Caracterización de las infecciones nosocomiales

Lucía López Méndez¹, Irene Pastrana Román², Juan Carlos González Hernández³, Sarah Álvarez Reinoso⁴, Jorge Félix Rodríguez Ramos⁵

¹Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Correo electrónico: sinai06@princesa.pri.sld.cu
²Especialista de Primer y Segundo Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Correo electrónico: irene@princesa.pri.sld.cu
³Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Hospital Pediátrico Docente "Pepe Portilla" Correo electrónico: sinai06@princesa.pri.sld.cu ]]> ⁴Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Profesora Asistente y Consultante. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Vicedirectora Asistencia al Grave. Hospital Pediátrico Docente Pepe Portilla. Correo electrónico: sinai06@princesa.pri.sld.cu
⁵Especialista de Primer y Segundo Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Metodólogo de la Dirección de Relaciones Internacionales de Pinar del Río. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Correo electrónico: jorgefch@princesa.pri.sld.cu

RESUMEN

Introducción: las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema de salud relacionado con la calidad de la atención y la eficacia del trabajo.
Objetivo: caracterizar las infecciones nosocomiales en el Hospital Pediátrico Provincial Docente "Pepe Portilla" durante el período 2010-2011.
Material y método: se realizó una investigación observacional, descriptiva, transversal y aplicada. El universo estuvo conformado por los 22652 egresados y la muestra por los 516 casos. Para la obtención de la información se revisaron los registros del departamento de estadística y las historias clínicas, utilizándose para su análisis las frecuencias absolutas, relativas porcentuales y la prueba de X² al 95 % de certeza.
Resultados: el sistema respiratorio es el sitio de mayor localización, donde predominaron los hemocultivos negativos. Los gérmenes más aislados fueron: el Staphylococcus epidermidis, la Pseudomonas sp y el Acinetobacter, entre otros.
Conclusiones: las infecciones nosocomiales en pediatría constituyen una problema de salud que requiere el fortalecimiento de las actividades de prevención y control, con especial énfasis en su vigilancia sistemática. ]]> DeCS: Infección hospitalaria, Servicios de salud.

ABSTRACT

Introduction: nosocomial infections constitute an important problem related to the quality and efficiency of the health services.
Objective: to characterize nosocomial infections at “Pepe Portilla” Provincial Children Hospital during 2010-2011.
Material and method: an observational, descriptive, cross-sectional and applied research was conducted, which target group was comprised of 22652 patients discharged from the hospital and the sample included 516 patients. To collect the information, the records of the statistics department and the clinical histories were reviewed; where absolute frequencies and relative percentages plus chi square test up to 95% of certainty were used to complete its analysis.
Results: respiratory tract was the most affected site, where negative hemocultures prevailed. Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas sp and Acinetobacter germs were the most isolated, among others.
Conclusions: nosocomial infections constitute a health problem in paediatrics, which requires the strengthening of prevention and control activities, emphasizing on its systemic surveillance.

DeCS: Cross infection, Health services.

Las infecciones nosocomiales, constituyen actualmente un importante problema de salud a nivel mundial, no solo para los pacientes sino también para su familia, la comunidad y el sistema de salud. Afecta a todas las instituciones hospitalarias y resulta una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes. Por todo esto constituye un importante medidor de la eficiencia y calidad de la atención médica.^1-4

A medida que van transcurriendo los años, se observa un crecimiento de las infecciones nosocomiales, así también se han actualizado algunos criterios por los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, en Estados Unidos y en la última revisión de 2008 se sustituyó la terminología de infecciones intrahospitalarias o nosocomiales por infecciones relacionadas con la atención médica.¹

En la actualidad entre un 5 y un 10% de de los pacientes que ingresan en un hospital de un país va a adquirir una o más infecciones intrahospitalarias. El riesgo en un país en vías de desarrollo es 20 veces mayor.^5,6 La mortalidad global atribuida a las infecciones nosocomiales en pediatría se estima en el 11%. Independientemente de su naturaleza, multiplica por dos la carga de cuidados de enfermería, por tres el costo de los medicamentos y por siete los exámenes a realizar.^{1, 5}

