Factores de riesgo de la Leptospirosis humana en el municipio Ciego de Ávila

Dr. Eddy García Rodríguez,1 Dr. Miguel Suárez Hernández,2 Dr. Reinaldo Pablo García Pérez,3 Dr. Rafael García Cabrera4 y Dr. Seferino Pedroso Fernández ⁵

Resumen

Se realizó un estudio analítico de casos y controles en el municipio Ciego de Ávila en el período de 1995 a 1996. Se estudiaron 38 casos de leptospirosis e igual números de controles para evaluar los factores de riesgo de la enfermedad, La ocupación temporal, las heridas en la piel y mucosas y el uso de agua no clorada fueron factores de riesgo. Se comprobó que los ingresos medios familiares fueron inferiores en los casos que en los controles.

DeCS: LEPTOSPIROSIS/epidemiología; FACTORES DE RIESGO; ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES.

La leptospirosis es una zoonosis, transmitida de los animales al hombre, es causada por una espiroqueta del género Leptospira. La enfermedad tiene una distribución mundial. La más amplia variedad de serotipos se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales donde predominan los climas cálidos con precipitaciones fluviales abundantes y una rica fauna.1 Su incidencia varía de un país a otro, así como de un clima a otro, es una enfermedad de focalidad natural asociada con factores ecológicos, sociales, ocupacionales y vinculados a desastres naturales de tipo hídrico.2

En Cuba, los primeros estudios acerca de la enfermedad comienzan a partir de 1921, después de un brote epidémico surgido en La Habana entre los obreros que construían el alcantarillado. Antes de 1959, los estudios fueron aislados y se reportaron casos por diferentes autores. Tras algunas investigaciones se confirman casos en la década de los 60. Se recibió asesoría en el ¹ Especialista en Medicina General Integra

Instituto Nacional de Higiene, Epidemiolo-gía y Microbiología por la OPS y la OMS para establecer técnicas de laboratorio, para el cultivo y el estudio serológico de la Leptospira, y se crean, en 1978, las condiciones para prestar el servicio de diagnóstico a todas las provincias del país. En 1981, después del brote de gran magnitud ocurrido en la provincia de Camagüey, se establece un programa nacional de prevención y control de la enfermedad.³

En la provincia Ciego de Ávila, en el período de 1991 a 1995, se produjo un incremento de casos de leptospirosis, ocasionados por una serie de factores económicos y sociales que llegaron a ocasionar un problema de salud.⁴

La morbilidad disminuyó desde el año 1996 al 2000, como consecuencia de un conjunto de medidas tomadas por la Dirección Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba.

En la provincia Ciego de Ávila se han realizado diferentes trabajos que han abarcado la descripción clínica en pediatría, medicina y ginecología. Así como estudios epidemiológicos. Todos los diseños utilizados han sido descriptivos. Este tipo de estudio permite generar hipótesis, pero no analizar causalidad, para esto es necesario realizar estudios analíticos. En la República de Cuba, según la bibliografía revisada, no se han efectuado estudios de casos y controles para profundizar en la epidemiología de la leptospirosis. El presente estudio tiene como objetivo evaluar factores de riesgo.

Métodos

Se consideró caso de leptospirosis a todo aquel individuo con un síndrome clínico y que presentara uno de los siguientes requisitos:

1. Seroconversiones en el suero pareado.
2. Incremento de 2 diluciones o más en el segundo suero pareado.

Se utilizó la prueba hemolítica de leptospira mediante el antígeno SS de producción nacional.

Por cada caso se obtuvo un control. Para la selección de estos se fue al registro de la cuadra donde vive el caso y se tomó la lista de todos los miembros, se buscó, por orden de aparición, el primer individuo que reuniera los requisitos de tener la misma edad (más menos 2 años) del caso y el mismo sexo, de no existir una persona con esa característica, se buscó en la cuadra siguiente.

Para obtener información se utilizó un cuestionario confeccionado al efecto, el cual se probó para su aplicación en una encuesta piloto (anexo 1).

Se aplicó el programa EPINFO versión 6 para calcular la razón de ventaja (OR) y chi cuadrado. Además, para analizar las medidas de los ingresos familiares se utilizó la prueba de Kruskal Wallis.

Resultados

Existieron diferencias entre casos y controles en las ocupaciones temporales (tabla 1). El 28 % de los casos estaba expuesto a cerdos y el 21 % realizaba actividades agrícolas.

Tabla 1. Distribución de casos y controles según la ocupación temporal. (Labor realizada en los últimos 30 d)

Fuente: Encuesta epidemiológica.
Chi² = 27,25. p = 0,0000016.

