Dra. Blanca Terry Berro,1 Dr. Armando Rodríguez Salvá2 y Dra.C. Maricel García Melián3
Después del terremoto del Eje Cafetero colombiano, el Ministerio de Salud Pública diseñó una estrategia de saneamiento ambiental que definió los lineamientos de trabajo a nivel departamental y municipal basados en la vigilancia y control de factores medioambientales. El objetivo del presente trabajo fue evaluar el manejo del riesgo de enfermedades asociadas al saneamiento ambiental en el municipio de Calarcá, Departamento del Quindío, para lo cual se realizó un estudio epidemiológico descriptivo. El universo estuvo constituido por la totalidad de asentamientos temporales establecidos en ese sitio. Se utilizaron los registros de la Oficina de Epidemiología de la Secretaría de Salud y de las principales unidades notificadoras durante los meses de marzo a diciembre de 1999. Se analizaron, además, los resultados de la vigilancia centinela para el monitoreo de agentes etiológicos de enfermedad diarreica aguda (EDA), infección respiratoria aguda (IRA), hepatitis y contaminantes del agua. Se estableció la vigilancia de V. cholerae, Salmonella sp. y Shigella. Los datos se introdujeron y procesaron en el programa EPI-Info versión 6.2, y para el análisis se utilizaron medidas de frecuencia absoluta y relativa de las variables estudiadas. Los resultados demuestran que el aumento de la mortalidad fue causa directa del sismo. Las infecciones respiratorias y diarreicas agudas y las enfermedades de la piel constituyeron las principales causas de morbilidad. Se identificó una disminución de las tasas de enfermedades diarreicas agudas asociadas a la mejoría de las condiciones de saneamiento ambiental. Las infecciones respiratorias agudas solo mostraron un ligero descenso al persistir el hacinamiento y las malas condiciones estructurales de las viviendas.
Palabras clave: Desastres, epidemiología de desastres, saneamiento ambiental, manejo de riesgo, enfermedades transmisibles, terremoto, vigilancia.
Los desastres naturales son causa frecuente de problemas de gran envergadura que afectan la salud de las poblaciones y obstaculizan el desarrollo socioeconómico de las naciones, al agotar sus escasos recursos financieros en la reparación de los daños. La región de las Américas sufre continuamente los embates de fenómenos naturales tales como terremotos, huracanes, erupciones volcánicas, inundaciones, tornados y deslizamientos, los cuales ocasionan no solo un gran número de muertes, sino también daños en la infraestructura de servicios, en la agricultura y en la ganadería, así como alteraciones ecológicas que provocan incalculables pérdidas económicas.1
En el área de la salud, los efectos abarcan una amplia gama de implicaciones derivadas no únicamente de la demanda de una atención inmediata a las víctimas, sino de efectos a mediano y largo plazos, como consecuencia de la suspensión intermitente de los servicios básicos de saneamiento, de la carencia de alimentos y de la interrupción de los programas de vigilancia y control de las enfermedades; aspectos que exigen un esfuerzo coordinado y una utilización racional de conocimientos y recursos.2-4
El sismo ocurrido el 25 de enero de 1999 en la zona del Eje Cafetero colombiano ocasionó gran pérdida de vidas humanas y serios daños materiales, lo que fue considerado como la tragedia más grande del país en toda su historia. En relación con los daños materiales y las pérdidas de vidas humanas, el Departamento más gravemente afectado fue el Quindío (32,4 % de la población), donde generó un desempleo con cifras de 34 %, y produjo un deterioro de la situación sanitaria por el gran número de personas sin viviendas, así como daños en la infraestructura de acueductos y alcantarillado, interrupción de los servicios básicos de salud, escasez de alimentos y su inadecuada manipulación, factores de riesgo de transmisión de enfermedades de alto poder epidémico.5-7
Como parte de la ayuda solidaria, una brigada médica cubana arribó al Departamento del Quindío en horas de la tarde del 12 de febrero de 1999, 18 días después del devastador terremoto; la mayoría comenzó a laborar en el municipio de Calarcá.
