campos de acción y métodos de trabajo, a unificar criterios y avanzar en la búsqueda de una proyección social mucho más allá de limitados análisis de entidades específicas, de factores de riesgo individuales, optando por marcos conceptuales más amplios, de base social y comunitaria que estén en consonancia con el panorama real que tendrá que enfrentar la Humanidad en el próximo milenio.4 ]]>
En ocasión del 50mo. Aniversario de la OMS, se presentó a la Asamblea General un informe que describe los éxitos y las actividades que se desarrollan encaminadas al control de las enfermedades transmisibles.6Se señala que durante las últimas décadas ha habido sustanciales progresos en el control de las principales enfermedades infecciosas. Algunas han desaparecido o están prácticamente eliminadas como problemas de salud pública:
El avance de la globalización neoliberal conlleva aparejado el de la pobreza y la desigualdad social.6
El estado de salud de la población depende en gran medida de procesos económicos y sociales exteriores al sector médico, como los niveles de vida, nutrición, educación, suministro de agua y saneamiento.
El análisis apidemiológico de la situación de salud de un territorio dado,7 la investigación sobre causas de enfermedad y muerte, la presencia de exposiciones a determinados riesgos, los factores causales y los determinantes de salud no pueden hacerse sin considerar la situación económica actual y perspectiva que favorezca el pronóstico de determinados problemas de salud y la formulación de políticas sanitarias adecuadas.
El mayor reto de la epidemiología actual es no dejarse arrastrar hacia caminos trillados, recorridos en situaciones distintas y lastrados por enfoques tradicionales o academicistas de la situación actual. Próximo a terminar el siglo xx y al comienzo de un nuevo milenio es necesario reconsiderar las vías para enfrentar nuevos y viejos problemas de salud en el marco evolutivo del mundo actual.
Las políticas de ajuste impuestas a los gobiernos, en particular del mundo subdesarrollado, limitan la capacidad de gestión y financiamiento en sectores fundamentales como el de la salud pública, la seguridad social y sobre todo en el desarrollo de la infraestructura del país. No se dispone de los recursos necesarios pero tampoco hay una voluntad política definida para enfrentar esta situación. ]]>
Lejos de acortarse la brecha entre ricos y pobres, ésta se ensancha, crecen las desigualdades e inequidades y se afectan de forma considerable las condiciones de vida de las personas.La relación entre las desigualdades sociales y la salud es mucho más compleja que la simple asociación entre las riquezas y la mortalidad en naciones con un desarrollo muy desigual, la de las clases sociales que están en los extremos de la escala social o de las áreas geográficas más pequeñas.8
El desarrollo de la investigación en epidemiológía social ha permitido establecer una serie de conclusiones:
La "puesta en contacto del conocimiento", las teorías y los métodos existentes en las ciencias biomédicas y las ciencias sociales, la generación de nuevo conocimiento mediante investigaciones de tipo "integral" que permitan analizar la interacción de los factores individuales, familiares y comunitarios y la obtención de métodos apropiados que permitan evaluar las intervenciones sociales y sanitarias dirigidas a reducir las desigualdades son 3 de los enfoques, aún incipientes que los investigadores deberán desarrollar en el futuro.
No obstante, la tradición de la salud pública enseña que poner en práctica el "debemos investigar más y mejor" no es suficiente para mejorar la salud de la población, es imprescidible también conocer las prioridades y las estrategias "adecuadas" que ayuden a "pasar a la acción". Hoy en día al tiempo que se descubre la toxicidad para la salud de nuevos productos y sustancias, estamos redescubriendo la toxicidad de las circunstancias sociales y los modos de la organización social sobre la salud.
