Dra. Asela M. Del Puerto Rodríguez1 y Lic. Francisca Diego Olite2
El informe sobre el desarrollo humano 2003 sostiene que para revertir el descenso del crecimiento económico experimentado por numerosas naciones en el 2000, las estrategias de desarrollo han de centrarse no sólo en el crecimiento económico, sino también en una distribución más equitativa de la riqueza y de los servicios. ¿Qué ha hecho Cuba al respecto? En este trabajo se resume la relación entre indicadores asociados al desarrollo humano, el medio ambiente y la salud en diferentes etapas del proceso revolucionario cubano, en el que sobresale una constante: la equidad, la justicia social y la ocupación del Estado con este propósito. Se reflejan los resultados fundamentales obtenidos en esas esferas y algunos elementos que caracterizan la labor consciente y previsora después del triunfo de la Revolución en la protección del medio ambiente y la salud de la población, así como la utilización de los recursos disponibles en función de potenciar el desarrollo del capital humano. Incluye los principales momentos de la estrategia ambiental nacional, con particular énfasis en el desarrollo de la salud ambiental, y se muestra un resumen de los instrumentos jurídicos internacionales relacionados con el aspecto ambiental firmados por la isla mayor de las Antillas en las 3 últimas décadas.
Palabras clave: Salud, salud ambiental, desarrollo, desarrollo humano, equidad.
El proceso de transformaciones que ha hecho posible el desarrollo ascendente de la humanidad comenzó desde que el hombre, para satisfacer sus necesidades básicas, se manifestó en interacción con su entorno y experimentó el medio ambiente en que vive como un conjunto de condiciones físicas, químicas, biológicas, sociales, culturales y económicas que difieren según el lugar geográfico, la infraestructura, la estación, el momento y la actividad realizada.1
En la medida en que la sociedad se fue haciendo cada vez más compleja, los aspectos sociales, es decir, los elementos económicos, culturales e históricos, estuvieron necesariamente presentes en el nuevo concepto de medio ambiente en su relación con el hombre.2
Las sustancias nocivas y los desechos vertidos al medio ambiente, con el resultado de que la biosfera ha ido perdiendo su capacidad de autodepuración y reciclaje natural, ha llevado a que los países deban trabajar en unión de fuerzas para lograr el equilibrio de la salud de los habitantes del planeta, con la máxima de que "la salud humana es un problema multisectorial, vital, que depende de la disponibilidad permanente de recursos ambientales y de la integridad del ambiente".3
La salud humana y su bienestar se asocian a una calidad y nivel de vida aceptables en los que se incluyen recursos como agua, aire, alimentos, viviendas seguras, combustibles, cultura y educación, entre otros. Un ambiente no contaminado ni degradado, ecológicamente favorable a la salud física y mental, lo cual no es solo una necesidad sino un derecho de cada individuo, abarca los medios que permitan la adquisición de tales recursos y una participación compartida en las acciones para la protección del medio ambiente. La problemática de la relación entre desarrollo, salud y ambiente se convierte así en un tema de reiterado análisis.
El desarrollo humano, como concepción de desarrollo, no debe limitarse a establecer metas de ingresos de producción, ni tampoco a considerar a las personas como meros beneficiarios del bienestar social. El ser humano es sujeto, a la vez que objeto, del desarrollo y, por tanto, se le atribuye la posibilidad y necesidad de participar activamente en los procesos de ampliación de sus propias oportunidades en esferas como ingresos, conocimientos, vida prolongada, libertad, seguridad personal, participación comunitaria y derechos fundamentales. El objetivo básico del desarrollo humano es la creación y el mantenimiento de un ambiente propicio para que las personas puedan desarrollar todo su potencial y tener oportunidades razonables para llevar una vida productiva y creativa, de acuerdo con sus necesidades e intereses. Este postulado es aplicable tanto a los países más pobres como a los más ricos, ya que se refiere a todos los seres humanos, sin distinción de lugar de origen.4 El dilema está en cómo lograrlo.
