Cancer de mama: cirugía conservadora vs mastectomia radical
Breast cancer: conservative surgery versus radical mastectomy
Gilberto Cabrera Nogueira1, Carlos Sánchez Portela2, Roberto Sosa Hernández3.
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1Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente. Hospital Docente Provincial Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
2Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Docente Provincial Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
3Residente Cuarto Año de Cirugía General. Hospital Docente Provincial Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo y comparativo tomando como universo 530 pacientes portadoras de cáncer de mama en las etapas I y II de la enfermedad, operadas en el servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río, en el período de tiempo comprendido entre el 1ero. de Enero de 1988 y el 31 de Diciembre de 2003, las que fueron intervenidas por diferentes técnicas, 345 (65,09%) con proceder conservador y 185 (34,90%) con técnicas radicales (Patey, mastectomía total ampliada y mastectomía simple). El comportamiento de las recidivas locales fue significativo (p<o.oo5) a favor de la cirugía conservadora 9,59% y 18,37% las técnicas radicales; comportamiento similar se presentó con las metástasis a distancias, 8,11% en las tratadas coservadoramente y 20,0% en los tratamientos radicales. La supervivencia global a los 5 años favoreció a las pacientes con cirugía conservadora (90,47%) en relación con las operadas de forma radical (73,64%) p<0.005. Con el objetivo de evaluar el comportamiento del cáncer de mama según la técnica quirúrgica empleada.
Palabras clave: CIRUGIA, MAMA, NEOPLASMAS DE LA MAMA/cirugía/tratamiento, METETASTASIS DEL NEOPLASMA.
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ABSTRACT
Aimed at assessing breast cancer behaviour according to operative procedures a retrospective and comparative study was conducted taking as universe 530 female patients suffering from breast cancer (I and II stages of the disease) at Abel Santamaría University Hospital during the period of January 1st, 1998 and December 31, 2003 using different operative procedures, 345 (65.09 %) with conservative operative procedure and 185 (34.90 %) with radical mastectomy (Patey total wide mastectomy and simple mastectomy). Behaviour of local relapses was significant (p < 0.005) in favour of conservative operation 9.59 % and 18.37 % of radical operative procedures; a similar behaviour was present with distant metastases 8.11 % in those treated conservatively and 20.0 % in radical treatments. Global survival in 5 years favoured those patients who underwent conservative operation (90.47 %) in relation to those with radical mastectomy (73.64 %) p < 0.005.
Key words: BREAST NEOPLASMA/surgery/treatment, MASTECTOMY RADICAL, NEOPLASM METASTASIS.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha experimentado varias modificaciones con la finalidad de disminuir la morbimortalidad por el mismo, pasando por varias etapas, desde que Halsted en 1894 describió su técnica de la Mastectomía Radical, basado en las teorías de la diseminación centrifuga de las células neoplasicas hacia la axila y resto del organismo1 hasta la década de los 60, que las investigaciones de Fischer y colaboradores, con las hipótesis sobre la biología tumoral, sus planteamientos acerca de que la diseminación no ocurre por un patrón ordenado, la interrelación huésped-tumor2 y los trabajos de Veronessi y su grupo en Milán3 en los años 70, se produce una revolución en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad, ya que su morbi-mortalidad no depende como tal de la técnica quirúrgica empleada, sino de las características del tumor, su grado histológico, la fase de crecimiento, la dependencia hormonal, la edad de la paciente, entre otros. Teniendo en cuenta la evolución histórica del tratamiento quirúrgico de la neoplasia de la mama, los planteamientos actuales sobre las recidivas locales, metástasis a distancia y sobrevida, decidimos realizar este trabajo que nos permite identificar el comportamiento de estas variables en relación con los procederes quirúrgicos aplicados por nosotros.
MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo y comparativo tomando como universo las 530 pacientes portadoras de cáncer de mama en las etapas I y II de la enfermedad operadas en el servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico"Abel Santamaría Cuadrado" De Pinar del Río, en el período comprendido entre el 1º de Enero de 1988 y el 31 de Diciembre de 2003, las que fueron intervenidas por diferentes técnicas. ]]>
Los datos se extrajeron de los archivos de nuestro hospital y de la unidad oncológica provincial, de los informes operatorios y protocolos de biopsias, se procesaron en, microcomputadoras y tomamos la frecuencia absoluta y el porcentaje como medidas relativas de resumen de nuestra investigación y para ello se utilizó el paquete Microstat, aplicándole pruebas de hipótesis Chi - cuadrado para independencia y homogeneidad.Los resultados se expresan en cuadros.
RESULTADOS
En nuestro centro fueron operadas 530 pacientes por cáncer de mama en etapas I y II en el período analizado.
En la tabla 1, se presenta el universo de la muestra de acuerdo con el estadio clínico de la enfermedad, según la clasificación T.N.M. vigente, donde apreciamos que el mayor número de pacientes (215) se encontraba en etapa II da de la enfermedad (40,56 %), seguidas del grupo diagnosticado en etapa I (205 = 38,67 %), siendo aun insuficiente la detección del carcinoma in situ de la mama (1,13 %).
La evolución del tratamiento quirúrgico utilizado se muestra en la tabla 2 donde observamos que en 1988 hasta 1991 la técnica más empleada fue la mastectomía radical (Patey, Maden) pero a partir de 1990 se aprecia un incremento en la aplicación de la cirugía conservadora de la mama, la que se consolida desde 1992. Se efectuaron un total de 185 (34,90 %) cirugías radicales y 345 (65,09 %) cuadrantectomías con vaciamiento axilar del nivel I y II.
