Aspectos clínicos de la tuberculosis en el paciente con SIDA. Revisión bibliográfica
Clinical aspects of tuberculosis in patients with AIDS. Bibliographic review
AUTORES:
Dra. María del Carmen Álvarez Escobar. (1) E-mail: mailto:mariac.mtz@infomed.sld.cu Dra. Arnella Torres Álvarez. (2) ]]>
Dra. Arling Yuliett Torres Álvarez. (3) Dr. José Alberto Alfonso de León. (4) Dr. Héctor Lima Gutiérrez. (5)
1)Especialista de II Grado en Medicina Interna Profesor Instructor. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Cmdte Faustino Pérez Hernández.Matanzas. 2)Especialista de I Grado Medicina General Integral. Residente de II año Medicina Interna Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Cmdte Faustino Pérez Hernández.Matanzas. 3) Residente de I año Medicina General Integral. Policlínico Universitario Samuel Fernández Matanzas. 4)Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en Infectología. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Cmdte Faustino Pérez Hernández. Matanzas. 5)Especialista de I Grado en Geriatría. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Clínico-Quirúrgico Universitario Cmdte Faustino Pérez Hernández. Matanzas
RESUMEN
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La pandemia global del VIH ha representado un inmenso desafío al diagnóstico, tratamiento, y prevención de la tuberculosis- la principal causa de morbilidad y mortalidad entre personas que viven con el VIH/SIDA. Los elevados índices de mortalidad temprana documentados en personas con ambos padecimientos subrayan la necesidad de pruebas de diagnóstico rápidas y de tratamiento oportuno por la atipicidad de su presentación , la presencia en algunos pacientes del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune al comienzo de la terapia antirretroviral y el desarrollo de diferentes grados de resistencia a las drogas tuberculostáticos.
DeCS
VIH SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/epidemiología SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/etiología SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/mortalidad TUBERCULOSIS/diagnóstico TUBERCULOSIS/terapia TUBERCULOSIS/prevención&control TUBERCULOSIS/complicaciones ]]>
TUBERCULOSIS/mortalidad TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ALTAMENTE ACTIVA SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE ANTIBIÓTICOS ANTITUBERCULOSOS RESISTENCIA A MEDICAMENTOS HUMANOS REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
De todas las enfermedades infecciosas, probablemente la tuberculosis ha sido la causante de mayor morbilidad y mortalidad en la historia de la humanidad. Las condiciones inherentes a esta enfermedad, como su cronicidad, su relación con las clases sociales más desprotegidas y su mal pronóstico en la mayoría de los casos confirieron, históricamente, a esta entidad una situación de angustia muy enraizada en la conciencia colectiva que se mitigó con el descubrimiento y la aplicación terapéutica de los fármacos antituberculosos.
DISCUSIÓN
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La pandemia global del VIH ha representado un inmenso desafío al diagnóstico, tratamiento, y prevención de la tuberculosis la principal causa de morbilidad y mortalidad entre personas que viven con el VIH/SIDA(1). Así mismo, ha habido otros factores, como la desprotección social de algunos grupos marginales, la deficiente inspección de los programas terapéuticos y el elevado índice de incumplimiento en el tratamiento, que han contribuido a un aumento en las tasas de infección tuberculosa(2).También, hemos asistido a la aparición de resistencias a los tratamientos habituales(3). Todo ello ha suscitado una preocupación extrema en la vigilancia de la enfermedad. Sin embargo, datos recientes sugieren que en el mundo la implementación del estudio de la tuberculosis en instituciones de atención al VIH es inaceptablemente baja (4). Un tercio de la población mundial se encuentra infectada por mycobacterium tuberculosis y se producen unos tres millones de muertes anuales por esta enfermedad. Aunque la tuberculosis es una pandemia, su distribución mundial es muy desigual, siendo los países pobres o en vías de desarrollo los más afectados. (5) Los elevados índices de mortalidad temprana documentados en personas con ambos