En la tabla 2 se analizan los contactos con animales domésticos de importancia, como fuente de infección existió solo una ligera asociación con la tenencia de cerdo OR = 1,25.

Tabla 2. Distribución de los casos y controles, según antecedentes de contacto con animales domésticos

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Animales	Casos	Controles	Razón de ventaja
Cerdos	16	14	]]> 1,25
Perros	11	22	0,30
Bovinos	]]> -	1	X

Fuente: Encuesta epidemiológica.
X no se calcula por no ser factible.

En el análisis de algunos factores de riesgo (tabla 3) los que difirieron fueron: 1. Tener heridas en la piel y mucosa (OR 10,50); 2. Uso de agua no clorada (OR 6,07); 3. Bajar de peso durante el último año (OR 4,80). No hubo diferencia en la aprobación del cuestionario entre ambos grupos (tabla 4).

Los ingresos familiares fueron diferentes en casos y controles (p = 0,0006261) (tabla 5). Otros factores evaluados como el uso de medios de protección (botas y guantes), ser diabéticos, tomar inmunosupresores y estar vacunado contra leptospirosis, no difieren en ambos grupos.

Tabla 3. Evaluación de algunos factores de riesgo analizados

Fuente: Encuesta epidemiológica.

Tabla 4. Aprobación del cuestionario sobre nivel de conocimientos acerca de la leptospirosis

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Aprobaron	Casos	Controles
Sí	25	26
No	]]> 13	12
Total	38	38

Fuente: Encuesta epidemiológica. OR = 0,89.

Kruskal Wallis = 11,69.
p = 0,000626.

Discusión

El 24 % de los casos tenía ocupaciones temporales no consideradas de riesgo. En los últimos años se ha incrementado el número de casos en comunidades urbanas y suburbanas y su incidencia en niños, estudiantes y amas de casas, así como en bañistas y excursionistas.5,6

En Barbados, la mayor morbilidad de leptospirosis se detectó en los que laboran en la agricultura.7

La ocupación permanente no era de riesgo en ninguno de los casos por lo que en nuestro estudio la enfermedad no ocurrió por la esfera profesional.

La cría de cerdos como actividad temporal aportó como posible fuente de infección el 29 % de la morbilidad de leptospirosis. En la provincia Ciego de Ávila y en toda Cuba, se ha incrementado la crianza de cerdos en áreas urbanas como alternativa al déficit de proteínas que tiene el país, esto, si bien tiene beneficios, también tiene riesgos ya que el cerdo es el animal doméstico en el que más larga duración tiene la leptospiruria.8

En el presente estudio, el contacto con animales entre casos y controles fue similar para perros (OR 0,30) y ligeramente superior para cerdos (OR 1,25) sin llegar al umbral de significación estadística. Estos resultados permiten señalar que solamente no es necesario el animal, sino otros factores como la tenencia, normas de higiene y conocimientos sobre los riesgos, etc.

El factor que mayor asociación presentó (OR 10,50) fue el antecedente de tener heridas en piel y mucosas. El uso del agua no clorada fue diferente en casos y controles. Se ha demostrado que la transmisión por la vía digestiva es rara en el hombre. Pensamos que el agua pudiera desempeñar una función importante al utilizarse para el lavado de la piel y mucosa.

Los casos bajaron más de peso que los controles, estos resultados hay que interpretarlos con cautela ya que la información fue obtenida del interrogatorio por lo que puede existir sesgo de medición.

El mayor número de actividades que deben realizar más los casos que los controles para compensar sus menores ingresos familiares provocaría una mayor probabilidad de exposición a las fuentes de infección.

En investigaciones epidemiológicas se ha encontrado que los factores sociales desempeñan un papel importante en la morbilidad.⁹ No pensamos que la mayor pérdida de peso en los casos que en los controles sea causa de una mayor morbilidad,

sino una consecuencia de su mayor exposición. No se ha demostrado asociación entre pérdida de peso y mayor susceptibilidad. No obstante, se señala que la inmunidad humoral es de gran importancia en la patogenia de la enfermedad y se han efectuado pocos estudios sobre la inmunidad celular.10

En la literatura revisada no hay estudios donde se demuestre que la inmunodeficiencia favorezca el desarrollo de la enfermedad, a tal efecto se ha visto que la leptospirosis tiene un curso similar en pacientes con SIDA que en los no afectados por este síndrome.¹No obstante, en estudios experimentales se ha demostrado que en el tratamiento de la leptospirosis la sinergia de antibióticos y corticosteroides debe manejarse con cautela.12

