Estado periodontal de pacientes con factores de riesgo aterotrombóticos y algunas enfermedades consecuentes
Periodontal status of patients with atherothrombotic risk factors and some subsequent diseases
MSc. María Elena González Díaz,I Est. Ariana Hernández Álvarez,I MSc. Liana Fernández Arce,II MSc. Dra Diana Rosa Morales AguiarI
I Facultad de Estomatología Raúl González Sánchez. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
II Policlínico Universitario 19 de Abril. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: la periodontitis y la infección subgingival anaerobia asociada representan injuria metastásica que disemina mediadores inflamatorios favorecedores de la ateroesclerosis. La alta tasa de mortalidad por enfermedades cardíacas y cerebrovasculares en Cuba demanda estudios sobre factores de riesgo emergentes, para dirigir esfuerzos a su prevención y control.
Objetivo: caracterizar la asociación entre enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica (EPIC) y un grupo de enfermedades derivadas de la aterosclerosis.
Materiales y Métodos: entre enero y marzo del 2017 se realizó un estudio transversal descriptivo, de casos y controles, en el consultorio No 13 del Policlínico “19 de Abril”, municipio Plaza de la Revolución. Se conformó el grupo de casos con pacientes que padecieron enfermedades seleccionadas derivadas de la ateroesclerosis; el grupo de controles con sujetos que no las habían presentado. Se homologaron según edad, sexo y color de la piel. Se exploraron factores de riesgo ateroescleróticos y prevalencia y severidad de la EPIC según el Índice Periodontal Revisado. Se respetaron normativas bioéticas para investigaciones biomédicas. Se emplearon medidas de resumen para datos cualitativos y la prueba de independencia de chi-cuadrado (x2) para variables cualitativas.
Resultados: existió igual cantidad de hombres que de mujeres, mayoritariamente blancos, entre 61 y 70 años. Las complicaciones ateroescleróticas más frecuentes fueron la angina de pecho y el infarto del miocardio. El factor de riesgo más común fue la hipertensión arterial. Solo hubo 3 pacientes sanos según la Periodoncia.
Conclusiones: la asociación entre la EPIC y el grupo de enfermedades estudiadas derivadas de la aterosclerosis no fue estadísticamente significativa.
Palabras clave: complicaciones ateroescleróticas, enfermedad periodontal, factores de riesgo, enfermedad periodontal como riesgo, medicina periodontal.
ABSTRACT
]]> Introduction: Periodontitis and its associated anaerobic subgingival infection represent metastatic injury that disseminates inflammatory mediators, which favor atherosclerosis. The high mortality rate for heart and cerebrovascular diseases in Cuba requires studies on emerging risk factors to direct efforts to their control and prevention.
INTRODUCCIÓN
]]> La periodontitis es una enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica de origen multifactorial, que afecta los tejidos de protección y soporte del diente, con un componente infeccioso importante. Es considerada, como factor causal y de riesgo, una biopelícula multiespecies que complejiza el control y tratamiento de la enfermedad.(1-3)Al igual que otras infecciones crónicas, la periodontitis se ha relacionado con enfermedades derivadas de la ateroesclerosis que también clasifican dentro de las enfermedades multifactoriales.(4-5)
La ateroesclerosis, forma más común de arterioesclerosis, es un proceso inflamatorio crónico consistente en la formación de placas irregulares de la íntima de las arterias de mediano y gran calibre. Las placas contienen lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas y tejido conjuntivo. Durante este proceso ocurre un estrechamiento de las arterias que puede resultar en la oclusión del vaso e impedir el flujo de sangre.(6)
En muchos casos las complicaciones ateroescleróticas comparten los mismos factores de riesgo que las periodontitis, como son el consumo de tabaco, la diabetes, el estrés, la obesidad, y el bajo nivel socioeconómico; esto hace que se dificulte establecer una relación causa–efecto directa entre estas enfermedades.(7)
El mecanismo preciso por el cual la periodontitis conduce a la ateroesclerosis no es bien conocido. El concepto que predomina actualmente respecto a la relación entre infección y ateroesclerosis se refiere al posible daño por autoinmunidad. El microbioma periodontal está conformado principalmente por bacterias anaerobias, Gram – negativas, organizadas en biopelículas y que tienen la capacidad de producir bacteremias y migrar a otros tejidos, donde las toxinas y factores de virulencia, como los lipopolisacaridos (LPS) generan un proceso de destrucción del tejido, induciendo mecanismos de agregación plaquetaria y liberación de reactivos del Oxígeno.(8,9)