El municipio de Calarcá está ubicado en el centro occidente colombiano (Zona Andina), en el Departamento del Quindío, a 7 km de Armenia, su capital. Es la segunda ciudad en importancia, con una población de 75 432 habitantes, de los cuales 77,9 % corresponde al sector urbano y 22,1 a la zona rural. Los principales riesgos ambientales para la salud a los que está sometido son los terremotos, deslizamientos, desbordamientos e inundaciones. Los daños ocasionados por el sismo se resumen en 85 muertos (tasa de 1,13 por 1 000 habitantes), 340 heridos (tasa de 4,51 por 1 000 habitantes), 122 desaparecidos, 45,8 % de viviendas destruidas, destrucción total del hospital municipal y de la plaza del mercado.5 El daño ocasionado al hospital provocó la alteración de la prestación normal de servicios médico-asistenciales y de laboratorio. La afectación de los servicios públicos de acueducto y alcantarillado, así como del suministro de energía eléctrica, imposibilitó la recuperación inmediata en estos sectores.
Las líneas de trabajo de la brigada estuvieron dirigidas a la asesoría, control y evaluación de las condiciones epidemiológicas y sanitarias del Departamento y a la reactivación de la red de servicios mediante las atenciones médicas en los campamentos de damnificados, el pesquizaje de todos sus habitantes y la implementación de acciones de vigilancia para garantizar la accesibilidad a los servicios de salud.
]]> Teniendo en cuenta estos elementos, se realizó este trabajo con el objetivo de evaluar el manejo del riesgo de enfermedades asociadas al saneamiento ambiental en el municipio de Calarcá e identificar las principales causas de morbimortalidad en el período posdesastre.Posterior al sismo, el Ministerio de Salud Pública de Colombia diseñó una estrategia de saneamiento ambiental que definió los lineamientos de trabajo a nivel departamental y municipal, basados en aspectos fundamentales de intervención tales como:
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo cuyo universo de estudio estuvo constituido por el municipio de Calarcá y la totalidad de los asentamientos establecidos después del terremoto.
]]> Para la caracterización de la morbimortalidad se utilizaron los registros de los centros y unidades de salud y de las consultas del hospital, que se recogieron por la Oficina de Epidemiología de la Secretaría de Salud durante los meses de marzo a diciembre, al igual que los brindados por el Laboratorio de Salud Departamental y la brigada médica cubana.Se analizaron además los resultados de la vigilancia centinela instaurada por el Laboratorio de Salud Pública para el monitoreo de agentes etiológicos de enfermedades diarreicas agudas (EDA), infecciones respiratorias agudas (IRA), hepatitis, exantemas febriles (sarampión, rubéola, dengue) y contaminantes del agua. Se estableció la vigilancia de agentes altamente patógenos como V. cholerae, Salmonella sp. y Shigella.
Los datos se introdujeron y procesaron en el programa EPI-Info versión 6.2. Para el análisis se utilizaron medidas de frecuencia absoluta y relativa de las variables estudiadas, como distribución de frecuencia, porcentajes y tasas de los datos agrupados. Para el cálculo de la línea de tendencia de las principales causas de enfermedades se utilizó el método de los mínimos cuadrados en el Microsoft Excel. Los datos se presentan en tablas y gráficos.
Análisis de la mortalidad
La tasa de mortalidad general durante 1999 fue de 42,8 por 10 000 habitantes, indicador que se afectó por el evento sísmico que ocasionó 31,3 % de todas las muertes durante este período. Después del impacto inicial del terremoto, a pesar de las continuas réplicas no se registraron más casos de mortalidad y trauma directo. El infarto agudo del miocardio, accidentes causados por sumersión, sofocación y cuerpos extraños, bronquitis, enfisema y asma, así como SIDA, fueron las principales causas de defunciones ese año.
