Manifestaciones neurológicas en el paciente con SIDA

Neurologic manifestations in AIDS patients

AUTORES

Dra. María del Carmen Álvarez Escobar. (1)
E-mail: mariac.mtz@infomed.sld.cu
Dr. José Alberto Alfonso de León. (2)
Dra. Beatriz Herrera Piñeiro. (3)

(1) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Medicina Interna. Profesora Instructora. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico“Cmdte Faustino Pérez Hernández”. Matanzas . ]]> 2) Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico“Cmdte Faustino Pérez Hernández”. Matanzas.
(3) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico“Cmdte Faustino Pérez Hernández”. Matanzas .

RESUMEN

Se realiza una revisión sobre las principales manifestaciones que se presentan en el paciente en el curso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana nivel del sistema nervioso central, ya sea por invasión directa del virus, por infecciones oportunistas, tumores, trastornos autoinmunes, encefalopatías metabólicas, por reacciones medicamentosas, alteraciones vasculares de causa incierta, destacándose por su frecuencia el complejo Demencia–SIDA, meningitis asépticas, mielopatia vacuolares, así como los tumores o lesiones ocupantes intracerebrales.

DeCS

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
COMPLEJO SIDA DEMENCIA/complicaciones
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
HUMANOS

INTRODUCCIÓN

La entrada del virus de inmunodeficiencia humana en el organismo es reconocida por el sistema inmunológico como un antígeno uniéndose mediante la glicoproteína (GP 120) al receptor cd4 de los linfocitos cd4 (los más afectados), macrófagos y otras células del sistema inmune. También a través de su proteína GP 4, se fusiona a otro receptor de la superficie celular. De esta forma, el virus introduce su material genético dentro de la célula infectada y la reverso transcriptasa produce ácido desoxirribonucleico (ADN) de cadenas dobles. Esta información queda guardada en el núcleo celular integrado al cromosoma, donde permanece en latencia como ADN viral hasta que diversos agentes estimulen su expresión y replicación celular y hacen que se copie en ácido rinonucleico (ARN) mensajeros y utilice de esta forma a la célula hospedera para producir y ensamblar las proteínas virales y la convierta en una verdadera fábrica de nuevos virus que van a infectar a otras células, lo cual va agotando progresivamente el sistema inmune. Las partículas víricas infecciosas así producidas invaden otras células vecinas y eluden mecanismos de inmunidad. (1)

Patogenia.

Aunque la mayor parte de los efectos neurotóxicos directos del VIH ha sido atribuido previamente al producto del gen de la envoltura, la gp120, y la proteína reguladora tat, estudios recientes han demostrado que la proteína Vpr del virus del SIDA es altamente neurotóxica, pues provocan una apoptosis neuronal y significativas y puede ser uno de los mecanismos moleculares de la encefalopatía inducida por este virus (2). Durante la primo infección por el VIH, suele haber infección temprana del cerebro y las meninges, provocada por acción directa del virus y, en ocasiones, puede ser asintomática. La antigenemia en el Líquido Cefalorraquideo (LCR) en diferentes estadios de la enfermedad es la expresión del acusado neurotropismo del virus. (3)
Los macrófagos (las microglias son las principales células inmunes del sistema nervioso que participan en la enfermedad cerebral inflamatoria) tienen una significativa función en la defensa del hospedero contra la invasión de los microorganismos. Los astrocitos se comportan como células inmunes efectoras en el sistema nervioso; sin embargo, ambos tipos de células pueden tener una doble función:

1. Ampliar los efectos de inflamación los intermediarios del daño celular.

2. Efecto protector del Sistema Nervioso Central (SNC).

Como resultado de la alteración del sistema inmune, los macrófagos, microglias y astrocitos infectados por el virus producen neurotoxinas y neurotropinas, moléculas tóxicas (citoquinas y oxido nítrico entre otros) que provocan una alteración estructural y funcional de las neuronas. Esta neurotoxicidad se invoca en la patogenia de la demencia asociada al SIDA. (4)
El monocito macrófago es resistente al efecto citopático del virus, actúa como células reservorio y permite su replicación constante y su diseminación a los tejidos. Esta característica de invasión temprana y multiplicación viral en el sistema nervioso es típica también en la infección por lentivirus. (1)
También hay invasión de linfocitos y promielocitos, y se ha aislado el virus en núcleos basales, neuroglias y células del endotelio capilar. Se reportan elevados niveles del virus en el LCR como es expresión de la replicación en el sistema nervioso. El factor de necrosis tisular estimula la neurodegeneración mediante la inhibición en el SNC del factor 1 de crecimiento ligado a la insulina (IGF-I) lo que provoca muerte neuronal. (5)
La posible resistencia natural a la infección por el VIH se explica por la presencia de alelos Aw28 Bw70s y de histocompatibilidad (MHC-I) relacionados con la disminución el riesgo de transmisión. Sin embargo, el alelo AW19 se vincula con el incremento de las posibilidades de contaminación. (1)