El índice de recurrencias locales alcanza el 9,59 % en las tratadas con proceder conservador y el 18,37 % en aquellas que se utilizaron algunas de las técnicas radicales, el sitio de mayor localización para ambos grupos fue la herida quirúrgica, el tiempo de aparición oscilo entre los 6 y 24 meses de la operación (tabla 3), hubo significación estadística (p<0.005) a favor del tratamiento preservador de la mama.
Las metástasis a distancia pueden surgir en casi todos los sitios del organismo, en nuestra serie 65 pacientes (12,26 %) desarrollaron enfermedad sistémica 28 (8,11%) en las operadas, con la técnica conservadora y 37 (20,0 %) con las radicales. (p<0.005 favorable al tratamiento conservador). Del total de pacientes con metástasis a distancia el 61,53% tenían afectados varios órganos al momento del diagnostico en ambos grupos, otros sitios de localización huesos (12 =18,46 %), pulmón (7 = 10,76 %), hígado y piel 2 cada uno (3,07 %) cerebro y ganglios supraclaviculares una paciente en cada localización (1,53%). (Tabla 4).
A los 5 años la supervivencia global de las pacientes a las que se les práctico mastectomía radical fue de un 73,64 %, y la de las mujeres con cirugía conservadora un 90,47 %. (p<0.005).
DISCUSIÓN ]]>
Observamos que el diagnóstico del carcinoma in situ de la mama fue pobre, debido a que su detección se efectúa a través de la mamografía, complementario muy útil y eficaz en mostrar lesiones muy pequeñas, no palpables las que por lo general son diagnosticadas microscópicamente.En nuestra provincia la aplicación del Programa para el Diagnóstico Precoz y Pre-Clínico del Cáncer de Mama se inicio en Abril de 1991, y a partir de 1996 por dificultades con el mamógrafo se afectó considerablemente no pudiéndose realizar el pesquizaje por las diferentes áreas de salud por lo que no hacemos comparaciones con otros autores que reportan en su casuística hasta un 15% de incidencia.4,5
La evolución del tratamiento quirúrgico utilizado en nuestras pacientes esta basada en los resultados logrados con relación a la morbi-mortalidad para ambos procederes (cirugía conservadora y mastectomía radical), planteados por varios autores 1-7 con mejor estética y menos afectación psicológica para las tratadas conservadoramente.
Aunque en nuestra casuística se observa una menor incidencia de recidivas locales en las intervenidas con técnicas preservadoras pensamos al igual que otros especialistas, cuando se refieren a las causas de estas, no haciéndolas dependientes directamente de la técnica quirúrgica, sino de factores como el status axilar, la edad de la mujer, el componente intraductal extensivo, el tamaño de la tumoración, el grado de malignidad, la necrosis tumoral, como consecuencia del crecimiento progresivo de un cáncer en las inmediaciones del tumor
primario, el cual fue extirpado de forma incompleta y al crecimiento del cáncer a partir de un foco microscópico in situ situado a distancia del primario, que tampoco fue detectado. 6-11
En nuestro reporte apreciamos un mayor numero de pacientes con metástasis a distancia en varios órganos al momento de detectárselas, seguidas por las óseas y pulmonares, igual a lo publicado internacionalmente 12-17 somos del mismo criterio en cuanto a que la etiología de ellas, se deba a los factores mencionados con anterioridad en relación con las recidivas locales y a la interrelación huésped tumor ya que estas se diseminan por vía hematógena a cualquier parte del organismo y es bien conocido que el tratamiento quirúrgico solo controla la enfermedad localmente, pero se debe pensar siempre en la recurrencia a distancia ante cualquier manifestación clínica que presenten las pacientes y agotar los medios diagnósticos para demostrar la presencia de ellas y atenderlas oportunamente, 17-21 pues se reportan localizaciones que no son las que habitualmente se han publicado, incluyendo globos oculares, medula espinal, conducto auditivo interno, vesícula biliar, intestino grueso o delgado, 22-26 nosotros no tenemos hasta el presente enfermas con estas metástasis en nuestra casuística, por lo que no podemos comparar los resultados de ellos al hacer el diagnóstico ni la evolución de las pacientes con estas afecciones.
Las neoplasias de mama se asocian a larga sobrevida comparada con otros tipos de cáncer, incluso aunque no se apliquen las modalidades terapéuticas hoy vigentes, unas fallecen en los primeros cinco años y otras pueden vivir 10 o más, incluso hay autores que reportan sobrevida a los 10 años en pacientes con cáncer de mama y metástasis cerebral única una vez extirpada la misma.27-32 En nuestra serie existe una diferencia significativa a favor de las pacientes con cirugía preservadora de la mama es de señalar que la mayoría fueron operada en etapa inicial de la enfermedad (I) por lo que su evolución, así como la sobrevida es superior para este tipo de pacientes y no en dependencia de la técnica quirúrgica aplicada.
Concluyéndose que la evolución del cáncer de mama es independiente de la técnica quirúrgica aplicada, sino depende en gran medida de la etapa clínica en que sea detectada la enfermedad y que sea intervenida quirúrgicamente.
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Recibido: 18 de marzo de 2004
Aprobado: 15 de diciembre de 2004
Dr. Gilberto Cabrera Nogueira. José A. Labrador No. 69. Entre R. P. Careaga y Ángeles. Pinar del Río Cuba. Teléfono 77-1747 Centro de trabajo: Km. 89 Carretera Central Pinar del Río Cuba. ]]>
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