ARTÍCULO ORIGINAL
Humo ambiental de tabaco en el hogar y percepción de riesgo en la población cubana
Environmental tobacco smoke at home and the risk perception in Cuban population
Dra. Patricia Varona PérezI; Dr. René G. García RocheII; Dr. Enrique Molina EsquivelIII; Dr. Mariano Bonet GorbeaIV
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IEspecialista de II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Ambiental. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM). Ciudad de La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Bioestadística. Máster en Informática en Salud. Investigador Agregado. INHEM. Ciudad de La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Salud Ambiental. Máster en Salud Ambiental. Investigador Auxiliar. INHEM. Ciudad de La Habana, Cuba.
IVEspecialista de II Grado en Epidemiología. Investigador Auxiliar. INHEM. Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
El tabaquismo constituye uno de los mayores retos de la Salud Pública cubana de hoy.
Palabras clave: exposición al humo ambiental de tabaco, percepción de riesgo.
INTRODUCCIÓN
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La contaminación del aire es uno de los problemas ambientales más serios en las sociedades de cualquier nivel de desarrollo económico. Difiere de otras, en que una vez que los contaminantes están en el aire, la exposición no puede ser evitada fácilmente. En el ambiente interior plantea muchos retos, en ocasiones es mayor que la del aire exterior.1,2El hogar se encuentra entre los lugares de mayor preocupación para los investigadores en el mundo, por involucrar exposición prolongada y continua, donde un hombre tipo se sumerge al menos el 50 % de su tiempo. Para los niños se ha convertido en la principal fuente de exposición.3,4
El humo ambiental de tabaco (HAT), también conocido como "humo de segunda mano", contiene todos los compuestos encontrados en el humo del "flujo principal". El menor tamaño de sus partículas tiene implicación en la ubicación de las mismas en el tractus respiratorio.5,6
El HAT ha sido clasificado por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) de los EE.UU. como un carcinógeno del grupo A, clasificación reservada para las sustancias más peligrosas capaces de producir cáncer en los humanos, se señala que el riesgo de padecer cáncer de pulmón en un no fumador expuesto al HAT, se incrementa entre 20 % y 30 %. También se produce incremento para todas las causas de muerte, así como modificaciones en el sistema inmunológico.7-9
Estudios sobre la confiabilidad de las respuestas de los cuestionarios indican que la información obtenida mediante ellos es generalmente confiable. Un metanálisis realizado para validar el autorreporte de la exposición sugirió altos niveles de sensibilidad (87 %) y especificidad (89 %).10,11
El conocimiento no solo de los riesgos a los que se expone la población sino cómo se perciben los mismos, resulta necesario para brindar nuevos elementos que hagan más efectivas las estrategias de intervención. El aumento o la disminución de la percepción de riesgo puede influir en su exposición y en que el hombre asuma o no una conducta protectora para su salud.12
En Cuba no hemos encontrado información publicada sobre los niveles de exposición al HAT en el hogar a escala de país, ni sobre cuál es la percepción del riesgo de la exposición en diferentes grupos de población, aspectos que constituyen objetivos del estudio y sustenta su originalidad. Este es pertinente con las estrategias del Ministerio de Salud Pública para contribuir a mejorar la salud de la población y tiene el propósito de servir como elemento de vigilancia para evaluar las tendencias de la exposición y percepción del riesgo vinculadas con políticas de espacios libres de humo.13
MÉTODOS ]]>
Se realizó un estudio transversal que tomó como base la información obtenida en la 2da. encuestan nacional de factores de riesgo de afecciones no trasmisibles (II ENFR de ANT), cuyo objetivo fue determinar la frecuencia y características epidemiológicas de sus principales factores de riesgo. Fueron encuestados en el período comprendido entre noviembre del año 2000 y marzo del 2001, 22 851 individuos de 15 años y más, que representaron a 6,8 millones efectivos de la población urbana. El universo de nuestro estudio lo constituyó la población urbana no fumadora del país en el momento de la encuesta, ni en los últimos 30 días previos a ella.