]]> Hacia finales de los años 80 existían las condiciones necesarias, tanto desde el punto de vista político y social como teórico-conceptual, para avanzar hacia una adecuada revalorización de la dimensión humana del desarrollo.5 Así, en 1990 se editaron 3 informes sobre el tema: Desarrollo mundial (del Banco Mundial, dedicado ese año a la pobreza); Desafío para el Sur (de la comisión Sur) y Desarrollo humano (primero de los 7 informes del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo). En este último se expresa que el desarrollo humano es un proceso mediante el cual se amplían las oportunidades del ser humano y que se concibe no sólo como el ingreso y el crecimiento económico, sino que engloba también el florecimiento pleno y cabal de la capacidad humana y destaca la importancia de poner a la gente (sus necesidades, aspiraciones y opciones) en el centro de las actividades de desarrollo.6,7Las preocupaciones mundiales actuales respecto al desarrollo humano persiguen satisfacer o cumplir con los preceptos de bienestar colectivo (entrelazamiento del bienestar individual y el colectivo, con una fuerte cohesión social y la distribución equitativa de los beneficios); derechos humanos (derecho que tiene toda persona a que se le asegure a él y a su familia un nivel de salud y bienestar, que incluye: alimentación, vestido, vivienda, asistencia médica, servicios sociales necesarios, educación, trabajo y la posibilidad del sustento); equidad (capacidad básica y las oportunidades para todos, equidad en el acceso a la educación, a la salud, a los derechos políticos) y sostenibilidad (satisfacción de las necesidades de las generaciones actuales sin comprometer la capacidad y las oportunidades de las generaciones futuras).8,9
La Revolución cubana identificó desde sus inicios la estrecha relación entre la base económica y los efectos sociales, y para dar una solución integral a este dilema concibió el proceso de desarrollo a partir del tratamiento simultáneo de ambas esferas.
Informes de desarrollo humano han reconocido que Cuba es uno de los países que han utilizado racionalmente sus ingresos para mejorar la situación de su pueblo y que han mejorado sustancialmente el nivel de desarrollo humano, incluso en ausencia de crecimiento económico, gracias a gastos sociales bien estructurados por parte del gobierno;10,11,31 es el país de mejor logro relativo del impacto del ingreso en la equidad de los servicios de salud y en el contexto regional, y no solo exhibe una situación destacada respecto a su nivel de salud, sino que tal nivel ha sido alcanzado con una alta transferencia de los limitados recursos disponibles hacia la salud.12
La mayor de las islas de las Antillas, con sus propias experiencias, contribuye a enriquecer los debates internacionales sobre los importantes temas de la lucha contra la pobreza y por el desarrollo humano.
Desde que en 1953 Fidel Castro denunciara en su alegato "La historia me absolverá", la necesidad de emprender políticas que dieran solución a los problemas esenciales del desarrollo en Cuba, estas pasaron a formar parte del programa de lucha que bajo su dirección se materializó en el primer cuerpo de leyes revolucionarias a partir de 1959.13 El Estado aplicó políticas sociales y económicas para asegurar el bienestar de los ciudadanos, garantizar el empleo y la protección social, la distribución equitativa de los resultados económicos y la cobertura de las necesidades básicas a través de una amplia red de servicios sociales (educación, salud, seguridad social y vivienda).
La Constitución de la República de Cuba, proclamada el 24 de febrero de 1976 y en las reformas aprobadas en julio de 1992 por la Asamblea Nacional del Poder Popular, se rige por "los principios de la democracia socialista, la unidad del poder y el centralismo democrático", y es de esta forma que adquieren cuerpo legislativo todas las medidas propuestas por el Estado cubano.14,15 En los fundamentos políticos, sociales y económicos del Estado cubano, en su artículo 1, se plantea que "Cuba es un Estado socialista de trabajadores, independiente y soberano, organizado con todos y para el bien de todos, como república unitaria y democrática, para el disfrute de la libertad política, la justicia social, el bienestar individual y colectivo y la solidaridad humana".
Situación económica
Desde el punto de vista económico, la centralización* facilitó el control de los recursos disponibles y la aplicación de una política social única, y posibilitó el alcance de los objetivos propuestos en un tiempo relativamente breve en comparación con otros países más desarrollados. Esta política permitió la elevación del nivel de vida de los ciudadanos, mediante el incremento del consumo individual y la satisfacción de las necesidades básicas por medio de una red de servicios sociales. En la implementación y puesta en práctica de objetivos sociales ha sido decisiva la participación activa de la comunidad, a través de las organizaciones sociales y de masas.
La elevación de la calidad de vida de los ciudadanos, especialmente efectivos en sectores como salud pública, educación, cultura y deporte, promovió los problemas de los sectores más vulnerables de la población (niños, mujeres, ancianos y habitantes de las zonas rurales), que fueron más evidentes entre los años 1959 y 1989.