La unión de los LPS a receptores específicos en la superficie de los monocitos y macrófagos desencadena la liberación de citocinas como factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-1 (IL-1), los cuales amplifican la respuesta inflamatoria; ocasionan disfunción endotelial, infiltración leucocitaria y proliferación de células musculares lisas, todos elementos característicos del fenómeno aterogénico.(10)
Los monocitos y macrófagos participan en la patogenia del inicio de la ateroesclerosis y de la periodontitis. Una fuerte respuesta monocítica a los antígenos, genéticamente determinada, puede representar un alto riesgo para desarrollar tanto enfermedad periodontal como ateroesclerosis.(11)
La presencia de microorganismos patógenos en el periodonto es un reto para el tejido local y para el sistema inmunológico, predisponiendo al desarrollo de enfermedades vasculares. Bacterias periodontopáticas como la Porphyromonas gingivalis pueden migrar a los grandes vasos utilizando células como los monocitos y eritrocitos. Una vez allí, sus mecanismos de virulencia inducen un proceso inflamatorio y la secreción de mediadores químicos relacionados con la formación de las placas ateromatosas.(12,13))
En la periodontitis la respuesta inflamatoria es crónica, debido al estímulo sostenido del sistema inmune y su falta de acción efectiva frente a las bacterias de la biopelícula. Esto hace que citocinas pro-inflamatorias, liberadas por células fagocíticas hiperactivadas y poco reguladas, entren al torrente sanguíneo, generando una acción endocrina en el hígado, que induce la secreción de proteínas de fase aguda, como la Proteína C reactiva , potente opsonina con actividad depuradora, también un marcador importante de inflamación sistémica, debido a su capacidad de actuar en la célula endotelial e inducir la liberación y expresión de moléculas pro–inflamatorias y pro-agregantes plaquetarios.(13-16)
La activación de múltiples mediadores inflamatorios en la periodontitis se ha asociado al infarto de miocardio, al ictus y la arteriopatía periférica.(17) Existen evidencias de que la respuesta inflamatoria desempeña un importante papel en la isquemia cerebral y que la invasión por leucocitos en el tejido cerebral infartado provoca lesión neuronal secundaria. (11,17,18)
]]> Varios estudios con diferentes diseños han encontrado asociación estadísticamente significativa entre las periodontitis y las enfermedades derivadas de la ateroesclerosis, sin embargo el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular en pacientes con enfermedad periodontal es bajo, y puede atribuirse a varios factores de confusión no tenidos en cuenta en el diseño de los estudios o ajustados incorrectamente en el análisis estadístico.(5)En un país como Cuba -en el que las enfermedades del corazón ocupan la primera causa de muerte, las enfermedades cerebrovasculares la tercera causa y las enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos la séptima- constituye una prioridad del sistema de salud estudiar desde múltiples aristas los factores de riesgo de estas enfermedades. Según el Anuario Estadístico, después de los 50 años de edad las enfermedades del corazón y las cerebrovasculares estuvieron en el 2015 dentro de las tres primeras causas de muerte de la población cubana, provocando, respectivamente 11.3 y 3.6 años de vida potencial perdidos por cada 1000 habitantes de 1 a 74 años. En La Habana murieron, en 2015, 5 799 casos por enfermedades cardíacas, 2 162 por enfermedades cerebrovasculares y 556 por enfermedades arteriales.(19)
La mirada a esta problemática desde la óptica de la Estomatología y en particular de la Periodoncia pudiera representar un modesto aporte en otra vía de prevención ante esta realidad que va más allá de las estadísticas. Esa es la motivación de la presente investigación, la cual pretende caracterizar la asociación entre la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica (EPIC) y un grupo de enfermedades derivadas de la ateroesclerosis.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el período comprendido entre enero y marzo del 2017, se realizó un estudio epidemiológico transversal descriptivo, de casos y controles, en el consultorio No 13 del Policlínico “19 de Abril” del municipio Plaza de la Revolución, La Habana.