padecimientos, el VIH y la tuberculosis subrayan la necesidad de pruebas de diagnóstico rápidas (6). Además, los elevados índices de tuberculosis baciloscópica negativa y extra pulmonar entre personas con VIH demandan pruebas más simples y sensitivas que puedan ser utilizadas en centros de salud. (7) Entre los 9.2 millones de pacientes diagnosticados con tuberculosis en el 2006, alrededor de 700 000 (7.7 %) eran VIH positivos (5) con los índices más elevados de coinfección en el África sub-sahariana (4). La interrelación de estas dos enfermedades significa que la tuberculosis puede extenderse más rápidamente y recurrir con mayor frecuencia entre personas que viven con el VIH/SIDA. (8) La tuberculosis se presenta de manera atípica en muchos casos, con ausencia de algunos de los signos y síntomas clásicos y un alto índice de tuberculosis extra pulmonar o pulmonar baciloscópica negativa. (9) La forma clínica predominante en los pacientes con cifras más altas de linfocitos CD4 es la pulmonar clásica, presentando fiebre, sudoración nocturna, tos productiva, pérdida de peso y radiología de tórax patológica con infiltrado –cavitación. Mientras que en los pacientes con infección por VIH avanzada y cifras menores de linfocitos CD4 son más frecuentes las localizaciones extra pulmonares (digestiva, poliadenopatica, etc), las pulmonares con patrones radiológicos atípicos (miliar, adenopatías hiliares, etc.) y la negatividad de la tuberculina(10)y progresa de infección latente a activa más rápidamente en personas que viven con el VIH/SIDA que como lo hace en personas saludables e impulsa el curso natural de la enfermedad del VIH.(11) A pesar de la exigencia clara de estudiar la tuberculosis en personas que viven con el VIH/SIDA, existen aun muchos desafíos clínicos. Hay dos importantes intervenciones terapéuticas disponibles para enfrentar la incidencia de la tuberculosis entre personas con VIH: la terapia preventiva de isoniacida y la terapia antirretroviral. La terapia preventiva de isoniacida reduce los riesgos de tuberculosis en personas que viven con el VIH/SIDA en hasta el 62 % en pacientes con una prueba de piel de tuberculina positiva (12). Sin embargo, las preocupaciones sobre los estudios inadecuados de la tuberculosis antes de comenzar el tratamiento, con el consiguiente riesgo de monoterapia con isoniacida y resistencia, han limitado el auge de los programas de terapia preventiva de isoniacida. (13) La terapia antirretroviral disminuye la incidencia de la tuberculosis en personas que viven con el VIH/SIDA en locaciones de recursos limitados (14). La recuperación del sistema inmunitario suele ser rápida en los adultos infectados por el VIH que empiezan a recibir tratamiento antiretrovirico (TAR) En ocasiones, dicha recuperación provoca la aparición de signos y síntomas clínicos de tuberculosis activa. Ello puede deberse a que los pacientes tuvieran una tuberculosis asintomática antes de iniciar el tratamiento antiretrovirico, o a que se haya reactivado una infección latente. El trastorno, que se conoce como síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria suele producirse en los tres meses posteriores de comenzado el tratamiento (TAR). Puede aparecer al comienzo también del tratamiento en pacientes infectados por el VIH como el recrudecimiento de la tuberculosis que ya padecen y para lo cual están llevando tratamiento anti-tuberculoso, proceso similar a las bien documentadas reacciones paradójicas observadas en algunos pacientes no infectadas por el VIH (15). El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria se asocia habitualmente a la tuberculosis, aunque también puede producirse con otros patógenos Aunque algunos pacientes con tuberculosis no diagnosticada presentan síndrome inflamatorio de reconstitución inmune cuando comienzan la terapia antirretroviral, éste resulta raramente fatal y puede ser tratado. (16) Sin embargo, el síndrome puede provocar una morbilidad sustancial, por lo que el estudio de la tuberculosis es un componente integral de la valoración de los pacientes que comienzan la terapia antirretroviral. (15) Por tanto, el estudio de la tuberculosis sirve a dos propósitos fundamentales: para identificar a los pacientes con tuberculosis (detección de caso) y para excluir la tuberculosis activa de modo que los pacientes puedan comenzar sin peligro otros tratamientos. Hasta hace 50 años no existían fármacos que curaran la tuberculosis. Actualmente se ha documentado la existencia de cepas resistentes a algún fármaco en todos los países estudiados y, lo que es más significativo, ya se conocen cepas del bacilo resistentes a todos los antituberculosos principales.