A partir del diseño muestral (estratificado y por conglomerados polietápicos) elaborado por la Oficina Nacional de Estadísticas, se diseñó la muestra, en la que las 14 provincias del país conjuntamente con el municipio especial Isla de la Juventud, conformaron los estratos. Los conglomerados fueron las áreas geográficas muestrales (AGEM), manzanas y secciones con 180, 30 y 5 viviendas, respectivamente. Detalles del proceso de selección y cálculo del tamaño de la muestra han sido antes publicados.14
A cada individuo se les realizó en el hogar una entrevista estructurada, por encuestadores profesionales. La fuente de información en este estudio fue un cuestionario contentivo de variables de identificación personal y familiar, relacionadas con características generales y económicas, con percepción de riesgo de determinadas conductas no saludables, enfermedades crónicas no trasmisibles seleccionadas y actividades preventivas. En las variables de interés para este estudio fueron incluidas, las relacionadas con la composición de la familia y características de los individuos: sexo, edad, nivel educacional, color de la piel; las relacionadas con el consumo de productos del tabaco: condición de fumador o no fumador, con la exposición al HAT en el hogar, expresada por la convivencia de los no fumadores con fumadores; intensidad de exposición en el hogar (1,2,3 y más fumadores), así como con la percepción de riesgo de fumar involuntariamente, recogida en 4 categorías: "ningún riesgo para la salud", "poco riesgo", "moderado riesgo" y "mucho riesgo para la salud", y operacionalizada en inadecuada ("ningún riesgo para la salud") y adecuada ("poco", "moderado" o "mucho riesgo"). Los participantes en el estudio fueron informados sobre los objetivos de la investigación y la confidencialidad de los datos.
Se calcularon descriptores estadísticos de resumen: números absolutos, porcentajes y razones. Las inferencias a la población se hicieron mediante estimaciones por intervalos de confianza al 95 %. El programa estadístico utilizado para el procesamiento de los datos fue el SAS V 6.0.
Las limitaciones de este trabajo radican fundamentalmente en que no todas las variables de interés para profundizar en la exposición al HAT, pudieron se objeto de análisis, dado que el estudio del cual se tomaron los datos no estaba diseñado para esto.
RESULTADOS
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En la muestra (no fumadores) se observó predominio de mujeres (58,1 %), de individuos de 50 y más años de edad (31,3 %), de personas en niveles escolares secundario-pre-universitario (65,1 %) y de color de la piel blanco (69,1 %). El total de no fumadores representados en el estudio fue 4 617 512 individuos. Un hallazgo interesante por constituir información nueva en el país, fue que el 54 % de las familias cubanas encuestadas (7 876), estaban expuestas al HAT en el hogar: 65 % a un fumador, 26 % a 2 fumadores y 9 % a 3 y más (fig. 1).En las provincias Guantánamo, Holguín, Las Tunas, Camagüey y Villa Clara, el rango de familias expuestas al HAT, osciló entre 45,0 % y 49,9 %; en las provincias Matanzas, Sancti-Spíritus, Granma, Ciego de Ávila y el municipio especial Isla de la Juventud, los valores se incluyeron entre 50,0 % y 54,9 %; en tanto, Pinar del Río, La Habana, Cienfuegos y Santiago de Cuba tuvieron entre 55,0 % y 59,9 % de familias expuestas. En la Ciudad de La Habana 6 de cada 10 familias tuvieron esta condición (el mayor porcentaje del país).
En Cuba, entre los mayores de 15 años, 40 de cada 100, que representan en la población urbana entre 1 477 603 y 2 007 879 de personas, estaban expuestos a los efectos del HAT en el hogar. Las mujeres resultaron más expuestas que los hombres. Por cada 100 hombres cubanos expuestos fueron identificadas 121 mujeres expuestas (fig. 2).
Por grupos de edad, se observó predominio de expuestos entre 15 y 19 años, sin mostrar diferencias por sexo. A medida que aumentó la edad, la exposición fue menor, tanto en hombres como en mujeres, con similar comportamiento para la variable escolaridad. Las personas de piel blanca refirieron estar menos expuestas al HAT en el hogar: 61 % (IC 95 % 58,9-62,2), que las de piel no blanca: 51 % (IC 95 % 48,7-54,0).
