La infección por el VIH como factor de riesgo en la enfermedad periodontal inflamatoria

HIV infection as a risk factor in inflammatory periodontal disease

Dra.C. Vania Julexis López Rodríguez^I

I Clínica Estomatológica Municipal de Sancti Spiritus.Cuba.

RESUMEN

Fundamento: La enfermedad periodontal inflamatoria está asociada a diversos factores de riesgo, la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, puede ser considerada uno de ellos.
Objetivo: Argumentar la posible asociación entre la infección por el VIH y la enfermedad periodontal inflamatoria.
Conclusiones: Se concluye que la infección por VIH puede ser un factor de riesgo en la patogenia de la enfermedad periodontal inflamatoria.

Palabras clave: enfermedad periodontal, etiología, patogenia, infección por el VIH.

DeCS: ENFERMEDADES PERIODONTALES/etiología; INFECCIONES POR VIH.

ABSTRACT

Background: Inflammatory periodontal disease is associated with several risk factors, infection with human immunodeficiency virus (HIV), can be considered one of these factors. ]]> Objective: To argue the possible association between HIV infection and inflammatory periodontal disease.
Conclusions: It is concluded that HIV infection may be a risk factor in the pathogenesis of inflammatory periodontal disease.

Palabras clave: periodontal disease, etiology, pathogenesis, HIV infection.

MeSH: PERIODONTAL DISEASES/etiology; HIV INFECTIONS.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad periodontal inflamatoria (EPI) está asociada a diversos factores de riesgo,  los cuales, pueden iniciarla y/o agravarla. La Organización Mundial de la Salud ha descrito cinco factores de riesgo como los más asociados: la microflora del surco gingival, la diabetes mellitus, las condiciones genéticas, el tabaquismo y el estrés. Estudios actuales refieren el papel del sistema inmunitario en el inicio y exacerbación de la enfermedad periodontal inflamatoria  ^1-4, sin embargo, hay pocas revisiones  acerca de los posibles mecanismos de asociación de  la infección por el virus de la inmunodefieciencia humana (VIH) con la enfermedad periodontal inflamatoria. Dado el compromiso del  sistema inmunitario del paciente, la infección por el VIH  puede constituir  un factor de riesgo en la patogenia de la EPI. 

La infección por el  VIH se considera un grave problema de salud pública por la alta morbilidad y mortalidad que ha causado a la humanidad ^5-6.

Las lesiones bucales se encuentran entre las enfermedades oportunistas y los cánceres secundarios asociados a la infección, incluidas diversas formas de enfermedad periodontal^6-13, las cuales se clasifican como asociadas a la infección. Entre ellas se describen, afecciones agudas y crónicas: Gingivitis ulceroncrotizante y periodontitis ulceronecrotizante asociada al VIH(GUN-PUN-VIH), estomatitis aftosa (EA) y gingivoestomatitis herpética aguda (GEHA),gingivitis y periodontitis asociadas al VIH ^12-14.

El objetivo de la revisión es argumentar la posible asociación entre la infección por el VIH y la enfermedad periodontal inflamatoria.

DESARROLLO

La búsqueda de la literatura se realizó con el uso (en español y en inglés) de los descriptores en ciencias de la salud: infecciones por VIH, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedades asociadas y enfermedades periodontales, a través de los cuales se hizo la revisión semanal y mensual de artículos relacionados con la infección por el VIH y la EPI, en diferentes bases de datos médicas de prestigio como Medline, Pubmed, Cumed, Lilacs, también en Scielo (no es específica de medicina). Los artículos revisados correspondieron a los dos idiomas antes mencionados; la búsqueda abarcó un periodo de 2008 hasta agosto de 2013, aunque por su importancia fueron utilizadas algunas fuentes de períodos anteriores.  

Para establecer una asociación entre una variable determinada, como factor de riesgo y una enfermedad o problema de salud, es necesario que se cumpla con los postulados de Hill ¹⁵ que se revisarán individualmente y que ayudarán a determinar el papel que la infección por el VIH puede tener en el inicio y progreso de la enfermedad periodontal inflamatoria:

