1561-30031561-3003S1561-30032015000100004CubaEngland000420150004201553100ARTÍCULO ORIGINAL
Factores asociados a la sibilancia recurrente en lactantes de La Habana, Cuba
Factors associated to the recurrent wheezing in nurslings of Havana, Cuba
MSc. Silvia Josefina Venero FernándezI, Dr. Ramón Suárez MedinaI, Dra. Esperanza de la C. Mora FaifeI, Dra. Gladys García GarcíaI, Dra. Ileana Del Valle InfanteI, Dra. Liem Gómez MarreroI, PhD. John Britton II, PhD. Andrew W FogartyII, Grupo HINASIC (Historia Natural de la Sibilancia en Cuba/National History of Wheezing in Cuba) Study GroupIII
I Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. La Habana, Cuba. II Nottingham Biomedical Research Unit, Division of Epidemiology and Public Health, University of Nottingham, Clinical Sciences Building, City Hospital, Nottingham. England. ]]>
III Listado de todos los investigadores que colaboran en todo el manuscrito*.
RESUMEN
Introducción: en Cuba la prevalencia de sibilancia recurrente a nivel poblacional a edades tempranas es desconocida. Objetivo: identificar la magnitud y factores asociados en el lactante con sibilancia recurrente. Método: diseño epidemiológico transversal.Una muestra de 1956 niños entre las edades de 12 a 15 meses que viven en 4 municipios de La Habana fue seleccionada para su inclusión en el estudio. A los que se les aplicó por los investigadores un cuestionario validad internacionalmente y aplicado en el territorio nacional (ISAAC), con vista a obtener datos del primer año de vida. La sibilancia recurrente fue definida por la presencia de 3 ó más episodios. Resultados: la prevalencia de sibilancia recurrente fue de 20 %. Los factores de riesgo de mayor importancia fueron: historia familiar de asma OR 1,89 (IC 95%:1,09-3,27), sospecha de alergia a picadura de insectos OR 1,75 (IC 95%: 1,09-2,80), antecedente de distress respiratorio al nacimiento OR 1,74 (IC 95%: 1,36-2,22) y el uso del paracetamol incluido el kogrip OR 1,40 (IC 95%: 1,14-1,73). Presencia de diferencias significativas del riesgo de sibilancia recurrente entre los 4 municipios luego del ajuste de factores de confusión. Conclusiones: la sibilancia recurrente fue identificada como un problema de salud en La Habana. Factores de riesgo modificables para la sibilancia recurrente fueron detectados en el grupo estudio, al igual que diferencias del riesgo entre los municipios. Hechos que debe tenerse en cuenta para la elaboración de futuras intervenciones.
Palabras clave: infantes, sibilancia recurrente, lactantes, factor de riesgo, Cuba.
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ABSTRACT
Introduction: prevalence of recurrent wheezing among Cuban infants is not known. Objective: Identify the magnitude and factors associated to recurrent wheezing in infants. Method: across-sectional epidemiological study was conducted of a sample of 1 956 children aged 12-15 months from four Havana municipalities randomly selected for inclusion in the research. A questionnaire validated internationally and used in the national territory (ISAAC) was applied to collect data about the first year of life. Recurrent wheezing was defined by the presence of three or more episodes. Results: prevalence of recurrent wheezing was 20%. The most important risk factors were a family history of asthma OR 1.89 (CI 95%:1.09-3.27), suspected allergy to insect bites OR 1.75 (CI 95%: 1.09-2.80), a history of respiratory distress at birth OR 1.74 (CI 95%: 1.36-2.22) and the use of paracetamol including Kogrip OR 1.40 (CI 95%: 1.14-1.73). Risk for recurrent wheezing showed significant differences between the four municipalities after adjustment for confounding factors. Conclusions: recurrent wheezing was identified as a health problem in Havana. Modifiable risk factors for recurrent wheezing were detected in the study sample. Risk differences were found between the municipalities. These facts should be considered when planning future interventions.