Se conformó el grupo de casos con pacientes registrados por haber padecido alguna de las complicaciones ateroescleróticas siguientes: 1-enfermedad de arteria coronaria (solo fueron considerados la angina de pecho y el infarto del miocardio); 2- accidente vascular encefálico (el presente estudio solo asumió el infarto cerebral isquémico aterotrombótico); y 3- enfermedad arterial periférica (se asumieron sus dos manifestaciones: claudicación intermitente y la isquemia crítica de las extremidades).
La muestra de sujetos del grupo control se conformó por apareamiento en una proporción de 1 X 1 respecto a los casos. Fueron sujetos que no habían presentado las enfermedades derivadas de la ateroesclerosis citadas, y acudieron por otras causas al consultorio médico mencionado. Se seleccionaron según las características de los casos, a partir de homologar las variables: edad (según grupos establecidos), sexo y color de la piel.
En ambos grupos se recogió la presencia de factores de riesgo ateroescleróticos y la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal inmunoinflamatoria crónica, esta última mediante la aplicación del Índice Periodontal Revisado, cuyas codificaciones se agruparon de la siguiente forma: Código 0: individuo sano; Códigos 1 y 2: Gingivitis; Códigos 6 y 8: Periodontitis.
Para la obtención de la información se aplicaron técnicas de análisis como la observación, la entrevista y la revisión documental.
]]> Se aplicaron los siguientes Criterios de Inclusión:Se consideraron los siguientes Criterios de Exclusión:
Para el análisis estadístico se emplearon frecuencias absolutas y porcentajes. Se aplicó la prueba de independencia con la distribución de Chi-cuadrado (x2). Los resultados se presentaron en tablas.
RESULTADOS
La tabla 1 caracteriza la muestra. Se estudiaron un total de 20 pacientes, 10 casos y 10 controles. La edad mayormente representada fue el grupo de 61 a 70 años. Hubo igual número de mujeres que de hombres y predominaron las personas de piel blanca.
Tabla 1. Caracterización de la población estudiada. Consultorio No 13. Policlínico “19 de Abril”. 2017
| Casos y Controles | ||||||||
| ]]> Sexo | Color de piel | Grupo de edades | ||||||
| Sexo | No. | % | Color de piel | No. | % | Grupo de edades | ]]> No. | % |
| Masculino | 10 | 50 | Blanca | 18 | 90 | 51-60 | 4 | ]]> 20 |
| Femenino | 10 | 50 | Negra | 2 | 10 | 61-70 | 12 | 60 |
| ]]> 71 y más | 4 | 20 | ||||||
| Total | 20 | 100 | Total | 20 | 100 | Total | ]]> 20 | 100 |
Las enfermedades derivadas de la arteroesclerosis fueron agrupadas en la tabla 2. La complicación ateroesclerótica más frecuente en el grupo de casos fue la angina de pecho (40%), seguida del infarto del miocardio (30%), ambas incluidas entre las enfermedades de las arterias coronarias. Dos pacientes con esta complicación presentaban también enfermedad arterial periférica, aunque fueron registrados solo por la primera.
En el resto de las complicaciones solo hubo un representante.
Aunque no fue reflejado en tablas es válido aclarar que el tiempo promedio del evento ateroesclerótico fue de 6.9 meses, con un máximo de 11 meses y un mínimo de 3 meses.
Tabla 2. Complicaciones ateroescleróticas presentadas por los casos.
