REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Obesidad: enfermedad de alto riesgo en la vida reproductiva de la mujer
Obesity: high-risk disease in reproductive life of women
Dr. Alfredo Armando Morales Rodríguez
Hospital General Trinidad Tomás Carrera Galiano. Trinidad. Sancti Spíritus. Cuba.
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RESUMEN
Fundamento: la incidencia de la obesidad aumenta rápidamente en la población mundial; proporcionalmente aparece la enfermedad con más frecuencia en las mujeres en edad fértil elevando los riesgos y complicaciones en este grupo poblacional, comprometiendo la salud reproductiva de las mismas. El conocimiento de las complicaciones y riesgos, que aparecen en este estado mórbido, así como su etiopatogenia, pueden contribuir a minimizar las consecuencias derivadas del mismo.
Objetivo: analizar a través de las evidencias encontradas en la literatura los perjuicios que origina la obesidad en las mujeres en su etapa reproductiva.
Desarrollo: se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva y actualizada acerca de los riesgos, causas y complicaciones que aparecen en la etapa reproductiva de la mujer que padece obesidad, así como las consecuencias para su descendencia.
Conclusiones: las evidencias científicas que se sintetizan en la revisión muestran que la obesidad, es un estado mórbido que ocasiona múltiples complicaciones a la mujer durante su vida reproductiva y a su descendencia.
Palabras clave: obesidad, embarazo, alto riesgo.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud constatándose el incremento del índice de masa corporal por encima de 30 kg/m2 de superficie corporal1.
]]> En la actualidad la obesidad se ha convertido en una de las enfermedades epidémicas de la vida moderna; en el mundo existen aproximadamente 300 millones de mujeres, por debajo de los 20 años, clasificadas como sobrepeso1, el incremento ha sido dramático en los EEUU, donde el 40 % de las mujeres son consideradas obesas2. Cuba no está ajena a esta problemática según muestran estudios epidemiológicos realizados en el país3, Santa Jiménez y colaboradores plantean que después de terminado el período especial, caracterizado por una baja ingesta de alimentos energéticos y al mejorar la economía nacional se retomaron hábitos y estilos de vida perjudiciales para la salud3; como la ingesta de alimentos fritos y densos en energía (costumbre típica del cubano)4, lo cual unido al sedentarismo demostrado en el 43,5 % de la población cubana en la segunda encuesta nacional de factores de riesgo2 conllevan al ascendente incremento de la población obesa; lo cual trae aparejado un aumento de forma proporcional en el número de las gestantes con esta enfermedad2. El 24,8 % de las embarazadas en Cuba inician la gestación con sobrepeso y obesidad6.Es de gran preocupación para la comunidad científica internacional el incremento epidémico de la obesidad por los riesgos que entraña para quienes la padecen (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y cáncer). Los efectos adversos de la obesidad en el embarazo son comunes y están bien documentados en la literatura médica internacional7,8. La obesidad materna es asociada con alteraciones de la función vascular pudiendo afectarse el transporte de oxigeno y nutrientes poniendo en riesgo la salud fetal9.
La atención a la mujer obesa en edad fértil o embarazada trae nuevos retos para los especialistas encargados de garantizar salud a la población ya que al unísono en el panorama actual disminuyen las tasas de fecundidad y se incrementa la edad en el comienzo de la maternidad.
La obesidad es un estado morboso de alto riesgo no solo para la madre en el momento del embarazo10-12 sino para su descendencia por lo que el conocimiento de esta enfermedad en esta etapa de la vida de la mujer pueden contribuir a detectar precozmente las complicaciones que se deriven de esta asociación para adoptar una conducta oportuna y eficaz que evite o minimice las consecuencias desfavorables en la morbimortalidad materna y perinatal.
