ARTÍCULO DE REVISIÓN
Leishmaniasis. Aspectos de interés sobre un parasitismo exótico para Cuba
Leishmaniasis: Interesting features on exotic parasitism for Cuba
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Ana Margarita Montalvo ÁlvarezI
I Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar.
RESUMEN
Leishmania es un protozoo parásito causante de la leishmaniasis, enfermedad de variada presentación clínica y de amplia distribución mundial. La Organización Mundial de la Salud la considera una enfermedad re-emergente y no controlada, y sus patrones de transmisión se han visto afectados en los últimos años por la acción humana, entre otros aspectos. El diagnóstico varía de acuerdo con la forma clínica de presentación y actualmente se recomienda la identificación de la especie infectante como elemento de mucha utilidad para indicar un tratamiento adecuado, realizar el monitoreo clínico y como aspecto importante en estudios epidemiológicos, que incluyan el estudio de vectores y/o reservorios. El tratamiento oportuno es, hasta el momento, una de las pocas medidas de control disponibles, ya que a pesar de los esfuerzos realizados, no existe vacuna contra esta afección. En este trabajo se presenta una revisión de la literatura que incluye aspectos importantes de la leishmaniasis, en el contexto internacional actual. ]]>
Palabras clave: Leishmania, leishmaniasis, epidemiología.
ABSTRACT
Leishmania is a parasitic protozoon causing Leishmaniasis, disease with a varied clinic presentation and a wide world distribution. WHO considers it as a non-controlled and re-emergent disease and its transmission patterns have been affected in past years by the human action among other features. Its diagnosis change according to the clinical way of presentation and nowadays it is recommended the identification of infectious species like a very useful feature to prescribe a appropriate treatment, to perform the clinical monitoring and the most important in epidemiologic studies including the vector and or reservoirs study. The timely treatment is until now one of the few available control measures since despite the efforts performed there isn't a vaccine against this affection. The aim of present paper is to present a literature review including significant features of Leishmaniasis in the present international context.
Key words: Leishmania, Leishmaniasis, epidemiology.
INTRODUCCIÓN
]]>Leishmaniasis es un término que define un conjunto de enfermedades de muy variada presentación clínica, cuya característica común es ser producida por la infección con parásitos pertenecientes al género Leishmania.1
En Cuba no se han detectado casos autóctonos de la enfermedad, lo que no debe restar interés al conocimiento sobre los mismos. Variadas razones, que abarcan la importancia de la leishmaniasis en el contexto internacional, la posición geográfica de Cuba, los avances científico-técnicos de la última década, que en muchos casos han impuesto novedades en el manejo de aspectos esenciales de la enfermedad no resueltos aún, así como el principio internacionalista de nuestro sistema social, apoyan este interés.
En los últimos años, y al nivel internacional, se han hecho análisis que compendian extensas investigaciones bien diseñadas y monitoreadas por expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que vinculan esta enfermedad con los sectores más pobres de la población global, y relacionan las consecuencias de la pobreza extrema con el aumento en la morbilidad y mortalidad de la leishmaniasis, principalmente en los grupos más débiles: las mujeres y algunas etnias.2 La falta de acceso a los servicios médicos, los elevados costos de diagnóstico y tratamiento, las condiciones de insalubridad, y la carencia de políticas de salud que conduzcan a mejorar o controlar la situación, hacen un llamado a invertir en soluciones que favorezcan el tratamiento y el control, como vías para disminuir la presencia de casos de esta parasitosis.2
Esta revisión se enfoca en algunos aspectos actualizados de esta compleja enfermedad que pudieran resultar de interés o alerta para profesionales, higienistas, epidemiólogos o salubristas con responsabilidad en la conducción y manejo de posibles casos importados en nuestro país. Paralelamente, médicos cooperantes internacionalistas serían beneficiados con el conocimiento de los aspectos aquí tratados, que pudieran aplicarse en las funciones de salud y educación sanitaria que llevan a cabo en los diferentes países endémicos donde laboran.
ASPECTOS GENERALES DEL AGENTE ETIOLÓGICO Y LA ENFERMEDAD
Existen en la naturaleza alrededor de 30 especies de Leishmania, de las cuales aproximadamente 20 se conocen como patógenas al hombre.1 En todos los casos, el ciclo de vida alterna entre la forma promastigote (extracelular), presente en el vector transmisor, y la amastigote (intracelular), que invade los macrófagos del hospedero vertebrado y se replica por fisión binaria en sus fagolisosomas.3,4 Recientemente, se demostró que la reproducción sexual de Leishmania puede ocurrir en los vectores,5 posibilidad que venía siendo postulada por varios autores en el estudio de parásitos híbridos.6,7 ]]>
La infección en humanos por parásitos del género Leishmania puede conducir a un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que son principalmente zoonosis en las que el hombre resulta infectado de forma accidental,8 y algunos marsupiales, roedores, edentados y carnívoros, constituyen los principales reservorios naturales.9,10La variedad en las formas clínicas depende por lo general de varios factores, entre los cuales la susceptibilidad genética del hospedero,11 el contexto inmunológico en que se produce la infección 12 y la especie de Leishmania infectante,13-15 son los más importantes. Esta variedad de presentaciones, que comprende formas cutáneas, mucocutánea y visceral, aparecen resumidas en la tabla 1.
