ARTÍCULO ORIGINAL

Ictus hemorrágico en los servicios clínicos del hospital “José R. López Tabrane”. Primer cuatrimestre del 2012

Hemorrhagic ictus at the clinical services of the hospital “José R. López Tabrane”. First quarter of 2012

Dr. Jorge  Luis Molina Pérez, Dr. Eloy Calcines Sánchez, Dra Dulvis Primelles Cruz, Dr. Ernesto Lima Guerra, Dr. Carlos Guillen Rodríguez, Dr. Adrián Artiles Vázquez 

Hospital Provincial Docente Clínico-Quirúrgico José Ramón López Tabrane. Matanzas, Cuba.  

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo del seguimiento a 14 pacientes que ingresaron  con el diagnóstico  clínico  y radiológico de enfermedad cerebrovascular  hemorrágica en los servicios clínicos del hospital “José Ramón López Tabrane” de Matanzas, en el periodo de enero a abril del 2012. Se observa que el grupo de  66 – 75 años predominó con 6 casos para un 42,8%, siendo el sexo masculino el más afectado con 8 pacientes para un 57,1%. Se apreció una estrecha relación entre escala de Glasgow, evolución clínica y estado al egreso. Se observó con escala Glasgow 15/15 solo 1 paciente vivo, para un 7,1%; con escala de 9-14/15 hubo 9 pacientes para un 64,2% y dentro de estos 4 fallecidos para una letalidad de 44,4%, con Glasgow de menos de 8/15 se presentaron 4 pacientes que todos fallecieron para una letalidad del 100%. Se comprueba mediante estudios de neuroimagen que el 24,1% son hemorragias e infarto sin efecto de masa, el 57,1% son hemorragias con efecto de masa, el 14,2 % son hemorragias subaracnoideas y el 7,1% corresponde a la hemorragia intraventricular. El 100% de los pacientes recibieron tratamiento convencional,  la alimentación precoz se utilizó en 10 pacientes para un 71,4%. La estadía hospitalaria se comportó entre 2 y 15 días. Se muestra la presencia de factores de riesgo en los pacientes estudiados. Se concluye que la escala de Glasgow permite establecer un pronóstico de morbimortalidad de los pacientes que ingresan con enfermedad cerebrovascularhemorrágica.

Palabras clave: ictus hemorrágico, enfermedad cerebro vascular, morbimortalidad.

ABSTRACT

We carried out a descriptive study of the follow up of 14 patients who entered the clinical services of the hospital “José R. López Tabrane”, of Matanzas, with the radiological and clinical diagnosis of hemorrhagic cerebral vascular disease, in the period form January to April 2012. We observed that there was a predominance of the 66-75-years-old age group with 6 cases for 42. %, being the male genre the most affected with 6 patients for 57.1 %. We found a tight relation among Glasgow scale, clinical evolution and health status at discharge. It was observed only one alive patient, 7.1 %, with Glasgow scale 15/15; with Glasgow scale value 9-14/15 there were 9 patients for 64.2 %, among them 4 passed away for 44.4 % lethality; with Glasgow scale of less than 8/15 there were 4 patients; all of them died for 100 % lethality. Through neuro-imaging studies we verified that 34.1 % of the cases are hemorrhages and infarct without mass effect, 57.1 % are hemorrhages with mass effect, 14,2 % are sub-arachnoid hemorrhages, and 7.1 % are intra-ventricular hemorrhages. 100 % of the patients received conventional treatment, precocious feeding was used in 10 patients for 71.4. Hospital staying ranged between 2 and 15 days. It was showed the presence of risk factors in the studied patients. We arrived to the conclusion that the Glasgow scale allows to establish a morbimortality prognosis of the patients entering with hemorrhagic cerebral vascular disease.
]]> Key words: hemorrhagic ictus, cerebral vascular disease, morbimortality.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de muerte y la primera causa de invalidez en Cuba. Se trata de una enfermedad que no respeta edad, sexo, raza, ni condición social y que en muchas ocasiones afecta a individuos en las etapas más productivas de sus vidas. A pesar de esto, la mayoría de la gente no es consciente de la gravedad de esta enfermedad, de los factores de riesgo que favorecen su desarrollo, de sus manifestaciones clínicas, ni de las opciones de tratamiento que existen en la actualidad. ^(1-3)

De todos los ictus, la hemorragia cerebral es la que presenta mayor mortalidad, incluso superior al isquémico en la fase aguda. Se estima que fallecen antes del mes, entre un 35-52% de los pacientes, ocurriendo casi la mitad de los fallecimientos en los primeros dos días por efecto directo del sangramientos y un 34% durante la primera semana. El mecanismo de muerte en estos casos es la lesión de tronco encefálico, de forma directa en las hemorragias de tronco o indirectamente por compresión en la herniación transtentorial o foraminal. En un pequeño porcentaje de casos la muerte se debe a arritmias u otro tipo de alteraciones cardíacas, por hiperactividad simpática. El 10% restante, fallecen entre la segunda y la quinta semana por complicaciones secundarias como embolismos, infecciones, sepsis, etc. ^(4,5)

