Descriptores DeCS: COLERA/epidemiología; COLERA/transmisión; BROTES DE ENFERMEDADES; METODOS EPIDEMIOLOGICOS.
Es necesario partir del hecho de que en el siglo xix no existían epidemiólogos como tales, con ese rango científico, aunque sí se conocía la Epidemiología, si bien ésta se encontraba en etapa embrionaria y recién surgía en la Inglaterra victoriana con los trabajos del doctor John Snow.
No tuvo un comienzo temprano esta joven ciencia, no intentaremos compararla en su antiguedad, con la Cirugía, la Clínica, la Pediatría, la Obstetricia u otras ciencias que la antecedieron y muchas de las cuales le aportaron conocimientos que hoy le resultan esenciales, pero sí debemos recordar, que allá por el año 460 a.n.e., bajo los platanillos silvestres de su islita natal, el legendario cosense Hipócrates, se expresó en términos que no son ajenos y en poco difieren de aspectos conceptuales esenciales de la Epidemiología actual, al relacionar de forma impresionante las enfermedades que aquejaban a los hombres de aquel momento histórico con el medio natural y social en que ellos se desenvolvían.
En cuanto a la denominación de esta ciencia algunos señalan que el uso específico del término Epidemiología se remonta a la década de 1870, aunque existen evidencias que sugieren una utilización similar del término aun antes.1,2
Por ejemplo, la Sociedad Epidemiológica de Londres, Inglaterra, fue organizada en 1850 con el propósito específico de determinar las causas y los métodos para prevenir el cólera y otras enfermedades epidémicas.3
También en 1876, El Lancet (revista de medicina inglesa muy famosa) publicó que el doctor León Colin, era un profesor de Epidemiología en Valde-Grace, Francia.4
Fue a mediados del siglo xix, en el año 1854, en que el gran John Snow, llamado por muchos "El Padre de la Epidemiología Moderna", al aplicar por vez primera lo que más tarde fuera denominado como "Método Epidemiológico", a la investigación y solución del brote de cólera de Broad Street, en el Soho londinense, sienta las bases teórico-metodológicas de la Epidemiología.
Si bien fue John Snow, clínico y obstetra de la Inglaterra Victoriana, quien primero utilizó el método que más tarde se denominaría Método Científico por el doctor Bertrand Russell, y que hoy es conocido como Método Epidemiológico, al estudiar y demostrar que éste servía tanto para la investigación de las causas, como para la solución de los brotes de cólera y por ende de todas las enfermedades transmisibles, y más recientemente de todos los problemas de salud y enfermedad que afecten a las comunidades humanas, pretendemos abudar en los hechos que nos hacen plantear que nuestro Carlos J. Finlay, en Cuba y con un conocimiento pobre de los trabajos que en Inglaterra desarrolló John Snow, en el año 1854, también empleó el método científico o Método Epidemiológico y arribó a similares conclusiones, en cuanto a los mecanismos de transmisión del cólera se refiere y a la función del agua contaminada en su difusión, por lo cual reclamamos que si al doctor John Snow le cabe el derecho a ser nombrado como Padre de la Epidemiología Moderna, por ser el primero en emplearlo en el mundo, a nuestro Carlos J. Finlay y de Barré, por ser el primer latinoamericano en utilizarlo en este continente, se le conceda el título de Primer Epidemiólogo Latinoamericano. ]]>
John Snow fue una figura gloriosa en la Epidemiología mundial, pues sin auxilio de microscopio, ni de ninguna otra técnica científica conocida fue capaz, sólo con su gran poder de observación y su enorme capacidad inductivo-deductiva, adelantándose en 30 años a la "Era bacteriológica", de sentar las bases de la transmisión y de la prevención del cólera mediante el empleo de la única forma de llegar a conocer la realidad objetiva, o sea, ir de la "observación viva, al pensamiento abstracto y de nuevo a la práctica" como sentara V. I. Lenin en su Cuadernos Filosóficos, o sea, aplicar el Método Dialéctico Materialista, único método verdaderamente científico, que luego fuera denominado en su aplicación a un objeto específico del campo de las ciencias médicas, Método Epidemiológico.Carlos J. Finlay, también sin el auxilio del microscopio y de las técnicas modernas de los gérmenes, que fueron una realidad a partir de los trabajos del gran bacteriólogo y "cazador de microbios" (al decir del doctor Paul de Kruif) de todos los tiempos, el doctor Roberto Koch, sólo con el empleo de su gran poder de observación y mediante el uso de técnicas de inducción y de deducción, también arribó a similares conclusiones que el doctor John Snow, utilizando el mismo método que éste y lo hizo durante la epidemia de cólera que azotó la Habana de 1867 a 1868, 13 ó 14 años después de Snow y adelantándose casi 20 años a la "Era bacteriológica" surgida en el mundo a raíz de los descubrimientos de Louis Pasteur en Francia y de Roberto Koch en Alemania.