El paciente ingresado está expuesto a una gran cantidad de microorganismos durante la hospitalización, además de que los avances tecnológicos han incorporado nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas, muchas de ellas invasivas, los cambios demográficos de la población, mayor prevalencia de patologías crónicas y de pacientes inmunosuprimidos, han hecho cada vez más compleja la atención hospitalaria y con mayores riesgos potenciales de IRAM. ^5-7 Teniendo en cuenta que las infecciones nosocomiales aún constituyen un problema de salud importante en la provincia, se decidió realizar este estudio con el objetivo de caracterizar las infecciones nosocomiales en el Hospital Pediátrico Provincial Docente "Pepe Portilla" durante el período 2010-2011.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y aplicado. El universo estuvo conformado por los 22652 egresados en el periodo de estudio y la muestra por los 516 casos con el diagnóstico de infección nosocomial. Para la obtención de la información se revisaron los registros del departamento de estadística, utilizándose para su análisis las frecuencias absolutas, relativas porcentuales y la prueba de X² al 95 % de certeza.

Criterios de Inclusión: todos los pacientes ingresados en el Hospital con una estadía superior a 48 horas con el diagnóstico de infección nosocomial.

Las variables a estudiar fueron: Edad. Tasa de infección nosocomial. Indicadores de infección nosocomial según localización. Indicadores de infección nosocomial asociados a neumonía en el paciente ventilado.

Indicadores de infección nosocomial asociados a cateterización venosa. Indicadores de infección nosocomial asociados a mortalidad. Los datos se obtuvieron del departamento de estadística e historias clínicas. Todos los resultados fueron tabulados automatizadamente en base de datos en Microsoft Excel. Se utilizaron métodos de análisis documental (revisión de las historias clínicas, notificación puntual de casos con infección nosocomial) y método de la estadística descriptiva utilizando medidas de frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Se calculó intervalos de confianza para algunas de las frecuencias relativas. Las comparaciones de frecuencia se verificaron mediante la prueba de X² al 95 % de certeza. ]]> Se diseñó una estrategia educativa dirigida al personal médico y paramédico del Hospital Pediátrico "Pepe Portilla", basada en la revisión de literatura nacional e internacional, relacionada con las infecciones intrahospitales con vistas a elevar el conocimiento y disminuir los índices de infección nosocomial proponiendo un programa de capacitación para elevar la competencia y el desempeño en la Atención Pediátrica.

La misma consto de un curso programado con temáticas, seminarios y conferencias donde se utilizaron las NTICs (Nuevas Tecnologías de la Informática y las Comunicaciones) para el intercambio a distancia.

Las situaciones clínicas predominaron sobre las patologías quirúrgicas, 19912 casos contra 2767 casos respectivamente, con una diferencia bastante significativa entre el número de casos hospitalizados. El servicio de misceláneas resulto el más afectado por infecciones nosocomiales con un 32,9 %, seguido por el de respiratorio con un 19,65 % y el quirúrgico con un 17,8 %. Predomino además la mortalidad en el mayor de 1 año con niños 25 (51,0 %), y en general con 39 niños (79,5 %), debido a diferentes causas básicas. Se detectaron 4 casos donde la infección estuvo asociada, pero como una causa contribuye, dando un índice de letalidad por infección de 2.9. En el segundo año analizado encontramos que hubo 17 fallecidos, observándose una disminución muy significativa con respecto al año anterior, 3 menores de un año y 14 mayores de un año y no se detecto ningún caso de infección nosocomial asociada a los casos que fallecieron.

En la tabla 1 se presenta la infección nosocomial por edades y años, donde predominaron los niños menores de un 1 año con 178 (34,4 %) niños, diferencias no significativas (X2= 0,07; gdl=3; P>0,05).

En la tabla 2 se observan los resultados de los hemocultivos por años, donde predominaron los resultados negativos en el año 2010 con 1356 (44,0 %) niños, así como en general en ese año con 1695 (55,0 %) niños, diferencias altamente significativas (X2= 9,61; gdl=1; P<0,001). Los gérmenes más aislados en los hemocultivos fueron: el Staphylococcus epidermidis, la Pseudomonas sp y el Acinetobacter. Las tasas de infección nosocomial por servicios en general fueron de 2, 28.