]]> La actividad económica de estos años estuvo beneficiada por las relaciones entre los países del Consejo de Ayuda Mutua Económica (CAME), las cuales garantizaban un mercado estable y con precios preferenciales, el suministro seguro de petróleo, la obtención de créditos financieros, la especialización productiva y el comercio exterior, en concordancia con el modelo socialista.16,17 No puede obviarse la hostilidad, durante más de 40 años, de las administraciones norteamericanas contra el país, cuya manifestación más fehaciente es el bloqueo económico al que se ha sometido, lo que frenó y afectó permanentemente el desarrollo socioeconómico de Cuba, con un costo económico hasta 1996 de 60 mil millones de dólares.18El modelo económico trazado por el Estado cubano se ha organizado en 3 planos:
La combinación de estos 3 elementos ha caracterizado el modelo; los cambios relativos entre sí han definido las etapas, en cada una de las cuales el objetivo se mantuvo invariable: asumir el desarrollo en su concepción integral y como proceso que beneficia y dignifica al ser humano, su principal sujeto. Después de 1989, las condiciones internas y externas cambiaron, pero la política social no experimenta transformaciones sustanciales. La estrategia, reformulada al iniciarse la crisis económica (1989-1991), mantiene la vinculación integral entre el desarrollo económico y el social como el cimiento para el desarrollo futuro.
Algunos aspectos en el desarrollo económico hasta 1989
Los cambios estructurales iniciales transfirieron a la esfera estatal la propiedad sobre el 100 % de la producción industrial, el 75 de la agropecuaria y, aproximadamente, el 82 del transporte, tras lo cual se inició el proceso de industrialización como vía fundamental de expansión económica.
Durante los años 70 y 80 hubo un proceso continuado de expansión de la economía del Estado, que abarcó los principales sectores. Se conservó la actividad industrial y alcanzó el 80 % de la producción agrícola y el 99 del transporte. De esta forma, el sector estatal se convirtió en la fuente principal de empleos, y el salario estatal en la vía principal de obtener ingresos monetarios.20
]]> Paralelamente se fue conformando un modelo social con las características fundamentales de centralización de las decisiones como forma de canalizar una política social única, sostenida en el tiempo y que cumpliera los objetivos de equidad previstos, estatización de todas las unidades de prestación de servicios locales básicos como garantía para su universalidad y gratuidad, aplicación de una política particular hacia grupos considerados vulnerables, combinación del consumo individual y el social en la búsqueda de mayores niveles y garantías de consumo y formulación de mecanismos para asegurar una amplia participación popular en la política social.A mediados de los años 80, Cuba alcanzó el máximo nivel de despliegue del modelo de desarrollo,21 justamente cuando la inmensa mayoría de los países latinoamericanos estaba inmersa en el punto medio de una grave crisis económica y de la deuda externa. Sin embargo, a mediados de esta década comenzó a declinar, a dar señales de agotamiento y a manifestarse sus insuficiencias en una desaceleración del ritmo de crecimiento anual de la economía. El error más grave de la política económica fue la absolutización de la capacidad de los mecanismos económicos para resolver todos los problemas (Rodríguez JL. Los cambios en la política económica y los resultados de la economía cubana en el contexto del nuevo orden mundial,1986-1989. Ponencia presentada en el Seminario Estados Unidos - Cuba: "Terminará la guerra fría en el Caribe", organizado por el Centro de Estudios de América y el Wilson Center, Washington D.C., mayo de 1990). En los diferentes sectores esto se reflejó del siguiente modo:
Sin embargo, en lo social se obtuvieron importantes avances, tanto por la mejoría en los indicadores, como por los altos niveles de equidad. El desarrollo social ha sido reconocido como el mayor logro en estas últimas décadas.22 Se había logrado crear un modelo que combinaba crecimiento económico con justicia social.
En el año 1986 se realizó el proceso de rectificación de errores y tendencias negativas, mediante el cual se pretendía realizar ajustes, correcciones y eliminar tendencias que frenaban el desarrollo en el país.
Algunos aspectos en el desarrollo económico en los años 90
Después de estos años, con la desaparición del campo socialista, el desplome de la URSS y del CAME, la situación interna y externa cambió, lo que contribuyó a afectar la economía cubana, que llegó a una crisis severa y profunda. La política social no experimentó transformaciones sustanciales, aunque resultó inevitable que los problemas económicos, como escasez de recursos y materias primas, repercutieran negativamente en ella; se trató de minimizar el costo social y de preservar los logros en la salud, la educación y la seguridad social.