En este trabajo pretendemos comparar el método utilizado por el doctor John Snow, en el Soho londinense en 1854, al estudiar la epidemia por contaminación de una noria (fuente de agua común) que servía de agua a los vecinos de la calle Broad Street y sus alrededores, y que le sirvió para pasar a la posteridad como el Padre de la Epidemiología Moderna, con el método empleado por el doctor Carlos J. Finlay y de Barré en Cuba, en el año 1867, en el estudio del brote de cólera de la barriada del Cerro, en la ciudad de la Habana y para quien reclamamos el título de Primer Epidemiólogo de Latinoamerica.
Es cierto que Snow hacía muchos años venía estudiando la relación entre el cólera y el agua de beber, tan es así que en los estudios efectuados por él sobre la distribución del cólera en Londres, en relación con las compañías distribuidoras de agua "Lambeth y Southwalk y Vauxhall", Snow pudo elaborar una hipótesis de trabajo y ella fue la siguiente:
Se verá ahora el procedimiento que siguió Snow en el estudio de la epidemia y que le dieron la fama internacional por la que hoy es conocido en todos los países.
En el curso de la "fase de observación" o de recogida de toda la información existente sobre el brote, por primera vez en la historia, Snow utilizó varios procedimientos o técnicas estadístico-epidemiológicas que han llegado a constituir partes fundamentales del método epidemiológico y ellas son:
Como corolario de todas sus investigaciones sobre el brote, Snow produjo una hipótesis sobre su mecanismo de producción, que resumida fue la siguiente:
Si bien al doctor John Snow se le debe reconocer como el primer científico en la historia de la humanidad en aplicar el Método Epidemiológico a la investigación y solución de un problema de salud pública, como lo fuera en su momento el brote epidémico de cólera de Broad Street, nosotros planteamos que solamente 13 años después, el doctor Carlos J. Finlay y de Barré, en Cuba, fue capaz de utilizar también, brillantemente, el método epidemiológico en la investigación y solución de un brote similar de cólera en la barriada del Cerro, en la Habana, siendo el primer latinoamericano en emplearlo con esta finalidad. ]]>
Se verán muy sintéticamente, los diferentes pasos que siguió el doctor Carlos J. Finlay al estudiar este brote de cólera del Cerro, que nos permitió establecer el paralelismo necesario entre estas personalidades científicas, que con una diferencia de 13 años, arribaron a similares resultados utilizando ambas el método epidemiológico. El doctor Snow lo empleó en el año 1854, en el mes de septiembre, el doctor Carlos J. Finlay lo utilizó en el mes de octubre de 1867.El doctor Carlos J. Finlay, durante la tercera de las epidemias cubanas de cólera, que comenzó en el año 1867, el 19 de octubre, penetrando por Casablanca, en el puerto de la Habana, estudió el brote de dicha enfermedad que se produjo en la barriada del Cerro donde él vivía y que afectó a 130 pacientes.
Lo primero que hizo el doctor Finlay, y en la "etapa de observación" fue hacer un estudio comparativo de los casos de cólera que ocurrieron en el Cerro respecto de su proximidad a la Zanja Real y de la mayor o menor facilidad que sus canales descubiertos proporcionaran a los vecinos, tanto para arrojar en sus aguas líquidos y sólidos contaminados, como para proveerse en esos mismos arroyos del agua indispensable para los usos domésticos.5
Continuó aportando el doctor Finlay:
"Mas hube de tropezar desde los primeros pasos con la dificultad de no poder encontrar ningún plano del Cerro con la distribución de los ramales de la Zanja Real, por cuyo motivo me vi precisado a hacer yo mismo el que acompaña a ese trabajo, contando con que la Academia no pondrá reparo en su defectuosa ejecución siempre que le permita comparar la situación de esas aguas corrientes respecto a las casas invadidas por el cólera.