Tabla 1. Resumen de las formas clínicas fundamentales de la leishmaniasis y sus características más generales
| Forma clínica | Características generales | Referencias recomendadas |
| Leishmaniasis cutánea localizada | Una o varias lesiones localizadas en cualquier zona de la superficie corporal, con predominio de las áreas expuestas. Eritema que evoluciona a pápula y posteriormente a úlcera, con bordes bien definidos, elevados, hiperémicos e indurados, donde se presenta, por lo general, la mayor carga parasitaria. Lesiones en forma de placas planas, pápulas o nódulos predominan en el Viejo Mundo, las ulcerosas en el Nuevo Mundo. Puede curar espontáneamente. Tratamiento diverso. Producida por diversas especies de los Subgéneros Leishmania y Viaña | ]]>
Peters y Killick- Kendrick, 1997; Gonzáles y Zerpa, 2004 |
| Leishmaniasis cutáneo difusa | Forma crónica y progresiva. Se manifiesta con lesiones dérmicas no ulcerativas, en forma de pápulas, placas o nódulos con un alto número de amastigotes, que pueden persistir indefinidamente. Representa el polo anérgico de la enfermedad. No hay cura espontánea. Rebelde al tratamiento. Producida por parásitos del subgénero Leishmania, fundamentalmente del complejo mexicana | Herwaldt, 1999; Baile y Lockwood, 2007 |
| Leishmaniasis cutánea diseminada | Lesiones múltiples, generalmente ulceradas o eritematosas, distribuidas por todo el cuerpo en áreas distantes del sitio de inoculación primaria. Producida por L. braziliensis o L. amazonensis | Marzochi, 1992; Carvalho et al, 1994 |
| Leishmaniasis mucocutánea (espundia) | ]]> Es la manifestación más severa de la enfermedad cutánea. Ocurre diseminación hematógena o linfática de los parásitos desde la piel hasta la mucosa oro-nasofaríngea. Los síntomas nasales crónicos pueden preceder a la destrucción progresiva de la cavidad bucal y nasofaríngea. Causada por parásitos del subgénero Viannia en la mayoría de los casos (L. braziliensis, en mayor proporción, L. guyanensis y L. panamensis). No hay cura espontánea, difícil de tratar, potencialmente fatal. Fuera de América Latina reportes escasos, relacionados solo con la especie L. aethiopica | Prescot et al, 1993; Cuervo et al, 2000; Murray et al, 2005 |
| Leishmaniasis cutánea recidivante | Lesión papular en la cara, no ulcerativa, que persiste por muchos años. Se caracteriza por una repetición alrededor del borde de una lesión previamente curada. Causada en lo fundamental por L(L) tropica en Irán, Iraq y sus áreas vecinas | Herwaldt, 1999; Marks et al, 2007 |
| Leishmaniasis visceral (Kala-azar) | Forma severa que compromete la vida del paciente si no se trata adecuadamente. Produce fiebre, linfoadenopatía generalizada, hepato-esplenomegalia intensa, caquexia severa, daños al hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos, pueden verse afectados los pulmones y la mucosa intestinal. L. donovani, L. infantum y L. infantum (syn. chagasi) son las especies implicadas. Resistencia al tratamiento de primera línea. Marcada asociación con pobreza extrema | Herwaldt, 1999; Berman, 2006; Alvar et al, 2007) |
| Leishmaniasis dérmica pos- Kala-azar | ]]> Presencia de lesiones dérmicas de diferentes tipos que inicialmente son más prominentes en la cara, que aparecen tras la enfermedad visceral. Nódulos cargados de parásitos en algunas zonas del cuerpo, que convierten a las personas en verdaderos reservorios. Buen pronóstico | Herwaldt, 1999 |
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA Y FRECUENCIA
La leishmaniasis está considerada por la OMS en la categoría I de las enfermedades infecciosas (situación emergente e incontrolada), y se reporta endémica al menos en 88 países (66 del Viejo Mundo y 22 del Nuevo Mundo) de todos los continentes, excepto Australia.16 Se calcula que viven en zonas activas de leishmaniasis alrededor de 350 millones de personas, reportándose alrededor de 2 millones de nuevos casos cada año.8
Algunos reportes indican que el número global de casos se ha incrementado en la última década, según lo reportado en Brasil,17 Bolivia,10 Colombia,10,18 Perú10 y Afganistán.19 Tal incremento se explica en parte por el desarrollo de medios diagnósticos y el aumento en la notificación de casos,20 pero en lo fundamental, es el resultado del inadecuado control de vectores y reservorios en las zonas endémicas, de la mayor detección de leishmaniasis cutánea asociada con infecciones oportunistas, en particular con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH),21 así como de la emergencia en la resistencia al tratamiento,22 entre otros factores.
