AUTORES
Dr. Mario Miguel Morales Wong (1)
E-mail: mmorales.mtz@infomed.sld.cu
Dr. Leonardo Padilla Herrera (2)
Dr. Rolando Telo Crespo (3)
Dr. Lester Montoro Puentes (2)
2) Especialistas de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesores Instructores. Hospital Territorial Docente Mario Muñoz Monroy. Colón, Matanzas.
3) Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Territorial Docente Mario Muñoz Monroy. Colón, Matanzas.
RESUMEN
El manejo complejo del paciente politraumatizado puede ser optimizado por métodos estandarizados y validados, usando los ya bien establecido algoritmos. Sin embargo, nuevos conceptos en los últimos años han demostrado que los pacientes críticamente enfermos tienen mejores y significativos resultados si los procedimientos quirúrgicos son abreviados para el beneficio de una transferencia precoz a una unidad de cuidados intensivos. Esta noción, la cual está en un agudo contraste con los conceptos quirúrgicos clásicos, ha sido definida como cirugía de control de daños. La cinética de la respuesta fisiológica a las lesiones severas debe ser tenida en cuenta para establecer el momento y las prioridades de las intervenciones quirúrgicas necesarias en estos pacientes. La metodología del control de daños en ortopedia se caracteriza por una estabilización del foco de fractura como tratamiento primario temporal, para evitar segundos golpes originados en una respuesta inflamatoria sistémica, y en los tratamientos quirúrgicos complejos convencionales. Este balance “dorado” entre las medidas primarias, secundarias, y el conocimiento de las reacciones fisiopatológicas, junto con los diagnósticos establecidos y los algoritmos terapéuticos pudieran ayudar a mejorar los resultados en los pacientes politraumatizado. En el presente trabajo realizamos una revisión actualizada de este novedoso método de control de daños en ortopedia.
DeCS
ORTOPEDIA/métodos
MANEJO DE ATENCIÓN AL PACIENTE/métodos
PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS/métodos
TRAUMATISMO MÚLTIPLE/cirugía ]]>
HUMANOS
INTRODUCCIÓN
El manejo clásico de los pacientes con múltiples lesiones, ha evolucionado considerablemente los últimos tiempos. Debido al incremento en nuestros conocimientos en cuanto a las alteraciones fisiológicas que ocurren después de un trauma severo, se han reportado grandes cambios en la atención a estos pacientes. Los avances en los cuidados preoperatorios, así como la medicina intensiva, y la técnica quirúrgica también han contribuido al cambio de estrategias en la atención al trauma. ¿Qué hacer? ¿Cuándo es el momento oportuno? ¿Qué métodos deben ser aplicados? ¿A quiénes se les debe aplicar? Son interrogantes que han ido modificando el pensamiento, así como la acción de los profesionales de la salud en torno al paciente con lesiones múltiples del sistema osteomioarticular.
¿Qué es el Control de Daños en Ortopedia?
El Control de Daños en Ortopedia no es más que posponer la reparación definitiva de las lesiones traumáticas, con el objetivo de la recuperación fisiológica, deteriorada por lesiones y/o complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente, realizando entonces procedimientos quirúrgicos sencillos, como una estabilización quirúrgica externa de las fracturas.
Al igual que en otros sistemas, el control de daños en ortopedia está clásicamente dividido en tres etapas de tratamiento. (1,2)
Una primera etapa, en la cual se realiza la estabilización precoz y temporal de las lesiones del aparato locomotor, que es aplicada a todos aquellos pacientes que tienen compromiso de las funciones vitales, así como aquellos pacientes en extremis, y en los que tienen múltiples fracturas. En esta fase los procedimientos quirúrgicos son realizados en las primeras 24 horas. El fijador externo es usualmente usado para este procedimiento.