Para hacer frente a todos los desafíos planteados es imprescindible desarrollar un conjunto de factores técnicos, sociales y políticos. Por un lado, es fundamental mejorar la disponibilidad y calidad de las fuentes de información sociosanitarias existentes, la preparación científica de los investigadores y los recursos para realizar su trabajo. Por otro lado, deben ampliarse el clima y la sensibilidad social necesarios que ayuden a situar al tema de las desigualdades sociales en salud en un lugar prioritario por lo que se hace a su percepción social, la investigación científica y las prioridades en la planificación de las políticas socio-sanitarias. Por último, en el plano político, es preciso resolver conflictos, crear la correlación de fuerzas que ayuden a establecer estrategias proequidad, y tener la voluntad y el coraje de decidir y actuar. Describir, explicar y sobre todo cambiar las desigualdades sociales en salud, son 3 de las tareas más importante que los investigadores, los salubristas y la sociedad tienen por delante. La omisión de esas acciones implicará contribuir a que los más desfavorecidos paguen con su salud el precio de la desigualdad social. ]]>
La aspiración de Salud para Todos en el año 2000 se presenta como algo inalcanzable para la casi totalidad de los países, incluyendo algunos del primer mundo y al lado de las insuficientes inversiones en saneamiento básico, vivienda, protección del medio ambiente y lucha contra la pobreza creciente, se hace más evidente el círculo vicioso que caracteriza esta situación: hambre-desnutrición-infección con su corolario obligado de enfermedad y muerte por enfermedades de transmisión digestiva, de transmisión respiratoria, y por vectores, algunas de ellas endémicas (fig.).La pobreza constituye el denominador común de la mayoría de estas afectaciones a la salud, el empeoramiento de los principales indicadores de salud, el deterioro del nivel de vida, el acortamiento de la esperanza de vida, las enfermedades y muertes evitables, en particular de la infancia, constituyen una muestra abigarrada de impotencia, indiferencia, desidia, desigualdad, injusticia, hambre, miseria, enfermedad y muerte que inexorablemente acompaña a las políticas de globalización neoliberal.
Cómo se ha mencionado, entre las críticas al Estado se encuentra como justificación de las políticas neoliberales su incapacidad e ineficiencia para manejar estas situaciones sobredimensionando el papel de los empresarios privados. El sector de la salud no escapa a estas aspiraciones, se pretende privatizarlo todo o casi todo dejando en manos del Estado la oferta limitada de servicios básicos menos costosos en los que no están incluidos o quizás sólo de forma parcial las inversiones dirigidas a prevención de enfermedades, campañas de vacunación y de educación sanitaria, programas básicos, como los de salud Materno-infantil, salud reproductiva, atención al trabajador y a los grupos vulnerables, en particular los discapacitados y personas de la tercera edad.
Privatizar la salud pública significa sencillamente desmontar en su totalidad el modelo actual, la drástica modificación del nivel de financiamiento público devolviendo al ciudadano la responsabilidad de pagar de forma directa los servicios sanitarios consumidos, vender a sociedades privadas los actuales recursos sanitarios (hospitales, ambulatorios, etcétera) y ceder todo protagonismo del Estado en el financiamiento y provisión de servicios.
No existen inversiones importantes para el desarrollo de la infraestructura sanitaria; los avances tecnológicos y los descubrimientos más recientes en el capítulo de diagnóstico y tratamiento quedan limitados para el disfrute de las capas más favorecidas por el alto costo de éstos, en particular los medicamentos esenciales y específicos para la curación de determinadas enfermedades. Están siendo preconizadas múltiples formas de privatización trasladando el gasto estatal hacia las personas necesitadas de estos servicios.
La reforma del sector salud en sus distintas variantes, respondiendo a las exigencias de las políticas neoliberales no garantizan el acceso universal a los servicios de salud, mucho menos persiguen el objetivo de mejorar o incrementar la calidad de vida y prolongarla.
En África, el este del Mediterráneo y la región Europa las notificaciones se han incrementado.
En Europa y al este del Mediterráneo los grandes desplazamientos de población, conflictos sociales y en algunos países el HIV han traído como resultado la reemergencia de una enfermedad que hasta hace unos pocos años no se consideraba ya una amenaza para la salud pública. ]]>
En la región de las Américas y el Pacífico occidental, las tasas de notificación de casos han permanecido relativamente estables, indicando que no ha habido mejoría significativa en el control de esta enfermedad.En la región del Sureste de Asia, en los últimos 4 años ha habido una disminución significativa en la notificación de casos, este fenómeno es más bien un artefacto, reflejando marcadas fluctuaciones en las actividades de información en la mayoría de los países.
Según el Weckly Epidemiol Record (1996; No. 38): "En EE.UU. y Europa se han presentado brotes dramáticos de Tbc con resistencia a las multidrogas en pacientes infectados por HIV, llamando la atención en la emergencia de cepas de M. tuberculosis que son resistentes a los agentes antimicrobianos."
Esta resistencia es un problema mundial al tanto en personas inmunocompetentes como en infectados por el HIV.
La verdadera magnitud de este problema no ha sido adecuadamente documentada, sin embargo, la información anecdótica sugiere que la resistencia es alta con frecuencia en Asia y África.
Una adecuada evaluación de la magnitud de la resistencia a las drogas en el mundo y comparaciones significativas entre diferentes países no ha tenido éxito. Las razones para eso incluyen: insuficientes facilidades para el cultivo de Myocobacterium, incapacidad para desarrollar pruebas de susceptibilidad en muchos países, no estadarización de los métodos de laboratorio, falta de un sistema de vigilancia en muchos países, fallas para distinguir entre resistencia inicial y adquirida, y ausencia de estudios longitudinales.
La resistencia a las drogas es la mayor amenaza potencial para el control de la tuberculosis porque sólo son efectivas y están disponibles unas pocas drogas, especialmente en países de bajos ingresos. La disminiación de cepas resistentes a los 2 medicamentos más importantes: isoniazida y rifampicina, podría tener serias repercusiones en la epidemiología y control de la tuberculosis.
En la reunión se hizo evidente la existencia de un umbral en el proceso de desarrollo de nuevos espacios vitales, el cual es necesario elevar para mantener el control de la transmisión malárica (sic).
Este umbral está determinado por los niveles de cohesión, estabilidad social, grado de desarrollo de los servicios sociales de salud y en menor grado, el desarrollo de los indicadores económicos generales o macroeconómicos del país.
El riesgo de contraer la malaria, de varios grados, existe en 100 países o territorios. En 1994, se estimó que 2 700 millones de personas vivían en áreas con riesgo, 44 % del total de la población mundial. ]]>
En muchos países libres de malaria el riesgo de (re) introducción de la transmisión es mínimo debido tanto a que nunca ha habido transmisión o a que el desarrollo socioeconómico es tan avanzado que la reintroducción puede ser identificada y eliminada de forma oportuna.Sin embargo, cuando la reintroducción de la malaria coincide con la degradación socio-económica y el colapso de los servicios locales de salud, el reestablecimiento de la endemicidad malárica puede tener lugar originando epidemias en gran escala. Tales epidemias pueden ocurrir en ocasión de guerra civil o desplazamientos masivos de población.
Algunas epidemias recientes están vinculadas a cambios climáticos y la apertura de áreas previamente no endémicas a la agricultura, minería, etcétera.
La incidencia de malaria en el mundo se estima entre 300 y 500 000 000 de casos clínicos anuales.
Un estimado de 1 500 000 a 2 700 000 millones de personas mueren de malaria cada año. Cerca de 1 000 000 de muertes ocurren en niños menores de 5 años atribuidos sólo a la malaria o en combinación con otras enfermedades. Se estima que los países de África Tropical acumulan más del 90 % de la incidencia total de malaria y la gran mayoría de las defunciones por esta causa.
Sólo se reporta una fracción de todos los casos de malaria. Desde 1962, el número anual de casos de malaria reportados promedia 13 500 000, variando de 3 300 000 en 1962 a 35 100 000 en 1989.
En 1994 se reportan 34 800 000 de los cuales 27 600 000 se informaron por países de la región africana, o sea, el 79 % de los casos reportados.
El problema de la resistencia a las drogas antimaláricas continuó intensificándose en 1994. Entre los países donde la malaria por falciparum es endémica, sólo los de América Central y Egipto no han informado resistencia a la cloroquina.
En África la resistencia a la cloroquina es ahora frecuente en casi todos los países endémicos especialmente en el este de África.
Niveles variables de resistencia a la cloroquina existen en la parte occidental y central del sur de Asia, y en Indonesia, Malasia, Filipinas y Oceanía. ]]>
La resistencia a sulfadoxina/pirimetamina está diseminada en el sureste de Asia y Suramérica y es focal en otras partes del mundo.El comportamiento de la resistencia a las drogas crea una dificultad creciente en las decisiones de la política sobre uso de drogas antimaláricas.
La región de las Américas para la OMS comprende todo el Hemisferio Occidental. Veintiún países tienen transmisión malárica activa. Canadá, el Caribe (excluyendo la Isla de la Española), Chile, Cuba, Puerto Rico, EE.UU. y Urugüay se mantienen libres de la endemia malárica.
En 1994, la población de la región de las Américas se estimó en 759 000 000, de ellos 431 000 000 (56,8 %) vivían en países con endemia malárica, 231 000 000 (30,5 %) viven en áreas con riesgo ecológico de transmisión malárica, y se reportan 1 100 000 de casos confirmados por pruebas de laboratorio.
La morbilidad global recogida en áreas maláricas era de 4,82 casos por 1 000 habitantes, un 42 % de incremento en relación con 1993.
Brasil reporta el 50,6 % de todos los casos, seguido con 29,4 % por el área Andina (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) y el 13,1 % de Centro América y México.
La proporción de infecciones reportadas por Plasmodium en las Américas se mantiene estable en 29,6 %. Casi el 60 % de todas las infecciones por falciparum ocurren en Brasil.
En total se reportaron oficialmente a la OMS 208 755 casos, casi 50 % de disminución en relación con 1994. Se informó un total de 5 034 defunciones. La tasa de letalidad se redujo globalmente de 2,8 a 2,4 %.
La incidencia del cólera en las Américas continuó disminuyendo pero por ironía el continente alcanza en 1995 la mayor proporción de casos reportados mundialmente.
En las Américas se reportó un total de 85 809 casos por 15 países comparados con 113 684 en 1994. ]]>
En 1995 la tasa de letalidad era de 1 %, igual que desde 1991, lo que indica que el manejo de los casos continúa siendo efectivo en muchos países de la región.Sin embargo, el cólera se ha vuelto a establecer en un número de países como un recordatorio de las deficiencias en la calidad el agua, saneamiento e higiene.
En abril de 1996 se estimaba que cerca de 8,4 millones de casos de sida habían ocurrido desde el comienzo de esta epidemia global. Sólo 1 500 000 se habían reportado oficialmente por los países a la OMS, debido al subdiagnóstico, subreporte o información fuera de tiempo.
Debido al largo período entre infección por el HIV y al posterior desarrollo del sida, una indicación más útil de la tendencia actual de la epidemia global es el número de nuevas infecciones por HIV. El programa conjunto de Naciones Unidas sobre HIV-sida (UNAIDIS) estima que debía haber en 1996 más de 3 100 000 de nuevas infecciones en un año, es decir cerca de 8 500 por día (7 500 en adultos y 1 000 en niños).
Durante 1996, el sida ocasionó la muerte de un estimado de 1 500 000 de personas, incluyendo 35 000 niños.
Desde el comienzo de la epidemia, cerca de 30 000 000 de personas se piensa que han sido infectados por el HIV (26 800 000 de adultos y 2 600 000 de niños). De éstos un estimado de 5 000 000 de adultos y 1 400 000 de niños han fallecido.
Se estima que hoy 22 600 000 de personas viven con la infección por HIV-sida, de ellos, 21 800 000 son adultos y 830 000 son niños; aproximadamente el 42 % de los adultos son mujeres. La mayoría de los nuevos adultos infectados es menor de 25 años de edad.
Un total de 350 a 400 casos se ha confirmado en las Américas, la mayoría en Argentina y EE.UU. Cerca del 45 % de los casos fue fatal. La alta tasa de letalidad está asociada con la aparición brusca de edema pulmonar y distrés respiratorio. No hay tratamiento específico aunque el diagnóstico precoz es importante para un manejo adecuado del distrés respiratorio. Es causado por distintos hantavirus, los que están cada uno asociados con un roedor hospedero específico. Una vez infectado el roedor disemina el virus durante toda su vida. Los humanos se infectan inhalando aerosol de excretas frescas o secas.
La investigación de una epidemia en Argentina en 1995 proporcionó una fuerte evidencia de transmisión persona a persona no observada en los estudios de EE.UU.
Las medidas tomadas en áreas endémicas se dirigen al control de los roedores con particular énfasis en la exclusión de éstos de las viviendas y reducir el hábitat en instalaciones no habitadas.
En Zaire (23 de mayo de 1998) se reportó un total de 136 casos de los cuales 101 (74 %) fallecieron.
Durante el curso de la búsqueda activa, varias cadenas de defunciones, una incluyendo 7 de 12 personas residentes en la misma vivienda, se identificó ubicándose retrospectivamente a finales de diciembre de 1994.
El primer caso de la actual epidemia, en el Hospital General Kikwit, era un trabajador de laboratorio de 36 años que ingresó el 9 de abril con distensión abdominal, que desarrolló después de haber estado ingresado con síndrome febril donde se sospechó fiebre tifoidea con perforación intestinal. El personal médico que atendió este paciente desarrolló una enfermedad febril y otros síntomas incluyendo cefalea, dolores musculares y en algunos casos manifestaciones hemorrágicas.
Los primeros casos en este personal ocurrieron 4 d después de la laparotomía del caso índice y eran 2 enfermeras del salón de operaciones. Un total de 3 enfermeras de salón y 2 anestesistas enfermaron, así como otros trabajadores del hospital. Cerca de ¾ de los 70 pacientes en la epidemia eran trabajadores de la salud y la tasa de letalidad entre ellos era muy alta.
El 30 de mayo de 1995 comenzó una tendencia general a la disminución. El número total de casos ascendió a 211, el 7 de junio había terminado la fase aguda de la epidemia. De un total de 247 casos conocidos, 201(81 %) fueron fatales.
El 14 de junio el total de nuevos casos y los detectados retrospectivamente ascendió a 282, de los cuales falleció el 80 %.
El 6 de abril de 1995 se informó a la OMS la sospecha de un caso de fiebre hemorrágica Ebola en Costa de Marfil, confirmándose el diagnóstico por prueba serológicas en el Instituto "Pasteur". Se trataba de un refugiado del sexo masculino de 25 años, de la vecina Liberia. Este hombre convivía con otros 3 hombres y 2 mujeres, una de ellas su esposa. Se encontró que 2 de los hombres estaban enfermos con fiebre y fatiga extrema que podían ser signos y síntomas de infección precoz por Ebola. El tercero estaba bien. De las 2 mujeres una estaba hospitalizada con síntomas probables de Ebola.
En 1996, se reportó un total de 1 566 casos en 24 países de Europa. Esto representa cerca de 300 casos más que en 1995. La mayor parte de este crecimiento se debió a un gran brote comunitario que ocurrió en España, 10 países reportaron más casos en 1996 que en 1995. Cuatro países reportaron más de 100 casos cada uno (España 430, Francia 294, Inglaterra y Gales 200, y Alemania 181).
Se produjeron 77 defunciones, para una tasa de letalidad de 4,9 %. Sin embargo, un total de 647 casos de 5 países se reportó sin información sobre el número de muertes asociado con estos casos. En países donde existe información más detallada la tasa de letalidad varía del 4 al 30 %. ]]>
El 71 % de los casos reportados estaba constituido por hombres y el 29 % por mujeres.El número de casos adquiridos en la comunidad se incrementó del 16 % en 1994 a 21 % en 1995 y a cerca del 40 % en 1996, mientras que la proporción de casos de origen nosocomial y viajeros era similar en los últimos 2 años.
Veintidós brotes o clusters se detectaron en países individuales, 2 de estos vinculados a hospitales, 8 a la comunidad y 12 a viajeros.
Muchos países son aún incapaces de proporcionar información epidemiológica asociadas con los casos que ellos diagnostican.
El número total de casos asociados con viajes mostró un incremento comparado con 1995 y 1994.
En 1996, 31 casos de 9 países se vincularon a viajes en el país de residencia, y 215 casos de 15 países a viajes fuera del país de residencia. Los viajes dentro de Europa, suman la mayoría de estos casos.
Hay una alta necesidad de investigaciones acerca de la salud que vayan más allá de la preocupación por los indicadores de morbilidad, mortalidad y discapacidad, para investigar de forma más imaginativa en la naturaleza y el impacto de los determinantes ambientales y sociales.
Caldwell (1986) señaló que las poblaciones de algunos países menos desarrollados eran más saludables que los de otros con similar ingreso per cápita.
Como señalaron Hertman, y otros (1994), "las diferencias parecen ser que los países con mejor nivel de salud, han puesto un mayor énfasis en la importancia de la mujer y el niño y tienen una política social más equitativa".
Así, mientras los investigadores de las ciencias ambientales han ampliado el concepto de ecosistema, incorporándolo a los indicadores de salud humana y social, como resultado indirecto del funcionamiento del ecosistema, nuevos razonamientos acerca de los determinantes de la salud de la población se han desarrollado en los investigadores de salud comunitaria para también apreciar el valor de una aproximación al ecosistema en la priorización de intervenciones para mejorar la salud humana. ]]>
El concepto de ecosistema saludable surge esencialmente para proporcionar un paradigma integrado de manejo ambiental, que combina los aspectos socio-económicos con los valores ambientales tradicionales, para así incorporar las consideraciones del ambiente biológico y físico en los procesos de decisión junto con los valores humanos, creencias y percepciones.Dr.Pedro Más Bermejo. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiogía. Infanta No. 1158 e/ Llinás y Clavel, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba, CP 10300.
1 Doctor en Ciencias Médicas. Director del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
2 Asesor.
3 Director del Subcentro de Información de Higiene y Epidemiología.