TRANSMISIÓN ]]>
El vector responsable de la transmisión natural de Leishmania es la hembra hematófaga de insectos dípteros de los géneros Phlebotomus en el Viejo Mundo (Europa, norte de África, Medio Este y Asia), y Lutzomyia en el Nuevo Mundo (sur de Estados Unidos hasta el norte de Argentina),23 que popularmente tiene otras denominaciones en los distintos países.
Se ha demostrado que existe una especificidad significativa en la interacción entre el parásito y el insecto vector. Así, ciertas especies de Leishmania solamente pueden ser transmitidas por determinadas especies de Phlebotomus o Lutzomyia.23,24 Aproximadamente,30 especies o subespecies de estos vectores transmiten el parásito y se especula que alrededor de 40 especies adicionales están probablemente implicadas en la transmisión.23,25
La forma infectiva del parásito recibe el nombre de promastigote metacíclico,26 y es inoculada en el mamífero mediante la picadura del insecto.
La leishmaniasis constituye un ejemplo típico de antropozoonosis, y se conocen varios ciclos epidemiológicos: ciclo selvático primitivo, donde la infección humana es accidental y ocurre la transmisión en focos salvajes (Ej. L. braziliensis); ciclo peridoméstico, donde el reservorio es un animal peridoméstico o doméstico y el parásito se transmite al hombre por vectores antropofílicos (Ej. L. infantum); y ciclo estrictamente antroponótico, en el que desaparece el reservorio (o no se ha identificado) y los vectores son exclusivamente antropofílicos (Ej. L. donovani).1
Sin embargo, algunos factores de la transmisión suman mayor complejidad a esta parasitosis, como el desconocimiento de reservorios para especies de gran importancia médica como L. braziliensis, principal responsable de la forma mucocutánea en el nuevo continente.27 También se ha documentado la presencia de varias especies de Leishmania en un mismo foco, y a veces, en un mismo hospedero.28,29
Otros aspectos más relacionados con la conducta humana están provocando la dispersión de la enfermedad hacia áreas donde previamente no ocurría transmisión, como la urbanización y destrucción de los bosques,30 la ocurrencia de conflictos armados,31 y el incremento del turismo,32 los que provocan la migración de población susceptible hacia áreas endémicas.
Ocasionalmente, también se ha reportado la infección por el contacto con sangre contaminada (amastigotes), o por trasplante de órganos.32,33
En la coinfección con el VIH se demostró que la transmisión por vía parenteral es posible entre adictos a drogas34 y se considera que ambos patógenos actúan de forma sinérgica, favoreciendo la infección recíproca, lo que trae como consecuencia una mayor inmunosupresión y la progresión más rápida de ambas enfermedades.35
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LUTZOMYIA EN CUBA Y SU RELACIÓN CON LEISHMANIA
Debid a que no existen casos autóctonos de leishmaniasis en Cuba, se ha inferido que no existen vectores probables para esta enfermedad, o que la transmisión, si ocurriera, no es eficiente. Sin embargo, en décadas pasadas se realizaron estudios encaminados a conocer con mayor profundidad estos aspectos, de una gran importancia epidemiológica.
En 1920, se reportó para Cuba e Islas Caimán la presencia de 2 especies del género Lutzomyia (Lu.) Lu. cubensis y Lu. orestes.36 En la década de los 80, González y García reportaron otras 2 especies y una nueva subespecie para Cuba: Lu. novoae y Lu. diazi y Lu. cayennensis cruz, respectivamente, siendo solamente Lu. orestes la que presenta hábitos antropofílicos y hematófagos. Al mismo tiempo, se realizó la caracterización biológica y ecológica de estos vectores, cuya distribución se reportó para todas las regiones de la geografía cubana.37
De forma contraria a como sucede en América Latina, donde la mayor actividad de los flebótomos es nocturna, Lu. orestes tiene hábitos diurnos, con picos de actividad hematofágica a las 10:00h y 17:00h, que se relacionan con cambios en la temperatura, humedad y luminosidad, y tal como ocurre en otros casos, el ataque de las hembras se produce en oleadas,38 todo lo cual amplifica, teóricamente, su potencialidad vectorial.
En años posteriores, este grupo de trabajo ejecutó estudios encaminados a demostrar las posibilidades de transmisión experimental de Leishmania mediante este vector.39 Como resultado de un experimento que involucró ejemplares de Lu. orestes capturadas en cuevas cubanas y que luego fueron alimentadas sobre lesiones experimentales producidas por Leishmania en hámsters, estos autores describieron la posibilidad de infestación de los ejemplares cubanos, así como su capacidad de mantener la patogenicidad, al lograr infectar nuevos hámsters, por lo que describieron a Lu. orestes como un vector potencial de la leishmaniasis cutánea para nuestro país y también como una especie útil para el xenodiagnóstico.39
Tomando en cuenta los rigores metodológicos establecidos actualmente para incriminar a una especie como vectora de Leishmania, sería imprescindible demostrar que Lu. orestes cumple los requisitos establecidos23 para poder ser incriminada como especie potencialmente vectora (tabla 2) y afirmar, de manera fehaciente, que en Cuba existen posibilidades de transmisión de este parásito.
