Certificados de defunción versus estudios necropsicos en el infarto miocárdico agudo

Death certifications vs. pathological studies in Acute Myocardial Infarction

Jorge Piñón Pérez¹, Yareida Hernandez Amaro², Candelaria Lores Echevarria³, Agustin Lemus Sarracino⁴, Caridad Alvarez Miranda⁵.

¹ Especialista de Segundo Grado en cardiología. Profesor Auxiliar. Jefe del servicio de Cardiología del Hospital "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.*
² Especialistas de primer grado en Anatomía Patológica, del hospital  "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
³ Especialistas de primer grado en Anatomía Patológica, del hospital  "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
⁴ Especialistas de primer grado en Anatomía Patológica, del hospital  "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
⁵ Licenciada en Estadística de Salud, Jefe del Dpto. de Registros Médicos, Hospital "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo , retrospectivo clínico anatomo-patológico de todos los pacientes fallecidos por un presunto infarto miocárdico agudo, según los resultados de los certificados de defunción emitidos o por los estudios necrópsicos, en el hospital "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Rió, desde el 1ro de enero del 2004 hasta el 31 de diciembre del 2005, con el objetivo de contribuir a obtener una estadística de letalidad por IMA que se aproxime  objetivamente  más a la realidad actual. Entre los resultados más significativos debemos señalar que el 15.9% de los certificados de defunción  emitidos por un infarto cardiaco agudo no se correspondió con este diagnóstico, y el análisis de los estudios necrópsicos demostró que el 23.5% de los pacientes fallecidos por esta entidad  no se diagnosticaron en vida. Pudo demostrarse que en los ancianos el diagnóstico de esta enfermedad  es más difícil de realizar en vida por su sintomatología atípica. Hubo un determinado número de enfermedades o complicaciones propias del infarto agudo que suelen enmascararlo o simularlo clínicamente, siendo las principales  las bronconeumonías de evolución tórpida, las crisis hipertensivas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica  descompensada y el paro cardiaco. En las salas comunes de cirugía y medicina interna fue donde se cometieron más errores diagnósticos, mientras que los mejores resultados se obtuvieron en la unidad de cuidados coronarios intensivos. Concluimos haciendo hincapié en la necesidad de incentivar la realización de los estudios necrópsicos y de efectuar periódicamente la reparación de los certificados de defunción  emitidos por un presunto infarto miocárdico agudo, por los comités de fallecidos hospitalarios. ]]> Palabras clave: AUTOPSIA, CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN, INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.

ABSTRACT

A descriptive, retrospective, clinical anatomopathological study was performed on all the patients deceased due to a so-called acute miocardial infarction, according to the results from the issued death certificates or through the necropsic studies at Abel Santamaría Cuadrado Hospital in Pinar del Río province, from January 1^st. 2004 to December 31^st. 2005, aimed at helping to obtain mortality statistics due to AMI which are more objectively close to the current reality. Among the most significant results, we should state that 15.9% of the death certificates issued due to an acute miocardial  infarction was not consistent with this diagnosis, and the analysis of the necropsic studies showed that 23.5% of the deceased patients due to this entity were not diagnosed when alive. It was demonstrated that in the aged the diagnosis of this disease is harder to carry out when alive due to its atypical symptoms. There was a certain member of diseases or complications typical of an acute infarction which tend to disguise it or clinically simulate it, being the main complications the torpid progress bronchopneumonias, hypertensive crises, decompensated cronic obstructive pulmonary disease, and heart arrest. Most diagnostic mistakes were made at regular operation rooms and internal medicine wards, whereas the best results were obtained at the coronary intensive care unit. As a conclusion, great emphasis is made on the need to encourage the performance of necropsic studies and periodically repair the death certificates issued due to a so-called miocardial infarction, by the commission for in-hospital deceased.

Key words: AUTOPSY, DEATH CERTIFICATES, ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