Los menores de 15 años expuestos en el hogar, representaron el 55 % (IC 95 % 53,2 %-57,6 %) del total de los menores de 15 años residentes en las viviendas visitadas. Entre ellos 4 de cada 10, convivía con más de un fumador (fig. 3). Los hallazgos de este reporte indican que en Cuba, 935 730 niños permanecen en riesgo para su salud, como consecuencia de la exposición al HAT en sus hogares.
Las provincias con mayores porcentajes de niños expuestos fueron Ciudad de La Habana con un 67,5 %, donde 2 de cada 10 niños conviven con 3 ó más fumadores; Cienfuegos con un 57,6 %, Santiago de Cuba y Pinar del Río con 56,1 % cada una. En tanto, las menores exposiciones se observaron en las provincias Villa Clara un 55,0 %; en Ciego de Ávila 52,3 %; y en Las Tunas y Guantánamo con un 53,2 %, respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas. Fue posible determinar que 6 de cada 10 adolescentes de 15 a 19 años estaba expuesto al HAT en sus hogares. En este grupo, 60 % convivía con 1 fumador; 29 % con 2 y 10 % con 3 y más fumadores.
La mitad de las embarazadas del país, refirió ser fumadora pasiva en el hogar y entre ellas, 4 de cada 10, expuestas a más de 1 fumador. En 6 provincias: Pinar del Río, Ciudad de La Habana, Matanzas, Holguín, Granma y Santiago de Cuba, se reportaron embarazadas expuestas a máximo nivel de exposición: 3 y más fumadores en el hogar (fig. 4). En las mujeres en edad fértil (15-49 años), grupo poblacional importante en atención a su función reproductiva, 4 de cada 10, estuvo expuesta en el hogar y entre ellas, 3 de cada 10, a 2 ó más fumadores.
La percepción no adecuada del riesgo de fumar pasivamente en los grupos estudiados estuvo presente en 23 de cada 100 individuos expuestos y no expuestos, adolescentes de 15 a 19 años, mujeres en edad fértil y embarazadas, con un rango entre 20,1 % y 29,2 %, e independiente de la intensidad de exposición. Las mujeres tuvieron una percepción del riesgo de fumar tanto activa como pasivamente, diferente de los hombres y más adecuada (tabla). A medida que aumentó el nivel escolar, se incrementó la probablidad de considerar inadecuado, fumar involuntariamente. La razón de productos cruzados fue 1,04 con IC 95 % 1,02-1,06.
En las provincias Cienfuegos, Granma y Santiago de Cuba, 4 de cada 10 embarazadas tuvo una percepción inadecuada. En la Ciudad de La Habana esta percepción fue declarada por el 50 % de las encuestadas.
DISCUSIÓN
Aunque no se cuenta en el país con estudios anteriores a este, que a escala nacional hayan identificado la exposición al HAT en la población y permitan comparaciones, el nivel de exposición de las familias cubanas puede calificarse de "alto", pues en más del 50 % de ellas convivía al menos 1 fumador.
Información procedente de Norteamérica refiere que la prevalencia nacional de "viviendas libres de humo" se ha incrementado significativamente durante los últimos 15 años: 43,2 % a 72,2 %, así como el establecimiento de reglas que limitan fumar en ellas: 9,6 % a 31,8 %, donde al menos existe un fumador y de 56,8 % a 83,5 % donde no se reportan fumadores, demuestran que ellas son fuertes predictoras de la no iniciación en los miembros de la familia.15,16
El porcentaje obtenido de no fumadores expuestos al HAT en el hogar resultó similar al de un estudio realizado en Estados Unidos, el cual mostró que 37 % de los adultos no fumadores convivían con al menos 1 fumador en sus hogares. La mayor exposición de las mujeres también ha sido evidenciada en estudio que incluyó 31 países.17,18
Actualmente se debate el tema de la mayor vulnerabilidad de las mujeres a la exposición al HAT, y aunque no se ha arribado a conclusiones definitivas, el hecho se vincula con el efecto estrogénico que el humo del tabaco produce.19 Un enfoque de género debe ser incluido en las estrategias de comunicación.