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DIAGNÓSTICO
El amplio espectro clínico de la leishmaniasis dificulta su diagnóstico, por lo tanto, el paso principal en todos los casos es el aislamiento o la identificación de parásitos en los tejidos adecuados, lo que continúa siendo el método de referencia para esta enfermedad.
El diagnóstico diferencial en las formas cutáneas es imprescindible, ya que otras enfermedades como lepra, cáncer de piel, tuberculosis, micosis cutáneas,40 así como picaduras de insectos sobre-infectadas, impétigo, sarcoidosis y neoplasmas,41 pueden producir lesiones similares, y son también padecimientos comunes en áreas endémicas de leishmaniasis.
Los métodos parasitológicos son de alta especificidad. Los más utilizados se resumen en la tabla 3. Estos son los más ampliamente utilizados en los distintos niveles de salud en las áreas endémicas, que generalmente disponen de bajos recursos. Sin embargo, la sensibilidad tiende a ser muy baja,42-44 y varía en dependencia de numerosos factores: el número y la dispersión de los parásitos en la muestra, fundamentalmente en los casos del Nuevo Mundo;42,45 la contaminación frecuente del cultivo por la presencia de elementos bacterianos o fúngicos en la muestra biológica,46 y el hecho que distintas especies del parásito pueden tener diferentes requerimientos para su cultivo.46
Tabla 3. Métodos de diagnóstico más empleados según la forma clínica
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Método diagnóstico | Forma clínica | ]]> Comentarios | Referencias recomendadas |
| Parasitológico de muestras clínicas cutáneas (examen microscópico, histopatológico y cultivo) | L. cutáneas L. mucocutánea | Pueden utilizarse diversas muestras clínicas. Son específicos. Requieren experiencia técnica. Frecuentes contaminaciones de cultivo | Escobar et al, 1992; Bailey et al 2007; Reithinger et al, 2007 |
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Detección de anticuerpos (IFI, ELISA) | L. cutáneas | Títulos bajos y poco específicos | Romero et al, 2005; Reithinger y Dujardin, 2007 |
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Reacción de Montenegro (test de hipersensibilidad tardía) | L. cutáneas ]]> L. mucocutánea | No diferencia infecciones pasadas o recientes. Aplicable fundamentalmente en estudios epidemiológicos | Weigle et al, 1991; Reithinger y Dujardin, 2007 |
| Parasitológico de la forma visceral (Examen microscópico del aspirado de bazo, médula ósea y nódulos linfáticos) | L. visceral | Riesgoso para el paciente. Complicaciones derivadas de hemorragias. Requiere de alta pericia en la toma de muestra | Herwaldt, 1999; Ziljstra et al, 1992; Babiker et al, 2007 |
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Test de aglutinación directa (DAT) | ]]> L. visceral | Ensayo semi-cuantitativo. Buena sensibilidad y especificidad. Requiere incubaciones, disponibilidad de equipamiento | Harith et al, 1986; Boelaert et al 2007; Chappuis et al, 2007 |
| Detección de anticuerpos mediante el polipéptido recombinante rK39 | L. visceral | Existe en formato de tira reactiva. Buena sensibilidad y especificidad en diversas zonas en la actualidad | Badaró et al, 1996; Sundar et al, 2006; Chappuis et al, 2006 |
| Detección de antígeno en orina
| L visceral | ]]> Sensibilidad baja a moderada. Buena especificidad. Problemas en la reproducibilidad. | Attar et al, 2001; El-Safi et al, 2003; Sundar 2005 |
| Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) | Aplicable a todas las formas clínicas | Elevada sensibilidad y especificidad. Numerosos blancos genéticos y cebadores empleados. Aplicaciones diversas | Reithinger y Dujardin, 2007 |
En las formas cutáneas también se emplea el diagnóstico indirecto (tabla 3). Algunos autores reportan la utilidad de la detección de anticuerpos específicos por medio de métodos sensibles y estandarizados.47 Sin embargo, los anticuerpos circulantes en las presentaciones cutáneas tienen niveles bajos y la especificidad de los ensayos puede ser también variable, particularmente en áreas donde puedan ocurrir reacciones cruzadas con otros parásitos, como Trypanosoma cruzi.48 Esto, unido con el hecho de que los anticuerpos representan la huella de una infección no siempre reciente, son razones por las cuales no se utilizan con frecuencia.
La respuesta de hipersensibilidad tardía, como manifestación de la respuesta inmune mediada por células, también se utiliza como método diagnóstico (test cutáneo de Montenegro o Leishmanina), aunque su aplicación mayor se centra en estudios epidemiológicos y ensayos de vacunas, debido a que no diferencia infecciones pasadas o recientes. 48 Asimismo, la detección de ADN del parásito por métodos moleculares es factible, principalmente mediante amplificación a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglés polymerase chain reaction), para lo cual se han utilizado diferentes blancos genéticos.49
La manifestación visceral de esta parasitosis también requiere de diagnóstico diferencial. Este incluye malaria, síndrome de esplenomegalia tropical, esquistosomiasis, cirrosis con hipertensión portal, tripanosomiasis africana, tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea, endocarditis bacteriana, histoplasmosis, malnutrición, linfoma y leucemia.42 ]]>
En los casos viscerales, la muestra para el examen parasitológico directo se toma del aspirado de bazo, médula ósea, y nódulos linfáticos.42 Usualmente, la biopsia se realiza del esternón en los adultos y de la cresta ilíaca en los niños, lo que constituye un método muy invasivo. La sensibilidad mayor se alcanza con el aspirado de bazo (93-99 %), en comparación con médula ósea (53-65 %) y nódulos linfáticos (53-65 %).49-51 En este último caso, pueden ocurrir complicaciones derivadas de hemorragias, por lo que se requiere alta precisión técnica y otras facilidades.Finalmente, el ADN del parásito puede detectarse también en aspirados y sangre periférica, mediante la PCR.
