Dr. Armando H. Seuc1 y Dra. Emma Domínguez2
Se presenta la justificación y el procedimiento de cálculo de la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD), indicador que resume la salud de una población de una manera especialmente intuitiva. Se comenta la interdependencia entre este indicador y el de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), los cuales se utilizan de manera creciente a nivel nacional e internacional para evaluar la carga de enfermedades y sus secuelas así como de los principales factores de riesgo que las propician. Se ilustra el procedimiento de cálculo mediante un ejemplo y se comentan las posibles interpretaciones y análisis factibles de realizar con este indicador. Finalmente, se discuten los principales requerimientos informativos que el cálculo adecuado y periódico de estos indicadores demandan.
DeCS: INDICADORES DE CALIDAD DE VIDA; ESPERANZA DE VIDA; MORBILIDAD; INDICADORES DE SALUD; EVALUACION DE LA INCAPACIDAD.
A partir de 1959 Cuba ha experimentado mejorías sustanciales y sistemáticas en sus indicadores de salud;1 entre ellos se destaca la tasa de mortalidad infantil comparable con la de países altamente desarrollados y la esperanza de vida, una de las mejores de América Latina, como resultado de una política social que ha priorizado la educación y la salud pública en sus múltiples facetas: campaña de alfabetización, formación de personal especializado, inversiones en infraestructura, programas especiales en el campo educativo y sanitario, educación sanitaria de la población y otras.
La etapa actual de desarrollo del país2 así como las tendencias predominantes en la arena internacional3,4 demandan una atención cada vez mayor hacia los aspectos cualitativos y de equidad social además de los cuantitativos, particularmente en el campo sanitario. Se trata de evaluar no sólo el incremento en los años de vida vividos por la población, sino también y cada vez más, la calidad de vida del total de años vividos.
Por otro lado, la evaluación del impacto de los programas sociales y de salud sobre la cantidad y calidad de vida de la población requiere de indicadores resúmenes que sinteticen la imponente multiplicidad de aspectos involucrados, sin los cuales cualquier comparación en el tiempo o en el espacio sería casi impracticable. Estos indicadores resúmenes deben ser también suficientemente sensibles a cambios en los aspectos medulares que componen el complejo fenómeno analizado.
Los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD o DALYs en la literatura en lengua inglesa)3 es un indicador que reúne los requisitos antes mencionados. Al igual que cualquier otro indicador tiene ventajas y desventajas; en particular se ha criticado a los AVAD su subjetivismo a la hora de calcular las severidades de las enfermedades y sus secuelas.7 Debe notarse sin embargo, que la pérdida de calidad de vida asociada a la presencia de enfermedades y sus secuelas en una población es una variable que siempre tendrá cierto grado de subjetividad, pues el mismo concepto de “calidad de vida” es relativo porque depende en última instancia de los valores individuales y sociales de individuos y comunidades. Por lo tanto, un mínimo de estandarización se impone y los AVAD expresan claramente todos los supuestos en los que se basan para permitir a los especialistas y usuarios de la información tomar partido según sea el caso.
Independientemente de los debates acerca de cómo integrar mejor en un único indicador los componentes de cantidad y calidad de vida en una población, no hay dudas de que dos de las razones que actúan a favor de los AVAD son las siguientes:
Un indicador muy relacionado con los AVAD es la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD), conocido en la literatura inglesa por las siglas DALE (Disability Adjusted Life Expectancy).3,9 La EVAD se basa en las mismas premisas y esencialmente en los mismos datos que los AVAD. La diferencia fundamental es que los AVAD se expresan fundamentalmente en términos de las pérdidas ocasionadas por la mortalidad y morbilidad con respecto a un ideal de salud predeterminado, mientras que la EVAD se expresa en términos de cantidad de vida saludable que un individuo promedio puede esperar vivir. Desde este punto de vista, la EVAD resulta atractivo (Mathers C, Guidelines for National Burden of Disease Studies, 2000, trabajo inédito) pues la mayoría de las personas están familiarizadas con el concepto de esperanza de vida y los resultados de utilizar el indicador EVAD pueden por tanto ser más fácilmente entendidos y eventualmente lograr un mayor impacto en términos de acciones concretas por parte de los responsables de tomar decisiones.