DESARROLLO
La revisión de la literatura se realizó utilizando los términos embarazo, embarazada, obesidad, y sobrepeso, así como sus equivalentes en lengua inglesa; fueron revisadas bases de datos médicas de reconocido prestigio como PUBMED, MEDLINE, HINARI y BIOMED CENTRAL; así como los sitios importantes de la temática como de la OMS y OPS. Los artículos revisados correspondieron a los idiomas español e inglés y la búsqueda abarcó un periodo desde 2008 hasta agosto de 2013, aunque por su importancia fueron utilizadas algunas fuentes de períodos anteriores
Riesgo preconcepcional
La paciente obesa en edad fértil no se reconoce explícitamente en el manual cubano de procedimientos de obstetricia y perinatología dentro de los grupos priorizados del riesgo preconcepcional, aunque sí todas las enfermedades asociadas a ella14. El no reconocimiento de este estado mórbido por el personal de salud, como generador de graves consecuencias en la mujer que lo padece y sobre todo en las que se deciden a satisfacer la maternidad en estas condiciones puede provocar la desestimación inconciente de los graves riesgos a los que están sometidas estas pacientes durante su vida reproductiva.
]]> La infertilidad en mujeres obesas se relaciona frecuentemente con una función ovulatoria anormal, comúnmente ligada al síndrome de ovario poliquístico. Van der Steeg15 demostró que las mujeres obesas en ciclos ovulatorios tienen una tasa más baja de concepción que las mujeres de peso normal, lo cual es frecuente motivo de consulta en la practica diaria pues el aumento de los andrógenos en el metabolismo del tejido adiposo es conocido, con la consecuente interferencia en los mecanismos de la ovulación. Los tratamientos de fertilidad con inducción de la ovulación fallan más a menudo en las pacientes obesas, tanto en ciclos en los cuales el tratamiento se cancela debido a respuestas anormales como en ciclos no cancelados, con una tasa acumulativa resultante más baja de nacimientos vivos en mujeres con un IMC mayor de 30 kg/m de superficie corporal15.Existen datos inconsistentes respecto a la efectividad de la fertilización in vitro y de la inseminación intrauterina en mujeres obesas comparadas con mujeres de peso normal16.
Estudios recientes han demostrado que la obesidad está asociada a trastornos menstruales, infertilidad, abortos esporádicos e incremento del riesgo de malformaciones congénitas8,17,18.
El embarazo es considerado un estado diabetogénico y comenzarlo con sobrepeso u obesidad origina un aumento de la resistencia a la insulina20, lo que ocasiona agotamiento de la capacidad de las células ß de secretar la cantidad de insulina requerida por el embarazo, aumentando el riesgo de desarrollar intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes gestacional17,20-22.
La obesidad no es solo un problema biológico ya que el componente social y psicológico presente en estas pacientes hace difícil su manejo con el consiguiente aumento de las complicaciones. Es un problema que comienza con el embarazo afectado por la obesidad y el nacimiento de un niño macrosómico, constituyendo un ciclo difícil de controlar y detener durante la niñez y la adultez, para comenzar nuevamente con la joven embarazada y obesa.
La obesidad se relaciona con un incremento del riesgo de PCOS (Síndrome del ovario poliquístico), de acuerdo con los resultados de un estudio multicéntrico23. Se conoce que la obesidad influye en la expresión fenotípica del PCOS y puede estar implicada en la fisiopatología del hiperandrogenismo (incremento de hormonas sexuales masculinas o andrógenos en mujeres) y la anovulación crónica23.
La resistencia insulínica se agrava en dependencia del fenotipo del PCOS y el grado de obesidad23, eventos que asociados al aumento del factor de necrosis tumoral alfa (relacionado con una citoquina presente en el tejido adiposo) se vinculan a las teorías de la génesis de la enfermedad hipertensiva gravídica24.
La apnea obstructiva del sueño, usualmente asociada al ronquido, se presenta con mayor frecuencia en las pacientes obesas; debido a un incremento de la resistencia de las vías respiratorias altas. Roncar está asociado con una alta incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo y retardo del crecimiento intrauterino cuando se comparan los resultados con las pacientes que no roncan22.