INTRODUCCION

Las cardiopatías isquémicas (CI), y entre ellas el infarto miocárdico agudo (IMA), constituyen un problema de salud de relevancia mundial, por constituir una de las primeras causas de morbi-mortalidad en muchos países,^1,2 incluyendo el nuestro,³ pero hoy en día es un problema común que los datos estadísticos de esta entidad en ocasiones no se ajusten a la realidad, sobre todo cuando se trata de letalidad, ya que los mismos se basan fundamentalmente en los resultados de los certificados de defunción (CD), con los errores diagnósticos que éstos puedan tener,^4,5 no teniéndose en cuenta en muchas ocasiones los resultados de los estudios necrópsicos,⁶ que por otra parte cada vez se realizan menos, y donde se ha podido demostrar el fallecimiento de un número importante de pacientes con IMA que no son diagnosticados en vida⁷ y por lo tanto no aparecen registrados en los CD. Teniendo en cuenta que en nuestro hospital se realiza aún un alto porcentaje de estudios necrópsicos, nos hemos motivado a realizar este estudio, que implica el análisis de los CD emitidos por un presunto IMA, para establecer comparaciones con los datos clínicos y resultados necrópsicos y viceversa, con el objetivo de contribuir a obtener una estadística de letalidad por IMA que se aproxime objetivamente más a la realidad actual, y sobre todo incentivar el índice de sospecha diagnóstica, buscando la posibilidad de que estos enfermos sean adecuadamente tratados y poder así contribuir en lo posible a disminuir la letalidad por esta enfermedad.  ]]> MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, clínico anatomo patológico de todos los pacientes fallecidos con el diagnóstico presuntivo de IMA según los resultados de los CD emitidos, o por los estudios clínico necrópsicos en las diferentes salas y cuerpo de guardia del  hospital "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río, desde el 1ro de enero de del 2004, hasta el 31 de diciembre del 2005. (2 años) La metodología de trabajo consistió en la conformación de dos grupos de trabajo; un primer grupo constituido  por todos los certificados de defunción emitidos por un IMA, que fueron 295 en total, teniendo que descartar 31(10.5%), por no llenar los requisitos para el estudio, quedando finalmente la muestra constituida por 264 enfermos, los cuales fueron posteriormente comparados con los estudios clínicos y necrópsicos realizados a los mismos, con la finalidad de comprobar si hubo o no correlación diagnóstica. Un segundo grupo, donde el diagnóstico de esta entidad se realizó fundamentalmente por los estudios necrópsicos, que incluyeron  242 enfermos, los cuales a su vez fueron objeto de comparación con los datos clínicos presentados durante su estancia hospitalaria y los CD emitidos en estos casos, con la finalidad de determinar si el diagnóstico de esta entidad fue realizado o no en vida. El diagnóstico  de IMA se hizo en base  a la presencia de por lo menos dos de los criterios aceptados por la OMS (8): clínico, electrocardiográfico y enzimático, por los resultados necrópsicos, según los criterios anatomo-patológicos de Robbins y col. 9), y por los CD emitidos por esta afección Fueron excluidos del estudio aquellos en que el diagnóstico clínico no era concluyente y que además no tenían estudios necrópsicos realizados, también se estudiaron otras variables por considerar pudieran influir en el diagnóstico correcto de esta entidad, como: la edad, sexo, enfermedades o complicaciones asociadas al IMA y salas donde fallecieron los pacientes. Por último todos los resultados obtenidos fueron tabulados manualmente y sometidos a pruebas de significación estadística, (Chi-cuadrado).

RESULTADOS

De los 264 CD emitidos por un IMA pudo comprobarse por los datos clínicos y en especial por los estudios necrópsicos que en 42 (15.9%) enfermos la causa del fallecimiento no se debió a un infarto cardiaco agudo, y al realizar un análisis similar de todos los protocolos de necropsia, donde  la causa de defunción fue inobjetablemente por un IMA, se pudo detectar que de un total de 242 pacientes estudiados, en 57 (23.5%) el diagnóstico no fue realizado en vida (tabla 1). Se  estudió la edad y sexo, y su posible implicación en los errores diagnósticos de IMA en los certificados de defunción emitidos. Según puede apreciarse en la tabla 2, el sexo no influyó en lo absoluto en el diagnóstico incorrecto de esta entidad, pues la correspondencia fue de un 50%, tanto para las mujeres como para los hombres; en cuanto a los grupos etáreos los errores diagnósticos se concentraron más en las mujeres con edades comprendidas entre los 70 y 79 años, aunque debemos señalar que la muestra fue pobre. Esto no sucedió así cuando se realizó este mismo análisis en los estudios necrópsicos, pues según podemos ver en la tabla 3; fue significativo el hecho de que en los hombres (63.0%, p<0.05) se confrontaran más problemas  que en las mujeres (37.0%) a la hora de realizar el diagnóstico correcto de IMA en vida, preferentemente a los 60 años o más. Las enfermedades  o complicaciones propias del IMA que más confundieron a los médicos a la hora de emitir un CD, o que enmascararon el diagnóstico en vida del infarto cardiaco agudo pueden verse en la tabla 4, donde fue llamativo el hecho de que entre las tres primeras causas existen dos que son comunes en ambos grupos: en primer lugar las bronconeumonías como primera causa de error diagnóstico en los CD (26.0%),  y 15.7% en los estudios necrópsicos, y las crisis hipertensivas (21.4%) en los primeros y 12.2% en los segundos. La tercera causa que más contribuyó a errores diagnósticos en los CD fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC (19.0%), mientras que  el paro cardíaco (14.0%) fue la segunda causa  en las necropsias analizadas. Por último, al realizar el estudio de las salas del hospital donde fallecieron los pacientes, pudo comprobarse que en las de cirugía general fue donde más errores diagnósticos se cometieron, tanto a la hora de emitir los  CD (37.5%) como el hecho de pasar por alto el diagnóstico de IMA en los análisis necrópsicos (58.3%), aunque debemos admitir que fue con una muestra poco representativa. Le siguió en orden las salas comunes de Medicina, donde el diagnóstico fue errado en el; 31.7% de los CD y en el 40.6% en los análisis necrópsicos. Un dato llamativo fue que en el cuerpo de guardia sólo se emitieron un 14.7% de certificados de defunción equivocados. Los mejores resultados en ambos grupos se obtuvieron en la UCCI, donde los errores diagnósticos cometidos fueron mínimos en ambos grupos: 1.3%.y.1.4% respectivamente.