Es importante tener en cuenta que para cualquier indicador seleccionado que pretenda resumir la salud de una población en un momento o período de tiempo determinado, siempre se requerirá de estimaciones confiables acerca de los parámetros que describen el conjunto de enfermedades y secuelas incluidos en el estudio y en particular, se necesitará de estimaciones aceptables de la prevalencia de todas y cada una de las enfermedades y secuelas estudiadas. Ello resulta de gran importancia, pues la experiencia ha demostrado que en la mayoría de los casos estas estimaciones, obtenidas de artículos científicos y de especialistas “entusiastas” que trabajan en enfermedades y secuelas particulares, están en alguna medida sobrevaloradas (Mathers C, Guidelines for National Burden of Disease Studies, 2000).
La obtención de estimaciones confiables y consistentes de parámetros epidemiológicos tales como incidencia, prevalencia, tasa de mortalidad, riesgos relativos asociados a ciertos factores, edad promedio al debut y duración promedio para las enfermedades y secuelas que fundamentalmente afectan a Cuba, constituye un requisito previo para el cálculo de los AVAD y la EVAD, pero tiene “per se” un valor científico y práctico importante. Importantes avances ya se están dando en la obtención de estimaciones de algunos de estos parámetros epidemiológicos, en particular los relacionados con la implantación en el país de un sistema de vigilancia de factores de riesgo de enfermedades “no transmisibles”.
Aspectos generales
En un artículo reciente se describieron las características fundamentales y el procedimiento de cálculo de los DALYs. La EVAD comparte la misma filosofía general de los AVAD y se basa fundamentalmente en dos elementos: una tabla de vida “actual” para la mortalidad general, y las prevalencias de las enfermedades y secuelas de interés.
Los cinco pasos antes descritos deben conducir a la preparación de una tabla de vida “actual”, tal y como se presenta en la tabla 1.
TABLA 1. Tabla de vida actual para el año 1990. Hombres. Cuba
| Grupo de edad | ]]>
Amplitud intervalo | Tasa muerte específica por edad | lx | dx | px = 1 – qx | qx | Años de vida ]]>
vividos (Lx) | Esperanza de vida (Ex) |
| <1 año | 1 | 0,012367 | 100000 | 1229 | 0,988 | 0,012 | 99385,4 | ]]> 73,0 |
| De 1 a 4 | 4 | 0,000697 | 98771 | 275 | 0,997 | 0,003 | 394533,2 | 72,9 |
| De 5 a 9 | 5 | ]]> 0,000333 | 98496 | 164 | 0,998 | 0,002 | 492068,4 | 69,1 |
| De 10 a 14 | 5 | 0,000496 | 98332 | ]]> 244 | 0,998 | 0,002 | 491049,5 | 64,2 |
| De 15 a 24 | 10 | 0,001349 | 98088 | 1314 | 0,987 | ]]> 0,013 | 974308,9 | 59,4 |
| De 25 a 59 | 35 | 0,003642 | 96774 | 11597 | 0,880 | 0,120 | 3184137,9 | ]]> 50,1 |
| De 60 a 64 | 5 | 0,016103 | 85177 | 6593 | 0,923 | 0,077 | 409404,1 | 19,6 |
| 65 y + | - | ]]> 0,055748 | 78585 | 78585 | 0,000 | 1,000 | 1257352,8 | 16,0 |
Fuente: Anuario Demográfico 1990 de la Oficina Nacional de Estadísticas, Cuba.
Nota: El número de años vividos por la cohorte del grupo de edad “65 y +” se determinó de manera que la esperanza de vida al nacer coincidiera (aproximadamente) con la reportada oficialmente en el citado Anuario.
]]>
El segundo elemento fundamental para el cálculo de la esperanza de vida ajustada por discapacidad es la información acerca de las prevalencias de las enfermedades y secuelas correspondientes, desglosadas por sexo y por los grupos de edad utilizados. El objetivo de esta información es ajustar la esperanza de vida obtenida anteriormente a partir de los “años de vida perdidos” asociados al hecho de que una cierta cantidad de los años vividos se han vivido con una calidad subóptima (Mathers C, Guidelines for National Burden of Disease Studies, 2000).El aspecto anterior se materializa separando para cada grupo de edad, los años de vida vividos con la enfermedad y sus secuelas en dos partes, los años perdidos y los años vividos “óptimamente”. Para ello se emplean las severidades asociadas a las enfermedades y secuelas estudiadas. Estos años perdidos en el grupo de edad “x” se restan de los años vividos en ese grupo de edad por la cohorte estudiada, Lx, los que son finalmente utilizados para el cálculo de las esperanzas de vida ajustadas por discapacidad EVADx. El procedimiento se ilustra en la tabla 2 para la Diabetes Mellitus y sus secuelas.