Análisis de la morbilidad
Las 10 primeras causas de morbilidad durante 1999 aparecen en la tabla 1. El análisis del perfil epidemiológico del Departamento, y particularmente del municipio, en el año 1998 reflejó una similitud en el cuadro de morbilidad en términos de entidades. Sin embargo, se evidenció un aumento considerable del número de casos notificados de infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas agudas (tasas de 70,64 y 40,22 x 1 000 habitantes en 1998 respectivamente).8
Tabla 1. Primeras 10 causas de morbilidad notificadas. Calarcá, Colombia, 1999.
| Causa | ]]> No. | Tasa x | |
| 1 | Infección respiratoria aguda | 6 101 | 80,88 |
| 2 | Hipertensión arterial | 3 919 | ]]> 51,95 |
| 3 | Enfermedad diarreica aguda | 3 606 | 47,81 |
| 4 | Trauma | 2 324 | 30,81 |
| 5 | ]]> Enfermedades de la piel | 1 624 | 21,53 |
| 6 | Diabetes | 815 | 10,81 |
| 7 | Conjuntivitis | 657 | ]]> 8,71 |
| 8 | Asma | 273 | 3,62 |
| 9 | Varicela | 216 | 2,86 |
| 10 | ]]> Hepatitis A | 62 | 0,82 |
|
| Total | 19 597 | 259,79 |
Fuente: Epidemiología. Secretaría de Salud de Calarcá.
La figura 1 muestra la distribución de las IRA, entidad que constituyó la principal causa de morbilidad en el municipio, con 31,1 % de las causas notificadas y una tasa de 80,9 por 1 000 habitantes.
Del total de casos notificados, 80,8 % correspondió a IRA no neumónica y 19,2 a IRA neumónica. La proporción es importante si se tiene en cuenta la existencia de un mayor riesgo de complicación, que la mayoría requirió hospitalización y que en ambos diagnósticos 44,8 % ocurrió en menores de 5 años.
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FIG.1. Distribución mensual de las atenciones médicas por infecciones respiratorias agudas. Calarcá, Colombia. Marzo-diciembre de 1999.
La enfermedad diarreica aguda, tercera causa en el cuadro de morbilidad, registró la mayor tasa en el período de rehabilitación con una franca tendencia a la disminución a partir del mes de mayo. La distribución por grupos de edad denota que el mayor porcentaje de los casos correspondió al grupo de menores de 15 años, con predominio de los menores de 5 años (fig. 2).
FIG. 2. Distribución mensual de las atenciones médicas por enfermedades diarreicas agudas. Calarcá , Colombia . Marzo 1999.
Adicionalmente, los resultados de la vigilancia centinela instaurada por el laboratorio de salud pública departamental para el monitoreo de agentes etiológicos de EDA, IRA, hepatitis A, exantemas febriles (sarampión, rubéola, dengue) y contaminantes del agua corroboraron el carácter endémico de agentes comunes causantes de diarrea asociados a poliparasitismo intestinal, especialmente giardiasis y amebiasis. Se descartó la presencia de agentes altamente patógenos, como V. cholerae, Salmonella sp. y Shigella, capaces de generar brotes epidémicos de mayores proporciones y gravedad.
Las enfermedades de la piel ocuparon el quinto lugar al mostrar la tasa más alta en el mes de mayo y una tendencia al descenso a finales del año. Las de mayor frecuencia fueron la escabiosis y el impétigo. Estas enfermedades ocurrieron en el municipio durante todo el año, condicionadas por factores como hacinamiento, malas condiciones higiénicas de la vivienda y malos hábitos higiénicos. Las manifestaciones clínicas sugirieron además, como posibles causas, las picaduras de insectos, los cuales fueron detectados en los diferentes asentamientos; esto planteó la necesidad de realizar acciones de educación para el control y prevención de estos agentes (fig. 3).
FIG.3. Distribución mensual de las tasas por enfermedades de la piel. Calarcá, Colombia. Marzo-diciembre de 1999.
