Morbilidad y mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos No. 3 del Hospital General Docente «Abel Santamaría», 2010
Morbidity and Mortality rates at No-3 Intensive Care Unit of «Abel Santamaria Cuadrado» General University Hospital, 2010
Imelda Valdés Cordero1, Carlos Brown Sotolongo2, Ariel E. Delgado Rodríguez3, Juan Andrés Prieto Hernández4, Raúl Linares Soto5 ]]>
1Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Instructora. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Correo electrónico: imeldav@princesa.pri.sld.cu
2Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Correo electrónico: brown@princesa.pri.sld.cu
3Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias y de Primer Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Correo electrónico: medicina@princesa.pri.sld.cu
4Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias y de Primer Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Correo electrónico: juandres@princesa.pri.sld.cu
5Licenciado en Imagenología. Diplomado en Alta Tecnología. Instructor. Hospital General Docente Universitario "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Correo electrónico: drraul@princesa.pri.sld.cu
RESUMEN ]]>
Se realiza un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo, para describir el comportamiento de la morbilidad y mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos No. 3 del Hospital Provincial Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río, en el 2010. El universo estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron en la propia Unidad de Cuidados Intensivos y que totalizaron 402. Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos de los pacientes, así como de los departamentos de estadísticas y de anatomía patológica del hospital. Se confeccionó una base de datos utilizando la hoja de cálculo Microsoft Excel y se aplicaron medidas de resumen. Se realizaron los cálculos estadísticos utilizando para ello el Sistema Systat, prueba de ji cuadrado. Se calcularon la mortalidad bruta y neta según fórmulas estandarizadas. En los resultados se determinó un ligero predominio del sexo femenino respecto al masculino en todos los grupos de edades; el grupo de mayores de 60 años fue el de mayor número. El traumatismo craneoencefálico, la sepsis abdominal y el infarto agudo del miocardio resultaron ser las principales causas de admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los casos provinieron fundamentalmente del servicio de urgencias, medicina interna y recuperación quirúrgica. El shock séptico, el tromboembolismo pulmonar y la neumonía grave asociada al uso de ventilación mecánica fueron las principales causas de muerte. Las tasas de mortalidad bruta y neta se encontraron dentro de los parámetros esperados para este tipo de servicio.DeCS: CUIDADOS INTENSIVOS, INFARTO DEL MIOCARDIO/complicaciones/mortalidad, MORTALIDAD HOSPITALARIA, TRAUMATISMOS ENCEFÁLICOS.
ABSTRACT
A retrospective, longitudinal and descriptive study was carried to describe morbidity and mortality behavior at No-3 Intensive Care Unit (ICU), "Abel Santamaria Cuadrado" University Hospital, Pinar del Rio during 2010. The target group was comprised of all patients (402) that were admitted in the ICU already mentioned in the period under study. Data were recorded from the clinical charts, from the departments of statistics and pathology service in the hospital. A database of Microsoft Excel System was created by means of summary measures. The statistical calculations were performed using Systat System and chi square test. Gross and net mortality rates were calculated following the standardized formulas. Results showed a slight prevalence of female sex in all age brackets; older than 60 years old presented the highest number. Cranio-encephalic trauma, abdominal sepsis and acute myocardial infarction were the main causes of admissions in the Intensive Care Units. Most of the cases were referred from the emergency service, internal medicine wards and surgical recovery. Septic shock, pulmonary thromboembolism and severe pneumonia associated with mechanical ventilation were the main causes of death. Gross and net mortality rates were among the expected parameters in this modality of medical service.
DeCS: INTENSIVE CARE/classification, MYOCARDIAL INFARCTION/complications/mortality, HOSPITAL MORTALITY, BRAIN INJURY.