TABLA 2. Cálculo de la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD) a partir de la tabla de vida y de la prevalencia de diabetes. Hombres. Año 1990
| Grupo edad | Esperanza de vida | Prevalencia de diabetes | Años con diabetes | ]]>
Años ganados | Años perdidos | Años con calidad | EVAD |
|
<1 año | 73,0 | ]]> 17 | 17 | 16 | 1 | 99385 | 72,5 |
| De 1 a 4 | 72,9 | 47 | 188 | 179 | ]]> 9 | 394524 | 72,4 |
| De 5 a 9 | 69,1 | 138 | 690 | 657 | 33 | 492036 | 68,6 |
| De 10 a 14 | ]]> 64,2 | 265 | 1325 | 1262 | 63 | 490987 | 63,7 |
| De 15 a 24 | 59,4 | 3309 | 33090 | ]]> 31524 | 1566 | 972743 | 58,9 |
| De 25 a 59 | 50,1 | 20576 | 720160 | 686071 | 34089 | 3150048 | ]]> 49,6 |
| De 60 a 64 | 19,6 | 8630 | 43150 | 41108 | 2043 | 407362 | 19,4 |
| 65 y + | 16,0 | 13160 | ]]> 210559 | 200592 | 9967 | 1247386 | 15,9 |
Fuente: Anuario Estadístico 1990, Dirección Nacional de Estadística, MINSAP.
Nota: La severidad de la diabetes empleada fue 0,047336, obtenida como la media ponderada de las secuelas asociadas a la diabetes (diabetes “per se”, pie diabético, neuropatía, ceguera por retinopatía y amputación) bajo el supuesto de que la frecuencia relativa con que se presentan en Cuba es igual a la reportada para América Latina y el Caribe por la Organización Mundial de la Salud (Murray & López, 1996).
]]>
Un indicador asociado a la EVAD es la esperanza de vida libre de discapacidad. En este indicador todas las enfermedades y sus secuelas son ponderadas con severidades iguales a 1 (equivalente a muerte), razón por la cual en este caso todos los años de vida vividos con las enfermedades y sus secuelas son considerados años perdidos (Mathers C, Guidelines for National Burden of Diseases Studies, 2000).
La comorbilidad
La comorbilidad representa un problema a resolver, tanto para el cálculo de los AVAD como de la EVAD por dos razones fundamentalmente: en primer lugar porque en la mayoría de los casos será necesario estimar la prevalencia en la población de dichas comorbilidades; por ejemplo, es posible que de la diabetes se conozcan las prevalencias por separado de las secuelas ceguera (por retinopatía diabética) y amputación, pero no la prevalencia de diabéticos “con ambas secuelas”. En estos casos se ha propuesto (Mathers C, Guidelines for National Burden of Disease Studies, 2000), a falta de información adicional, considerar la presencia de las distintas enfermedades (o secuelas) como independientes y proceder correspondientemente. En casos particulares, si consideramos que la prevalencia de las comorbilidades es muy pequeña, podríamos no considerarlas en el estudio pero será al menos necesario declarar ese supuesto explícitamente.
La segunda razón por la cual la comorbilidad es un problema es porque se requiere estimar la severidad (un valor entre 0 y 1, donde 0 es salud perfecta y 1 equivalente a muerte) para cada comorbilidad. La solución, como es natural, no puede ser sencillamente sumar las severidades para cada una de las enfermedades o secuelas que componen la comorbilidad, pues de esta manera podrían obtenerse severidades (para las correspondientes comorbilidades) por encima de 1, es decir peores que la muerte, lo cual no tiene sentido.
Una solución a este problema propone Mathers en el trabajo citado anteriormente, basada en un modelo multiplicativo. Una formulación equivalente pero más intuitiva se presenta a continuación. El procedimiento se puede algoritmizar como sigue:
Paso 1: Numere secuencialmente las enfermedades (o secuelas) que componen la comorbilidad. Esta numeración es totalmente arbitraria.