En los últimos años se ha sustentado que el proceso diagnóstico debe incluir la identificación de la especie infectante,48 lo que responde a la demostración de que tanto la imposición de tratamiento, el monitoreo clínico de la enfermedad, así como algunos aspectos epidemiológicos, resultarían beneficiados de este hecho, aunque las herramientas para ello están disponibles fundamentalmente en laboratorios de investigación o de algunos centros de referencia.
En este sentido, nuestro laboratorio ha trabajado con vistas a la futura implementación de la técnica de PCR-RFLP (polimorfismo en el tamaño de los fragmentos de restricción de productos amplificados mediante PCR), en la tipificación de la especie de Leishmania que parasita52,53 y se encuentran en ejecución investigaciones encaminadas al uso de un solo blanco genético para este fin.
TRATAMIENTO
Los antimonios pentavalentes: estibogluconato de sodio (Pentostam®, Glaxo Wellcome, Reino Unido) y antimoniato de meglumina (Glucantime®, Rhone-Poulanc Rorer, Francia), continúan siendo, desde los años 40, las drogas de primera línea utilizadas para tratar las leishmaniasis.41,54 Estos compuestos pueden causar serios daños, que son generalmente reversibles, y se reportan entre los efectos colaterales: dolores musculares, fallo renal, hepatotoxicidad y cardiotoxicidad.41,54
Tanto las drogas utilizadas como la atención médica que requiere su administración, encarecen el tratamiento, y los reportes de pacientes no respondedores se incrementan, ya sea por estar infectados con cepas resistentes55 o por inmunosupresión (por ej. causada por HIV).56 Por estas razones, en la pasada década se prestó la mayor atención al desarrollo de alternativas para la dosificación, esquemas de administración, o modos de aplicación de los tratamientos. ]]>
A pesar de esto, una cuidadosa revisión de los datos acumulados en los últimos años evidencia que los antimoniales pentavalentes, administrados de forma parenteral o intralesional, continúan siendo la terapia de elección para las formas cutáneas.41,54,57La administración intralesional puede ser muy efectiva para tratar formas cutáneas localizadas causadas por L. major,58, L. braziliensis59 y L. panamensis,60 lo que representa una ventaja por cuanto hay una concentración más alta de la droga en el sitio de infección, minimizando así los efectos tóxicos sistémicos, y reduciendo, en consecuencia, el tiempo de curación y los costos.
Otras alternativas terapéuticas incluyen la anfotericina B, en especial para la forma mucocutánea.41 Algunas de sus formulaciones lipídicas (AmBisome, Amphocil), que resultan menos tóxicas, se han aplicado en estos casos, y también para tratar la enfermedad visceral en diversas regiones.61
Sin embargo, el alto costo de las drogas, la necesidad de administración parenteral y el seguimiento hospitalario que requiere su administración, hacen poco práctico su uso para la mayoría de los pacientes en los países endémicos, por lo que algunas asociaciones de pacientes y organismos no gubernamentales, han asumido en varios casos su administración.62,63
En América Latina, el 60 % de los casos con enfermedad cutánea recurren a la aplicación de remedios tradicionales como alternativa de cura, lo que ha conducido a la investigación científica de numerosos principios activos naturales para este fin, como el aceite esencial de Chenopodium ambrosoides,64 actualmente en estudio por nuestro grupo de trabajo, entre otros compuestos.
También es importante señalar que hay evidencias de que la respuesta al tratamiento de las formas cutáneas, depende de la especie infectante, lo que se ha demostrado tanto in vitro65 como in vivo.66
CONTROL
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Las medidas preventivas y estrategias de control de la leishmaniasis han estado principalmente enfocadas al tratamiento de la enfermedad, más que a la eliminación de vectores o la reducción del contacto entre el hospedero vertebrado y el vector.67 Esto se debe a que las estrategias disponibles son muy costosas y la mayoría de los acercamientos científicos en este sentido se han limitado a estudios pilotos, y no se han aplicado a escala operacional.68Sin embargo, los vectores son altamente susceptibles a los insecticidas, por lo que su aplicación en casas y dependencias peridomiciliares, y el empleo de materiales impregnados (mosquiteros, cortinas, ropas), pudiera ofrecer una alternativa en lugares de poca infraestructura, donde la transmisión sea peridoméstica.69 No obstante, la sostenibilidad del uso de estos materiales se encuentra en debate, por limitaciones logísticas y económicas.