En la segunda etapa se restablece la fisiología normal del paciente, se reanima adecuadamente, y se tratan complicaciones como la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía (3,4). En esta etapa generalmente existe una hiperinflamación, debido a lo cual no son aconsejables los procedimientos quirúrgicos, ya que constituirían nuevas injurias que pondrían en peligro la vida del paciente, exponiéndolo a complicaciones tales como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la falla de múltiples órganos (FMO), y a la sepsis (3). Es importante en esta etapa la determinación del grado de perfusión tisular que comprende parámetros hemodinámicos, como las medidas de los gases sanguíneos, los niveles de ácido láctico, déficit de bases, el control de la diuresis, (1) y el seguimiento estricto de los parámetros de la coagulación. (5)
En la última etapa, una vez reestablecida la fisiología normal del paciente, se realizan las técnicas quirúrgicas definitivas.
La estrategia de control de daños surge durante los años 80 cuando fueron realizadas las técnicas de la laparotomía abreviada, en aquellos pacientes que presentaban graves alteraciones fisiológicas, que como consecuencia del trauma y del tratamiento presentaban complicaciones que amenazaban su vida. Fue entonces que se aplicaron procedimientos para salvar la vida controlando la contaminación y el sangramiento, postergando la reparación de las lesiones.
El término de control de daños tiene su origen en la marina de los Estados Unidos, y significa la capacidad de un barco para amortiguar las lesiones y mantener la integridad de su misión. En el paciente con múltiples lesiones, y que se encuentra exanguinado, ha sido parafraseado para hacer sólo aquellas maniobra quirúrgicas necesarias para asegurar la supervivencia por encima del cualquier circunstancia. (6)
El Control de Daños fue popularizado por Rotondo en los 90 en la Universidad de Pennsylvania.
En la traumatología ortopédica, se describen diferentes momentos durante los cuales evolucionó la forma en que se realizaba el tratamiento a las lesiones.
Hasta mediados del siglo XX, la estabilización precoz definitiva de las fracturas eran realizadas solamente como una excepción. Se pensaba que los pacientes multilesionados eran demasiado inestables para sobrevivir a una intervención quirúrgica. Estos usualmente presentaban complicaciones que eran diagnosticadas en sus estadios tardíos. Los signos de disfunción orgánica múltiple en las primeras semanas fueron diagnosticados como el síndrome de embolismo graso caracterizada por hipoxia cerebral, depresión, coagulopatía con fallo renal. Se pensó que el embolismo estaba directamente relacionado con la liberación de grasa y del contenido intramedular del sitio de fractura por la fractura misma o por la manipulación quirúrgica (7,8). Fue entonces que la estabilización precoz de la fracturas se realizaba como una técnica más avanzada, con mejoría de sus resultados. Sin embargo, esta metodología no fue ampliamente aceptada inicialmente, parecía el sentido común que esa estabilización de la fractura quirúrgica sólo debía ser realizada en pacientes que estaban en una condición, es decir, sin señales de síndrome de la embolismo graso. Además, se observó una rápida consolidación de la fracturas cuando las operaciones fueron realizadas tardíamente. Por consiguiente, un gran número de pacientes fueron sujetos a tracción esquelética prolongada. (7) No fue hasta principios de los 80 que se publicó un primer estudio significativo, mostrando que la estabilización precoz definitiva de los huesos largos reducía la incidencia de embolismo graso comparado con los tratamientos tradicionales no quirúrgicos. Este método demostró un progreso significativo, resultando en una reducción del dolor, la movilización precoz y la disminución de las complicaciones infecciosas y tromboembólicas, más las ventajas que ofrece al paciente y a la sociedad la aptitud para una reincorporación más rápida a la vida social, creciendo en aceptación. Sin embargo, en los pacientes con lesiones complejas, se incrementó la morbimortalidad con la estabilización precoz definitiva denominando ser desde entonces, pacientes fronteras. (7)
El término de paciente frontera fue usado primeramente por Pape et al., (8) quienes realizaron un estudio retrospectivo de una serie de pacientes politraumatizados con un índice de severidad de lesiones (ISS) mayor de 18 y con fracturas femorales, a los que se les realizó una estabilización intramedular con fresa. Encontraron que el clavado intramedular precoz en pacientes sin lesiones torácica estaba asociado con una frecuencia menor de complicaciones pulmonares. En contraste, pacientes con lesiones torácica severas tuvieron un resultado pobre después de este proceder, con el desarrollo síndrome de distrés respiratorio. El autor afirmó que habían tres factores importantes que influían en la función pulmonar después del trauma: la severidad de la lesión (múltiples lesiones y asociados a shock), la presencia de trauma torácico, y el rimado intramedular de fémur. Concluyó que en presencia de trauma severo y lesión concomitante del tórax, la condición del paciente podría ser denominada de "frontera", y que el rimado intramedular incrementaba riesgos de descompensación pulmonar y de distrés respiratorio.