Consultorio No 13. Policlínico “19 de Abril”. 2017
| Complicaciones | No. | % | |
| ]]> Enfermedad de arteria coronaria | Angina de pecho | 4 | 40 |
| Infarto del miocardio | 3 | 30 | |
| Infarto cerebral isquémico | 1 | 10 | |
| ]]> Enfermedad arterial periférica | Claudicación intermitente | 1 | 10 |
| Isquemia crítica de las extremidades | 1 | 10 | |
| Total | 10 | 100 | |
Se contabilizó la cantidad de factores de riesgo presentes en cada paciente, arrojando un promedio de 2.6 por individuo (excluyendo la enfermedad periodontal (EP).
Tabla 3. Factores de riesgo aterotrombóticos presentes. Consultorio No 13. Policlínico “19 de Abril”. 2017
| Factores de riesgo | Casos | Controles | Total | |||
| ]]> No. | % | No. | % | No. | % | |
| Hipertensión arterial | 10 | 100 | 10 | ]]> 100 | 20 | 100 |
| Hábito de fumar | 4 | 40 | 4 | 40 | 8 | 40 |
| ]]> Alcoholismo | 1 | 10 | 1 | 10 | 2 | 10 |
| Diabetes mellitus | 5 | 50 | ]]> 5 | 50 | 10 | 50 |
| Obesidad | 3 | 30 | 4 | 40 | 7 | ]]> 35 |
| Dislipidemia | 1 | 10 | 3 | 30 | 4 | 20 |
| Enfermedad Periodontal ¿? | 10 | ]]> 100 | 7 | 70 | 17 | 85 |
X2=1.6723 gl=6 p= 0,9472
La enfermedad periodontal, agrupada según criterios del estudio, fue reflejada en la tabla 4; la misma estuvo presente en todos los casos y en el 70% de los controles. Los únicos pacientes sanos desde el punto de vista periodontal pertenecían al grupo control, lo cual representó el 15 % de la muestra. La periodontitis fue el estado periodontal más prevalente, con 12 pacientes (60%)
Tabla 4. Agrupación de codificaciones del IPr según criterios del estudio. Consultorio No 13. Policlínico “19 de abril”. 2017
| Índice periodontal revisado | ]]>
Casos (10) | Controles | Total | |||
| No. | % | No. | % | ]]> No. | % | |
| Código 0-Sanos | - | - | 3 | 30 | 3 | 15 |
| Código1 y 2-Gingivitis | ]]> 3 | 30 | 2 | 20 | 5 | 25 |
| Códigos 6 y 8-Periodontitis | 7 | 0 | 5 | ]]> 50 | 12 | 60 |
| Sub total de enfermos | 10 | 100 | 7 | 70 | 17 | 85 |
| ]]> Total | 10 | 100 | 10 | 100 | 20 | 100 |
Se tuvo la intención de relacionar la complicación de ateroesclerosis más común en la muestra (enfermedades de arterias coronarias), con las codificaciones del IPr, tabla 5. El código 6 fue el más prevalente en este subgrupo de casos, en el cual no hubo pacientes sanos para la Periodoncia, ni con enfermedad gingival leve. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes categorías del Ipr.
Tabla 5. Enfermedad periodontal en CASOS con enfermedades de la arteria coronaria. Consultorio No 13. Policlínico “19 de abril”. 2017
| Enfermedades de arterias coronarias ]]> (7) | Enfermedad periodontal | |||||||
| Cód. 2 | Cód. 6 | Cód. 8 | Total | |||||
| No. | % | No. | % | ]]> No. | % | No. | % | |
| Angina de pecho | 1 | 14,3 | 1 | 14,3 | 2 | ]]> 28,6 | 4 | 57,1 |
| Infarto del miocardio | 1 | 14,3 | 2 | 28,6 | - | - | ]]> 3 | 42,9 |
| Total | 2 | 28,6 | 3 | 42,9 | 2 | 28,6 | 7 | ]]> 100 |
X2=2.2361 gl=2 p= 0,3269
DISCUSIÓN
Los principales factores de riesgo relacionados con la ateroesclerosis son: edad (avanzada), color de la piel (blancos), género (masculino), hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, genética, estrés, obesidad y sedentarismo. Existen otros factores no comprobados suficientemente aún como para adquirir la categoría de factor de riesgo, pero que sin embargo pueden explicar un modelo aterogénico; uno de ellos podría ser la EP. Actualmente se reportan algunas evidencias sobre la asociación entre la EP y un mayor riesgo de padecer enfermedades secundarias a la aterosclerosis, como enfermedades cerebrovasculares, enfermedad arterial coronaria y periférica.(20,21)
La presente investigación es, ante todo, una propuesta para continuar el estudio de estas asociaciones. En investigaciones longitudinales o de intervención pudiera realizarse una caracterización más exacta de la relación entre estas afecciones; de confirmarse una relación de riesgo, la propuesta de considerar a la EP un factor de riesgo para las enfermedades derivadas de la ateroesclerosis estaría avalada por algo más que la plausibilidad biológica existente.