La práctica diaria ha demostrado que una paciente obesa frecuentemente desarrolla cualquiera de los tipos de enfermedad hipertensiva del embarazo y si estas se agravan constituye un reto en el tratamiento para el obstetra más avezado, pues se presentan dificultades para el acceso a las venas periféricas y centrales así como para la intubación endotraqueal y la movilización de la paciente, todo a causa del incremento del tejido adiposo.
La obesidad preconcepcional es un factor de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia8,17, pues convergen en éstas pacientes múltiples eventos humorales que se insertan en las teorías de la génesis de la enfermedad hipertensiva gravídica.
]]> El estudio epidemiológico de Toste y colaboradores25 analiza la morbilidad materna extremadamente grave en tres provincias de Cuba, ( La Habana , Camaguey y Santiago de Cuba) y encuentra a la obesidad dentro de las enfermedades preconcepcionales mayoritariamente asociadas a este estado. Otros estudios7 aseveran que la obesidad está relacionada con el 27 % de las muertes maternas.Consecuencias de la obesidad para la embarazada y su descendencia
Para la embarazada
Etapa prenatal:
Se encuentra incrementado el riesgo de perdida del embarazo debido a abortos espontáneos y la aparición de malformaciones congénitas7,15,17, además de diabetes gestacional16,17,26,27.
Se incrementa la incidencia de hipertensión gestacional transitoria, preeclampsia y diabetes gestacional7,26,27, con la consecuente elevación de las interrupciones de los embarazos antes del término de la gestación por el agravamiento de estas enfermedades y por ende de los nacimientos pretérminos.
Todas estas enfermedades en su conjunto elevan sobremanera el riesgo de intervenciones quirúrgicas como las interrupciones voluntarias de embarazos por causas genéticas, la revisión endouterina en el caso de los abortos espontáneos y estados de retención ovular lo cual a su vez eleva el riesgo de complicaciones anestésicas y de sangramiento posquirúrgico.
La atención prenatal de excelencia en estas pacientes bajo la premisa de un riesgo elevado en las mismas, podría minimizar los riesgos anteriormente señalados.
Durante el parto:
Los problemas con la gestación en la paciente obesa no solo ocurren en la etapa prenatal pues la parturienta con índice de masa corporal elevado esta en riesgo de padecer complicaciones graves durante este período. Algunos estudios sugieren una disminución de la actividad uterina en las gestantes obesa27,28 invocando como causa el aumento del colesterol en las mismas. Este metabolito se encuentra presente en la membrana celular y según estudios fisiológicos se le invoca un rol en la disminución de la contractilidad del músculo liso29. La dislipidemia trae como resultado un cambio en la en la fluidez y viscosidad de las membranas con la consecuente afectación del flujo de calcio durante la etapa de contracción y relajación del músculo liso deviniendo en un efecto negativo para la contractilidad29 .
]]> La leptina es una hormona derivada del metabolismo graso, se encuentra incrementada en las pacientes obesas y esta involucrada en la estimulación del apetito. Estudios in vitro demuestran la disminución de la contractilidad uterina provocada por esta hormona30.Los riesgos intraparto incluyen el incremento de la frecuencia de las cesáreas de urgencia7,17, las distocias del trabajo de parto y los traumas perineales con el incremento de las hemorragias posteriores al alumbramiento7.
Fyfe y colaboradores demuestran en estudios de pacientes nulíparas que el riesgo de sufrir una hemorragia mayor postparto (mayor de 1000 ml) es el doble en las obesas que en las de índice de masa corporal normal independientemente del modo del parto31. Otros estudios apoyan esta asociación32, haber asistido momentos críticos producto de hemorragias masivas después del alumbramiento en pacientes obesas y en ocasiones la previsión del riesgo en estos casos no fue el óptimo; las medidas profilácticas en estos casos siempre serán pocas.
