Referentes teóricos sobre la retinopatía de la prematuridad y sus criterios de pesquisa
Theoretical framework on retinopathy of prematurity and research criteria
Dra Miriam Rodríguez RodríguezI, DrC José Alejandro Concepción PachecoII
I Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos.Sancti Spíritus.Cuba.
II Universidad de Ciencias Médicas.Sancti Spíritus.Cuba.
RESUMEN
Fundamento: La retinopatía de la prematuridad es una microangiopatía vasoproliferativa que se desencadena en los niños pretérminos y con factores de riesgo para su desarrollo. Puede avanzar, de no ser detectada y tratada, hacia la discapacidad visual e incluso la ceguera, de ahí la importancia de su pesquisaje. Se realizó una revisión sistemática sobre este tema relativamente joven en la oftalmología, en la base de datos Medline, que involucrara la última década, por ser esta la etapa en que Cuba ha desarrollado el trabajo de pesquisaje y tratamiento de la enfermedad.
Objetivo: Actualizar los conocimientos acerca de la retinopatía de la prematuridad y sus criterios de pesquisa.
Desarrollo: En el mundo se han realizado estudios multicéntricos para su mejor comprensión y manejo; y se han unificado criterios para su clasificación, siendo los principales factores de riesgo a los que se asocia la baja edad gestacional al nacimiento, el bajo peso extremo, el empleo de ventilación y oxígeno, entre otros. Existen varios tratamientos para evitar la ceguera por retinopatía de la prematuridad, siendo el láser el más utilizado actualmente, combinándose en muchos casos con terapéuticas novedosas como la vitrectomía y los antiangiogénicos. En cuanto a los criterios de pesquisa no existe uniformidad en el mundo, pero Cuba cuenta con un Protocolo Nacional para su manejo, que garantiza su diagnóstico oportuno y un tratamiento inmediato.
Conclusiones: La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad oftalmológica que constituye prioridad en Cuba, existiendo en el país un protocolo nacional para su manejo y así evitar el daño visual que puede ocasionar.
Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad; factores de riesgo; exámenes obligatorios; criterios de pesquisa.
DeCS: RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD; FACTORES DE RIESGO; EXÁMENES OBLIGATORIOS.
ABSTRACT
]]> Background: The retinopathy of the prematurity is a vasoproliferative microangiopathy that is unchained in preterm children and with factors of risk for its development. It can advance, of not being detected and treated, toward the visual handicap and even the blindness, of there the importance of their inquire criteria. It was carried out a systematic revision on this relatively young topic in ophthalmology, in the database Medline that involved the last decade, to be this the stage in that Cuba has developed the inquire criteria work and treatment of the illness.Keywords: Retinopathy of prematurity; risk factors; mandatory testing; inquire criteria.
MeSH: RETINOPATHY OF PREMATURITY; RISK FACTORS; MANDATORY TESTING.
INTRODUCCIÓN
Existen factores que favorecen la ocurrencia de un parto pretérmino, es decir, el nacimiento del niño con una edad gestacional de 37 semanas o menos. Entre ellos se encuentran el bajo nivel socioeconómico, hábitos tóxicos como el tabaquismo o alcoholismo, embarazo múltiple, antecedente de aborto tardío, edad materna menor de 18 años o superior a 40 años, anomalías uterinas, infecciones vaginales o urinarias, rotura prematura de membranas y la toxemia del embarazo 1.
Al ocurrir un parto pretérmino existen mayores riesgos de problemas de crecimiento y desarrollo, enfermedades pulmonares crónicas, trastornos neurosensoriales como la parálisis cerebral infantil, sordera y desde el punto de vista oftalmológico el niño prematuro puede llegar a la ceguera.