INTRODUCCIÓN ]]>
La unidad de cuidados intensivos (UCI) ocupa un lugar preponderante en la atención del paciente en estado crítico, que ingresa a los hospitales de segundo y tercer niveles de atención en Cuba y en los países desarrollados.1-3 Al igual que las UCI de otros hospitales del mundo el índice de mortalidad es la medida más estimada para evaluar su desempeño. En razón de lo anterior existen en la literatura médica reportes que muestran cifras de mortalidad, que intentan dar un porcentaje aproximado, sin embargo, las cifras en cada estudio varían ampliamente, como la reportada por Thibault que menciona una mortalidad de un 10%, o la de Jackson que reporta un 74%.4-6La supervivencia o la muerte de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos dependen del equilibrio dinámico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas fisiológicas protectoras esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio interno, necesarios para el metabolismo y la función celular de todo el cuerpo. Los resultados de la asistencia ofrecida en las UCI han sido frecuentemente valorados por los estudios de morbilidad y de mortalidad, y la mortalidad ha sido definida como el primer marcador asistencial en la práctica médica.3, 6,7
Diferentes estudios señalan que los índices de morbilidad y mortalidad se modifican según el tipo de unidad: quirúrgica, coronaria o polivalente. Sin embargo, a pesar que las UCI están dotadas de recursos y equipamiento dirigidos a la atención al paciente grave, la mortalidad sigue reportando elevada en diferentes estudios epidemiológicos.2, 8,9
La UCI es un área de atención médica sumamente especializada, tanto en su personal humano como en su equipamiento. Esta especialización permite la adecuada atención de pacientes con múltiples enfermedades o dolencias graves, que por su naturaleza ponen en peligro sus vidas. Así mismo, cada UCI tiene por sí misma, diferentes grupos de patologías de ingreso, sus propias complicaciones y mortalidad.10
Los diagnósticos de ingreso a la UCI varían de acuerdo al tipo de unidad de que se trate. Por las características del paciente que reciben, se clasifican en polivalentes y especializadas del tipo neumológico, infeccioso, neuroquirúrgico y cardiológico.8
En el Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" existen tres unidades de cuidados intensivos para la atención de adultos, dos de ellas polivalentes, y una especializada en afecciones cardiovasculares. La unidad de cuidados intensivos polivalente número 3 es la más antigua del hospital y ante la importancia que los indicadores epidemiológicos tienen para lograr elevar la calidad asistencial, se decidió realizar la presente investigación a fin de describir el comportamiento de la morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos #3 del Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado ", durante el año 2010.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo, a fin de describir el comportamiento de la movilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos número 3 del Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río, en el período del 1º. de enero al 31 de diciembre de 2010. El universo estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos en el período analizado y que totalizaron 402.
Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos de los pacientes, así como de los departamentos de estadísticas y de anatomía patológica del hospital. Se confeccionó una base de datos utilizando la hoja de cálculo Microsoft Excel y se aplicaron medidas de resumen las cuales fueron expresadas en tablas y figuras para su mejor comprensión. Se realizó el cálculo estadístico de ji cuadrado, utilizando para ello el Sistema Systat, para un nivel de ajuste de á = 0.05. Para el cálculo de la mortalidad neta y bruta se aplicaron las siguientes fórmulas:
• Mortalidad neta = 100 x (Total de fallecidos de + 48h) / (Total de egresos). ]]> • Mortalidad bruta = 100 x (Total de fallecidos) / (Total de egresos).
Aspectos bioéticos:
Los datos fueron tomados de expedientes clínicos, ignorando el nombre de los pacientes o cualquier otra identificación, por lo que no fue necesario aplicar consideraciones bioéticas especiales. Los resultados obtenidos sólo se utilizarán para su publicación en revistas biomédicas o en eventos científicos de reconocido prestigio.
RESULTADOS
En la distribución de la muestra según la edad y el sexo, se observó un ligero predominio del sexo femenino respecto al masculino en todos los grupos de edades, excepto en el grupo de 16 a 30 años en el que el 23,44% pertenecía al sexo femenino, contra el 12,95 al masculino (P<0.05), algo similar a lo observado en el grupo de 31 a 45 años en que el predominio también estuvo en las mujeres, aunque sin calcularse diferencias estadísticas significativas (P>0.05). Los resultados totales muestran un predominio de los enfermos del grupo de mayores de 60 años (39,05%) respecto al resto de los grupos (P<0.05), tabla 1.
Las principales causas de ingreso en la UCI, fueron el traumatismo cráneo encefálico (25,62%), la sepsis abdominal (19,15%), la neumonía grave (13,43%), el post-operatorio complicado (10,20%) y los politraumatizados (9,70%) que constituyeron más de tres cuartas partes de la muestra. De menor cantidad resultaron el postoperatorio complicado (10,20%), el politraumatizado (9,70%), y el shock hipovolémico (8,21%). Solo el 2,99% de los casos ingresó por infarto agudo del miocardio, el resto se distribuye entre otras causas obstétricas y metabólicas, tabla 2.
La procedencia de los casos admitidos en la UCI, provienen del servicio de urgencias que fue el que más aportó (132 casos; 32,84%). Los servicios de Medicina Interna (21,39%); sala de recuperación quirúrgica (18,91%) y la cirugía obstétrica complicada (11,19%), mostraron también preponderancia en cuanto a la incidencia de enfermos graves, tabla 3.