De otra parte, debe tenerse en cuenta que el uso indiscriminado de insecticidas podría, incluso, causar daños al medio ambiente,70 y que por sus características biológicas y ecológicas, el acceso a los vectores en sus habitats naturales puede ser muy difícil. Todo lo anterior sugiere que a largo plazo, la sostenibilidad del control de esta enfermedad debería integrarse a estrategias dirigidas a otras enfermedades transmitidas por vectores, como malaria o enfermedad de Chagas.69
A pesar de los múltiples intentos realizados en la búsqueda de un inmunógeno eficaz contra esta parasitosis,71,72 no existen vacunas disponibles para ninguna de las formas de la enfermedad, aunque al parecer esta podría constituir la solución al problema. Es posible que el completamiento del estudio del genoma del parásito y su vector, pudiera conducir a una nueva estrategia que tome ventaja del progreso actual en la biología molecular, la inmunología y la posgenómica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bañuls AL, Hide M, Prugnolle F. Leishmania and the Leishmaniases: A parasite genetic update and advances in taxonomy, epidemiology and pathogenicity in humans. Adv Parasitol 2007;64:1-109.
2. Alvar J, Yactayo S, Bern C. Leishmaniasis and poverty. Trends Parasitol 2006;22(12):552-57.
3. Alvar Ezquerra JP. Las leishmaniasis: de la biología al control. 2 ed. Zamora: Junta de Castilla y León; 1997.
4. Bates PA, Rogers ME. New insights into the developmental biology and transmission mechanisms of Leishmania. Curr Mol Med 2004;4:601-9.
5. Akopyants NS, Kimblin N, Secundino N, Patrick R, Peters N. Demonstration of genetic exchange suring cyclical development of Leishmania in the sand fly vector. Science 2009;324:187-9.
6. Dujardin JC, Bañuls AL, Llanos-Cuentas A, Alvarez E, De Doncker Sl. Putative Leishmania hybrids in the Eastern Andean valley of Huanuco, Per. Acta Trop 1995;59:293-307.
7. Ravel C, Cortes S, Pratloong F, Morio F, Dedet JP. First reports of genetic hybrids between two very divergent Leishmania species: Leishmania infantum and Leishmania major. Int J Parasitol 2006;36:1383-8.
8. World Health Organization. Tropical disease research. Progress 1975-94, highlights 1993-94. Twelfth Programme Report of the UNDP/World Bank/ WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Disease (TDR). Geneva: WHO; 1995.
9. Ashford RW. Leishmaniasis reservoirs and their significance in control. Clin Dermatol 1996;14:523-32.
10. Davies CR, Reithinger R, Campbell-Lendrum D, Felliciangeli D, Borges S. The epidemiology and control of Leishmaniasis in Andean countries. Cad Saude Publica 2000;16:925-50.
11. Handman E, Elso C, Foote S. Genes and susceptibility to Leishmaniasis. Adv Parasitol 2005;59:1-75.
12. Scott P. Differentiation, regulation, and death of T helper cell subsets during infection with Leishmania major. Immunol Res 1998;17:229-38.
13. Guerboul S, Guizani I, Speybroeck N, Le Ray D, Dujardin JC. Genomic polymorphism of Leishmania infantum: A relationship with cinical pleomorphism. Infect Genet Evol 2001;1:49-59.
14. Chang KP, Reed SG, Mc Gwire BS, Soong L. Leishmania model for microbial virulence: The relevance of parasite multiplication and pathoantigenicity. Acta Trop 2003;85:375-90.
15. Rivas L, Moreno J, Canavate C, Alvar J. Virulence and disease in leishmaniasis: What is relevant for the patient? Trends Parasitol 2004;20:297-301.
16. WHO. The world health report 2004. Changing history. Geneva: WHO; 2004. http://www.who.int/whr/2004/en/index.html
17. Brandao-Filho SP, Campbell-Lendrum D, Brito ME, Shaw JJ, Davies CR. Epidemiological surveys confirm an increasing burden of cutaneous leishmaniasis in north-east Brazil. Trans r Soc Trop Med Hyg 1999;93:488-94.
18. King RJ, Campbell-Lendrum DH, Davies CR. Predicting geographic variation in cutaneous leishmaniasis, Colombia.Emerg Infect Dis 2004;10:598-607.
19. Reithinger R, Mohsen M, Aadil K, Sidiqi M, Erasmus P. Anthroponotic cutanoeus leishmaniasis, Kabul, Afganistán. Emerg Infect Dis 727-29.
20. Yadon ZE, Quigley MA, Davies CR, Rodrigues LC, Segura EL. Assessment of lesihmaniasis notification system in Santiago del Estero, Argentina, 1990-1993. Am J Trop Med Hyg 2001;65:27-30.