]]> La prematuridad es por lo tanto un obstáculo para que los niños nazcan con un aparato visual maduro, pues se asocia a la aparición de retinopatía de la prematuridad (Retinopathy of prematurity, ROP en inglés); esta es una enfermedad relativamente joven en la oftalmología, que causa ceguera prevenible o tratable, en aquellos niños que nacen pretérminos y se les interrumpe el desarrollo retiniano intraútero. Está mayormente descrita en países ricos, o con un desarrollo en la neonatología que garantice que los niños prematuros sobrevivan y puedan llegar a padecerla. En Cuba, un país con servicios de salud primermundistas, la ROP ha sido por años la primera causa de ceguera tratable en el niño, muchos necesitan ser tratados en el país para la prevención de ceguera anualmente.Dada la baja tasa de mortalidad infantil cubana y espirituana, con características primermundistas, presentando Sancti Spíritus en la base de datos de Estadística provincial valores entre 3,2 y 7,9 fallecidos por cada 1000 nacidos vivos, la retinopatía de la prematuridad es una realidad a considerar como prioridad, por las invalideces que provoca. De ahí que diversos autores en Latinoamérica y Cuba hayan realizado trabajos para su mejor conocimiento y manejo 2-4.
En el Instituto Cubano de Oftalmología (ICO) Ramón Pando Ferrer fue elaborado un Manual para unificar criterios en el diagnóstico y tratamiento de las diversas entidades oftalmológicos, entre ellas la ROP, logrando así que se maneje de modo uniforme en todo el país 5.
Por la experiencia asistencial de más de 10 años como parte del Programa Nacional de pesquisaje de Retinopatía de la prematuridad, se desarrolló un proyecto territorial desde el año 2005 hasta el 2010, que ofreció resultados en cuanto a la determinación de las tasas de prevalencia e incidencia de ROP en la provincia Sancti Spíritus, datos a considerar para contextualizar la enfermedad en la provincia 6.
La retinopatía de la prematuridad en los niños pretérminos puede causar un daño visual que traiga consigo una alta miopía o incluso desprendimiento de retina parcial o total, lo que convertiría al niño en un paciente débil visual, y con ello un daño en su desarrollo sicomotor, dificultades en el aprendizaje y las relaciones interpersonales.
Se presenta esta revisión con el objetivo de actualizar los conocimientos acerca de la retinopatía de la prematuridad y sus criterios de pesquisa.
DESARROLLO
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su nota descriptiva del 2012, en el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, cada año aumenta el número de ciegos en 200 000, y actualmente existen alrededor de 50 millones de ciegos en el mundo (de ellos 1,4 millones son niños). Dentro de estos niños que quedan ciegos anualmente, la ROP es una de las tres primeras causas de ceguera prevenible, siendo más frecuente en los países primermundistas, por la calidad de los servicios de neonatología que estos poseen 7.
La Retinopatía de la Prematuridad fue descrita en 1942, por un oftalmólogo de Boston, Theodore Lasater Terry (1899-1946), se le dio el nombre de fibroplasia retrolental, ante la presencia de una masa blanquecina por detrás del cristalino, en niños ciegos cuyo único antecedente era la prematuridad. Se describen en esos años “epidemias” de casos con estas características 8.
]]> Actualmente se le denomina retinopatía del prematuro, término que refleja mejor las distintas fases por las que pasa la retina de los prematuros afectada por ella, uniendo a oftalmólogos y neonatólogos en la búsqueda de una solución a este problema, vinculado a la prematuridad extrema.En 1984 un grupo de oftalmólogos expertos en ROP, interesados en crear un patrón para los hallazgos clínicos de la enfermedad, establecieron la Clasificación Internacional de ROP con una actualización en 1987 y otra más recientemente, en 2005, esta clasificación ha facilitado el estudio de la ROP y está vigente hasta la actualidad 9.
Se crearon diferentes programas de pesquisa para el diagnóstico de ROP a nivel mundial, en aquellos países que disponían de los recursos necesarios para esta tarea tan compleja y se establecieron líneas de trabajo que permitieron examinar los recién nacidos con riesgo.
Se han realizado múltiples estudios sobre el tema, pero el más importante hasta hoy ha sido el CRYO-ROP (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity), llevado a cabo por neonatólogos y oftalmólogos en más de 20 centros hospitalarios de los Estados Unidos; que demostró el desarrollo de la enfermedad en los niños prematuros con muy bajo peso al nacer 10.