1. Fuerza de la asociación: Medida a través del riesgo relativo (RR). Cuanto más alejado está el RR de la unidad, más fuerte se considera la asociación. Las asociaciones fuertes suelen ser causales con mayor probabilidad que las débiles. Se ha observado que existe una asociación entre la infección por el VIH y la enfermedad periodontal. En los artículos encontrados, se estudió la enfermedad periodontal en pacientes infectados con el VIH y no con poblaciones sin la infección por el VIH, por lo tanto lo que se reporta son los porcentajes de frecuencia de aparición de la misma y no los riesgos relativos; evidencia de esto lo plantean: Ranganathan en la India (92 %)⁹, Vernon en Ohio (90 %)¹⁰, Aguiar Rivero (84,6 %)¹¹ en Brasil, Pattrapornnan P en Tailandia (45,6 %)¹², Carpio E (17,5 %)¹³ y López V (56,5 %)¹⁴, en Sancti Spiritus, Cuba, respectivamente, Rabassa Olazábal en Camagüey (100 %)¹⁶.
2. Consistencia de asociación, se basa en que la enfermedad debe presentarse en diferentes escenarios demográficos y epidemiológicos; ejemplo de esto: Rao⁹ en la India, Vernon en Ohio, Estados Unidos¹⁰, Aguiar Rivero¹¹ en Brasil, Pattrapornnan P en Tailandia¹⁴, Carpio E¹⁵, López Vania¹⁶, en Sancti Spiritus, Cuba.
3. Especificidad: Plantea que el agente causal debe generar solo él, la enfermedad. En el caso que se discute, la enfermedad periodontal es multicausal, donde intervienen diferentes factores de riesgo ^1,2, uno de los cuales es la eficiencia del sistema inmunitario para responder a las agresiones del medio, en los pacientes infectados con el VIH aparecen enfermedades periodontales fuertemente asociadas a la infección, ellas son: periodontitis ulceronecrotizante, gingivitis y periodontitis asociadas al VIH^17-19.
4. Temporalidad: Debe preceder el factor a la aparición de la enfermedad. Se ha reportado enfermedad periodontal asociada a la infección por el VIH, de hecho se clasifica como fuertemente asociada con características patognómonicas de ellas, que se distinguen de cualquier otra forma de enfermedad, por la rapidez, la recidiva y la resistencia a los tratamientos. Gingivitis y periodontitis asociada al VIH, gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) y periodontitis ulceronecrotizante PUNA, estomatitis aftosa, ginvoestomatitis herpética aguda; además si existe una enfermedad periodontal de base, esta se agrava al padecer de la infección ^17,18. Está descrito en la literatura que en pacientes que no padecían la enfermedad periodontal en el momento del contagio la padecieron en el decursar de la infección en sus diferentes etapas y que la EPI se agravó con la disminución de las células TCD4+ y la aparición de otras enfermedades oportunistas mayores ^17-19.
]]> Gradiente biológico: Se establece una relación directamente proporcional entre el factor de riesgo y la presencia de la enfermedad, es decir, si disminuye la influencia del factor mejora la enfermedad. El factor que se está analizando no se puede eliminar pues una vez infectado el paciente, el trastorno es irreversible, pero si se mejoran las condiciones clínicas e inmunológicas, mejoran las lesiones bucales y por ende la enfermedad periodontal; tal es el caso que cuando disminuye la carga viral y aumenta el conteo de células TCD4+, mejoran las características clínicas y la evolución del paciente con enfermedad periodontal inflamatoria ^17,18.
5. Pausibilidad biológica: Debe seguir los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad. La infección por el VIH disminuye las células de las defensas innatas y específicas^7,8, que se complementan y amplifican. El periodonto necesita de estas células para defenderse de los gérmenes oportunistas que se encuentran en el surco gingival, los cuales pueden iniciar o agravar la enfermedad periodontal de base, una vez que el paciente se infecta con el VIH, de ahí que aparecen enfermedades periodontales agudas como la gingivitis y periodontitis ulceronecrotizante, y la gingivitis y periodontitis asociada al VIH, estas razones las expone Greespan¹⁹ y las corrobora Yin ¹⁷.
6. Coherencia: Debe respetar las leyes naturales descritas de esa enfermedad.
7. Evidencias experimentales: Se refiere a que, si desaparece o disminuye la causa, la enfermedad desaparece o mejora; este postulado está muy relacionado al del gradiente biológico, la infección por el VIH no se puede eliminar, pero sí llevar los niveles de carga viral en sangre hasta cifras indetectables, con la utilización de terapia antirretroviral altamente efectiva. La evidencia clínica muestra que aumentan las cifras de linfocitos TCD4+ y disminuye la aparición de enfermedades oportunistas mayores y menores, incluidas las que comprometen el complejo bucal. En una revisión realizada por Yin y colaboradores ¹⁷, se muestran ejemplos de diversos artículos que describen este proceso para la EPI ¹⁷. Autores como Ryder ¹⁸, Mosca ²⁰ y Baccalini ²¹ también hacen referencia a lo anterior.
8. Analogía: Se refiere a que deben obtenerse resultados parecidos, si es real la asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad que se trate, en situaciones similares. Es indiscutible la acción del virus de inmunodeficiencia humana en el sistema inmunitario del paciente, así que en enfermedades con carácter “inmunoinflamatorio”, como la enfermedad periodontal, la presencia, el agravamiento y la rapidez de la evolución son eventos que se suceden. Un estudio realizado en Cuba ²², muestra que los linfocitos TCD4+ periféricos disminuyeron en pacientes con periodontitis sin el VIH, otros del mundo describen el hecho anterior ^2,23. También se ha reportado este evento, en pacientes con la infección por el VIH^17,18,24.
9. Probabilidad: Incluye la significación estadística, se relaciona mucho con el primer postulado.
10. Cumplimiento de las predicciones: Considera que la aparición de la enfermedad debe suceder en diferentes escenarios epidemiológicos, está relacionado con el postulado. Se evidencia en artículos donde se ha reportado que una vez que el individuo padece de la infección por el VIH, es muy alta la posibilidad de padecer enfermedades bucales, incluida la enfermedad periodontal inflamatoria ^9,11,12,18.
11. Ser comprobable: La enfermedad periodontal es muy difícil de reproducir en animales de laboratorio dada la multicausalidad y la variedad de gérmenes que están asociados (bacterias, virus y hongos), pero se ha demostrado que en animales de laboratorio con un compromiso del sistema inmunitario inducido, la enfermedad periodontal se comporta más grave y destructiva.

Tipos de estudio que confirman la evidencia:

Estudios descriptivos: transversales: Ranganathan en la India ⁹, de Aguiar Ribeiro en Brasil ¹¹, López V, Sancti Spiritus, Cuba 2009 ¹⁴, Rabassa Olazábal  en Camaguey, Cuba ¹⁶.

Estudios longitudinales: Hofer D ²⁷, Alves M ²⁸, Teanpaisan R en Tailandia ²⁹.

CONCLUSIONES

Se concluye que la infección por el VIH puede constituir un factor de riesgo para la enfermedad periodontal inflamatoria.

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Dra.C.Vania Julexis López Rodríguez . Clínica Estomatológica Municipal de Sancti Spiritus. Cuba.