"En cuanto a su exactitud, me fundo en que casi todas las ramificaciones las he observado personalmente, completándolas luego con indicaciones verbales del sobrestante de la Zanja, quien desde largos años desempeña ese cargo.
"He entregado también un cuadro que presenta por orden de fecha todos los casos de cólera ocurridos desde el 10 de noviembre de 1867 hasta el 29 de enero de 1868 en la parte del Cerro que se extiende al Sur de la Quinta de Santovenia, de ambos lados de la calzada principal, siendo mi objeto al poner ese límite, eliminar una causa de error que hubiera podido resultar si hubiese incluido el Asilo de San José, cuyas comunicaciones eran casi exclusivamente con la Habana y se encuentra fuera del curso de la Zanja.
"El cuadro contiene la fecha de la invasión, hasta donde la he podido averiguar por medio de los partes oficiales y de indagaciones directas; el domicilio con indicación, entre paréntesis, de las casas invadidas por segunda, tercera, cuarta y quinta vez, la raza, el sexo y la edad de los individuos, y entre la columna de Domicilio y la de Blancos, otra encabezada (Zanja) en que cada domicilio se halla designado con una de las cuatro letras I, P, D, o D2:
"la I significa que la Zona o alguno de sus ramales descubiertos se halla muy inmediata, ya pasando por el inteior de la casa, ya por delante de la puerte de la calle de esta;
la P significa que esas aguas no se hallan tan inmediatas como en el caso anterior, pero a menos de una cuadra de distancia y de fácil acceso para los vecinos de la casa; ]]>
la D expresa una distancia de una o dos cuadras de la Zanja o sus divisiones y de difícil acceso para los vecinos;la D2 indica que las aguas de la Zanja distan dos o más cuadras de la casa invadida, y escasa probabilidad de que sus vecinos acudan a ellas.
"El resultado general de este cuadro demuestra que en los 80 días que duró la epidemia, hubo 130 casos (conocidos) de cólera, de los cuales fallecieron 91, fueron curados 29, y no se supo el resultado de los 10 restantes.
"De 98 casas distintas, 78 no fuero invadidas más que una sola vez; 11 dos veces; 7 tres veces; 1 cuatro veces y 1 cinco veces.
"Respecto a sus distancias de la Zanja:
"71 casos de los 130 correspondieron a la letra I;
21 a la letra P;
16 a la D;
19 a la D2,
"los atacados fueron 35 hombres blancos, 7 asiáticos y 35 hombres de color, 26 mujeres blancas y 27 de color. ]]>
"A pesar de mis esfuerzos, todos estos pormenores no me hubieran permitido hacer deducciones rigurosas, faltándonos un dato importante que no he podido conseguir aún, y es el número total de casas que corresponden a cada una de las cuatro divisiones que he establecido (las I, P, D, D2), pero afortunadamente podemos hacer una comparación rigurosa bajo todos conceptos de los casos ocurridos en la Calzada principal."Esta cuenta desde la calle del Auditor hasta el paradero del Ferrocarril Urbano, en ambas aceras 204 casas, entre estas 204 casas, las comprendidas entre los números 466 y 568, acerca derecha, que son 51 casas, todas reciben por el fondo un ramal importante de la Zanja Real, pues 12 de estas 51 sea un 23,5 % fueron invadidas (por el cólera) presentando 13 enfermos, mientras que de las 153 casas restantes, que ninguna recibe el agua de la Zanja ni tiene fácil acceso a sus ramales descubiertos, y a pesar de hallarse en condiciones higiénicas al parecer inferiores, muchas de ellas, a las 51 que he mencionado, solo 4 casas fueron invadidas, 2,62 %, presentando 6 enfermos.
"De manera que las casas que reciben la Zanja sufrieron 9 veces más las otras.
"Al preparar la lista de los enfermos me llamó la atención que los primeros observados en el Cerro ocurrieran fuera del curso de la Zanja (calle de Zaragoza No. 17), cuando los cuatro casos que se presentaron en los cuatro días siguientes, fuera de la primera casa invadida, se hallaban domiciliados en tres casas distantes una de otra, pero todas las tres situadas en el curso de la Zanja, cuyas aguas penetran en su interior.
"Por ese motivo procuré indagar los detalles del caso y averigué que el primero que enfermó del cólera fue el moreno Benito, perteneciente a la cuadrilla denominada de la Zanja y que se emplea constantemente en la limpieza de esta; la casa calle de Zaragoza No. 17 es el depósito donde duermen los de esa cuadrilla y me aseguran que el día que precedió a la noche en que fue invadido, Benito había estado trabajando en la parte alta de la Zanja, y fue trasladado a la Habana, donde falleció, el primer día de su enfermedad.
