Papilomatosis esofágica: a propósito de un caso
Esofagic Papilomatosis: in relation to a case
AUTORES
Dr. Félix M. Ponce Rodríguez (1)
Lic. Mabel Ponce Santoyo (2)
Dra. Estela Vilma Román Castellani (3)
RESUMEN
Los tumores benignos del esófago son raros, constituyendo solo el 0,5 al 0,8 % de todos los tumores esofágicos. Aproximadamente el 60 % de los tumores benignos del esófago son leiomiomas, el 20 % son quistes y el 5 % son pólipos. El resto de las lesiones ocurren con una frecuencia menor del 2 % y constituyen curiosidades y dentro de ellas tenemos al papiloma. Los papilomas son tumores benignos fibrosos y sésiles cubiertos por epitelio escamoso producidos por el papilomavirus humano (VPH), que tienen la capacidad de producir lesiones proliferativas en piel y/o mucosas. En el tubo digestivo se localizan más frecuentes hacia los extremos proximales (boca) y dístales (recto). El caso que se presentó se trata de una localización esofágica distal en un paciente de 49 años de edad, masculino, con sintomatología sugestiva de una enfermedad por reflujo gastroesofágico y/o un trastorno de la motilidad esofágica, diagnosticándosele —por endoscopia y biopsia— lesiones elevadas esofágicas y la presencia de coilocitos. Se le indicó tratamiento con interferón alfa 2 recombinante, quedando pendiente de evolución endoscópica e histológica post-tratamiento.
Palabras clave: papiloma, coilocitos, interferón alfa 2 recombinante.
SUMMARY
The benign tumors of the esophagus are rare, being only the 0,5-0,8 % of all the esophageal tumors. Around the 60 % of the benign esophageal tumors are leiomyomas, 20 % are cists and 5 % are polyps. The rest of the lesions occur with a frequency less than 2 % being curiosities, and among them there is the papilloma. The papilloma are benign, fibrous and sessile tumors covered by a squamous epithelium produced by the human papilloma virus (HPV), having the capacity of producing proliferative lesions in the skin and/or mucosa. In the digestive tract they are more frequently located to the proximal (mouth) and distal (rectum) endings. In the case we present, it is a distal esophageal location in a male patient aged 49, with symptoms suggesting a disease by gastro-esophageal reflux and/or disturbances of the esophageal motility, arriving to the diagnosis by endoscopy and biopsy: elevated esophageal lesions and the presence of koilocytes. We indicated a treatment with Recombinant Alpha 2 Interferon, being pending the post-treatment endoscopic and histological evolution.
Key words: verruca, coilocitos, alpha interferon 2 Recombinant.
INTRODUCCIÓN
El papiloma escamoso del esófago es un tumor benigno del epitelio escamoso, generalmente asintomático, con predominio en hombres, en una relación de 3:1, consistente en una lesión elevada, sesil, pequeña y redondeada, de superficie lisa o rugosa. En su génesis se ha involucrado irritación mecánica o química de la mucosa. Este se considera importante en la evolución del carcinoma escamoso, especialmente los tipos virales 16 y 18 (1,2).
Entre países de América Latina, México y Perú, este tumor tienen bajo índice de mortalidad para carcinoma esofágico, mientras que Brasil, Argentina y Chile, el más alto (3,4). En el año 2007, Cuba reportó 599 muertes por cáncer esofágico, no precisándose cuántos fueron causados por el VPH.
El diagnóstico de papiloma se realiza por biopsia o polipectomía endoscópica, pudiéndose detectar VPH por microscopio óptico tras observar los coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído), o PCR que detecta el ADN viral (3), y técnicas de biología molecular (las más precisas y modernas utilizadas actualmente) y también han sido utilizadas técnicas inmuno histoquímicas (4,5).
Existen estudios en Cuba en el que el paciente presentaba lesiones que se extendían a la boca y había sido polipectomizado mediante endoscopia y tratado con interferón alfa-2b recombinante de forma sistémica e intralesional (6-8). Actualmente, los científicos trabajan en función de una vacuna contra los VPH de alto riesgo, VPH16 y VPH18 (9,10).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente E.R.G., de 49 años de edad, masculino, de la raza negra, con aparente buena salud y sin referir hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos personales ni familiares de enfermedades transmisibles o no transmisibles.
El paciente refiere que hace aproximadamente tres meses presenta dificultad transitoria a la deglución de líquidos muy fríos o calientes, y desde hace un mes a los sólidos, localizándolo en el tercio medio e inferior retroesternal, acompañado de dolor y, en ocasiones, regurgitaciones ácidas. Niega haber perdido peso y mantiene su apetito habitual. El examen físico no revela alteraciones, al igual que los análisis complementarios de hemoquímica, hematología, pruebas de funcionamiento hepático y VIH negativo.