La conjuntivitis mostró una tendencia ligeramente descendente durante el año al reportar las mayores tasas en los meses de mayo y junio con 11,8 y 12,1 x 10 000 habitantes, respectivamente, superadas por algunas entidades crónicas no transmisibles como hipertensión y diabetes, así como por los traumas. Cabe señalar que 80 % de los casos reportados procedían de los asentamientos. Probablemente esto se explique por las malas condiciones higiénicas-sanitarias y el alto índice de hacinamiento en estos.
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FIG. 4. Distribución mensual de las tasas de conjuntivitis. Calarcá, Colombia. Marzo- diciembre de 1999.
El comportamiento de la varicela, que ocupó el noveno lugar en la morbilidad, mostró tendencia al ascenso a partir del mes de septiembre, ya que al implementar la búsqueda activa de casos por parte de la auxiliar de enfermería a cargo de la vigilancia epidemiológica, se logró obtener información de una entidad que muchas veces se trataba en casa y se escapaba de los registros de las instituciones prestadoras de servicios de salud. Adicionalmente, fueron reportados dos brotes de varicela en guarderías para niños de asentamientos.
La hepatitis A constituyó la décima causa de morbilidad, con las mayores tasas en los meses de septiembre y octubre y una tendencia estable en el año. El municipio es una zona endémica de dengue. Durante el período observado se notificaron 23 casos. Del total, 85 % procedía del área rural. Otras enfermedades transmitidas por vectores, tales como la malaria a P. vivax, se presentaron en la zona de desastre en municipios aledaños a Calarcá, lo que intensificó la vigilancia de casos febriles para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
La mortalidad por traumas en las semanas posteriores al sismo se asoció con accidentes del trabajo en obreros que realizaban labores de remoción de escombros y reconstrucción, con traumas de causa violenta intencional y por accidentes del tránsito, lo que aportó un número importante de defunciones en el año estudiado en relación con otras causas. La tasa de mortalidad general en el año 1998 fue de 33,1 x 10 000. 8 Indudablemente, la tasa de 1999 se incrementó con los fallecidos por el terremoto. El hallazgo de un porcentaje más alto que en el período anterior, correspondiente a personas con historia de enfermedad después del terremoto, puede indicar que la población ha estado viviendo en condiciones de mayor riesgo de enfermar. En relación con la atención, si bien es cierto que un porcentaje importante de la población que requirió servicios fue atendida, otro también elevado no pudo acceder a los servicios de atención médica, situación esta más severa en la población no albergada. Lo descrito se corresponde con la insuficiencia de unidades de atención primaria en la zona de estudio, las restricciones de la red existente para atender la demanda y la limitada presencia de los promotores de salud para orientar a la población hacia los servicios.
El hallazgo de una mayor frecuencia de enfermedades observadas en las edades extremas es consistente con lo encontrado en los diversos estudios de prevalencia de enfermedades en población general y lo observado en las situaciones de desastre en las Américas, durante el período 1992-1997.9
El análisis del comportamiento de la IRA a través del año muestra un pico importante en el mes de mayo, cuando se encontraba en el municipio la brigada médica cubana, lo cual significó un incremento en el número de unidades notificadoras y la implementación de un sistema de vigilancia activa directamente en los asentamientos. Los factores climáticos (lluvias intensas) y las condiciones de la vivienda en los asentamientos constituyeron los principales factores de riesgo asociados al aumento de casos de IRA. El mayor número de casos en los menores de cinco años y mayores de 60 podría estar asociado con problemas de sobreinfección de cuadros bronco-obstructivos, que juegan un papel importante en la morbilidad de estos grupos de edades. Al respecto, la presencia simultánea de alteraciones ventilatorias funcionales propias de la población anciana, de los cambios climáticos locales y las condiciones de hacinamiento señaladas, constituyen un escenario de alto riesgo para la población mayor.10
Resulta interesante que la línea de tendencia de la IRA muestra solo un ligero descenso en el año. Este hecho se explica porque la población se mantuvo viviendo en asentamientos con malas condiciones estructurales y de hacinamiento desde la ocurrencia del sismo.