Se muestra en la tabla 3 la clasificación de la infección nosocomial por años, donde predomino la infección clínica en el año 2010 en 198 (38,3 %) niños, diferencias no significativas (X2= 0,00; gdl=1; P>0,05).

]]> En la tabla 4 se presenta el tipo de infección clínica por años, donde predominaron las infecciones respiratorias agudas en 160 (33, 7 %) niños, seguida de las enfermedades diarreicas agudas y las flebitis con 130 (27,4 %) y 102 (21, 5 %) niños respectivamente, diferencias no significativas (X2= 1,45; gdl=4; P>0,05).

En la tabla 5 se observa el tipo de infección quirúrgica por años, donde predomino la infección de la herida quirúrgica en el 2010 en 30 (50,8 %) niños, así como en general con 55 (93,2 %) niños, diferencias no significativas (X2= 3,16; gdl=1; P>0,05).

DISCUSIÓN

Actualmente se estima que la infección nosocomial ha empeorado por la invasión de la tecnología, la atmosfera agitada, el ingreso de pacientes cada vez más graves con nuevas y debilitantes enfermedades infecciosas, entre otros.⁹

Los resultados de este estudio coinciden con los encontrados en la bibliografía revisada ^10,11, en donde fueron los menores de seis meses el grupo de mayor afectación intrahospitalaria. De igual manera ocurrió en 21 hospitales estudiados en la Ciudad de México donde se encontró que el 13% fueron menores de un año y un 6.9% para las otras edades, mientras que en la Unidad de Cuidados Intensivos se encontró que los más afectados fueron los de 6 y 14 años de edad.¹²

Aún con los mejores sistemas para hemocultivos desarrollados en el mundo¹³, solo se obtienen cultivos positivos hasta en un 14% de los pacientes que cumplen con los criterios clínicos de alta probabilidad de bacteriemia. Ello significa que en un alto porcentaje de estos casos de bacteriemia clínica no es posible identificar el agente causal, lo que puede deberse a la presencia de bacteriemias transitorias o intermitentes, al uso de antimicrobianos antes de obtener los hemocultivos o a la presencia de agentes infecciosos de difícil aislamiento, lo cual podría estar relacionado con lo encontrado en este estudio.

Al revisar las bibliografías de estudios realizados en otros hospitales, se muestra que el comportamiento es similar al encontrado en esta investigación, donde siempre las situaciones clínicas constituyen el índice más elevado en requerir ingreso hospitalario, dentro de ellos se encuentra un estudio realizado en el Hospital Pediátrico Provincial de Villa Clara donde se encontró que las morbilidades más frecuentes son: las infecciones respiratorias agudas (17,3%), la enfermedad diarreica aguda (13,8%) y las enfermedades quirúrgicas con solo un 12, 2%.¹ En estudios realizados en Latinoamérica, el 39% de los niños ingresaba en los Hospitales Pediátricos por enfermedades diarreicas agudas.² Además se reporta una morbilidad en los servicios de respiratorio de un 26.4% para síndromes obstructivos crónicos, un 2.7% de ingresos para las neumonías y un 12.2% para las afecciones respiratorias altas.³ En Cuba 4, un 30% de los ingresos en los servicios de miscelánea de los Hospitales Pediátricos corresponden a enfermedades dermatológicas.

Similar a lo encontrado en este estudio, algunos autores reportan las complicaciones clínicas como las más frecuentes ¹⁶, mientras otros no coinciden y consideran las infecciones nosocomiales quirúrgicas las que se desarrollan con más frecuencia y más facilidad, fundamentado en que al romperse la primera barrera de defensa del organismo, se favorece la aparición de las infecciones nosocomiales, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para estas infecciones.^12-14 ]]> La vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial refleja tasas en Cuba que oscilan entre 2.6 y 3.4 por cada 100 pacientes egresados en los últimos 10 años.⁵ Algunos estudios realizados en el país reportan tasas por encima de lo esperado con un 7.9 de índice nosocomial.^15,16

Existen algunos autores^6,7, que no coinciden con lo obtenido en esta serie, pues reportan tasas de prevalencia puntual de infección nosocomial de 25.6 por cada 100 pacientes egresados, sin embargo, al igual que en este trabajo, el tracto respiratorio es el más afectado con un 47.2%. En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Saturnino Lora se reporta una tasa entre 14.2 y 15.0. Otro autor⁸ encontró una tasa entre un 5.0 y un 11.0, las cuales representan más del 20% de todas las informadas en las Unidades de Cuidados Intensivos, donde sus tasas son significativamente mayores que en otros servicios por el uso de métodos invasivos: abordajes venosos o arteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos endotraqueales, estos resultados coinciden con este trabajo.