En el presente estudio se homologó al grupo de casos con el de control, atendiendo a algunos de los factores de riesgo reconocidos de la ateroesclerosis: edad, género y color de la piel. La caracterización de la muestra no se ajusta totalmente a los planteamientos reiterados en la literatura sobre estos factores. En el pequeño grupo estudiado sí predominaron los pacientes mayores de 60 años y predominaron los pacientes de piel blanca, siguiendo la tendencia internacional, pero se encontró igual cantidad de mujeres y hombres. En opinión de los autores, lo reducido de la muestra puede estar influyendo en esta situación.
Enfermedades derivadas de la ateroesclerosis, como la angina de pecho, el infarto del miocardio y la muerte súbita, afectan más al sexo masculino. Se plantea que las hormonas sexuales femeninas ejercen efecto benéfico en la prevención o retardo de la aparición de estas enfermedades. Sin embargo la postmenopausia se encuentra entre los factores de riesgo coronario secundarios.(22)
Las pacientes femeninas aquí estudiadas presentaban edad postmenopáusica; aunque no fue objetivo profundizar en la recogida de esta información, el hallazgo sugiere mayor riesgo para las féminas por esta razón y por tanto una posibilidad semejante a la de los hombres de padecer alguna de las enfermedades encuestadas.
Las características del perfil que tiende a la ateroesclerosis incluye la hipertensión arterial (HTA) como uno de los factores de riesgo (FR) más importantes y prevalentes, aspecto que coincide con la presente muestra en la que la hipertensión estuvo presente en todos los casos del estudio. Su alta prevalencia en la población cubana influyó, según la opinión de los autores, en que apareciera también en el 100% de los controles, aspecto que, sin pretenderlo, homologó más el pequeño grupo estudiado, ya que todos, además de homologarse según edad, sexo y color de la piel, también estaban bajo la influencia de un mismo factor de riesgo reconocido. La HTA acelera la progresión de la ateroesclerosis y predispone a la enfermedad de los vasos pequeños. También conduce a daño ateroesclerótico de los grandes vasos de la circulación cerebral y de las arteriolas de diámetro superior a las 400 micras. En vasos más pequeños de hasta 200 micras induce lesiones de lipohialinosis.
]]> La participación de la hipertensión en la recurrencia de complicaciones de la ateroesclerosis puede relacionarse no solo con la progresión de su daño vascular, sino también con el efecto de su tratamiento sobre el flujo sanguíneo cerebral durante los cambios de posición y la caída nocturna de la tensión arterial.(17)Por todas estas razones es lógico que aparezca entre los factores más prevalentes cuando de enfermedades derivadas de la ateroesclerosis se trata.
Otro factor de riesgo en el perfil aterotrombótico es la diabetes mellitus, la que estuvo presente en el 50% de los pacientes del presente estudio. Esta enfermedad se asocia con el riesgo aumentado de infartos cerebrales y cardíacos. Se han encontrado riesgos relativos (RR) de 1.5 a 3.0 en dependencia del tipo y severidad de la diabetes. Como se conoce es también un factor de riesgo importante en las periodontitis.
Chapple y colaboradores plantean que en pacientes con periodontitis y diabetes insulinodependiente puede que exista una secreción anormal de citoquinas, lo que puede representar un alto riesgo de presencia de cardiopatía isquémica.(23)
Otro factor de riesgo modificable y primario es el tabaquismo.