Se produjo un desbalance financiero interno entre los ingresos y los gastos de la población, con una considerable acumulación de excedente monetario, que llegó a alcanzar cifras muy elevadas en diciembre de 1993.23 Como consecuencia de su efecto multiplicador negativo en la economía y la sociedad, la drástica reducción de la oferta de productos, en condiciones de dominio del mercado estatal normado y a precios mantenidos, provocó un crecimiento vertiginoso del mercado informal o economía sumergida, que actuando según las leyes de la oferta y la demanda, constituyó un reflejo de la creciente inflación interna. Por consiguiente, se manifestó un crecimiento acelerado del déficit presupuestario estatal.
Todo lo anterior imponía replantear el modelo de funcionamiento económico. En 1993 se inició un proceso de reforma con la aplicación de medidas en busca de la estabilización económica, las cuales en líneas generales consistieron en:
Una característica del nuevo modelo de funcionamiento ha sido la doble circulación monetaria, puesta en práctica una vez despenalizada la tenencia de divisas, mientras las medidas económicas han estado acompañadas de transformaciones institucionales y legislativas destinadas a viabilizar los cambios e introducir mecanismos nuevos para el entorno cubano, como es el establecimiento de un sistema de impuestos.
Medio ambiente, desarrollo y salud
La relación que existe entre la salud, el desarrollo y el medio ambiente incluye numerosos y diferentes aspectos, entre los cuales predomina lo bien dotado que está el medio en que vive la gente con el fin de proporcionar lo necesario para mantener la vida y la salud, y en ese sentido ese medio está exento de peligros.24
Es importante tener en cuenta el impacto que las condiciones ambientales tienen sobre la salud y en los aspectos sociales y económicos que actúan como fuerzas motrices y ejercen presiones sobre el medio ambiente. Las diferentes amenazas ambientales sobre la salud pueden dividirse en peligros tradicionales ligados a la ausencia de desarrollo (se expresan con rapidez relativa en forma de enfermedad), y peligros modernos, dependientes de un desarrollo insostenible que no tiene en cuenta cuidar el medio ambiente, la salud y el exceso de consumo de los recursos naturales (requieren largos períodos de tiempo antes de manifestar sus efectos en la salud). Asimismo, pueden sufrir la transición del riesgo (término que se emplea para describir la disminución de los tradicionales y el aumento de los modernos, que tienen lugar a medida que el desarrollo económico progresa). Por consiguiente, cuando se trata de estudiar los peligros ambientales modernos para la salud humana, resulta especialmente importante comprender las vías que siguen estos peligros.25,26 A continuación se muestran algunos ejemplos de peligros ambientales:
| Tradicionales (asociados a la pobreza y al desarrollo insuficiente) | ]]> Modernos (asociados a un desarrollo rápido e insostenible) | |
| Peligros ambientales |
|
población, la industria y la agricultura. |
La calidad de vida de las poblaciones y el desarrollo económico asociados a un consumo de los recursos naturales están aumentando a gran velocidad en muchas partes del mundo, así como la degradación irreparable del medio ambiente natural y circundante. En consecuencia, son de prever nuevas amenazas para la salud humana. Por consiguiente, la protección del medio ambiente y de la salud constituye un proceso activo y de permanente alerta que debe integrarse al análisis y a la toma de decisiones respecto al desarrollo económico. La pobreza es una de las principales fuerzas motrices relacionadas con un medio ambiente insalubre, por lo que su reducción por medio de un desarrollo económico que beneficie a los más necesitados es esencial. Sin embargo, el crecimiento económico por sí mismo no es suficiente para alcanzar este fin; se necesita sobre todo la voluntad política de los gobiernos para enfrentar el desarrollo sin afectar la esfera social y la calidad de vida de la población. La protección del medio ambiente y el uso racional de los recursos naturales, como patrimonio de toda la sociedad, han sido siempre objetivos estratégicos nacionales. En medio de la difícil situación económica más reciente, los esfuerzos por encauzar la recuperación económica y la protección ambiental con un enfoque integral, han constituido un importante desafío para los cubanos, con lo que se ha logrado erradicar uno de los principales obstáculos para un desarrollo sustentable: la pobreza crítica. De esta forma, gran parte de los objetivos en materia de medio ambiente y desarrollo que recoge la agenda 21 para el mundo subdesarrollado, ya es realidad o logro en el contexto cubano.