Se ha descrito que existe una correlación entre el grado de contaminación de una herida operada y la frecuencia de infección de la misma, por ello la clasificación y tipo de operación alerta sobre la posibilidad relativa de la infección nosocomial. Otros autores encontraron resultados parecidos a los de esta trabajo, donde la celulitis y la flebitis predominaron con un 32.6% de prevalencia.⁷ Se reportan mundialmente tasas de infecciones nosocomiales asociadas a la ventilación mecánica que oscilan entre un 20 y 30 por 1000 días ventilados. Los resultados que se encontraron son aceptables para este estudio.^{15, 16}

El tracto respiratorio es más fácilmente vulnerable ya que la flora habitual de la orofaringe se transforma en patógena entre las 48 y 72 horas, lo que sumado a diferentes técnicas diagnósticas y terapéuticas eleva la frecuencia de la sepsis en estos casos.^{17, 18}

En el Hospital Dr. Mario Muñoz Monroy se encontró que solo el 7% de los casos infectados tenían ventilación mecánica ², considerando estos resultados bajos al compararlos con otros autores^8,9, los cuales señalan de un 9 a un 21% y hasta un 25%; siendo estos últimos resultados semejantes a los de la presente investigación.

Se plantea que dentro de los factores de riesgo a que está sometido un paciente, el uso de un catéter intravenoso es el factor que más se asocia a la presentación de una infección nosocomial. En otras series⁸ encontraron que de 100 pacientes infestados, el 84 % tenían abordaje venoso profundo, no concordando estos estudios con los resultados de la presente investigación. Otros autores^{19, 20}, encontraron que de 78 casos con infección nosocomial diagnosticada, 53 tenían hecho abordaje venoso para un 67. 9 %.

La infección nosocomial es un indicador que mide la calidad de los servicios prestados. Actualmente la eficiencia de un Hospital donde el índice de mortalidad es de gran valor, no se considera eficiente cuando tiene alta incidencia de infecciones durante la estadía intrahospitalaria.¹⁰

Estudios recientes plantean que la infección es la causa de muerte entre un 1 a un 3% de los pacientes ingresados. En Estados Unidos se reporta entre 25 a 100 mil muertes anuales.³ La mortalidad por infección nosocomial no es nuestra principal causa de muerte, por lo que necesario cumplir estrictamente con las exigencias de nuestro programa nacional, donde su propósito fundamental es prevenir y controlar la infección, lo que incide directamente en que las tasas nacionales que hoy conocemos en Cuba se mantengan entre los rangos establecidos para cada servicio y mejoren los resultados en cuanto a la mortalidad. Los índices encontrados en el año 2010 resultan aceptables teniendo en cuenta que las cifras que rigen a nivel mundial aceptan parámetros de hasta 5.^{3, 4}

Se diseñó una estrategia de intervención educativa dirigida al personal médico y paramédico del Hospital Pediátrico "Pepe Portilla", basada en la revisión de literatura nacional e internacional, relacionada con las infecciones intrahospitales con vistas a elevar el conocimiento y dismi nuir los índices de infección nosocomial.

Se llegó a la conclusión de que las infecciones nosocomiales en pediatría constituyen una problema de salud que requiere el fortalecimiento de las actividades de prevención y control, con especial énfasis en su vigilancia sistemática. Se elaboró una estrategia de intervención que permitirá elevar la competencia y desempeño del personal de la salud en el manejo de las infecciones nosocomiales. ]]>  

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Recibido: 19 de noviembre 2012.
Aprobado: 8 de marzo 2013.