El papel del médico de atención primaria es de gran importancia en la asistencia del enfermo con ECV por varios motivos. Con mucha frecuencia es el primer facultativo que socorre al paciente con un ataque transitorio de isquemia (AIT) o un ictus, de lo que se deduce que su actuación será capital en el devenir del enfermo. Deberá asumir la situación como una urgencia médica y remitir al paciente a un centro hospitalario de referencia en las mejores condiciones posibles. Medidas iniciales tan sencillas como la protección de la vía aérea pueden salvar la vida del enfermo. ^(6,7)
  ]]> Por otra parte, el reconocimiento de factores de riesgo vascular en pacientes asintomático, base de la profilaxis primaria, es de trascendencia fundamental. El médico es el intermediario más válido entre el paciente y su familia con el neurólogo o intensivista, para lo que deberá conocer bien las complicaciones y  las secuelas de los ictus para así poder identificarlos y  tratarlos. El primer paso en el diagnóstico de un accidente cerebrovascular, es un breve examen neurológico. Una prueba que ayuda a los médicos a juzgar la gravedad de un accidente cerebrovascular es la Escala de Coma de Glasgow, independientemente del resto de los estudios incluyendo la imagenología.  No debemos olvidar el enfoque global del paciente con un ictus cerebral, en  la mayoría de los casos la enfermedad cerebrovascular es consecuencia de factores de riesgo y procesos sistémicos, que afectan a múltiples órganos de la economía. ^(8-13)

El factor fundamental en la producción de la lesión por hemorragia intraparenquimatosa es el desarrollo de un área isquémica cuyo volumen excede varias veces al volumen de la hemorragia. La sangre acumulada aumenta la presión local que disminuye el flujo sanguíneo regional. Se piensa que un importante mecanismo de lesión es la inducción local de vasoespasmo por sustancias vertidas al intersticio desde la propia sangre extravasada. Por otra parte las complicaciones sistémicas de estos pacientes son muy frecuentes, numerosas y sobre todo previsibles. ^(14,15)Un diagnóstico precoz conlleva un tratamiento precoz, en ocasiones vital, disminuyendo el riesgo de complicaciones neurológicas, sistémicas y de recidivas. A pesar de la alta mortalidad producida por los ictus, muchas personas no reconocen sus síntomas o piensan que el tratamiento no es urgente.^(15,16-18)

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados. Se estima que 5,5 millones de personas en el mundo murieron como consecuencia del accidente cerebrovascular en el 2001. En los países occidentales, el accidente cerebrovascular es la segunda causa más frecuente de discapacidad neurológica. ^(16-18)

Un accidente cerebrovascular puede ser devastador para las personas afectadas y sus familias. Es la causa más común de impedimento en los adultos. ^(1,3,15)Cada año más de 500.000 norteamericanos tienen un accidente cerebrovascular y alrededor de 145.000 mueren de causas relacionadas al mismo. Los oficiales del Instituto Nacional de trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés) han asumido el compromiso de reducir esa carga a través de la investigación biomédica. ⁽¹⁵⁾

En el hospital, contexto de este estudio, se ha observado un incremento de los ingresos por enfermedad cerebrovascular hemorrágica, sin que exista una evidencia científica de la evolución de estos pacientes. Por lo que se decide realizar este estudio para describir la clínica, la imagenología, los factores de riesgos y la evolución de los pacientes que tributaron a la morbimortalidad hospitalaria por enfermedad cerebrovascular hemorrágica.

MÉTODOS

Se realiza un estudio descriptivo transversal con el propósito de describir los antecedentes relacionados con factores de riesgo y los aspectos clínico-radiológicos que influyen en la evolución de los pacientes ingresados con enfermedad cerebrovascular hemorrágica en los servicios clínicos del hospital “José Ramón López Tabrane” de Matanzas durante el primer cuatrimestre del 2012. El universo estuvo constituido por 14 pacientes que ingresaron  con el diagnóstico  clínico  y radiológico de la referida entidad. Se consideraron variables de estudio: edad, sexo, antecedentes de factores de riesgo, el nivel de toma neurológica mediante escala Glasgow, resultados de las imágenes tomográfica,las medidas terapéuticas, la estadía hospitalaria y el estado al egreso. Los datos se obtienen de las historias clínicas de los pacientes y se procesan mediante el programa de estadísticas descriptivas del SPSS versión 11.0 utilizando cifras absolutas y porcentuales que se presentan en cuadros.