  *Hubo pacientes que presentaron más de una enfermedad o complicación.

 El 15.9% de los CD emitidos por un presunto IMA no se correspondieron con este diagnóstico, lo cual trae como consecuencias un sobreregistro de la letalidad por esta enfermedad, y por lo tanto no se ajusta a la verdadera realidad, hecho éste que consideramos de gran importancia, ya que las estadísticas de letalidad y mortalidad son una de las principales fuentes de información de salud y las mismas se basan en los certificados de defunción, documento éste que no sólo implica un tramite médico legal sino además científico y estadístico, a pesar de los errores diagnósticos que éstos puedan tener,⁴ hecho éste que se agrava más porque en la mayoría  de los lugares no se tienen en cuenta los resultados  necrópsicos, ya sea por negligencia o lo ]]> 6 que comprendió 3178 CD de 22 municipios del país, encontraron que el 49.9% de los certificados se confeccionaban sin los resultados necrópsicos, demostrándose además que había sobreregistro de enfermedades como: neumonías, EPOC e IMA, y subregistro de otras como el asma, accidentes vasculares encefálicos (AVE) y otras cardiopatías no isquémicas. Por otra parte, estos estudios han puesto en evidencia una serie de enfermedades que clínicamente pasan inadvertidas,⁶ y entre ellas pacientes con IMA, que no son diagnosticados en ]]> 7 y por lo tanto no aparecen en los certificados de defunción, creándose entonces un subregistro de esta enfermedad. En un estudio realizado en nuestro medio,¹⁰ donde se analizaron 192 necropsias de pacientes fallecidos por IMA, se encontró que en el 33,7% el diagnóstico no se realizó en vida, y de éstos, en el 69,4% el mismo fue totalmente imposible  de realizar debido a la ausencia de síntomás típicos de esta enfermedad. En el estudio actual encontramos que el 23.5 % de los pacientes con infarto cardiaco no fueron diagnosticados en vida, cifra que si bien es cierto fue inferior a la reportada anteriormente , no deja de ser preocupante,  hay autores que plantean que el 25.0%¹¹ de los enfermos con IMA no se reconocen clínicamente, ya que el dolor se presenta de forma atípica, los electrocardiogramas son equívocos, debutan con complicaciones o ]]> 10,11 elementos éstos que suelen estar  preferentemente presentes en los ancianos,^12,13 y lo cual pudimos comprobar al efectuar el análisis necrópsico en nuestro estudio, en especial en el sexo másculino. Esto no ocurrió así en los CD, donde ni el sexo ni la edad parecen influir en los errores diagnósticos cometidos. Todos estos problemas diagnósticos con esta enfermedad tan frecuente y letal ha dado lugar a que el comité de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología, conjuntamente con el Colegio Americano de Cardiología,¹⁴ hayan propuesto una nueva definición clínica de IMA. La nueva nomenclatura se establece sobre la base de la disponibilidad de marcadores biológicos más sensibles y específicos (Troponina y CK-MB mása), y presenta la ventaja de adaptarse a las posibilidades diagnósticas ]]> 15 no obstante a esto se espera que con estos nuevos criterios más sensibles se aumente de manera considerable el numero de pacientes diagnosticados por IMA, pudiendo ser próximo a un 25.0%.¹⁶ En cuanto a las complicaciones y enfermedades asociadas al IMA son múltiples, y todo parece indicar que lo mismo pueden enmascarar que simular un infarto cardíaco agudo,^7,10 lo cual pudimos comprobar en los dos grupos ]]> 10 Las crisis hipertensivas , los accidentes vasculares encefálicos, tromboembolismo pulmonar (TEP), las EPOC descompensadas, insuficiencia cardíaca aguda , etc., son entidades que en este estudio pudimos ratificar  son causas frecuentes de errores diagnósticos en el IMA. Un hecho llamativo fue que la parada cardíaca, a pesar de que es considerada una de las principales  complicaciones del infarto cardíaco en la etapa aguda,¹⁷ fue la segunda  causa de confusión diagnóstica de esta entidad al efectuar los estudios necrópsicos. Pensamos también que conspiró contra el dictamen de un diagnóstico correcto de  IMA el sitio donde fallecieron los pacientes, pues ]]> ]]>