Las principales causas de muerte estuvieron asociadas a shock séptico (34,42%); tromboembolismo pulmonar (24,59%); y neumonía grave asociada al uso de ventilación mecánica (18,88%). Otras causas fueron el síndrome de disfunción multiorgánica (11,47%), el shock cardiogénico (6,55%) y la muerte encefálica (4,09%), tabla 4.
La mortalidad bruta (total de fallecidos) en el período analizado, en la UCI-3 fue de 30,34%, respecto al total de egresos (402). La mortalidad neta (fallecidos de más de 48 horas) constituyó el 2,98%, tabla 5.
DISCUSIÓN ]]>
En trabajos anteriores, tanto realizados en Cuba como en los países desarrollados, se ha evidenciado desde hace dos décadas, el predominio de los casos geriátricos admitidos en las unidades de cuidados intensivos. Este hecho se relaciona con el incremento de la esperanza de vida lograda en Cuba, como resultado de las políticas de perfeccionamiento de la salud pública desarrolladas por el gobierno revolucionario desde los primeros años.Actualmente, la esperanza de vida en Cuba al nacer es de 77,97 años para ambos sexos (80,00 para las mujeres y 76,00 para los hombres), 11 lo cual hace inferir el por qué la mayoría de los admitidos en UCI resultan ser ancianos de más de 60 años, con ligero predominio en los hombres. Existió un número apreciable de ingresos en mujeres menores de 45 años, relacionadas, sobre todo, con causas gineco-obstétricas, dada la especial prioridad de atención que se le brinda a este grupo de enfermas en las unidades de cuidados intensivos. Resultados similares a estos fueron obtenidos por otros autores 8-10,12-14 donde se demostró un incremento de los ingresos en la UCI después de los 60 años y con el predominio ligero del sexo masculino.
En la casuística el traumatismo de cráneo encefálico resultó el motivo más frecuente de admisión. Los accidentes constituyen una de las principales causas de muerte en los países subdesarrollados e industrializados; a ello ha contribuido el incremento del empleo de los medios de transporte automotor, los avances tecnológicos aportando novedades que permiten mayor diversidad y velocidad de traslación de los vehículos. Factores relacionados con los vicios, adicciones, violencia e indisciplina social, contribuyen por su parte a que las riñas y agresiones tampoco disminuyan.
También se señalan factores como el desarrollo constructivo de edificaciones y la violación de medidas de seguridad por trabajadores, que influyen en la existencia de caídas desde alturas diversas en el entorno laboral. El predominio de los accidentes de tránsito por encima de los demás tipos de accidentes es un hecho señalado con frecuencia por diversos autores.15, 16 El trauma de cráneo encefálico constituye, en todas las series revisadas el de mayor incidencia dentro de todos los tipos de traumatismos. Al mismo tiempo es el que aporta mayor letalidad.7, 8,17
La sepsis abdominal siguió en orden de frecuencia como causa de admisión en la UCI, señalándose por varios autores resultado similar, el cual se relaciona a la demora de más de 24 horas en el inicio del tratamiento quirúrgico, lo cual se asocia con mayores complicaciones, y por tanto, la necesidad del seguimiento en cuidados intensivos. La letalidad reportada es de alrededor del 25% en todas las series.6, 10,18
Llama la atención el escaso número de ingresos reportados por el infarto agudo del miocardio, a diferencia de otras series revisadas; 1, 4, 7,18-20 esto está en relación con las características específicas del hospital, el cual cuenta con una unidad de cuidados intensivos especializada en la atención cardiovascular, por lo cual sólo los casos complicados ingresan en este servicio. La neumonía grave es también una causa frecuente de ingreso en UCI, tanto en Cuba como en el resto del mundo, con una alta letalidad, sobre todo, en los casos en que se hace necesario utilizar ventilación mecánica.8, 10, 21,22
La mayoría de los pacientes admitidos procedía de la unidad de cuidados intensivos emergentes, lo cual se asocia al papel protagónico que ha ido adquiriendo el "Sistema Integrado de Urgencias Médicas" desde su creación en 1997, que organiza la atención de urgencias y emergencias médicas desde la comunidad, consultorios y policlínicas hasta concluir su atención en los servicios de urgencias y terapia de los hospitales, mediante un proceso de evaluación y decisiones médicas a través de tres subsistemas médicos asistenciales. En este proceso, el paciente críticamente enfermo se beneficia, de manera progresiva, de los cuidados que requiere en cada etapa, de modo tal que, idealmente debe ser trasladado en una ambulancia especializada hacia la unidad de cuidados intensivos emergentes, y de allí, tras un período breve de estabilización, hacia una unidad de cuidados intensivos especializada o polivalente, o a una unidad quirúrgica.23
Los casos procedentes del servicio de medicina interna, o de unidades quirúrgicas generales u obstétricas, le siguieron en orden de frecuencia, lo cual se relaciona con los tipos de enfermedades tratadas en dichos servicios, que se corresponde con las que más frecuentemente se agravan al punto de requerir intervención en la unidad de cuidados intensivos. Estos resultados se corresponden con lo reportado por otros autores.24-26
El shock séptico constituyó la causa más frecuente de muerte en los pacientes ingresados. Esto se asocia al alto número de casos admitido con sepsis intra-abdominal y neumonía grave, así como las infecciones nosocomiales aparecidas en el curso de la estancia hospitalaria. La edad avanzada de más de la mitad de los casos también contribuyó a la aparición de dicha afección, en la cual el inmuno-compromiso juega un papel importante.