Alrededor del 30-60 por ciento de los pacientes infectados por el virus presenta a lo largo de su evolución un trastorno neurológico, ya sea por acción directa del virus sobre el encéfalo, por infecciones oportunistas, tumores, trastornos autoinmunes, encefalopatías metabólicas o medicamentos y alteraciones vasculares de causa incierta (6). Entre las enfermedades más comunes se destacan el complejo demencia-sida, las meningitis asépticas, la mielopatía vacuolar, etc. Los trastornos psiquiátricos y psicológicos pueden depender de la demencia, o ser aislados, incluso en individuos sin otros síntomas. (7)
Durante la etapa terminal ocurren un síndrome definido como complejo demencia-sida, su incidencia aumenta a medida que disminuyen los linfocitos cd4 (8). Inicialmente el paciente refiere pérdida de la memoria y el interés por su entorno y lentitud del pensamiento, junto con signos de afectación motora, con imposibilidad para la marcha o incoordinación para realizar movimientos delicados con la manos. Al progresar la enfermedad el paciente desarrolla un cuadro clínico claro de demencia subcortical y en algunos casos aparecen signos de mielopatía asociada al complejo demencia-sida. El LCR muestra cambios no específicos y en la Resonancia Magnética se aprecian áreas de desmielinización difusas o locales en los hemisferios cerebrales y cambios en los ganglios basales. Otros pacientes al inicio presentan alteraciones psiquiátricas en forma de psicosis o agitación psicomotriz, lo que pueden dificultar el diagnóstico inicial enormemente. (9)
La leuco encefalopatía multifocal progresiva ha aumentado la frecuencia de su aparición, es una enfermedad desmielinizante, rápidamente relacionada con el poliomavirus virus humano replicado en los oligodendrocitos. (10)
La aparición de enfermedades oportunistas y neoplasias están condicionadas por la inmunodepresión. La toxoplasmosis cerebral es una infección causada por el toxoplasma gondi, y es la causa más frecuente de infección local y de lesiones ocupantes intracerebrales en pacientes con SIDA (11). La tuberculosis, meningitis por criptococosis y en menor proporción citomegalovirus, mico bacterias atípicas, candidiasis, sífilis, aspergilosis, varicela zoster, herpes simple y mucormicosis. (12)
En los individuos afectados por el VIH existe un terreno propicio para el desarrollo de tumores malignos. El Sarcoma de Kaposi, el Linfoma no Hodgkiniano de células B, el Linfoma Cerebral Primario del SNC, y el Carcinoma Cervical Maligno, son considerados como marcadores del SIDA. Después de la toxoplasmosis es el Linfoma cerebral primario la segunda afección que se presenta con los efectos de una lesión en masa, y es causa del 20% al 30% de todas las lesiones focales del SNC. (13)
En etapas primarias se produce una meningitis linfocitaria aséptica de curso agudo. En etapas avanzadas suele haber afectación aguda o crónica. A menudo cursa asintomática y constituyen un hallazgo en el LCR que obligan a descartar otras etiologías. Entre las meningitis oportunistas se encuentran la tuberculosa y la criptococosica. Suelen presentarse cuadros de cefalea y fiebre con alteración del estado mental o sin ella, puede haber signos focales por vasculitis o granulomas. El LCR presenta una pleocitosis linfocitaria variable, ocasionalmente polinuclear en la tuberculosis con aumento de proteínas y glucosa baja. En algunos casos puede haber LCR acelular o con proteínas normales e inclusive normales. El 50% de los casos de meningitis tuberculosa presenta infiltrado pulmonar. La determinación de adenosin desaminasa en el LCR es útil para el diagnóstico precoz de la meningitis tuberculosa (sensibilidad de 60 a 100%). La tinción de tinta china demuestra el hongo en el 75% de las meningitis criptococósica y el antígeno criptococosico es positivo en el LCR entre el 90 y 100% y en el suero de 75 a 99%. La proteína C reactiva (PCR) en LCR es útil para el diagnóstico precoz de la meningitis. (14)
En cuanto a las mielopatia en el SIDA, éstas pueden ser segmentarias (agudas o subagudas), o difusas (progresiva, subagudo o crónica). La mielopatía vacuolar es la más frecuente. Las alteraciones se localizan en región dorsal con una mayor afectación de los cordones posteriores y laterales.
El cuadro clínico está dado por paraplejia espástica simétrica lentamente progresiva, ataxia de la marcha sin signos piramidales, disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores. La prueba de Romberg es anormal. Hay afectación esfínteriana en fases avanzadas y el 60% presenta incontinencia asociada. El diagnóstico es eminentemente clínico. (15)
Las polirradiculitis lumbosacras o síndrome de la cola de caballo es un cuadro clínico que puede tener diversas etiologías (virales, bacterianas, tumorales). La causa más frecuente es el Citomegalovirus (CMV), aunque siempre debemos buscar tuberculosis. Se presenta pérdida progresiva de la fuerza muscular en miembros inferiores como un curso agudo o sub agudo. El LCR presenta pleocitosis variable, frecuentemente polinuclear, proteínas elevadas y glucosa normal, la evolución es mortal en casi la totalidad en los casos no tratados. (16-8) ]]> La neuropatía distal simétrica es la más frecuente en pacientes con SIDA (17). Es una neuropatía axonal de predominio sensitiva y se caracteriza por parestesias distales dolorosas y simétricas sobre todo en miembros inferiores y al examen físico apreciamos: hipostesia en guante y calcetín, déficit motor, hiporreflexia aquilea. (18)
Las miopatías más frecuente son la asociada al VIH y la provocada por Azatriopina (azt).En algunos casos el síndrome de caquexia asociada puede corresponder a una miopatía que mejora con el uso de esteroides, la pérdida de la fuerza muscular es progresiva y la afectación es proximal sobre todo en miembros inferiores. Evoluciona a lo largo de los meses. (19)
La miopatía por azatriopina ocurre en pacientes tratados por tiempo prolongado (mayor de seis meses. Presentan pérdida de peso, debilidad muscular proximal, atrofia muscular proximal severa con aumento de la creatinquinasa sérica y potenciales miopáticos. Debe ser producido por una alteración mitocondrial inducida por el fármaco y desaparecen tras la suspensión del medicamento. (19-22)

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SUMMARY

We made a review on main manifestation s presented by the patient during the human immunodeficiency virus infection at the level of the central nervous system, caused by the direct virus invasion, opportunistic infections, tumors, autoimmune disorders, metabolic encephalopathies, drug reactions or vascular disturbances of unclear cause, being the complex Dementia-AIDS, aseptic meningitis, vacuolar myelopathy, and also intracerebral tumors or lesions the most frequently.

MeSH

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Álvarez Escobar MC, Alfonso de León JA, Herrera Piñeiro B. Manifestaciones neurológicas en el paciente con SIDA.Rev méd electrón[Seriada en línea] 2009; 31(2). Disponible en URL: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20médica/año%202009/vol2%202009/tema11.htm [consulta: fecha de acceso]