La tasa de EDA más elevada del año correspondió al mes de mayo, hecho que puede tener relación con la interrupción del servicio de acueducto en parte de la ciudad, generada por las reparaciones en la red de distribución, lo que trajo consigo que durante ese período el abastecimiento de agua se realizara a través de carrotanques.
La disminución de los casos se hizo evidente en la medida en que sus factores condicionantes (las deficientes condiciones de saneamiento básico que se daban en los asentamientos en el período de rehabilitación) se fueron controlando. Es así como después del mes de mayo, cuando se hicieron conexiones al acueducto y al alcantarillado para dotar a la población de servicios sanitarios, letrinas, duchas, llaves comunitarias y lavaderos, disminuyó el número de casos de EDA en el municipio.
]]> Otro factor que incidió fue la desaparición paulatina de las cocinas comunitarias y la construcción de cabañas con cocinas individuales fuera de la vivienda, que favorecieron la adecuada manipulación de los alimentos, así como el retorno a los hábitos de consumo habituales, al agotarse la existencia de alimentos donados en el centro de acopio municipal.Si bien en las encuestas realizadas no se exploró la intolerancia a los alimentos como una posible causa de EDA, sí se reportaron brotes de intoxicación alimentaria. Es probable que el cambio en los hábitos alimentarios y la inclusión de alimentos enlatados hayan sido factores causales de algunos de los casos registrados.11
No obstante, aunque la enfermedad diarreica y la infección respiratoria mostraron mayor incidencia en los menores de 5 años, la presencia de un número importante de casos en los restantes grupos indica la existencia de factores de riesgo comunes para estas entidades en la población general.
En el análisis del comportamiento de las IRA y las EDA se estableció un incremento menor de 20 % en el número de casos esperados de acuerdo con registros anteriores; sin embargo, este incremento no refleja un comportamiento epidémico, dado el tamizaje activo realizado en los asentamientos.
Por otra parte, el análisis semanal de las consultas médicas por estas enfermedades mostró un comportamiento variable de los casos, que pudiera explicarse por los efectos de la notificación realizada por los promotores de salud para inducir la demanda de atención médica en la población, así como los procesos diferenciales de control y notificación de los eventos por el apoyo de equipos profesionales y técnicos como parte de la ayuda humanitaria recibida. Esto probablemente se pudiera explicar también por las malas condiciones higiénicas-sanitarias y el alto índice de hacinamiento en estos.
Adicionalmente, entre las enfermedades reportadas ocuparon un lugar importante los casos ictéricos, que en primera instancia fueron sospechosos de hepatitis A dado el carácter endémico de la enfermedad, observado en el análisis retrospectivo de resultados de laboratorio de los últimos años.8 No obstante, el difícil acceso a los servicios de salud por parte de la población de bajos recursos económicos pudiera ser la explicación a las bajas tasas reportadas.
El incremento de casos semanales de dengue fue congruente con los niveles registrados de índices de infestación por Aedes aegypti hallados en los sectores de las zonas priorizadas para la atención primaria en salud de la ciudad. El riesgo de brotes constituyó un problema, por la tendencia al aumento de los índices de infestación por Aedes aegypti y los principales criaderos fueron hallados en lugares de almacenamiento de agua y escombros en casas abandonadas, cuyo control se hizo más difícil. Es de resaltar la presencia de algunos cuadros febriles con dolores osteomioarticulares que fueron interpretados como dengue clásico en los asentamientos. Lo encontrado coincide con reportes internacionales de que el aumento de la morbilidad en condiciones de desastre se corresponde frecuentemente con enfermedades respiratorias, diarreicas y de la piel, todas ligadas al saneamiento ambiental.12
Los efectos del sismo trajeron consigo un incremento de la mortalidad en el municipio. Las principales causas de morbilidad fueron las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas agudas y las enfermedades de la piel, y se identificó una disminución importante de las tasas de enfermedades diarreicas agudas asociadas a la mejoría de las condiciones de saneamiento ambiental relacionadas con el agua y los alimentos a partir del mes de mayo. El comportamiento de las infecciones respiratorias agudas solo mostraron un ligero descenso al persistir condiciones ambientales desfavorables como el hacinamiento y las malas condiciones estructurales de las viviendas.