21. Molina R, Gradoni L, Alvar J. HIV and the transmission of Leishmania. Ann Trop Med Parasitol 2003;97 (suppl1):29-45.
22. Croft SL, Sundar S, Fairlamb AH. Drug resistance in leishmaniasis. Clin Microbiol Rev 2006;19:111-26.
23. Killick-Kendrick R. The biology and control of Phlebotomine sand flies. Clin Dermatol 1999;17:279-89.
24. Handman E. Cell biology of Leishmania. Adv Parasitol 1999;44:1-39.
25. Bañuls AL, Hide M, Prugnolle F. Leishmania and the Leishmaniases: A parasite genetic update and advances in taxonomy, epidemiolgy and pathogenicity in humans. Adv Parasitol 2007;64:1-109.
26. Sacks DL. Metacyclogenesis in Leishmania promastigotes. Exp Parasitol 1989;69:100-03.
27. Cupolillo E, Brahim LR, Toaldo CB, de Oliveira Neto MP, de Brito ME, Falqueto A, et al. Genetic polymorphism and molecular epidemiology of Leishmania (Viannia) braziliensis from different hosts and geographic areas in Brazil. J Clin Microbiol 2003;41:3126-32.
28. Antoniou M, Doulgerakis C, Pratlong F, DedetJP, Tselentis Y. Treatment failure due to mixed infection by different strains of the parasite Leishmania infantum. Am J Trop Med Hyg 2004;71:71-2.
29. Madeira MF, Schubach A, Schubach TM, Pacheco RS, Oliveira FS, et al. Mixed infections with Leishmania (Viannia) braziliensis and Leishmania (Leishmania) chagasi in a naturally infected dog from Rio de Janeiro, Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2006;100:442-5.
30. Desjeux P. The increase in risk factors for leishmaniasis worldwide. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001;95:239-43.
31. Weina PJ, Neafie RC, Wortmann G, Polhemus M, Aronson NE. Old world leishmaniasis: An emerging infections among deployed US military and civilian workers. Clin Infect Dis 2004;39:1674-80.
32. Blum J, Desjeux P, Schwartz E, Beck B, Hatz C. Treatment of cutaneous leishmaniasis among travellers. J Antimicrob Chemother 2004;53:158-66.
33. Pagliano P, Carannante N, Rossi M, Gramiccia M, Gradoni L. Visceral leishmaniasis in pregnancy: A case series and a systematic review of the literature. J Antimicrob Chemother 2005;55:229-33.
34. Cruz I, Morales MA, Noguer I, Rodríguez A, Alvar J. Leishmania in discarded syringes from intravenous drug users. Lancet 2002;359:1124-25.
35. Wolday D, Berhe N, Akuffo H, Britton S. Leishmania-HIV interaction: Immunopathogenic mechanisms. Parasitol Today 1999;15:182-187.
36. Fairchild GB. The West Indian species of Phlebotomus. Ann Entomol Soc Am 1950;54:237-55.
37. González R, García I. Estudio y distribución de la familia Phlebotominae. Dos especies y una nueva subespecie para Cuba. La Habana: Ed. Científico Técnica; 1981.
38. Lugo Mendoza J, Fuentes González O, Castex Rodríguez M, Navarro A. Estudio de la actividad hematofágica y el tiempo de ingesta de Lutzomyia (C) orestes (Diptera, Psychodidae). Informe preliminar. Rev Cubana Med Trop 1983;35:257-62.
39. Lugo Mendoza J, Aldecoa Gili T, Miqueli E, García Quiñones A. Infestación experimental de Lutzolyia (C) orestes (Diptera: Psychodidae) con 2 cepas del complejo Leishmania mexicana. Rev Cubana Med Trop 1988;40:88-94.
40. Escobar MA, Martínez F, Scott Smith D, Palma GI. American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis (tegumentary): A diagnostic challenge. Trop Doct 1992;22:69-78.
41. Berman JD. Human leishmaniasis: Clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Clin Infect Dis 1997;24:684-703.
42. Herwaldt BL. Leishmaniasis. Lancet 1999;354(9185):1191-9.
43. Ramírez JR, Agudelo S, Muskus C, Alzate JF, Berberich C. Diagnosis of cutaneous leishmaniasis in Colombia: The sampling site within lesions influences the sensitivity of parasitological diagnosis. J Clin Microbiol 2000;38:3768-73.
44. Chargui N, Bastien P, Kallel K, Haouas N, Messaidi - Akrout F. Usefulness of PCR in the diagnosis of cutaneous leishmaniasis in Tunisia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005;99:762-8.
45. Navin TR, Arana FE, de Merida M. Cutaneous leishmaniasis in Guatemala: Comparison of diagnostic methods. Am J Trop Med Hyg 1990;42:36-42.
46. Piscopo TV, Azzopardi CM. Leishmaniasis, Postgrad Med J 2007;83:649-57.
47. Romero GAS, de la Gloria Orge M, de Farias MV, Paes GMS, de Oliveira Macedo V. Antibody response in patients with cutaneous leishmanisis infected by Leishmania (Viannia) braziliensis or Leishmania (Viannia) guyanensis in Brazil. Acta Trop 2005;93:49-56.
48. Reithinger R, Dujardin JC. Molecular diagnosis of leishmaniasis: Current status and future applications. J Clin Microbiol 2007;45:21-5.
49. Zijlstra EE, Ali MS, el-Hassan AM, el- Toum IA, Satti M. Kala-azar; a comparative study of parasitological methods and the direct agglutination test in diagnosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:505-7.