Durante el puerperio:
Las complicaciones en este período se incrementan, incluyendo el riesgo de infecciones, dehiscencias de las incisiones quirúrgicas y de tromboembolismo aumentando consecuentemente la estadía hospitalaria y los reingresos7,17.
Si a los cambios inmunológicos, hematológicos y circulatorios que ocurren en la embarazada se le agregan los propios de la obesidad, se explica el porqué las intervenciones quirúrgicas en ellas son tratadas con suma cautela por el personal encargado.
El momento de la intervención en la parturienta y obesa no puede esperar a la disminución del peso materno para minimizar los riesgos quirúrgicos y anestésicos, por lo que hay que enfrentarlos obligatoriamente.
Amir y Donath33 reportaron una revisión sistemática de la literatura sobre la relación entre la obesidad materna y la lactancia y encontraron que las investigaciones previas en general mostraban que las mujeres obesas eran menos probables de iniciar la lactancia materna, tenían tasas más altas de lactogénesis retardada y una duración más corta de la lactancia que las mujeres de peso normal.
Problemas en la descendencia:
]]> Los problemas de la obesidad no solo afectan a la embarazada, solo son el comienzo de un ciclo. Existe una incidencia de 19 % de macrosómicos en las obesas, con el consecuente aumento de las distocias de hombro, parálisis braquial, fracturas de clavículas, reducción del puntaje de APGAR con incremento de la asfixia neonatal7. La relación entre obesidad y macrosomía fetal es directamente proporcional según la compilación de datos y resultados de una investigación realizada en Villa Clara por Sarasa y colaboradores, donde encontraron un incremento del doble de nacimientos macrosómicos en obesas y sobrepeso respecto a las pacientes con peso normal34, otros estudios apoyan estos hallazgos18,26.En ocasiones contrariamente, el embarazo en la paciente obesa se complica con restricción del crecimiento intrauterino, al aparecer conjuntamente con la obesidad otros trastornos asociados al síndrome metabólico, también el aumento de la grasa abdominal y el difícil control del peso materno tornan engorrosa la detección de signos clínicos que orienten tempranamente al diagnóstico de esta enfermedad.
Algunos estudios asocian un riesgo incrementado a padecer de obesidad en los hijos de madres obesas17.
Dado el papel clave de la obesidad en muchas de estas enfermedades no transmisibles, la prevención y tratamiento de la misma es uno de los puntos clave de la agenda de la Alianza Global , organización que se inauguró en 2009 y sus miembros representan en conjunto aproximadamente el 80 % de todos los fondos públicos para la investigación en el mundo. En cuanto a los asuntos relacionados con el embarazo, proponen seguir varias estrategias, planteando que los programas enfocados a promover un peso saludable y ejercicio para las mujeres antes de la concepción son los que con mayor posibilidad tendrán éxito; en tanto establecen que a las mujeres embarazadas obesas se les debe alentar a limitar su aumento de peso y debe animárseles a perder ese peso después del parto para evitar la ganancia posterior que es común con cada embarazo16.
CONCLUSIONES
La obesidad se incrementa de manera acelerada en el mundo actual con una incidencia elevada en el sexo femenino y por ende en las gestantes. Son múltiples los riesgos y complicaciones que aparecen durante la vida reproductiva de las mujeres con índice de masa corporal elevado. La comunidad médica internacional reconoce el incremento de los riesgos a que están sometidas las mujeres obesas durante esta etapa, incluyendo las consecuencias para su descendencia. La prevención de la enfermedad y el tratamiento oportuno de sus complicaciones en la etapa reproductiva de la mujer contribuirán a la disminución de la morbimortalidad asociados a la misma.
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Recibido: 18/03/2013
Aprobado: 21/07/2013
Dr. Alfredo Armando Morales Rodríguez. Especialista de 2do grado en Gineco-Obstetricia. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Asistente. Hospital General Trinidad Tomás Carrera Galiano. Trinidad. Sancti Spíritus. Cuba. ginecoped.htdad@ssp.sld.cu