La fisiopatología de la ROP es compleja y su etiología multifactorial, el principal rol lo juega la prematuridad extrema. Ningún estudio ha sido determinante en definir un factor causal único de esta enfermedad. La retina inmadura del prematuro puede seguir un proceso de desarrollo normal luego del nacimiento alcanzando la madurez retinal sin desarrollar la retinopatía del prematuro. En otros casos puede surgir la microangiopatía vasoproliferativa que acontece en algunos recién nacidos inmaduros, de etiología desconocida y de carácter multifactorial. Si se interrumpen la angiogénesis o la vasculogénesis se desencadena un proceso fisiopatológico que frena la onda de crecimiento vascular normal.
Al nacer un bebé prematuro, por su inmadurez pulmonar debe incorporase oxígeno, necesario para su vida y su función cerebral. Como se explicó anteriormente, esto inhibe el estímulo de crecimiento de los vasos retinales, produciendo un “falso estado de normalidad”: hay un desequilibrio entre la cantidad de retina a irrigar y la cantidad de vasos desarrollados. Esto forma una zona de retina sin vasos (isquémica o avascular) y una zona de retina vascularizada. Ocurre entonces una gran hipoxia retiniana, que produce como respuesta liberación de sustancias vasoproliferativas (VEGF- factor de crecimiento endotelial) que llevan a la liberación de proteínas y si continúa el proceso ya hay crecimiento fibrovascular y de nuevos vasos (neovasos) que crecen desorganizadamente; en vez de ir horizontalmente en la superficie de la retina, toman una dirección vertical hacia el interior del ojo, hacia el vítreo 11.
Para clasificar la ROP fueron necesarios años de estudio, siendo muchos de esas investigaciones aisladas, hasta que comenzaron los estudios multicéntricos, como el Cryo ROP Study (CRYO-ROP 1 y 2, 1988 y 2001), así como el Early Treatment ROP Study (ETROP 1, 2 y 3; en los años 2003, 2005 y 2006). Partiendo de estos estudios surgió en el año 2005 la clasificación internacional de la retinopatía del prematuro (asumida por los estudiosos del tema y vigente hasta la actualidad). Esta clasificación ha permitido enfocar la enfermedad de acuerdo a cuatro elementos claves (Comité internacional para la clasificación de la retinopatía de la prematuridad, 2005).Estos son: Zona de retina comprometida, etapa clínica de la enfermedad, enfermedad plus y extensión de la enfermedad 9,10.
Considerando la zona de retina comprometida existen las zona 1, 2 y 3, que se corresponden con el avance de la vascularización retinal desde el nervio óptico y hacia la periferia. Teniendo en cuenta la etapa clínica de la enfermedad se describen cinco estadios o etapas:
La enfermedad plus es otro aspecto a considerar en la clasificación, y se refiere a los signos de peligro (plus) tales como tortuosidad vascular, iris con neovascularización, poca midriasis, entre otros. Así también la extensión de la enfermedad se refiere a una distribución de la superficie retinal en 12 horarios de las manecillas del reloj; es preocupante cuando una etapa 3 existe en cinco horarios continuos del reloj u ocho discontinuos, de ocurrir esto se debe aplicar tratamiento inmediato.
Es importante tener en cuenta lo antes descrito para entender que los niños no nacen con retinopatía del prematuro, sino que debe producirse algún cambio biológico después del nacimiento que hace que la enfermedad se desencadene. Este es un hecho fundamental a la hora de planificar una estrategia de pesquisaje.
Los factores que determinan si la evolución de la ROP será en un sentido o en otro no pueden ser bien controlados, cuanto más posterior en la retina del globo ocular sea la detención de los vasos (o stop vascular) y mayor extensión de retina sin vasos (avascular), peor será el pronóstico de ese caso. Este concepto es tan importante que condiciona el sistema de clasificación de la ROP.
A pesar de los múltiples estudios realizados no existe uniformidad de criterios en cuanto a cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo y severidad de la ROP. En Cuba los factores de riesgo fundamentales y que se consideran como de obligatoria consideración en el Programa Nacional de pesquisaje de la retinopatía de la prematuridad son el apgar bajo al nacimiento, bajo peso extremo, edad gestacional baja, uso de surfactantes, uso de esteroides, sepsis perinatal, ventilación, oxigenoterapia, transfusiones, embarazo múltiple, distress respiratorio y hemorragia cerebral 10.