50. Siddig M, Ghalib H, Schillington DC, Petersen EA. Visceral leishmaniasis in Sudan: Comparative parasitological methods of diagnosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988;82:66-8.
51. Babiker ZO, Davidson R, Mazinda C, Kipngetich S, Ritmeijer K. Utility of lymph node aspiration in the diagnosis of visceral leishmaniasis in Sudan. Am J Trop Med Hyg 2007;76:689-93.
52. Montalvo AM, Fraga J, Romero JA, Monzote L, Montano I. PCR-RFLP/Hsp70 para identificar y tipificar Leishmania de la región neotropical. Rev Cubana Med Trop [periódico en la Internet]. 2006;58(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037507602006000300009&lng=es&nrm=iso . ]]>
53. Montalvo AM, Monzote L, Fraga J, Montano I, Muskus C. PCR-RFLP y RAPD para la tipificación de Leishmania neotropical. Biomédica 2008;28:597-606.
54. Croft SL, Yardley V. Chemotherapy of leishmaniasis. Curr Pharm Des 2002;8:319-42.
55. Croft SL, Sundar S, Fairlamb AH. Drug resistance in leishmaniasis. Clin Microbiol Rev 2006;19:111-26.
56. Molina R, Gradoni L, Alvar J. HIV and the transmission of Leishmania. Ann Trop Med Parasitol 2003;97 (suppl 1):29-45.
57. Wortmann G, Miller RS, Oster C, Jackson J, Aronson N. A randomized, double-blind study of the efficacy of a 10 or 20 day course of sodium stibogluconate. Clin Inf Dis 2002;35:261-7.
58. Alkhawajah AM, Larbi E, al-Gindan Y, Abahussein A, Jain S. Treatment of cutaneous Leishmaniasis with antimony: Intramuscular versus intralesional administration. Ann Trop Med Parasitol 1997;91:899-905.
59. Oliveira-Neto MP, Schubach A, Mattos M, da Costa SC, Pirmez C. Intralesional therapy of American cutaneous leishmaniasis with pentavalent antimony in Rio de Janeiro, Brazil in an area of Leishmania (V) braziliensis transmission. Int J Dermatol 1997;36:463-68.
60. Solano E, Hidalho H, Zeledon R. Succesful intralesional treatment of lesihmaniasis caused by Leishmania braziliensis panamensis using glucantime. Med Cutan Ibero Lat Am 1984;12:19-24.
61. Murray HW. Progress in treatment of a neglected disease: Visceral leishmaniasis. Expert Rev Anti- Infect Ther 2004;2:279-92.
62. Dedet JP, Melogno R, Cardenas F. Rural campaign to diagnose and treat mucocutaneous leishmaniasis in Bolivia. Bull WHO 1995;73:339-45.
63. Guthmann JP, Calmet J, Rosales E, Cruz M, Chang J. Patient's associations and the control of Leishmaniasis in Peru. Bull WHO 1997;75:39-44.
64. Monzote Fidalgo L. Essential oil from Chenopodium ambrosioides as a promising antileishmanial agent. Nat Prod Com 2007;2:1277-62.
65. Yardley V, Croft S, de Doncker S, Dujardin JC, Koirala S. The sensitivity of clinical isolates of Leishmania from Perú and Nepal to miltefosine. Am J Trop Med Hyg 2005;73:272-75.
66. Arévalo J, Ramírez L, Adaui V, Zimic M, Tuliano G. Influence of Leishmania (Viannia) species on response to antimonial treatment in patients with American Tegumentary Leishmaniasis. J Infect Dis 2007;195:1846-51.
67. Alexandewr B, Maroli M. Control of phlebotomine sandflies. Med Vet Entomol 2003;17:1-18.
68. Kolaczinski JH, Muhammad N, Khan QS. Subsidized sales of insecticide-treated nets in Afghan refugee camps demonstrate the feasibility of a transition from humanitarian aid towards sustainability. Malar J 2004; 3:15.
69. Reithinger R, Dujardin JC, Louzir H, Pirmez C, Alexander B. Cutaneous leishmaniasis. Lancet 2007; 7:581-96.
70. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. En: Veronesi A, ed. Doencas infecciosas e parasitarias. 8 ed. Río de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991. pp.759-9.
71. Requena JM, Iborra S, Carrion J, Alonso C, Soto M. Recent advances in vaccines for Leishmaniasis. Exp Opin Biol Ther 2004;4:1505-17.
72. Khamsipour A, Rafati S, Davoudi N, Maboudi F, Modabber F. Leishmaniasis vaccine candidates for development : A global overview. Indian J Med Res 2006;123:423-38.
Recibido: 20 de enero del 2010.
Aprobado: 12 de abril del 2010.
Lic. Ana Margarita Montalvo Álvarez. Departamento de Parasitología, Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" Autopista Novia del Mediodía Km 6 y ½, La Lisa, Ciudad de la Habana. Cuba. Apartado 601, Marianao 13. Tel: 202-0650. e-mail: amontalvo@ipk.sld.cu/mmontal@infomed.sld.cu ]]>