En la literatura consultada existen pocos estudios analíticos sobre leptospirosis. En Hawaii13, en un estudio de casos y controles se detectaron como factores de riesgo, el uso de agua de lluvia, el contacto con bovinos, así como la manipulación de los tejidos animales sin protección. La no diferencia entre ambos grupos en cuanto al uso de los medios de protección (botas y guantes), no es concluyente. En otros estudios se ha demostrado la importancia del uso de aquellos medios para prevenir el contacto de la leptospirosis con piel y mucosa.14

El bajo nivel de inmunización en ambos grupos se debe a que, en el período es

tudiado, la cobertura de vacunación fue baja en el municipio. En otros países como la antigua Unión Soviética se ha demostrado la efectividad de la inmunización en el hombre.15

En la provincia Ciego de Ávila, al igual que en otras regiones del país, se deben inmunizar los expuestos permanentes y temporales sin subestimar la población urbana.

No se detectaron diferencias en la aprobación del cuestionario sobre nivel de conocimiento, a pesar de esto se deben incrementar las acciones de promoción y educación para la salud, como parte de las estrategias para reducir la morbilidad.

Los ingresos medios familiares fueron inferiores en los casos que en los controles, pero el nivel de conocimiento fue similar en ambos grupos.

Recomendaciones

Es preciso realizar otros estudios de casos y controles donde se consideren otros factores de riesgo y se aumente la promoción de controles por caso e incorporar estos resultados al programa de prevención y control de la enfermedad en la provincia.

Anexo 1. Cuestionario aplicado para medir las diferentes variables

1. Ocupación permanente:
a) Administrativo.
b) Estudiante.
c) Militar.
d) Recluso.
e) Ama de casa.

2. Ocupación temporal (labor realizada en los últimos 30 d ________________
3. Total de ingresos familiares _________________ ]]> 4. ¿Tiene o ha tenido herida en la piel y/o mucosa?
Sí ___________ No __________
5. ¿Ha tenido o tiene contacto con animales?
Perro_________ Dónde: Trabajo ___________ Casa________ Otros __________
Cerdo ________ Dónde: Trabajo ___________ Casa________ Otros___________
Bovino ______ Dónde: Trabajo ____________ Casa ________ Otros __________
Roedores _____ Dónde: Trabajo __________ Casa ________ Otros ___________
6. Agua de consumo:

Pozo______ Acueducto _________ Cisterna________
Pipa ______ Río ________ Presa_________ ]]> 7. Usa medios de protección durante sus labores:
Sí ________ No ________
¿Cuáles?: Botas _________ Guantes_________ Otros _________
8. ¿Ha sido vacunado?:
Sí ___________ No _______ ¿Cuándo? ________ (año) __________
9. ¿Ha bajado de peso en el último año?
Sí _________ No ________
10. ¿Es diabético?
Sí _________ No _______
11. ¿Toma usted inmunosupresores? ]]> Sí ______ No________

Anexo 2. Cuestionario aplicado para medir nivel de información (marque con una x las respuestas correctas)

La leptospirosis es una enfermedad infecciosa

1. Viral ________ Bacteriana ________ Parasitaria ________
2. Se transmite:

________Por contacto directo con animales domésticos.

________Al exponerse a fuentes de agua dulce contaminadas.

________Por contacto con aguas estancadas contaminadas en labores agrícolas.

3. Sus síntomas principales:

________Fiebre.

________Dolor en los músculos.

________Color amarillo de la piel y mucosa.

________Dolor en las articulaciones.

Summary

A case-control analytical study was conducted in the municipality of Ciego de Avila from 1995 to 1996. 38 cases of leptospirosis and the same number of controls were studied in order to evaluate the risk factors for the disease. The temporary occupation, the wounds of the skin and mucosa and the use of non-chlorinated water were among the risk factors. It was proved that the average family incomes of the cases were lower than those of the controls.

Subject headings: LEPTOSPIROSIS/epidemiology; RISK FACTORS; CASE-CONTROL, STUDIES.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 5 de abril de 1999. Aprobado: 28 de junio del 2001.
Dr. Eddy García Rodríguez. Unidad Municipal de higiene y Epidemiología, ciego de Ávila, cuba.

l. Director Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Ciego de Ávila.
2 Master en Epidemiología. Jefe del Programa Provincial de Zoonosis. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Ciego de Ávila.
3 Especialista en Medicina General Integral. Sectorial provincial de Salud de Ciego de Ávila.
4 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Ciego de Ávila. ]]> 5 Médico Veterinario. Jefe del Programa de Zoonosis. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Ciego de Ávila.