Desde el punto de vista clínico el problema de la retinopatía del prematuro tiene dos aspectos diferentes: Por un lado está todo lo relacionado al diagnóstico de la enfermedad, y por otro, qué hacer frente a un caso que requiere tratamiento. El diagnóstico adecuado de la retinopatía de la prematuridad solo se logra estableciendo un programa de pesquisaje regular en la unidad de neonatología, a la cual debe ir un oftalmólogo entrenado a realizar el fondo de ojo de acuerdo a las normas establecidas. Este es quizás el aspecto más importante desde el punto de vista de salud pública en el manejo de esta entidad patológica.La ceguera infantil tiene un impacto importante en el niño y su desarrollo, su educación y su vida futura, desde el punto de vista emocional y económico 11,12.
Aunque se han propuesto y llevado a cabo diferentes variantes terapéuticas como la crioterapia, la fotocoagulación por láser y el uso de sustancias anti-angiogénicas, no se ha encontrado un tratamiento totalmente efectivo para curar la ROP en todos los casos diagnosticados 13,14.
]]> Actualmente el tratamiento de elección es la ablación de la retina avascular con láser, éste requiere menos manipulación del ojo, es menos traumático, es más fácil de aplicar cuando la retinopatía es posterior y además induce menos miopía. La crioterapia es una opción más cuando no se cuenta con láser 14,15.Actualmente se están utilizando los antiangiogénicos intravítreos, colocando una inyección intravítrea de bevacizumab (Avastín) a para detener la génesis de nuevos vasos que crecen hacia el vítreo y traccionan la retina, se están haciendo estudios multicéntricos que combinan ambos métodos, es decir, el láser y los antiangiogénicos 15-19.
Estudios epidemiológicos realizados en la última década han aportado que el número de personas ciegas en el mundo según la Organización Mundial de la Salud (OMS) era de 38 millones, la estimación teórica para el año 1996 se suponía en 45 millones y para el año 2020 de 76 millones, esta extrapolación se consideraba si existían los mismos condicionantes, crecimiento poblacional y no adopción de mejoras sanitarias 4.
A finales de la década de los 90, ante esta perspectiva, la OMS en colaboración con el Organismo Internacional para la Prevención de la Ceguera propone una iniciativa sanitaria mundial llamada «VISION 2020: The right to sight», que tiene como objetivo eliminar las causas de ceguera evitable en el mundo, ya que se estima que un 75% de todos los casos de ceguera es ocasionada por una causa evitable 7.
En el caso de la ceguera de la infancia que incluye el período comprendido desde el nacimiento hasta los 16 años, las causas son diferentes a las de la vida adulta, por tanto precisan de estrategias específicas. El retraso en el tratamiento puede provocar ambliopía (daño visual funcional con un ojo anatómicamente normal), lo que precisa de tratamiento precoz. Está formada por un grupo de enfermedades que si no son tratadas conducen la ceguera en la vida adulta, estas enfermedades varían mucho de un país a otro 2.
En países más desarrollados (en este caso Cuba tiene servicios de salud primermundistas) se incluyen por la OMS las siguientes entidades patológicas: retinopatía del prematuro, enfermedades del nervio óptico y vías ópticas superiores, glaucoma y anormalidades congénitas. Hay que pensar la especial trascendencia de la ceguera en la infancia por su discapacidad para toda la vida del paciente. Las iniciativas para su control se difunden cada vez más atendiendo a los años de visión útil que garantizan un diagnóstico y tratamiento oportunos 20. En muchos países de América Latina con menor desarrollo, la ceguera por ROP es hoy un problema emergente. Hay en el mundo 50 000 niños ciegos por ROP y las dos terceras partes de ellos, viven en América Latina. Esta alarmante situación se debe fundamentalmente a la falta de recursos, a las elevadas tasas de nacimientos prematuros, al aumento de la tasa de ROP severa en niños con extrema prematuridad y también en los menos inmaduros como ocurrió en los países desarrollados durante las dos primeras epidemias.
También se debe a la falta de conciencia ante el problema, la falta de profesionales adiestrados en el diagnóstico y tratamiento de la ROP y a la limitación de los programas de pesquisa y tratamiento a determinadas unidades de cuidado intensivo neonatal 2.
En el curso del desarrollo de las ciencias médicas, el uso de los protocolos en aras de unificar criterios y por lo tanto mejorar el diagnóstico, tratamiento y manejo de las entidades patológicas, cada vez es más difundido, por la utilidad que ofrece su empleo. Según la guía para escribir un protocolo de investigación, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 2005, un protocolo de investigación describe los objetivos, diseño, metodología y consideraciones tomadas en cuenta para la implementación y organización de una investigación o experimento científico 20,21.
Los protocolos de investigación suelen ser utilizados en el campo de las ciencias naturales, tales como la física, química, biología o la medicina, aunque también pueden ser utilizados en otros ámbitos experimentales y en las ciencias sociales. La documentación que proporciona tiene como finalidad demostrar que la investigación en sí cumple con los requisitos para ser considerada científica. Los protocolos de investigación permiten a terceros entender las condiciones experimentales en que determinada investigación ha sido ejecutada y, en caso considerarlo necesario, verificarla mediante una repetición de los procesos. De esta manera, facilitan la revisión por pares de la investigación descrita.
En el mundo el empleo de los protocolos en las ciencias médicas se hace cada vez más frecuente, en la medida que el nivel de conocimientos avanza, se hace imprescindible unificar criterios por parte de los investigadores a nivel mundial, siendo preciso que cada especialidad médica se rija por normas a seguir en todas y cada una de las entidades patológicas que abarcan, y que cada vez incrementan más su número. La retinopatía de la prematuridad, por supuesto, no escapa a este nivel de protocolización, como una de las entidades oftalmológicas en la infancia con mayor prioridad. Resultó entonces imprescindible ajustar el protocolo de manejo de la ROP en el mundo a la realidad cubana, para lo cual se realizaron talleres nacionales al respecto, estando vigente hasta la actualidad el protocolo de manejo establecido por el Grupo No ROP y los especialistas cubanos 2,5.
]]> Existen a lo largo de la historia de la retinopatía de la prematuridad múltiples enfoques para su manejo, partiendo desde los inicios en 1952 cuando se creó en Estados Unidos la Cooperativa Nacional para el estudio de fibroplasia retrolental que interesó a pediatras y oftalmólogos. Los diferentes programas de pesquisa para el diagnóstico de ROP a nivel mundial, sugerían el momento del examen oftalmológico y la frecuencia del seguimiento según la evolución y momento del tratamiento. Todo esto se ha actualizado periódicamente en diversos países 12,13.Tanto oftalmólogos como neonatólogos se han enfrascado en el tema siendo el CRYO-ROP el estudio pionero que combinó ambas especialidades y desarrolló una experiencia de más de quince años. América Latina se inserta en la temática gracias a VISION 2020, se realiza el Primer Taller Regional de sensibilización con la retinopatía de la prematuridad (Ecuador 1997) y se crea el Grupo No ROP en el área, que también unifica criterios de pesquisaje y tratamiento en aquellos países pertenecientes a dicho grupo 9,10.
Se han manejado diversos criterios para pesquisar la ROP en los niños pretérminos, considerando múltiples factores de riesgo para la inclusión de los casos en el protocolo, estableciendo en el transcurso de los años diversas variantes de tratamiento. Resulta necesario recordar que estos protocolos no consideran por igual ni la edad gestacional al nacimiento (EGN), ni el peso al nacer (PN), como tampoco incluyen los mismos factores de riesgo. De este modo algunos países pesquisan a los niños menores de 30 semanas de EGN y 1 360 gramos de PN 23. Otros toman el dato por debajo de las 31 de EGN y 1 250 gramos de PN y en algunos casos por debajo de las 32 semanas y 1 200 gramos de PN 24.
En Cuba, conocido como un país en vías de desarrollo y con un sistema social basado en la equidad, existe un excelente sistema de salud pública que garantiza el acceso gratuito de toda la población a los servicios médicos. El elevado nivel científico de los profesionales de la salud y la existencia de unidades de cuidados intensivos neonatales en todo el país hacen posible la supervivencia de niños muy inmaduros, lo que puede favorecer la presencia de ROP.
Al igual que en otros países con sistemas de salud desarrollados, la ROP es la primera causa de ceguera infantil en Cuba. Aunque las cifras de mortalidad infantil y los índices de prematuridad y bajo peso son alentadoras comparadas con las de otros países de América Latina, la tasa de sobrevida de los niños es del 91%, cada año 16 de cada 100 niños pesquisados desarrollan la enfermedad, la prevalencia es de 0,3 por 10 000 niños 10.
Estudios realizados en las escuelas de ciegos del país revelan que el 53,5% de los niños que asisten a estas escuelas son ciegos por ROP lo que representa un gran número de años ceguera, siendo Cuba el segundo país de América Latina con más ciegos por esta causa. Por esta razón se capacitan de manera continuada profesionales de todo el país para desarrollar en sus provincias la pesquisa activa de retinopatía de la prematuridad 10.
Cuba forma parte del ya mencionado programa VISIÓN 2020, en el país se aplica desde la primera década del presente siglo un protocolo nacional de pesquisaje de ROP, para el manejo de la entidad patológica.2 Como en muchos otros países primermundistas en términos de salud, este programa garantiza la búsqueda de casos con riesgo de padecer la ROP, en un trabajo conjunto de oftalmólogos y neonatólogos. Se denomina pesquisar a la acción de hacer pesquisa, que es la búsqueda de información o indagación que se hace de algo para averiguar la realidad de ello o sus circunstancias 25.
A partir de este protocolo nacional para el manejo de la ROP se examinan, mediante oftalmoscopia binocular indirecta (OBI), todos los prematuros que nacen con 35 semanas o menos, por debajo de 1 700 gramos y/o prematuros con algún factor de riesgo para desarrollar ROP, siguiendo sugerencias por parte de los neonatólogos.
El seguimiento depende del grado de la severidad de la ROP. En grado 0 a I (cada dos semanas); el grado II (cada una semana); el grado III (cada 72 horas). En todos los casos para decidir el esquema de seguimiento se aplica el criterio del observador, atendiendo también a la localización de la enfermedad y la edad corregida del paciente.
Protocolo de ROP atendiendo la población a estudiar:
Si la ROP evoluciona a la etapa III, se hace imprescindible realizar tratamiento, en este caso con láser aplicado en la zona de retina avascular, para evitar la evolución a los grados IV y V. En Sancti Spíritus este ha sido empleado desde el año 2004 y hasta la actualidad en todos los niños con ROP grado III, evitando así la discapacidad visual o la ceguera 6.
Después de egresar el paciente del Servicio de Neonatología, los controles continúan por consulta externa. En el caso de niños tratados con láser se realizan mensualmente, en los que sólo llegan a los grados I y II se realiza vigilancia. Estos incluyen exámenes hasta el primer año de vida para descartar secuelas, que incluyan errores de refracción, estrabismo, etcétera, todo esto realizado conjuntamente entre las consultas de ROP y Estimulación precoz, que da seguimiento a todos los casos que desarrollaron ROP hasta que comienza su edad escolar 27.
Sancti Spíritus ha presentado tasas de mortalidad infantil primermundistas, que constituyen por lo tanto elementos facilitadores para la aparición de casos con alto riesgo de presentar ROP, por los niveles de sobrevida alcanzados en niños provenientes de partos pretérminos, y por lo tanto con mayores factores de riesgo de padecer la entidad patológica 6.
CONCLUSIONES
La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad causante de ceguera prevenible, pues si se detecta mediante una pesquisa dirigida a los niños con factores de riesgo, se logra diagnosticar y tratar oportunamente. El manejo incluye múltiples criterios, existiendo diversos factores de riesgo, coincidiendo en todos los casos una baja edad gestacional al nacimiento y el bajo peso extremo. Se clasifica en cinco etapas fundamentales, requiriendo tratamiento con láser aquellos niños que progresan al grado III o más. Existen otras terapéuticas si el láser no logra detener su progreso. Cuba la considera como una prioridad, dadas las invalideces que puede provocar a los niños que la padecen, por tanto existe en el país un Programa Nacional para el pesquisaje de la retinopatía de la prematuridad.
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Recibido: 2016-01-14
Aprobado: 2016-08-04
Dra Miriam Rodríguez Rodríguez.
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