]]> Impresión diagnóstica: Trastorno de la motilidad esofágica primario y/o enfermedad por reflujo gastroesofágico.Se indican los siguientes estudios para confirmar el diagnóstico presuntivo:
Rx de tórax a-p: No alteraciones pleuropulmonares.
Rx esofagograma baritado bajo pantalla de TV: no signos de hernia hiatal ni reflujo gastro esofágico.
Video endoscopía: Se describen lesiones elevadas en número de 3 a 5 de color blanquecinas de milímetros de diámetro circunferenciales en el tercio inferior del esófago. La mucosa gástrica con eritema difuso no homogéneo en cuerpo y antro gástrico, fundus normal. Se concluye como lesiones elevadas en tercio inferior del esófago, gastritis eritematosa de cuerpo y antro. Se toman muestras para estudio histopatológico de las lesiones descritas. (Figs. 1 y 2)
Figs. 1 y 2. Imágenes endoscópicas de papiloma esofágico
Manometría esofágica: E.E.S normal. Trastorno motor ligero. No signos de hernia hiatal. E.E.I. normal.
Informe histológico: presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído) compatible con papiloma esofágico. (Figura 3)
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Fig. 3. Imágenes endoscópica e histológicas de papiloma
El diagnóstico definitivo fue de papilomatosis esofágica y trastorno ligero de la motilidad esofágica; gastritis eritematosa de antro y cuerpo.
Se indica tratamiento con interferón alfa 2 recombinante a dosis de 3 millones de Uds. 3 veces por semana durante 3 meses, y seguimiento endoscópico con biopsia evolutiva que no se ha realizado porque al momento de terminar este trabajo el paciente se encontraba en el segundo mes de tratamiento.
DISCUSIÓN
El primer reporte sobre la asociación del VPH y cáncer de esófago lo realizó el Dr. Syrjanen en 1988 (11), sin embargo, otros autores consideran que la asociación con el VPH es aún controversial (12,13). En la literatura revisada (8-10) se reporta una incidencia promedio de más de 20 % de infección por VPH en los carcinomas de esófago.
El diagnóstico se realizó en este paciente mediante endoscopia y biopsia, por la observación visual endoscópica, y confirmadas en el estudio histológico, por la presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído), aunque existen otros métodos diagnósticos como son: por la presencia de coilocitos en los extendidos citológicos al microscopio óptico que pudiera realizarse en todos los servicios de Gastroenterología del país ante la sospecha de lesiones elevadas en el esófago; además, técnicas de biología molecular, que son las más precisas y modernas utilizadas actualmente (14); pero que no existen en todos los centros hospitalarios.
La transmisión ocurre por contacto directo persona a persona, contacto sexual, contacto con fomites contaminados y más recientemente se ha constatado su presencia en algas y aguas marinas. El período de incubación oscila entre 6 semanas y 8 meses (14,15). El hombre es el reservorio de esta especie viral, con amplia distribución mundial. Inicialmente se planteaba que la enfermedad afectaba más al sexo masculino (relación 4:1), incrementándose los casos femeninos tras el advenimiento y generalización de la endoscopia (16). La edad media al momento del diagnóstico es entre 50-60 años (16). El paciente estudiado tenía 49 años y del sexo masculino, no precisándose en el interrogatorio la vía de transmisión ni el periodo de incubación.
Aunque existen diversos tratamientos para eliminar las diferentes lesiones causadas por este virus, aún no se ha llegado a un consenso en la terapéutica. A este paciente se le indicó tratamiento con interferón alfa 2 recombinante y seguimiento endoscópico e histopatológico al terminar el mismo, y en caso de recidivas, la tendencia actual es la asociación de cirugía y tratamiento médico (5).
]]> Como conclusión de esta presentación de caso, se puede señalar que la infección por virus del papiloma humano en esófago puede ser asintomática, o simular otras enfermedades, como en este paciente. Por ello la importancia de demostrar por medio de la endoscopia superior la presencia de lesiones papulosas de esófago, para así diagnosticar de manera precoz de lesiones benignas, y más aún malignas, a través de la biopsia, con el objetivo de hacer seguimiento a los pacientes con VPH en esófago, para realizar un diagnóstico precoz de cáncer de esófago.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO ]]>
Ponce Rodríguez FM, Ponce Santoyo M, Román Castellani EV. Papilomatosis esofágica: a propósito de un caso. Rev Méd Electrón [Internet]. 2011 Sep-Oct [citado: fecha de acceso];33(5). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202011/vol5%202011/tema08.htm