Tanto los positivos resultados de los programas de salud pública y saneamiento, basados en la equidad social, como el proceso logrado en materia de educación y elevación de la capacidad científico-técnica del país, han constituido factores básicos para mantener y perfeccionar los programas de protección ambiental.
La estrategia ambiental nacional dedica especial atención no sólo al análisis de los problemas ambientales, sino que propone programas de respuesta para enfrentar esos problemas bajo un enfoque sistémico e integrador y con una perspectiva de corto, mediano y largo plazos.27 Esta estrategia está materializada por:
Algunos convenios internacionales firmados por Cuba como ejemplo de la voluntad política del gobierno en la preservación del medio ambiente y de la salud del pueblo son:
Indicadores de salud
No existen dudas de que la salud, el medio ambiente y el desarrollo sostenible están íntimamente ligados.28 El deterioro y la desigualdad de la salud a finales de la década del 50 eran evidentes; existía un nivel de cobertura médica mínimo (en las áreas rurales solo llegaba al 8 % de la población); la esperanza de vida era de 65 años; la tasa de mortalidad infantil de 40 por cada 1 000 nacidos vivos; la de mortalidad materna de 118 por cada 100 000 nacimientos y había 1 médico por cada 1 000 habitantes.29 El desarrollo de los servicios de salud después de 1959 integró a todas las instituciones de servicios médicos en un sistema nacional, el cual se convirtió en un derecho de todos los ciudadanos sin limitaciones de raza, creencias, sexo y edad, y su aseguramiento ha sido siempre una responsabilidad del Estado cubano, que actúa a través del Ministerio de Salud Pública como organismo rector, y desde el punto de vista legal este concepto se ampara en los artículos 47 al 50 de la Constitución de la República de Cuba.15 Desde entonces se produjeron diversos cambios en el sector como:
En Cuba, el programa de salud es parte esencial de la política social y ha contribuido a los logros del desarrollo humano y la equidad. Se fundamenta en conceptos y propuestas que gozan de amplio consenso internacional, aunque no constituyan prácticas comunes en otros países. Entre sus componentes se destacan una concepción de la salud vinculada a todos los aspectos de la vida humana y el acceso universal a los servicios de salud; tiene como base los siguientes principios:29
La aplicación de estos principios, sobre todo, la accesibilidad y la gratuidad del servicio, ha hecho posible el logro de la equidad en la salud, con la accesibilidad geográfica y a los distintos niveles de complejidad del sistema.
Algunos ejemplos de logros de Cuba después de 1959 en el área de salud:
Se concluye que la salud, el medio ambiente y el desarrollo sostenible constituyen una prioridad para los objetivos de la Organización Panamericana de la Salud,24 y consiguientemente el Estado cubano ha demostrado, a pesar de las dificultades por las que ha transitado, la viabilidad de esta aspiración a través de su proyecto social.
The human development report 2003 states that in order to revert the decrease of the economic growth experienced by numerous nations in 2000, the development strategies should focus not only on economic growth, but also on a more equitable distribution of wealth and services. What has Cuba done about it? In this paper, it its summarized the relation between indicators associated with human development, environment and health in different stages of the Cuban revolutionary process, in which equity ,social justice and the State's concern on this regard are constant. The fundamental results obtained in these spheres and some elements characterizing the conscious and foresighted work done after the triumph of the Revolution in connection with the protection of the environment and the health of the population, as well as the utilization of the available resources to potentiate the human capital, are dealt with. The main moments of the national environmental strategy, with particular emphasis on the development of environmental health, are included. It is made a summary of the international legal instruments regarding the environmental aspects that have been signed by the greatest island of the Antilles in the last three decades.
Key words: Health, environmental health, development, human development, equity.
]]>1. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas: La Habana, 2000.
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Recibido: 23 de marzo de 2004. Aprobado: 4 de agosto de 2004.
Dra. Asela M. Del Puerto Rodríguez. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Infanta No. 1158 e/ LLinás y Clavel, Ciudad de La Habana, Cuba.
* Entendida como concentración y distribución a nivel estatal de los recursos y la adopción de políticas de desarrollo.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Ambiental. Investigadora Agregada.
2 Máster en Educación y en Salud Ambiental. Investigadora Agregada.