Paso 2: Cada enfermedad en la comorbilidad aporta un sumando en el cálculo de la severidad total. El sumando correspondiente a la primera enfermedad es SEV1. ]]>
Por ejemplo, supongamos que la comorbilidad de interés está formada por las enfermedades ENF1 y ENF2, cada una con severidades SEV1 y SEV2 respectivamente. La severidad para la comorbilidad, SEV, se obtiene entonces como:
SEV = SEV1 + (1 – SEV1) * SEV2
De igual manera, si la comorbilidad de interés está formada por tres enfermedades ENF1, ENF2 y ENF3, con severidades SEV1, SEV 2 y SEV3, la severidad de la comorbilidad será en este caso:
SEV = SEV1 + (1 – SEV1) * SEV2 +
(1 – SEV1 – ((1 – SEV1) * SEV2)) * SEV3.
Las características importantes de este procedimiento son:
En general, a causa del ajuste de la esperanza de vida por la calidad de los años vividos, se tendrá que: EVADx < Ex, para todos y cada uno de los grupos de edad “x” incluidos en la tabla de vida.
El análisis del efecto de una determinada enfermedad y sus secuelas en la esperanza de vida puede hacerse, a partir de los siguientes aspectos (por supuesto, no excluyentes):
La Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD) y los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) son dos maneras complementarias de expresar un mismo fenómeno, la carga que representan las enfermedades, cuantificada en un reducido grupo de indicadores que exprese esta carga en términos no sólo de mortalidad sino también en términos de calidad de vida.
Sin embargo, en el caso de las estadísticas de morbilidad todavía nos queda mucho terreno por avanzar. Tanto para el cálculo de los AVAD como para la EVAD el gran reto consiste en obtener estimaciones aceptables y consistentes de indicadores epidemiológicos (incidencia, prevalencia, tasas de mortalidad, edad promedio al debut, duración promedio, etc) de las principales enfermedades (y sus correspondientes secuelas) que afectan a la población cubana.
Además de cuantificar “integralmente” la carga de las enfermedades (y sus secuelas), la EVAD y los AVAD permiten cuantificar la carga de los factores de riesgo que están “detrás” de esas enfermedades11 (Mathers C, Guidelines for National Burden of Disease Studies, 2000), aspecto éste especialmente útil desde el punto de vista práctico pues permitiría a la dirección del MINSAP establecer prioridades sobre aspectos que generalmente son modificables, en particular cuando se consideran factores de riesgo asociados a estilos de vida y de tipo ambiental. El reto informativo para la determinación de la carga asociada a los distintos factores de riesgo está, nuevamente, en la obtención de estimaciones confiables y consistentes de los riesgos relativos de las principales enfermedades del país, con respecto a los factores de riesgo que se incluyan en el estudio.
De lo antes expuesto parece ser una prioridad, si se desea evaluar integralmente la carga de las enfermedades y algunos de los importantes factores de riesgo presentes en ellas, dar los pasos necesarios para eventualmente obtener y diseminar de modo adecuado estimaciones periódicas, confiables y sistemáticas sobre indicadores epidemiológicos de las principales enfermedades y sus secuelas en el país; en particular, estimaciones de incidencia, prevalencia, tasa de mortalidad, tasa de remisión, edad promedio al debut y duración promedio.
The justification and the procedure used to calculate disability- adjusted life expectancy (DALE), an indicator summarizing the population’s health in a specially intuitive way, are presented in this paper. Comments are made on the interdependence existing between this indicator and the disability-adjusted years of life (DAYL), which are increasingly used at the national and international level to evaluate the burden of diseases and their sequelae, as well as the main risk factors propitiating them.The calculation procedure is illustrated by giving an example . The possible interpretations and analyses that can be made with this indicator are approached. Finally, the main informative requirements necessary for an adequate and periodical calculation of these indicators are discussed.
Subject headings: INDICATORS OF QUALITY OF LIFE; LIFE EXPECTANCY; MORBIDITY; HEALTH STATUS INDICATORS; DISABILITY EVALUATION. ]]>
Recibido: 5 de octubre de 2001. Aprobado: 20 de diciembre de 2001.
Dr. Armando H. Seuc. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular, Calzada del Cerro No. 1551, Cerro, Ciudad de La Habana, CP 12000, Cuba, E.mail mailto:metodoli@infomed.sld.cu
1 Doctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista en Bioestadística. Instituto Nacional de Endocrinología.