(17) La resistencia del Mycobacterium tuberculosis es producida por mutaciones cromosómicas aleatorias. Usualmente, los sitios de resistencia para fármacos individuales no están entrelazados por lo que la probabilidad de que se presenten espontáneamente cepas mutantes con resistencia a más de un fármaco es baja .Por tal motivo, los bacilos resistentes a un producto determinado pueden ser eliminados si se emplean 2 o más fármacos, pues es factible que al menos sea susceptible a uno de ellos. Además, se sabe que la incidencia de mutantes dentro de una población bacilar varía para los diferentes fármacos.(18) ]]>
La resistencia del Mycobacterium tuberculosis puede ser primaria o secundaria también llamada adquirida. La primaria se define como aquella en la que se presentan cepas aisladas en pacientes que nunca antes han recibido tratamiento antituberculoso. La secundaria es la consecutiva a una quimioterapia incorrecta provocada por la utilización de un esquema terapéutico inicial erróneo, una indicación inadecuada de tratamiento de infección tuberculosa (quimioprofilaxis) al no descartar enfermedad activa, o un incumplimiento del tratamiento (19). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha adoptado una nueva terminología ante la dificultad de identificar cuando una resistencia es adquirida, y utiliza el término de "casos iniciales" para referirse a pacientes que nunca recibieron fármacos antituberculosos o que los tomaron previamente en un tiempo menor de un mes, y aplica el término de "casos previamente tratados" a los que se les administró la terapia al menos un mes. Ambos tipos de resistencia están incrementándose en los países industrializados. (5) Existen diferentes tipos de resistencias. La tuberculosis resistente está relacionada con uno de los dos fármacos principales para el tratamiento de la TB y es la que adquiere la persona desde el principio de la infección. (20) Un problema especial, por su gravedad y letalidad, lo constituye la aparición y extensión de tuberculosis originada por bacilos multirresistente. Se define como Tuberculosis Multirresistente (TB-MR) a aquella situación en la que existen cepas con resistencia a isoniacida y rifampicina, aunque haya o no resistencia otros fármacos (5-20). A principios de la última década, los CDC investigaron brotes epidémicos de TB-MR en ocho hospitales y un centro penitenciario En estos casos, el tratamiento puede variar considerablemente, tanto en tiempo (entre 18 y 24 meses) como en efectos secundarios, debido al uso de fármacos de segunda línea. Las tasas de tuberculosis multirresistente son altas en algunos países, sobre todo en la antigua Unión Soviética, y amenazan las estrategias de control de la tuberculosis . En cuanto a la transmisión de la TB-MR , esta se había constatado entre pacientes, de pacientes a personal hospitalario o funcionarios de prisión, y de pacientes a familiares (21). La combinación de la inmunodeficiencia y la resistencia a los agentes tuberculostáticos más eficaces (isoniacida y rifampicina) condiciona que el tratamiento sea difícil -sobre todo si se ve complicado con un diagnóstico tardío- y prolongado con largos períodos de ineficacia y alta mortalidad. Habitualmente, estos pacientes presentan formas clínicas que no suelen diferir de las mostradas en los sensibles al tratamiento presentadas, es decir coexisten manifestaciones pulmonares y extra pulmonares. Si bien los pacientes infectados por el VIH con TB-MR cursan con un elevado grado de inmunodeficiencia y recuento de subpoblaciones linfocitarias CD4 muy bajas que evolucionan con escasa respuesta al tratamiento y con una elevada mortalidad .(22) El caso que ha generado mayor preocupación en las autoridades sanitarias es el de la TB extremadamente resistente (TB XDR). Se trata de una cepa que es resistente tanto a los fármacos de primera línea como a los de segunda. Los casos más extremos de TB XDR agotan todas las opciones terapéuticas y su letalidad está muy próxima al 100% de los casos diagnosticados. (23) La TB XDR se ha encontrado, fundamentalmente, en personas con SIDA y ha generado mucho eco en los medios de comunicación desde su primer caso en Suráfrica en el año 2005.