Se  observa en la tabla 1 que  el grupo de  66 – 75 años predominó con 6 casos, para un 42,8%, en cuanto al sexo,  predomina el ictus hemorrágico en los masculinos,  con 8 pacientes para un 57,1%. 

Tabla 1. Ictus hemorrágicos según  grupo de edades y  sexo

El comportamiento de los factores de riesgo en este estudio, mostró que la hipertensión arterial estuvo presente en la totalidad de los pacientes, siguiéndole en orden de frecuencia la hipocolesterolemia  con 9 casos para un 64,2% y el hábito de fumar  con 8 casos  para un 44,4% (tabla 2).  En la distribución de estos antecedentes se observaron pacientes con varios factores de riesgo. 

Tabla 2. Antecedentes de factores de riesgos en el ictus hemorrágico

n = 14

En relación a la toma neurológica expresada a través de la escala de Glagow y la evolución del ictus, se puede apreciar en la tabla 3 que el único paciente con resultado satisfactorio (15/15) de la escala Glagow, egresa vivo y sin secuelas, de los 9 pacientes con resultados entre 9 y 14/15 de dicha escala, 1 egresa vivo sin secuelas para un 11,1%, 4 egresan vivos con secuelas para un 44,4%, y fallecen 4 para una letalidad en este grupo de 44,4%.  Los 4  pacientes con peores resultados de 8 o menos/15  fallecen todos. La letalidad total por ictus hemorrágico fue de 8 casos para un 57,1%.

Tabla 3. Ictus hemorrágico según nivel de toma neurológica y estado al egreso

Los resultados de los estudios de neuroimagen de los casos estudiados se pueden apreciar en la tabla 4, donde se corrobora que los 14 pacientes sufrieron lesiones hemorrágicas. De ellos, 8 casos presentaron hemorragia con  efecto de masa y signos de hipertensión endocraneana  para un 57,1% de los cuales 6 fallecieron, resultados que se corresponden con la literatura donde se refleje que los ACV hemorrágicos tienen peor pronóstico en relación con los isquémicos.

La mayor parte de las medidas terapéuticas específicas están encaminadas a  mejorar el flujo sanguíneo cerebral y evitar los efectos de la hipertensión endocraneana. Como se puede apreciar en la tabla 5, se utilizó solución salina al 0,9% en el 100% de los pacientes, al igual que el manitol para contrarrestar el efecto de la hipertensión endocraneana, se utilizó además antibioticoterapia en 11 pacientes para un el 78,6% de los casos y terapéutica anticonvulsivante en 10 pacientes para un 71,4%. Es también un dato importante que en 10 pacientes (71,4%), se pudo aplicar la alimentación precoz.  La terapéutica con sedantes y modalidades ventilatorias no fueron  prevalentes en el estudio.

Tabla 5. Medidas terapéuticas utilizadas

                    n= 14

En cuanto a la estadía hospitalaria se aprecia que la mayoría de los pacientes tuvieron una estadía en el Hospital  entre 2 a 15 días en 12 pacientes para un 85,7%. (tabla 6) 

Tabla 6.  Estadía hospitalaria

DISCUSIÓN

Los resultados del “Cardiovascular Health Study” muestran una prevalencia en mujeres estadounidenses entre 70 y 74 años  de 2,1% y crece al 7,8% en aquéllas de 85 años y más. Según datos de la NSA,  las mujeres mueren dos veces más  por un ACV que por el cáncer de mama cada año. ^(1,2)

Estudios realizados en España reportan también al  grupo etario más afectado   ha sido el de 65 años ó más de edad con una cifra de 6313 fallecidos y han predominado ligeramente las defunciones entre el sexo femenino. ^(3,6) Broderick por su parte encontró que los grupos etarios más afectados correspondieron a aquellos con edades superiores de los 65 años, observándose el grupo de 71 a 80 años con la frecuencia más elevada con 48 (37,5%). ⁽⁶⁾ 

El tabaco provoca aumento de  la viscosidad de la sangre, al estar la sangre más espesa se aumenta en tres veces el riesgo de ictus en los fumadores. ^(6,16) El colesterol es otro factor, que su incremento se correlacionan con el grado de progresión de la aterosclerosis carotídea. La dieta inadecuada, la obesidad abdominal parece constituir un factor de riesgo independiente de ictus en los varones. ^(6,12,16,17)

La encuesta, auspiciada por Merck Sharp and Dohme,  efectuada en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Perú y Venezuela, encontraron que la terapia antihipertensiva conlleva a un 36% de reducción de accidente cerebrovascular y un 25% de enfermedad coronaria. En cuanto a los pacientes con ECV, el 56,7 % presentó cifras de colesterol sérico por encima de 5,2 mmol/ /L, y sólo fue reportado en el 13,4 % en el grupo control.