"Su permanencia en la calle Zaragoza fue, sin embargo, suficiente para infectar la casa que ocupaba, pues esto se desprende de los casos subsecuentes en que la misma ocurrieron; así podemos explicar los que se presentaron en la calle Peñón 2, Tulipán 21 y Arzobispo 4, suponiendo que el moreno Benito, en el último día en que fue a trabajar en la Zanja, estaba ya afectado de la diarrea premonitoria, por muchos considerada tan virulenta como las otras, contaminando así las aguas o las orillas de la Zanja Real.
"También se puede explicar en el concepto de que los compañeros de Benito usaron ropa contaminada al ir los días siguientes a limpiar la Zanja y principalmente el día 11 de Noviembre, que fue un lunes en cuyo día se ocupa la cuadrilla en la limpieza del fondo de la Zanja, para cuyo objeto se interrumpe el curso de las aguas."5
Desde luego que Finlay ya debió tener por sentado que alguna relación había entre los casos de la enfermedad y el agua, por ello trató de relacionarlos con la forma de abastecimiento de agua que cada uno de los casos tenía.
Al parecer, lo segundo que hizo Finlay fue analizar detenidamente todas las investigaciones experimentales que en relación con el cólera tenía en sus manos, de la literatura internacional que le había llegado.
Así estudia y evalúa las experiencias de Lauder Lindsay (1854) en animales; las de Thiersch (1859) en ratones; las de M. Robin, en perros; las de Legros y Goujon, durante la misma epidemia que estudiara Robin, también en perros; las de Guttmann y Baginsky, que obtuvieron similares resultados que Robin, Legros y Goujon; las opiniones de Marchan en investigadores humanos voluntarios; las de Burdon Sanderson (por los años 1866-1867) que perfeccionó los trabajos de Thiersch y comprobó la diferente virulencia de las evacuaciones coléricas según los días transcurridos desde su expulsión; el luminoso informe rendido por Briquet en 1865 como ponente de una Comisión nombrada por la Academia de Medicina de París; los trabajos de Burrat, que publicara en una excelente monografía (On Asiatic Cholera, 1866) y el informe que rindió el doctor Wise, citado por el doctor Briquet donde éste relata sus experiencias con el cólera en Calcuta. Como ejemplo de la transmisión por objetos contaminados citaremos las experiencias de Grimaud que demostró la transmisión a través de objetos contaminados; los trabajos de Delburk, Pettenkoffer, Budd, Snow, Griessinger y otros, quienes afirmaron que las deyecciones del colérico contenían la sustancia infectante.5,6 ]]>
Se hace necesario destacar que el doctor John Snow, de Londres ya mencionado al inicio por nosotros, rechazó completamente la posibilidad de transmitir el cólera por volatilización directa en sus resultados generales, si bien admite que el virus o germen puede ser arrastrado por el vapor de agua, concluye que los medios de propagación del cólera son 4:"Respecto a la predisposición individual que todos los observadores admiten como condición importante, resulta de los experimentos de Robin que ella deberá consistir principal, sino exclusivamente, en cualquier alteración de las funciones digestivas capaz de disminuir la secreción del jugo gástrico.
"Quien dudará que el cólera puede ser propagado por las aguas corrientes y que éstas deban ser su principal conducto cuando, como en el Cerro sucede, ellas se distribuyen por canales descubiertos, convertidos como es notorio en receptáculo de basuras e inmundicias, comunicándose a veces con los sumideros y letrinas, como tuvimos la oportunidad de averiguarlo el doctor Reynés y yo, al practicar un reconocimiento factultativo en un caso de gran interés público."5
Con estos elementos en sus manos, producto todos de su brillante y sagaz poder de observación y su capacidad inductivo-deductiva, Finlay produce una carta que remite al Diario de la Marina sobre el brote de cólera del Cerro, el día 27 de junio de 1868, en la cual narra los pasos detallados que siguió al estudiar este brote que ocurrió en esa barriada, y sus deducciones, muy brillantes, a la luz de los conocimientos que habían en ese entonces, sobre la transmisión de esta enfermedad.