(24) La aparición de la tuberculosis extremadamente farmacorresistente, particularmente en contextos en los que muchos pacientes tuberculosos están también infectados por el VIH, amenaza seriamente el control de la tuberculosis y confirma la necesidad urgente de fortalecer el control básico de la tuberculosis (25).Se trata de una cepa que es resistente tanto a los fármacos de primera línea como a los de segunda . En España, se han registrado 100 casos con un brote de TB XDR a 11 o 12 fármacos y se han producido en contextos de falta de higiene o higiene limitada. (24) Cuba con patrones de incremento de la infección por el VIH y de desarrollo del SIDA diferente al resto de los países del tercer mundo no está exenta de esta problemática. El primer caso de tuberculosis asociada al VIH se reportó en mayo de 1992, tratándose de una tuberculosis pleural que se curó con la terapéutica impuesta (25). Con el surgimiento de nuevos casos se ha apreciado gran variabilidad en la expresión clínica de la tuberculosis y en el estado inmunológico de los pacientes que desarrollan esta dolencia, hechos que en cierta medida se apartan de lo documentado en la literatura .(26) Con el fin de responder adecuadamente a las dos epidemias y evitar una mayor resistencia a los fármacos, tanto en los programas de VIH como en los de tuberculosis deben considerarse prioritarias la atención y la prevención de ambas enfermedades. ONUSIDA, la iniciativa Alto a la tuberculosis y la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueven, de manera concertada, la coordinación de las iniciativas mundiales de control de la tuberculosis en las personas que viven con el VIH (27). Por otro lado, la iniciativa Alto a la tuberculosis ha formado el Grupo de trabajo sobre TB/VIH, que formula políticas globales para el control del VIH relacionado con la tuberculosis, y aconseja a quienes luchan contra la tuberculosis y el VIH sobre la forma de trabajar conjuntamente. Estas iniciativas de asociación han conducido a la elaboración de políticas y directrices para hacer frente a la tuberculosis vinculada al VIH, y han inducido a que se hayan tomado importantes medidas en diversos países y organizaciones para la integración de sus respuestas al VIH y a la tuberculosis de las cuales nuestro país es participante activo La estrategia cubana de lucha contra el SIDA ha mostrada ser eficaz, en tanto se ha logrado disminuir el ritmo de propagación de la epidemia. El control de la epidemia alcanzado por nuestro país, las condiciones de vida y atención que gratuitamente reciben los pacientes y la prolongación de su promedio de vida después de diagnosticados, dan fe de ello.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SUMMARY
HIV global pandemic has represented an immense challenge when diagnosing, treating and preventing tuberculosis- the main cause of morbidity and mortality among persons living with HIV/AIDS. The high indexes or early mortality documented in persons with both maladies states the necessity of fast diagnostic tests and opportune treatment because of the atypicity of their presentation, the presence of the immune reconstitution inflammatory syndrome at the beginning of the antirretroviral therapy, and the development of different resistance levels to antituberculosis drugs.
Álvarez Escobar MC,Torres Álvarez A, Torres Álvarez AY,Alfonso de León JA, Lima Gutiérrez H. Aspectos clínicos de la tuberculosis en el paciente con SIDA. Revisión Bibliográfica. Rev méd electrón[Seriada en línea] 2009; 31(5). Disponible en URL: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202009/vol5%202009/tema14.htm [consulta: fecha de acceso]
]]>2008300423-30ONUSIDA20062007Sociedad Americana del Tórax20051721721169-227OMS2008200717517587-93200666483-9520073693692042-9200488896-9819981919361-62008121254-62200488792-9520011515143-52200610946-53OMS20042daWHO20061993661455-722002161673-1051995989-21World Health Organization-International19983383381641-91992117117184-90200561212200610523-9200719951191166-732000544423-6OMS2006