En relación con la diabetes mellitus (DM) se encontró una prevalencia de 23,7 %. La escala de Glasgow, diseñada especialmente para trauma, ha probado también ser de utilidad en la evaluación de pacientes con ACV. Los profesionales de la salud utilizan dicha escala para medir el déficit neurológico del paciente. ^(18,19) puntaje menor de 9/15 está asociado frecuentemente a hipertensión endocraneana y a más pobre pronóstico.^(16,18,19)

Los médicos tienen varias técnicas diagnósticas, y herramientas de imágenes para ayudar a diagnosticar la causa de un accidente cerebrovascular con rapidez y exactitud, de los cuales la tomografía computadorizada (TAC) y la resonancia magnética son los más importantes, permiten registrar infartos y hemorragias y en ocasiones muestran lesiones  que no se acompañaron de clínica subjetiva por parte del paciente (infarto o hemorragia silente). ^(18,19)

Debido a los recientes avances en la terapéutica de emergencia del ACV, es imprescindible contar con un diagnóstico inmediato que pueda contraindicar el tratamiento con drogas fibrinolíticas. ^(4,5,20,21) En el estudio de urgencia de la enfermedad cerebrovascular Lovesio revela como fundamental, dada su actual accesibilidad y la información que aporta, principalmente en la distinción inicial entre ictus isquémico y hemorrágico a la  tomografía computadorizada, que deberá ser practicada lo antes posible en aquellos casos con sospecha fehaciente o razonable de ictus, una vez las funciones vitales del paciente sean estables. La TAC continúa siendo el método diagnóstico de elección en el Hemorragia Intracerebral debido a su exquisita sensibilidad ante la hemorragia aguda. ^(18,19,22)

Día a día se mantiene la búsqueda de medidas preventivas y terapéuticas eficaces para el tratamiento de los ictus cerebrales, basadas en un mejor conocimiento de su fisiopatogenia. Múltiples maniobras terapéuticas han demostrado sus bondades y han tratado de detener en algún punto la "cascada isquémica," reduciendo el volumen y la severidad  del daño  cerebral. Se recomienda evitar las soluciones glucosadas en las primeras horas del infarto y tratar adecuadamente la hiperglucemia porque aumenta el área de isquemia  y los pacientes con ictus e hiperglucemia tienen una mortalidad tres veces mayor que los normoglicémicos. La mayoría de los pacientes que fallecen por una causa no sistémica ni infecciosa lo hacen por edema y herniación cerebral. El tratamiento consiste en restricción de líquidos moderada, cabecera de la cama elevada 30º, evitar el uso de soluciones hipotónicas, así como prevenir y tratar los factores que aumenten el edema, como hipertermia, hipoxia e hipercapnia. Los esteroides han mostrado escasa utilidad en el tratamiento del edema cerebral de causa isquémica y de la hipertensión intracraneal debida a hemorragia cerebral, por lo que no son recomendables. ^(12,13,21)

Si dichas medidas no son efectivas y el enfermo se sigue deteriorando se empleará osmoterapia, con manitol al 20%, retirándolo gradualmente en los siguientes 2 a 3 días para evitar el efecto rebote, manteniendo la osmolalidad entre 325 y 335 mOsm/L. ^{(12,23,24,25)} Cuando exista un trastorno de la deglución, bien por descenso del nivel de consciencia o por afectación de la musculatura orofaríngea, se iniciará una pauta de alimentación enteral por sonda nasogástrica según las demandas metabólicas del sujeto. Debe asegurarse un aporte aproximado de 2000 Kcal. /día. Es importante la movilización para evitar complicaciones relacionadas con la desnutrición y encamamiento El mejor tratamiento de las úlceras de presión es su prevención. La fiebre empeora la lesión neurológica al aumentar las demandas metabólicas generales y contribuir a la alteración de la barrera hematoencefálica. El soporte ventilatorio podría ser útil en algunos pacientes con deterioro de la ventilación y en los que se precise una terapia agresiva antiedema cerebral. ^(12,13,25)

Murillo y Navarro encontraron que la estancia media en UCI fue de  12,5 ^(9,5,23) se destacaron la latencia del ingreso menor de 6  horas  y la menor gravedad del ictus  al ingreso, basado en  la escala de Glasgow, como factores determinantes en el tiempo de estadía hospitalario.

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Recibido: 12 de junio de 2013.
Aceptado:15 de julio de 2013.

Jorge Luis Molina Pérez. Hospital Clínico-Quirúrgico­Docente "José Ramón López Tabrane".Matanzas, Cuba. Correo electrónico: mperez.mtz@infomed.sld.cu

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