Finlay tiene que enfrentarse en el plano nacional a adversarios muy famosos, que iban a tratar de opacar su descubrimiento y en el plano internacional, tendría que enfrentar las críticas de grandes hombres de ciencia que, encabezados por el doctor William Farr de Inglaterra, aún defendían la teoría miasmática. ]]>
A continuación aparecerán los párrafos finales de esta carta, que no fue publicada por el Diario de la Marina, pues el censor oficial estimó que su texto era una crítica al Gobernador General y a las autoridades españolas, que no había sabido combatir la epidemia de cólera y se mantuvo inédita hasta el año 1912, en que apareció por primera vez en el tomo Trabajos Selectos del Dr. Carlos J. Finlay:"Contra la predisposición al Cólera he dado en otro lugar los consejos que me parecieron más oportunos a principios de la última epidemia; pero ahora aconsejaré a los vecinos del Cerro, que no hagan uso del agua de la Zanja Real ni para beber ni para preparar las comidas, ni tampoco en baños generales, mientras existan casos de epidemias en el curso de esas aguas.
"En casos de necesidad se tendrá la precaución de filtrar el agua antes de hacer uso de ella y mejor sería hervirla antes de filtrarla. Pero lo más acertado es proveerse de agua de lluvia o usar agua de pozo.
"A los que asistan enfermos de Cólera, interesa lavarse las manos cuantas veces sea preciso para que en ellas no queden partículas de las deyecciones coléricas; los objetos donde hayan caído esos líquidos, a pesar de no quedar manchados, serán desinfectados con cloruro de cal o de sosa y cuando se pueda serán quemados; las deyecciones mismas, después de saturadas con el cloro serán enterradas y así como cualquier otro objeto contaminado. Se buscará para colocarse un lugar donde no puedan ponerse en contacto con las aguas corrientes.
"Pero en este momento reina la epidemia en Mazorra, muy cerca del Río Almendares, por cuyo motivo creo del caso recomendar a las autoridades que no permitan que por incuria o accidentalmente los vecinos de esa localidad arrojen el virus colérico en las aguas del río, lavando en él ropa u otros objetos contaminados, porque seguramente arrastraría la causa morbosa hacia Puentes Grandes y al través de «Los Filtros» (insuficientes para el caso) a la Zanja y con esta al Cerro y otros barrios de la Habana.
"Sé de tres casos que parecen haber tenido este origen y con las lluvias que ahora empiezan aumentará mucho el riesgo que dejo señalado si prontamente las autoridades no intervienen para precaverlo o si los vecinos no se esmeran para precaverse de tan cruel azote".
"Se necesita para contraer el Cólera dos condiciones indispensables:
"2da. que el sujeto ya predispuesto a contraer la enfermedad introduzca en sus órganos digestivos o ponga en contacto con algunas partes más absorbentes que la piel partículas de las deyecciones coléricas que se hayan adherido a las manos, que estén mezcladas con los alimentos, que se hayan identificado con el polvo de las calles o como sucede generalmente, que se hallen suspendidas en las aguas filtradas que se emplean para los usos domésticos o para beber.
"Muchos autores creen que de las deyecciones coléricas se desprenden también emanaciones deletéreas (alude el doctor Finlay a la teoría miasmática), pero jamás he sabido de ningún caso auténtico que demuestre esa propiedad volátil del virus colérico y sí tengo presente varios hechos que impugnan esa condición de manera muy significante."
Lástima que la desidia o el desinterés que tuvieron las autoridades españolas, haya impedido que el pueblo, a través de las páginas del Diario de la Marina, conociera de las recomendaciones que muy sabiamente les sugería tomar el más grande de los epidemiólogos cubanos de aquellos tiempos. ]]>
Como hemos podido comprobar de lo planteado, Carlos J. Finlay en su línea de pensamiento siguió los mismos pasos que el doctor John Snow en Inglaterra, cumplió las distintas etapas del método científico que más tarde sería denominado Método epidemiológico, por lo tanto, si como sabemos nadie antes que Finlay en el continente latinoamericano utilizó este método, le cabe al doctor Carlos J. Finlay de Cuba, el llamarse Primer Epidemiólogo de Latinoamerica.Subject headings: CHOLERA/epidemiology;CHOLERA/transmission; DISEASE OUTBREAKS; EPIDEMIOLOGIC METHODS.
Dr.Gabriel J. Toledo Curbelo. Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre". Calzada de 10 de Octubre, entre Alejandro Ramírez y Agua Dulce, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Doctor en Ciencias Médicas. Jefe del Departamento de Salud. Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre".