Cierre primario diferido en las amputaciones parciales del pie diabético
Primary deferred closure in partial amputations of diabetic foot
Carlos Alberto del Risco Turiño1
Karel Martínez Escoda2
Vladimir Ibarra Viena2
Raúl E. Romay Buitrago2
RESUMEN
Introducción: Las amputaciones parciales del pie diabético requieren un prolongado período de cicatrización. La presencia de angiopatía y neuropatía periférica y la ausencia de actividad del factor de crecimiento epidérmico entorpecen dicho proceso.
Objetivos: Evaluar la evolución de las amputaciones parciales del pie diabético con el uso del Heberprot-P® mediante un procedimiento quirúrgico de cierre total diferido a un segundo tiempo.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo, en 52 pacientes operados de amputación de los artejos del pie atendidos en el Hospital Provincial Universitario "Manuel Ascunce Domenech" de la provincia de Camagüey, en el período comprendido desde enero 2015 hasta septiembre de 2016 y en los que fue factible realizar este procedimiento.
Resultados: El sexo femenino representó el 59,6 %, con mayor número de casos en el intervalo de 61-70 años. Se realizaron 30 operaciones los artejos centrales y 22 entre el primero y el quinto. El 94,6 % cicatrizó entre los 16 y los 20 días. Ninguno fue reintervenido.
Conclusiones: La terapia con Heberprot-P® abre nuevos caminos para lograr mayor efectividad en el tratamiento y cicatrización del pie diabético. El procedimiento empleado mejoró el resultado funcional y estético de los pies operados.
Introduction: Partial amputation of diabetic foot requires a long cicatrization period. The presence of angiopathy and peripheral neuropathy, and the lack of epidermal growth factor activity dull the process.
Objective: To evaluate the evolution of partial amputations of diabetic foot using Heberprot-P® through a surgical procedure based in a total deffered closure to a second time.
Methods: A descriptive, longitudinal and retrospective study was in a total of 52 patients operated on foot knuckles amputations in "Manuel Ascunce Domenech" University Provincial Hospital of Camagüey Province, from January 2015 to September 2016. In this patients was feasible to carry out the so above mentioned surgical procedure.
Results: The female gender represented the 59, 6% with major number of cases from 61 to 70 years old. 30 surgeries were performed on the central knuckle and 22 between the first and fifth knuckle. 94,6% healed within 16 to 20 days. None of the patients was reoperated.
Conclusions: Heberprot-P® therapy opens new ways to achieve better effectiveness in the treatment and cicatrization of diabetic foot. The procedure used improved the functional and aesthetical results in the operated feet.
INTRODUCCIÓN
]]> La prolongada estadía hospitalaria del pie diabético y sus frecuentes co-morbilidades son una realidad asistencial en los servicios de angiología.1 Las amputaciones parciales del pie han motivado numerosas investigaciones por sus complicaciones.2-5Como las amputaciones parciales del pie suelen ser abiertas por la presencia de sepsis, el cierre por segunda intención suele demorar meses y las deformidades adquiridas son frecuentes. Además, la deformidad generada por las cirugías exeréticas del pie diabético cuando cicatrizan por segunda intención o son injertadas con piel no vascularizada o deslizamiento de colgajos, complejizan la fabricación de un calzado ortésico, también en algún modo, producen quebrantamiento de la autoimagen corporal.
Con el advenimiento del Heberprot-P® (factor de crecimiento epidérmico recombinante) y los resultados de la evaluación de su aplicación posoperatoria, se decidió utilizarlo en las operaciones exeréticas, en úlceras que tuvieran una superficie cruenta y extensa, o que produjeran un trastorno de los puntos de apoyo anatómicos del pie, lo que representó una alternativa al injerto laminar de piel, ya que como se sabe, la piel injertada se ulcera al soportar el peso y los colgajos obtenidos con piel total tienen un mejor resultado si tienen una adecuada vasculatura. El tejido perilesional está sometido a estrés oxidativo en los individuos diabéticos, y esto dificulta su cicatrización.6
La experiencia de 10 años y las referencias en la literatura sobre las ventajas del tratamiento con el Heberprot-P®
indujeron a combinar la estimulación tisular con el cierre quirúrgico al tener en cuenta que los tratamientos alternativos para acelerar la cicatrización son numerosos y no cumplen en todos los casos con las expectativas, sobre todo en las lesiones de alta complejidad9,10 y que las tasas de amputaciones mayores han disminuido radicalmente, en nuestra provincia, desde la introducción de este fármaco.11,12
Por todo lo anterior fue objetivo de este trabajo evaluar la evolución de las amputaciones parciales del pie diabético con el uso del Heberprot-P® mediante un procedimiento quirúrgico de cierre total diferido a un segundo tiempo.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo Y longitudinal, en 52 pacientes ingresados en el servicio de Angiología del Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech", de la provincia de Camagüey, con el diagnóstico de pie diabético de la Clasificación de Wagner13 operados por gangrenas en los dedos del pie.
A todos se les realizó una amputación de los artejos del pie por presentar gangrena, en el período comprendido desde enero de 2015 a septiembre de 2016, donde fue factible realizar una amputación menor. Ningún paciente tuvo contraindicación al Heberprot-P ®, y firmaron el consentimiento para ser incluidos en el estudio como está establecido.14
]]> Las superficies cruentas consecutivas a las amputaciones se trataron con inyecciones intralesionales de Heberprot-P® para acelerar la cicatrización. Una vez obtenido un tejido de granulación óptimo y previo cultivo microbiológico negativo se procedió al cierre de las suturas.Todos los pacientes incluidos en el estudio se sometieron una evaluación clínica, imagenológica y hemodinámica previa a la indicación de una amputación menor.
Se les realizó a los pacientes que lo requirieron una intervención revascularizadora previo al cierre definitivo de la herida quirúrgica y antes se comprobó por la clínica y por pruebas de laboratorio la ausencia de infección.
En 30 operaciones se realizó una incisión en cuña para los tres artejos centrales del pie (57,7 %) y 22 (42,3 %) entre los primeros y los quintos, donde se realizó una incisión en forma de medialuna islámica con concavidad hacia el dorso del pie, para aprovechar la mejor calidad de la suela plantar. En todas las operaciones se colocaron suturas sin anudar en forma de letra "U" paralela a la herida para facilitar su tratamiento local. La resección ósea se llevó a cabo según lo recomendado por Barouk.15
Los metatarsianos correspondientes se aserraron en la mitad de su diáfisis a fin de favorecer el acercamiento de los artejos previo al cierre. La ferulización entre los artejos vecinos, mediante una venda elástica de baja tensión, logró una subluxación metatarso-falángica en las articulaciones vecinas correspondientes y favoreció la cicatrización porque mantuvo unidas las superficies cruentas.
Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de los datos mediante el paquete estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 19.0.
RESULTADOS
Se encontró un predominó del sexo femenino (n= 31; 59,6 %) y de pacientes con edades entre los 61 y 80 años (69,2 %) (tabla 1).
]]>La incisión de los artejos centrales y su ferulización con venda elástica para aproximarlos se pueden observar en las figuras 1 y 2.
En todas las operaciones se hizo exéresis de la mitad del metatarsiano correspondiente. Se colocaron puntos de sutura en forma de "U" sin anudar, paralelos a la herida; después de comprobada la hemostasia se ferulizaron los artejos vecinos en el caso de los segundos, terceros o cuartos, con un vendaje elástico apropiado y se ejecutaron correcciones progresivas. En un segundo tiempo después de realizado el tratamiento con Heberprot-P®, se realizó el cierre de la herida (Fig. 3).
Los artejos 1ro. y 5to. se amputaron mediante una incisión en medialuna islámica convexa hacia el dorso se procedió igualmente a la ostectomía de la mitad distal del metatarsiano, también se colocaron los puntos en "U" paralelos a la herida igual que en los casos anteriores. Se siguió con mucho cuidado la curvatura de la herida para evitar el fruncimiento de la piel, también en estos casos se utilizó el vendaje elástico de baja tensión. Se obtuvo un excelente resultado estético y funcional (Fig.4).
Como se realizó una hemiostectomía del metatarsiano correspondiente, se remodelaron los puntos de apoyo anómalos del pie, por lo que esta técnica permitió centrar los huesos y obtener paralelismo de los artejos, con el consecuente beneficio funcional y estético del pie al redistribuirse armónicamente sus puntos de apoyo.
]]> Ningún paciente necesitó de reintervención quirúrgica. Siete pacientes que eran portadores de úlceras plantares en la proyección anatómica de la cabeza de algún metatarsiano, cicatrizaron dichas lesiones de forma permanente debido a la ostectomía realizada.La adaptación de calzado ortésico en el posoperatorio inmediato fue favorable por la remodelación realizada al pie.
El tratamiento con Heberprot-P® en las superficies cruentas permitió el cierre de las heridas quirúrgicas en un período de 10 días.
DISCUSIÓN
El cierre primario diferido se utiliza rara vez en los pacientes diabéticos, pero al lograr un tejido de granulación útil en un tiempo más breve permite reconstruir el pie operado en un período inferior a dos semanas. Al quedar los hilos de sutura fuera de la herida se evita su contaminación y se puede realizar las curas, los cultivos y las inyecciones intralesionales con más facilidad.
El tiempo promedio de cicatrización en las amputaciones parciales del pie es muy prolongado. Bravo y otros,16 a pesar de los conocidos factores que concurren en los diabéticos, publican buenos resultados con los injertos laminares de piel y consiguen disminuir la estadía hospitalaria. En este mismo sentido Grainger17 obtuvo buenos resultados con las células madre.
El predominó del sexo femenino está en correspondencia con lo señalado por otros autores.18,19
Con respecto a la prevención secundaria que se refiere en el Consenso Global sobre pie diabético, el procedimiento utilizado logra una remodelación del pie superior a los resultados anteriores. Se destaca que la combinación de la cirugía con la estimulación de la granulación es capaz de solucionar los problemas notificados por otros autores.20-22
El efecto negativo del espectro bacteriano del biofilm de las úlceras queda eliminado al aplicar el factor de crecimiento epidérmico de forma intralesional.23,24
]]> Se considera que una mayor casuística contribuiría a perfeccionar la técnica empleada y permitiría recomendar su uso por la disminución de la estadía, remodelación del pie y prevención de las recidivas.Se concluye que la terapia con Heberprot-P® abre nuevos caminos para lograr mayor efectividad en el tratamiento y cicatrización del pie diabético. El procedimiento empleado mejoró el resultado funcional y estético de los pies operados.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflicto de intereses económicos, laborales, étnicos ni personales, relacionados con este artículo.
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Recibido: 28/02/2018
Aceptado: 23/04/2018
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