Keywords: infants, recurrent wheezing, risk factor, Cuba
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INTRODUCCIÓN
Numerosos estudios poblacionales han proporcionado una sólida evidencia de que sibilancia y asma son un importante problema de salud en la infancia, hasta el punto de constituir las principales causas de visitas a médicos y hospitalizaciones.1 Es bien conocido que el asma puede aparecer desde edades tempranas de la vida, en muchos pacientes desde el nacimiento, por lo que la identificación de los factores de riesgo de la sibilancia con mayor compromiso clínico (“sibilancia recurrente” 3 o más episodios de sibilancia), importante trazador de la enfermedad, es de medular importancia en la vida de los individuos y que las intervenciones oportunas podrían definir el desarrollo del asma en el futuro.2,3 Resultados de las más recientes e importantes investigaciones epidemiológicas, “Estudio Internacional de Sibilancia en el Lactante (EISL) y del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia” (ISAAC), refieren que la prevalencia de sibilancias en lactantes es mucho más elevada de lo que se creía en los países de Latinoamérica (45,2 %), notablemente mayor que la registrada en países desarrollados. Se constata asimismo que la prevalencia en el niño entre 6-7 años de edad oscila entre 4,1 %- 32,1 %, cifras especialmente altas en América Latina y en países de habla inglesa según resultados del ISAAC.4,5
En Cuba, tanto el signo de la sibilancia como el asma son problemas de salud importantes en pediatría en virtud fundamentalmente de su magnitud. Estos datos que se conocen a partir de las estadísticas sanitarias de asma6, por resultados de estudios epidemiológicos realizados en lactantes (45 %)7 y en niños de 6 a 7 años de edad (53 % con sibilancia alguna vez en la vida y 32 % sibilancia en últimos 12 meses).8 El objetivo de este trabajo es identificar la magnitud del problema y los factores de riesgo que se asocian a él, en espacial a la sibilancia recurrente en lactantes. Tal información puede ser utilizada en el diseño de políticas o estrategias relacionadas con la entidad objeto de investigación.
MÉTODOS
Diseño de estudio: Estudio epidemiológico transversal
Universo y muestra
El universo de estudio lo constituyeron los 20206 nacimientos del año 2009 de la provincia La Habana, de los cuales se obtuvo una muestra de 2195 niños supuestamente sanos. El tamaño muestral se determinó partiendo de una estimación de prevalencia de sibilancia recurrente de 22,6 %,9 admitiendo un error máximo de muestreo de 10 %, asumiendo un 95% de confianza y 10 % pérdida por concepto de no respuesta, una potencia de 80 % y un efecto de diseño ascendente a 1,5.
Para lograr representatividad provincial se tuvo en cuenta la clasificación del Programa de Atención Materno Infantil provincial, el cual distribuye a los 15 municipios de la provincia en 4 territorios (norte, sur, este y oeste). Se seleccionaron 4 municipios al azar (muestreo simple aleatorio), uno de cada territorio. Estos resultaron ser: La Lisa (oeste), Arroyo Naranjo (Sur), Cerro (Norte) y Habana del este (Este). Dentro de cada municipio elegido se realizó un muestreo bietápico con selección proporcional al tamaño de los conglomerados (población supuestamente sana de 12-15 meses de los policlínicos) utilizando el paquete Epidat 3.1, operando con bases de datos que contenían los nacimientos por área de salud del año 2009, facilitadas por el Departamento Provincial de Estadística del MINSAP.
Los individuos con diagnóstico preexistente de neuropatía, miopatía, enfermedad del corazón, enfermedades genéticas, fibrosis quística, malformaciones somáticas severas y otras que interfirieran en su expectativa de vida fueron excluidos del estudio.
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Finalmente, al cierre del reclutamiento, la muestra alcanzada fue de 1956 niños, lo que supuso trabajar con el 96 % de la muestra planificada y representó una potencia a posteriori de 80 %. El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités Científicos del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología de La Habana y de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nottingham, Reino Unido.
Recolección de datos
Consistió en la aplicación del cuestionario ISAAC en su traducción al español, validado internacionalmente y utilizado con anterioridad en el país7 el cual fue administrado por un entrevistador (pediatra o médico de familia) a padres o tutores, previo consentimiento informado. La variables que se recogen corresponden con datos del primer año de vida sobre exposición prenatal y postnatal de los niños, estilos de vida, el ambiente del hogar e historia médica personal y familiar y preguntas específicas enfocadas a exposición a paracetamol, exposición a humo ambiental de tabaco y mediciones antropométricas (peso y talla) al nacimiento y al año de edad. La variable dependiente,sibilancia recurrente (SR), fue obtenida a partir del testimonio de padres o tutores ante la pregunta” ¿Cuántos episodios de sibilancia o silbido, jipidos o ruidos en el pecho tuvo su hijo durante el primer año de vida? Quedó definida como sibilancia si la respuesta daba cuenta de 3 ó más episodios. Cuando fue posible, se obtuvo una muestra de heces, la que fue analizada buscando infección por parásitos por método directo con solución de eosin y lugol, y técnica de concentración de Willis-Malloy.10
Análisis de datos
La información se introdujo en una base de datos, limpia de errores obvios y de datos no plausibles. Todo el análisis estadístico se realizó con Stata v12 (StataCorp, Texas, USA). Se hizo análisis bivariado usando regresión logística, lo que permitió obtener odds ratio ( OR) crudos e intervalos de confianza de 95% para cada variable de exposición. Las variables que exhibieron una asociación estadísticamente significativa (p≤0,05) se introdujeron en el modelo multivariado al que se aplicó una selección paso a paso para obtener el modelo final. Se consideraron como confusores a priori el sexo y el número de fumadores en el hogar. Como muchas mediciones de exposición al humo de tabaco estuvieron asociadas con incremento de sibilancia en el análisis bivariado, se calculó una medida compuesta de exposición al humo ambiental de tabaco (número total de fumadores en el hogar) que se incluyó en los modelos finales.