En relación con el nivel escolar, los resultados muestran consistencia con varios estudios en los que se ha referido que la exposición es más común en las personas con menor nivel, cuyas conductas de autoprotección de la salud tienen bases menos firmes.20,21 ]]>
La diferencia observada según color de la piel pudiera estar vinculada con factores culturales y socioeconómicos, lo cual sería motivo de futuras investigaciones.El porcentaje de menores de 15 años expuestos implicó mayor probabilidad de riesgo para su salud, los cuales son especialmente sensibles a los efectos del HAT.22
Al comparar los resultados de este estudio con los referidos por la Organización Mundial de la Salud (años 2002, 2006), se observó que de 41 países que reportaron exposición al HAT, Cuba se ubicó en los 5 de mayor prevalencia en el año 2002 y entre los 24 con mayor nivel de exposición en el reporte de 82 países, año 2006.23,24
En el mundo aproximadamente 5 de cada 10 adolescentes entre 13 y 15 años de edad, estaban expuestos al HAT en sus hogares, lugares públicos o ambos; 6 de cada 10 niños filipinos y 2 de cada 10 niños africanos. En Estados Unidos y Europa del Este 4 y 7 de cada 10, respectivamente. En el Caribe, la exposición fluctuó entre el 20 % y el 30 %, mientras que en América Latina varió desde el 40 % hasta el 70 %. La proporción de exposición más elevada se encontró en Servia, Bosnia-Herzegovina, Georgia y Croacia (más del 93 %).25
Los resultados de la encuesta mundial de tabaquismo en jóvenes (13-15 años) realizada en Ciudad de La Habana 2004, fueron consistentes con los de este estudio.26
La Asociación Americana del Cáncer encontró que los niños expuestos al HAT en el hogar tuvieron 70 % más de probabilidad de tener falta de aire y 60 % más de demandar servicios de urgencia por disnea, con frecuencia media de visitas anuales de emergencia de 3,1 ± 0,4, comparado con 1,8 ± 0,3 para los no expuestos en sus casas, así como más días de actividad restringida y de ausencias a la escuela anualmente.27
El porcentaje de embarazadas expuestas, expresó la irresponsabilidad de las personas que convivían con las gestantes.
La exposición al HAT en el hogar en todos los grupos estudiados, puede ser considerada alta, con énfasis en los niños, adolescentes y embarazadas, situación que incrementa en ellos la condición de vulnerabilidad, ante la evidencia rotunda y científica de no existir nivel de exposición al HAT exento de riesgo.28
Varios son los factores que pueden influir en la percepción de los riesgos, entre ellos los vinculados con el género. Los hombres tienden con mayor frecuencia a minimizar los peligros, los riesgos y considerarlos menos problemáticos que las mujeres. La explicación se ha centrado principalmente en factores sociales; se considera que la mujer es más sensible a lo que le rodea, lo que se vincula con el papel que desempeña en el cuidado de la salud de la familia. Los resultados de este estudio coinciden con otros revisados, como el que explora la percepción de 25 peligros para la salud, en el que los hombres mostraron inferior percepción del riesgo al compararlos con las mujeres.29,30
Se ha señalado que personas con mayor nivel educacional pueden tender a considerar menores los riesgos, al sentirse menos amenazados por el peligro,29 aunque esto no es absolutamente lineal. ]]>
La percepción del riesgo de exposición al HAT en los adolescentes se ha vinculado con la intención de desear ser "fumador en un futuro cercano" y la condición de ser "no fumador", en este grupo es, la percepción del riesgo de exposición al HAT más adecuada.31En relación con la variable grupos de edad puede interpretarse que los mensajes sobre los peligros de exposición, han llegado a la población globalmente con similar intensidad, lo cual no es absolutamente favorable, pues cada grupo de edad requiere recibir de forma diferenciada, la información sobre salud, en correspondencia con sus intereses.
Los niveles de exposición al humo ambiental de tabaco y la inadecuada percepción de este riesgo, denotan una insuficiente conducta de autoprotección y de responsabilidad con la salud de otros.
La magnitud de este problema denota un insuficiente conocimiento y sus consecuencias, lo que podría comprometer los futuros resultados de la salud pública cubana.
Se recomienda diseñar por parte de todos los sectores implicados estrategias orientadas a evitar la exposición, potenciar los "ambientes libres de humo" y estimular la autorresponsabilidad y la autoprotección de la personas.
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