¿Por qué el Control de Daños en Traumatología?
Existen tres factores fundamentales que intervienen en el resultado quirúrgico de los pacientes politraumatizados:
- La condición física del paciente previo al trauma. ]]>
- La magnitud de las lesiones recibidas, el grado de shock, y de las pérdidas sanguíneas (primer golpe).
- Lesiones secundarias (segundos golpes), que incluyen las producidas con el tratamiento del paciente.
De estos tres elementos, los dos primeros influyen en los resultados, pero no pueden ser modificados por nuestro actuar, sólo el tercero es falible de ser modulado o evitado, con el único fin de mejorar la supervivencia.
Papel del segundo golpe
La compleja reacción de defensa del organismo es estimulada por insultos primarios y secundarios (teoría del segundo golpe). La agresión primaria produce las lesiones de órganos y tejidos que desencadena una respuesta inflamatoria local mediada por los leucocitos polimorfonucleares, que participan en la liberación de los mediadores proinflamatorios. (3,9)
Dependiendo de la severidad de las lesiones, la réplica del organismo será de mayor o menor cuantía desencadenando un Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), que puede ser el origen de complicaciones como la de una disfunción o fallo orgánico múltiple y el SDRA. Paralelamente, y tratando de compensar esta respuesta, las células que participan en esta reacción defensiva, secretan los llamados mediadores anti-inflamatorios, que son la fuente para el desarrollo del Síndrome de Respuesta Anti-inflamatoria Compensadora (SRAC) responsable de una fase de inmunosupresión, con la que se le atribuyen las complicaciones infecciosas. De la resultante de la interacción de estos dos síndromes dependen los mecanismos reparadores de las lesiones. Un paso importante en la fisiopatología está en el proceso de adherencia de los neutrófilos a las células endoteliales de los capilares con la fuga subsecuente, los neutrófilos son entonces estimulados para la liberación de radicales libres de oxígeno así como de proteasas, (3,9) resultando en las lesiones de las paredes vasculares. Esto contribuye al incremento de la permeabilidad capilar que favorece el edema en el intestino. Se sabe que todos estos factores están involucrados en el desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).
La liberación de los mediadores inflamatorios y productos de la lesión celular desde los sitios dañados han mostrado su importancia en la inducción de los cambios inflamatorios sistémico. (1,3,9) Este asimismo es complicado por la presencia de la isquemia, tejidos necróticos o infectados. Tampoco debemos olvidar el rol de las lesiones exanguinantes producidas por lesiones vasculares, o de vísceras macizas. La exanguinación, es el fenómeno que inicia el círculo vicioso de coagulopatía, acidosis, e hipotermia, que generan casi siempre un sangramiento incontrolable (no quirúrgico) que irremediablemente conducen a la muerte (6). También están descritas las consecuencias de los traumas craneales en torno a la morbilidad de los pacientes. La gravedad de las lesiones en sí, pueden conducir a la muerte directamente, o provocar un sinnúmero de consecuencias sistémica (segundos golpes). (7,8)
Otros factores endógenos o exógenos juegan un papel importante en el inicio y severidad de complicaciones post traumáticas que constituyen los llamados “segundos golpes”, entre los que se encuentran una reanimación inadecuada (exceso o defecto), los procederes quirúrgicos complejos y extensos, las pérdidas innecesaria de sangre, la tríada letal de acidosis, hipotermia y Coagulopatía, el síndrome de isquemia/repercusión, la necrosis de los tejidos, la fijación con fresado, la hipoperfusión oculta, las transfusiones de sangre, la deshidratación, el síndrome compartimental, las infecciones, etc.
Por lo tanto, podemos inducir que los segundos golpes constituyen “agotadores fisiológicos” de los pacientes con lesiones complejas.