After the earthquake that took place in the Colombian coffee belt, the Ministry of Public Health drew an environmental sanitation strategy that defined the working guidelines at department and municipal levels, on the basis of surveillance and control of environmental factors. The objective of the present paper was to evaluate the management and environemntal sanitation-associated disease risks in Calarcá municipality, Quindio District, through an epidemiological and descriptive study. The universe of this study was the total number of temporary settlements in this municipality. The records of the Epidemilogical Office of the Health Department and those of the main disease notification units were used from March to December 1999. Additionally, the results of the monitoring of etiological agents causing acute diarrheal diseases, acute respiratory infection, hepatitis and water pollution were analyzed. V.cholerae, Salmonella sp and Shigella were closely surveilled. Epi-Info version 6.2 program made it posible to input and process relevant data whereas absolute and relative frequency measures of the studied variables facilitated the analysis. The outcomes showed that increase in mortality was the direct consequence of earthquake. Respiratory infections, acute diarrheas and skin diseases were the main causes of morbidity. A reduction in acute diarrheal disease rates related to improved environmental conditions was observed. Acute respiratory infections showed just a slight decline since crowding and deficient structural conditions of housing persisted.
Key words: Disasters, disaster epidemiology, environmental sanitation, risk managment, conveyable diseases, earthqueake, surveillance.
1. Organización Panamericana de la Salud , Organización Mundial de la Salud. Organización de los servicios de salud para situaciones de desastres. Washington , DC: OPS/OMS.1983 ( Publicación Científica 443).
2. Rodríguez A, Terry B. Guía práctica para la fase de emergencia en caso de desastres y poblaciones desplazadas. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2002;40(2):112-20.
3. Rodríguez A, Terry B. Determinación rápida de las necesidades de salud en desastres naturales agudos por terremotos. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2002;40(3). Disponible en URL: www.bvs.sld.cu/revistas/hie/vol40_3_02/hig10302.htm
4. Organización Panamericana de la Salud , Organización Mundial de la Salud. Los desastres naturales y la protección de la salud. Washington DC: OPS/OMS. 2000:1-122 (Publicación Científica 575).
5. Terry B, Rodríguez A. Terremoto en el Eje Cafetero colombiano: Lecciones aprendidas. Revista Española de Nutrición Comunitaria. 2003;9(4):182-4.
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7. El reto es ahora. La Tarde del Quindío (Edición especial) 14 Mayo1999:1-22.
8. The Quindio, Colombia, Earthquake of January 25, 1999. Disponible en URL: http://www.eeri.org/Reconn/Co lombia/Colombia99.html
9. Organización Panamericana de la Salud. La Salud en las Américas. Washington DC : OPS.1998 (Publicación Científica 569).
10. Terry B, Rodríguez A. Una estrategia de atención primaria en salud en situaciones de desastres. Gaceta Sanitaria. 2005;19(1):76-9.
11. Terry B, Rodríguez A. Estudio de brote de diarreas en un campamento de damnificados. Rev Esp Nutr Comunit. 2004;10(3):110-3.
12. Instituto Seccional de Salud del Quindío. Perfil epidemiológico. Año 1999. Armenia; 2000.
Recibido: 8 de febrero de 2006. Aprobado: 8 de septiembre de 2006.
Dra. Blanca Terry Berro. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta No. 1158 e/ Llinás y Clavel, Ciudad de La Habana. Cuba. Email: blanca.terry@infomed.sld.cu
1Especialista en Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Ambiental. Asistente. Investigadora Auxiliar.
2Especialista en Administración de Salud y en Epidemiología. Máster en Salud Ambiental. Asistente. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
3Doctora en Ciencias Químicas. Profesora Auxiliar. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.