RESULTADOS
Las características de los participantes del estudio figuran en la Tabla 1. La prevalencia de sibilancia recurrente ascendió a 20 %, de quienes la padecieron, el 52 % requirió servicios de urgencia, el 48 % fue hospitalizado. Los infantes con neumonía tuvieron aproximadamente 6 veces más riesgo de presentar una sibilancia recurrente. (OR 5,51; IC 95%: 3,93-7,72).
Los factores de riesgo independientes para la sibilancia recurrente aparecen en las Tablas 1 y 2. Luego del ajuste de factores de confusión, los principales factores de riesgo resultaron ser: la historia familiar del asma (OR 1,89; IC 95%: 1,09-3,27), la alergia a picadura de insecto (OR 1,75; IC 95%: 1,09-2,80), distress respiratorio en el parto (OR 1,74; IC 95%: 1,36-2,22), uso de paracetamol (OR 1,40; IC 95%: 1,14-1,73), el color de piel negro (OR 1,39; IC 95%: 1,01-1,91) al compararlo con piel blanca y la asistencia a casa de cuidadoras (OR 1,35; IC 95%: 1,03-1,77). Tabla 3.
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Los municipios, Arroyo Naranjo, Cerro y La Lisa tuvieron mayor riesgo de sibilancia recurrente respecto a Habana del Este. Tabla 3.
Tabla 1. Características de los participantes y asociación con sibilancia recurrente
+ Porcentajes calculados en base al total por fila de la misma categoría.
DE = Desviación Estándar IC = Intervalo de confianza OR = Odds ratio
* El OR debe interpretarse como incremento (OR > 1) o reducción (OR < 1) del riesgo por cada unidad que aumente la variable independiente.
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DISCUSIÓN
Este es el primer estudio poblacional para identificar la magnitud y las exposiciones que se asocian con un mayor riesgo de sibilancias recurrente. Nuestro análisis transversal inicial de la línea de base a la edad de 12 a 15 meses de edad ha permitido la identificación de los factores de riesgo. Los principales factores de riesgos que se asocian son: los antecedentes familiares de asma, alergia a picadura de insectos, antecedente de distress respiratorio al nacimiento, uso del paracetamol y vivir en los municipios de Arroyo Naranjo, Cerro o La Lisa.
El diseño muestral establecido ha permitido que el estudio sea representativo de toda la provincia, con una alta tasa de respuesta (96 % de los elegidos para participar) lo que hace suponer poco probable el sesgo de respuesta. Muchas has sido las variables/exposiciones que se han utilizado en el marco del estudio, por lo que es probable que en algunas de ellas se obtengan asociaciones estadísticamente significativas sin tener una plausibidad biológica producto de las numerosas pruebas de hipótesis realizadas. Una limitación conocida es la obtención de solo asociaciones y no factores de riesgo, dados por la naturaleza del diseño del estudio, al igual que la no recogida de otros factores potenciales que pueden modificar el riesgo de sibilancia recurrente y la enfermedad alérgica asociada en los niños pequeños, como la microbiota intestinal y de la medición física de exposición a alérgenos, los que estaban más allá del alcance de los recursos de que disponíamos.11,12 Sin embargo, se recogieron datos sobre la infección por parásitos fecales en un subgrupo de 712 personas, cuya prevalencia fue muy baja (4 %) y por lo tanto no es sorprendente que no fuera un factor determinante de la sibilancia recurrente en la población en este grupo de edad. Por último, en una encuesta como esta, el error de medición diferencial puede dar lugar a asociaciones significativas para las exposiciones con poco error de medición tales como la edad, en comparación con aquellos con más errores de medición, por ejemplo, percepción de la contaminación del aire cerca de la casa.13 No obstante, los resultados aquí obtenidos son de gran valía.