Significado de las lesiones asociadas
De todo lo anterior se puede inferir que las lesiones asociadas incrementan considerablemente las posibilidades de ocurrencia de nuevas lesiones (segundos golpes) y de la ocurrencia de complicaciones potencialmente letales como la FMO, SDRA, las infecciones tardías, etc. Pape y cols (10) realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes adultos con trauma cerrado que tenían un ISS de 18 o más, que además presentaban fracturas de fémur, demostrando un alto índice de complicaciones mortales en aquellos pacientes con lesiones asociadas tratados con procedimientos quirúrgicos definitivos.
Hipoperfusión oculta
Ha sido demostrado que la presencia de hipoperfusión tisular oculta que tiene un peso significante en la supervivencia de los pacientes. El ácido láctico, es producido por el metabolismo anaeróbico, lo cual ocurre durante la hipoxia local tisular. Los niveles de ácido láctico han mostrado una correlación con la perfusión tisular y el cambio del grado de shock. (1,3) Diversos estudios han revelado que la hipoperfusión oculta definida de un modo diferente como la elevación de los niveles de ácido láctico sin signos clínicos de shock o que los niveles séricos de ácido láctico iguales o mayores que 2.5 mmol/l están asociado con incremento de la mortalidad y la morbilidad (1,3,5). Meregalli y cols (11) reportaron que un grupo de pacientes quirúrgicos de alto riesgo, hemodinámicamente estables, los marcadores tradicionales como la presión sanguínea, la diuresis, no son indicadores suficientes de una adecuada perfusión tisular. Crowl y cols (12) expresaron que la presencia de hipoperfusión oculta demostrada por el aumento de los niveles de ácido láctico en plasma en pacientes traumatizados, a los cuales se les realizaron una fijación intramedular precoz de fractura femorales, estaba asociada con una alta incidencia de complicaciones operatorias. (9) Schulman y cols, por otra parte, recomendaron que los pacientes con signos prolongados de hipoperfusión oculta (niveles de ácido láctico mayores de 2.4 mmol/l persistente por más de 12 horas desde el ingreso) deben tener una monitorización y reanimación adecuadas aún en el contexto de tener signos vitales normales, y que la cirugía no urgente debe ser aplazada hasta que los niveles de ácido láctico sean corregidos. (13)
Efecto de la cirugía en la fisiopatología
Pape y cols (14) propusieron que la cirugía mayor de la extremidades inferiores causó cambios en las cascadas inflamatorias, fibrinolíticas y de la coagulación en paciente con una función cardiopulmonar estable. En un estudio comparativo de los incrementos perioperatorios en las concentraciones de ÌL-6, después de una artroplastia total de cadera, la fijación intramedular sin fresado en paciente con fracturas de fémur como única lesión y la fijación intramedular sin fresado en pacientes con múltiples traumas, con un ISS mayor de 18. Encontraron que el incremento fue similar en los dos primeros grupos de pacientes, mientras que aquellos con un ISS mayor que 18 tuvieron un incremento significativo de las concentraciones de ÌL-6. Por otro lado, no hubo diferencias en la incidencia de SDRA y FMO entre los grupos. Esta observación se atribuyó al hecho de que los pacientes que exhibieron inestabilidad de los signos vitales fueron inicialmente compensados con la fijación temporal externa y se les realizó el proceder definitivo cuando los signos vitales estuvieron estables, y con los parámetros de laboratorio normales. Abogaron por una evaluación cuidadosa de la evidencia subclínica de la activación de las cascadas sistémicas antes de tomar la decisión de realizar un proceder intramedular definitivo para estabilización femoral. Harwood y cols (15) en un estudio similar llevado acabo con 174 pacientes demostraron, que a pesar de mayor severidad de lesiones, los pacientes tratados con CDO tuvieron un SRIS post quirúrgico significativamente menor.
Efecto del método de estabilización
Giannoudis (16) encontró que el enclavijado intramedular femoral produjo una respuesta medible de ÌL 6, elastasas (proteasas los neutrófilos) y de la expresión de HLA-DR, demostrando un a "fenómeno de segundo golpe", pero fue incapaz de llegar a la conclusión sobre la contribución del rimado en este efecto.