El shock séptico constituye un síndrome cuya etiología infecciosa puede ser diversa, sin embargo, los eventos fisiopatológicos que se desencadenan son comunes e incluyen: la activación del sistema de proteínas de fase aguda, liberación de citoquinas, activación de sistemas plasmáticos (coagulación, fibrinólisis; complemento y quininas), lesión endotelial generalizada con subsecuente lesión vascular y la vasodilatación marcada con depresión miocárdica.24, 27,28 ]]>
El trombo embolismo pulmonar constituyó la segunda causa de muerte de los pacientes analizados, siendo la estasis sanguínea por la inmovilización prolongada, los estados de hipercoagulabilidad y la lesión de la pared vascular, los factores de riesgo más importantes para la aparición de esta temida complicación, la cual constituye la tercera causa de muerte hospitalaria en la mayoría de las series analizadas.29La neumonía grave que necesitó ventilación mecánica resultó ser la tercera causa de muerte en este estudio, lo cual coincide con otros en los cuales se refiere que la necesidad de ventilación mecánica constituye un factor de riesgo de muerte en las neumonías de cualquier etiología. Esto está en relación con diversos factores entre los que cabe mencionar el barotrauma, la sepsis polimicrobiana, la lesión alveolar con el subsecuente síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda y otras asociadas a la inmovilización o a la instrumentación.8, 22,30
El síndrome de disfunción multiorgánica le siguió en orden de frecuencia, lo cual se relacionó con el alto por ciento de pacientes que presentó sepsis en el estudio. En este síndrome existe la afección de diferentes órganos en un paciente agudo grave, en el que la homeostasis sólo puede mantenerse mediante intervención médica. Se trata de un patrón de signos y síntomas progresivos, que conduce a la insuficiencia orgánica. La mortalidad es de alrededor del 50% si fallan dos órganos y del 85% si fallan tres órganos.6, 7, 9, 18, 22,31
La tasa bruta de mortalidad fue de 30,34, mientras que la neta sólo fue del 2,98%. Estos resultados son similares a los de otras unidades de cuidados intensivos del mundo que varían entre 18,5 y 38%, incluso, resultan mejores que los reportados en varias series. Los peores resultados se obtienen cuando los pacientes incrementan su estadía o son sometidos a procederes invasivos, particularmente la ventilación mecánica. Es importante el control de las medidas de antisepsia, así como la inteligente aplicación de políticas antimicrobianas que minimicen la resistencia de los gérmenes a los mismos. Los cuidados de enfermería resultan esenciales para disminuir la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos.1, 5, 7, 8, 13, 18,25
En los casos reportados existió un ligero predominio del sexo femenino en todos los grupos de edades; el grupo de mayores de 60 años fue el más representado. El traumatismo craneoencefálico, la sepsis abdominal y la neumonía grave, resultaron ser las principales causas de admisión en la unidad de cuidados intensivos número 3. Los casos provinieron fundamentalmente del servicio de urgencias, medicina interna y recuperación quirúrgica. El shock séptico, el tromboembolismo pulmonar y la neumonía grave asociada al uso de ventilación mecánica fueron las principales causas de muerte. Las tasas de mortalidad bruta y neta se encontraron dentro de los parámetros esperados para este tipo de servicio.
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Recibido: 4 de julio de 2011.
Aprobado: 18 de octubre de 2011.
Dra. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Instructora. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Correo electrónico: imeldav@princesa.pri.sld.cu ]]>