La presencia del antecedente de sibilancia recurrente en lactantes es un dato importante dada su traducción clínica, ya que una parte de ellos tendrán una probabilidad elevada de desarrollar asma.2,3 Hasta hace pocos años, solo se contaba con datos (no muy numerosos) procedentes de países desarrollados, los que han ofrecido cifras de prevalencias que oscilan entre 8,0 a 17,2 %, variaciones que son consecuencia de los tipos de diseños utilizados, lugares de realización, tipo de población seleccionada, y forma de obtención de la información (cuestionarios, diagnóstico médico o reportes de sibilancia), no obstante son datos valiosos.2,14-18 En las últimas dos décadas se dan a conocer resultados de estudios realizados en Latinoamérica, estimaciones que han permitido tener una mejor visión de la magnitud de la sibilancia en países en desarrollo; Mallol et al (2005)19 en Chile encontró un 43,1 % de niños con sibilancia recurrente en familias de bajos recursos; Rullo et al20en Brasil (2009) 51,5 %y por último, el más reciente e importante estudio realizado, “Estudio Internacional de Sibilancia en Lactante (EISL), que con una metodología estandarizada y validada, fue aplicado por países de Latinoamérica y la Península Ibérica (Europa) y permitió conocer que el 20,3 % de los lactantes tuvieron sibilancia recurrente y que las cifras de prevalencia más elevadas se encontraban en Latinoamérica respecto a Europa.4 En general, al compararnos con estudios de similar factura en el mundo, teniendo en cuenta que las prevalencias oscilan entre 11,7 % a 27,0 %, nos ubicamos en una posición intermedia.2,4,14
En este estudio la alta prevalencia encontrada de atenciones en servicio de urgencia sugiere una evolución no satisfactoria de los lactantes, resultado igualmente encontrado en varios estudios foráneos.4,21,22 Desafortunadamente, hay pocos tratamientos eficaces para los episodios de sibilancia de origen viral, lo que pudiera estar influyendo en este resultado.1,23,24 No obstante, el objetivo de introducir el tratamiento temprano cuando aparecen los primeros síntomas es claro y así se ha establecido en todas las guías de tratamiento publicadas.1,25
El sexo masculino, uso del paracetamol, niños atendidos en casa de cuidadoras y la historia familiar de asma, fueron aspectos ya descritos en la literatura como factores asociados con SR; por tanto, no resultaron sorprendentes, ni merecieron nuevas consideraciones críticas. La observación de alergia a picadura de insectos asociada a la SR, sugiriere una causa potencial de sensibilización cutánea asociada a los síntomas respiratorios en los niños pequeños pero aún poco estudiada en nuestro medio, lo que merece ser atendido en el futuro.26,27 Una de las limitaciones de nuestros datos es que no tenemos constancia acerca de cuáles insectos en particular ocasionaron las manifestaciones de alergia. Esto debe tenerse en cuenta para futuros estudios, ya que puede proporcionar una exposición reversible de las sibilancias recurrente y el asma si se demostrara una asociación causal. Una asociación que se destacó además fue el distress respiratorio al nacimiento, hecho consistente con la literatura indexada de nuestra misma área geográfica y Europa.28,29 Encontrar una prevalencia más elevada en lactantes de color negro de la piel fue algo no esperado; factores socioculturales no explorados pudieran explicar este hecho, lo cual merecería una atención especial en el futuro.
Vivir en los municipio de Arroyo Naranjo, Cerro y La Lisa parece entrañar un riesgo sustancialmente mayor de sibilancia recurrente respecto a La Habana del Este. Son hallazgos no claros, pero todo indica que es una observación consistente al haberse observado en trabajo anterior sobre sibilancia global.7 Aquellos tres municipios se encuentran en zonas donde la existencia de numerosas industrias y alto tránsito de vehículos es mayor que la del municipio con menor incidencia, lo cual sugiere que la urbanización y la contaminación pueden contribuir a las diferencias geográficas en el riesgo de sibilancias recurrente, hecho a tener en cuenta en futuras investigaciones.30
En conclusión, se observó una alta frecuencia de sibilancias recurrente y atenciones de urgencia, lo que permite identificar el fenómeno como un problema de salud en La Habana. La ubicación de la residencia, la historia familiar de asma y el antecedente personal de distress respiratorio al nacimiento, picadura de insectos y consumo de paracetamol fueron los factores de riesgo modificables encontrados, los que orientan la realización de intervenciones tempranas.
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Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses.