Una asociación entre rimado del canal femoral y el desarrollo de SDRA se ha sugerido. (7,8) Existen varios estudios que muestran que el proceso de rimado resulta en la liberación de la grasa de la médula ósea hacia la circulación pulmonar con complicaciones, tanto del pulmón como inflamatorias sistémicas, e inmunológicas (1,3). Por lo que ha llevado a consideración que los procedimientos sin rimado causan menos complicaciones. Sin embargo, estudios recientes han fallado en demostrar alguna diferencia en los efectos pulmonares entre ambos procederes. ]]>
Giannoudis y cols han sugerido que un nuevo sistema, el cual permite la irrigación y la succión durante el rimado, pudiendo tener ciertos beneficios sobre los métodos convencionales (7). Este puede ofrecer una solución al dilema por la combinación de los efectos positivos del rimado mientras se evita cualquier problema inducido por la entrada de la grasa al sistema vascular, por lo que podría ser evitada la posible embolización y otros trastornos sistémicos. (7)
Teniendo en cuenta lo descrito anteriormente se puede definir el Control de Daños como el conjunto de medidas precoces y concientemente aplicadas de tratamiento y soporte médico-quirúrgico para evitar o minimizar complicaciones o yatrogenias, que permitan conservar la fisiología límite, para lograr la supervivencia.
Control de daños ortopédicos
El impacto de la cirugía en la respuesta inmunológica que ocurren en los pacientes politraumatizados, en adición al insulto causado por el trauma ha sido claramente demostrado. (7,8,9,10) Consecuencias subclínicas del trauma y del tratamiento quirúrgico combinadas y las anormalidades manifiestas en la función orgánica, conducen a la disfunción orgánica múltiple. (3) Está claro que la carga del segundo golpe debe ser minimizado en los pacientes con múltiples lesiones que tienen alto riesgo resultados adversos.
Diferentes estudios reportan resultado favorable para los pacientes con alto riesgo tratados con protocolos de CDO (2,7,8,10,14,16). El método más común es el de la aplicación temporal de fijación externa para suministrar estabilidad (1,2,7,8). Este procedimiento no consume tiempo y puede ser realizado en el departamento de emergencia o en las unidades de cuidados intensivos. (5,7) Las preocupaciones en torno al riesgo de infección debido a los pasadores ha aumentado, sin embargo, son comunes los problemas superficiales, y no hay un incremento significativo de complicaciones clínicas.
El momento de fijar
El tiempo de la fijación definitiva es controversial. Pape y cols (17) han mostrado que los pacientes que son sometidos a la cirugía definitiva entre el segundo y cuarto día después de las lesiones desarrollan un significativo incremento en la respuesta inflamatoria, comparado con aquellos pacientes que fueron operados entre el quinto y el octavo días después de la lesión. Reportaron una asociación significativa entre la combinación de los niveles iniciales elevados de ÌL 6 y la cirugía secundaria entre el segundo y cuarto días, así como el desarrollo de FMO; sugirieron que estos pacientes con elevaciones iniciales de ÌL 6 podrían estar en desventaja para realizar las cirugía antes del cuarto día del trauma.
O'Brien (18) realizó estudios clínicos dirigidos al efecto de la estabilización quirúrgica de la fractura femoral en la función pulmonar, concluyó que la estabilización temprana es aún ventajosa, y que la función pulmonar en los pacientes con múltiple lesiones depende primariamente de la lesión pulmonar inicial. Reynolds y cols también sugirieron que los resultados adversos pulmonares estaban determinados por la severidad de las lesiones torácicas, más que por el tiempo de la fijación de la fractura (19). El ISS puede ser usado como un método arbitrario de identificación de paciente con riesgos (1,3,7,8). La cirugía inicial que excede las seis horas también está asociada con resultados adversos. (1)
Trentz y cols., (20) teniendo en cuenta la secuencia fisiopatológica de los pacientes politraumatizados, propusieron el momento de realización de los distintos tipos de tratamientos, conceptos respaldados por otros autores. (21,212) (Tabla No. 1)