Financiación: Este trabajo fue apoyado financieramente por la Wellcome Trust (090375); Nottingham University Hospital Charitable Trust; the Nottingham Respiratory Biomedical Research Unit y el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, La Habana, Cuba.
Agradecimientos
Gracias también a los directores municipales de Salud Pública y a los trabajadores de laboratorios quienes han permitido el soporte del estudio.
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Recibido: 4 de febrero de 2015. Aprobado: 23 de abril de 2015.
MSc. Silvia Josefina Venero Fernández . Dirección: Infanta No 1158 e/ Llinás y Clavel, Código Postal 10300, La Habana, Cuba. Teléfono de oficina: (537) 8703237 ext 141. Email: silviavf@inhem.sld.cu
*RECONOCIMIENTO
ANEXO: GRUPO DE ESTUDIO HINASIC (Historia Natural de la Sibilancia en Cuba/National History of Wheezing in Cuba) consiste de los siguientes integrantes:
Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología
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Hermes Fundora Hernández, Lenina Menocal Heredia, Yuria Isabel Caraballos Sánchez, Reina Amelia Quintana, Andrea María Rodríguez Bertheau, Félix Manuel Rosado García, Patricia Varona Pérez, María del Carmen Hinojosa,
Hospital Universitario Pediátrico Docente Centro Habana
Regla N, Rivero, Javier Muñoz Pérez, Caridad González Morfa
Municipio de Arroyo Naranjo
Esperanza de la C, Mora Faife, Damaris Zaldívar Ricardo, Maritza Diburt Amita, Gisela Álvarez Valdez, Anadelis Alfonso Hernández, Vilma Álvarez Valdez, Yamilka Magaña Álvarez, Zoe de los Ángeles, Figueroa Barreto, Nieves Sardiñas Báez, Jorge Antonio Febles del Toro, Yunia Velázquez Pérez, Manuel Hugo Felpeto Fuentes, Yordanka Gainza BueNo. Grisel M, Esquivel Barrios, Maite Suárez Paz, Bárbara Judith Magaña Álvarez, Alida Carménate Fernández, Roberto Hidalgo Mederos, Lianet del Loreto, Hidalgo Mederos, Danay Silva, Gretel Comas Fonseca, Dalia M Lazaga Cala, Cristina Odalys, Kessel Díaz, Aliuska Lorenzo Méndez
Municipio de La Lisa
Gladys García García, Iselda Llopis Pupo, Liuba Rudy Colebroork, María Luisa Loynaz González, María de Lourdes Ortiz Hernández, Milán Castillo Bu, María Antonia Betancourt López, Ernesto Rafael Gutiérrez Mendoza, Nibenia Rodríguez Trujillo, Yanet Pozo Herrera, Sonia Cruz Acosta, Víctor Manuel Montejo Guerra, Valentina Gómez Suliman, Yoanné Vega Enríquez
Municipio de Cerro
Ileana del Valle Infante, Carmen Rosa Pando, Dra, Iris Cortina Mena, Anahis Díaz GiraldiNo. María del Carmen Marrero Sosa, Claudia Matos Ramos, Martha Betancourt Orue, Ramona Moraima Torres Zulueta, Oscar Alba Monteagudo, Martha Valle López, Yuderkis Ferrer Ceruto, Aída Damas Martínez, Mercedes Peñalver Pérez
Teresa de Jesús Cobas Espino, Noralym Castillo Hernández, Graciela Caridad Tenreiro Vilda, Virginia Irene Pulido Díaz, María de Jesús Oropesa Varona, Ramón Luís Avilés, Kelly Santos Smith, Teresa Serrano González, Beatriz Vázquez Lazo, Tania Pupo Portal, María Consuelo Torres Martínez, Imiday Betancourt Cabreras, Yaima Cid Morell, Rasvan Suárez Quiñones, Karina García Pérez, Julia Amparo Griñán Ramos, Yusimí Calzado Herrera, Martha Nidia Rizo Ramos, Guillermo Verdecia, Mayté B García Sotolongo, Alaín del Río Díaz, Juana F Abreu QuijaNo. Fidelia Romeo Ravelo,
]]>201019891291232-12462000162441403-6EISL Study Group2010651004e10092008, Ja757-66Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de SaludMinisterio de Salud Pública de Cuba2013HINASIC Study Group20131061023-10292009471133-92007 Aug8344357-362200420111271087-9420134343233-24119963121659-61199533233133-8200416970-62004170175-8019963121195-99The ALSPAC Study Teama200130661473-148420053355257-63200915022172-8200742723e82007371738e462009360329-3382008635-34British Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network20122010572237-43200932220114322131-1402005147486-9220044633222-33