El tabaquismo está muy relacionado con las enfermedades de mayor morbimortalidad en el mundo. Ocasiona cambios en ciertos parámetros que tienen relación con el inicio y progresión de la ateroesclerosis. Aun controlando otros FR, el tabaquismo ha estado asociado con RR de infarto cerebral. Se reconoce como un factor de riesgo compartido y al combinarse con otros factores, aumenta el riesgo de ambas enfermedades.(24) Está comprobada su acción como factor de riesgo de las periodontitis.(25)
No puede desestimarse que la enfermedad periodontal detectada en este grupo de pacientes pudo estar influida por la diabetes, como también pudo haber influido la edad avanzada, el tabaquismo u otro factor; el hecho de compartir estas afecciones- factores de riesgo exige estudios amplios y longitudinales, en los cuales se pruebe la precedencia temporal de un evento con relación al otro.
El efecto de la obesidad sobre los procesos aterotrombóticos está dado por la predisposición y asociación a otros FR, como el hábito de fumar y el alcohol, además de los problemas que genera en la circulación colateral. La vida sedentaria, modifica muchos factores y en última instancia disminuye la respuesta inflamatoria en la pared de las arterias.(22)
La presencia de varios factores de riesgo en una misma persona puede tener un efecto multiplicador, lo que explica el hecho del incremento de riesgo en un plazo largo de tiempo y la mayor proporción en la prevalencia y generalización de estas enfermedades. Sin embargo, la ateroesclerosis y sus consecuencias pueden aparecer en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido. Así, los individuos con un "estilo de vida prudente" y sin predisposición genética aparente, tampoco son inmunes a esta enfermedad mortal.(9)
En el grupo de sujetos estudiados, solo dos tenían un solo factor de riesgo (excluyendo la EP) como se observó en RESULTADOS. El promedio de factores por individuo fue de 2,6; esta situación variaría si se incluyera a la EP.
]]> Según Parkar, los estilos de vida de los fumadores, diabéticos e hipertensos pueden ser diferentes; generalmente ignoran los mensajes de educación sanitaria y son susceptibles a una dieta inadecuada, falta de ejercicio y otras prácticas no saludables. También pueden estar condicionados a ignorar consejos de salud dental que resultan en higiene bucal deficiente y predisposición a padecer EP no controlada, lo que hace mayor el riesgo de padecer ateroesclerosis. Esta coincidencia es una evidencia más a favor de considerar la periodontitis como parte de la tabla de los factores de riesgo emergentes de la ateroesclerosis, aunque hay autores que prefieren llamarla factor de confusión.(7)Se reitera que las enfermedades secundarias a la ateroesclerosis y la periodontal comparten algunos factores de riesgo como fumar, diabetes mellitus, hipertensión, obesidad, edad, estrés y factor socioeconómico. Estos factores podrían ser potencialmente de confusión y mostrar una asociación cuando realmente no hay una relación causal.(11) Aún así cada día se publica más sobre una posible asociación de riesgo entre estas enfermedades.
La EP, específicamente la de tipo inflamatorio crónico, particularmente la periodontitis, posee como agente etiológico una agresiva microflora, principalmente anaerobia Gram negativa, cuyo potencial virulento tiene efectos locales y distantes.
Microorganismos como Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphiromonas gingivalis, son considerados patógenos de asociación fuerte con la periodontitis, yun análisis de sus factores de virulencia, permite explicar su connotación en la infección focal. Estos microorganismosposeen fimbrias en su superficie que les permiten adherirse e invadir las células epiteliales y endoteliales, multiplicándose dentro de ellas, evadiendo la respuesta inmune y alterando su función normal. Una vez producida la infección en los tejidos periodontales, se desencadenan reacciones inflamatorias e inmunes locales, ocasionando pérdida de los tejidos de soporte y de protección de los dientes, pero simultáneamente los productos y mediadores inflamatorios son llevados por el torrente sanguíneo a las grandes arterias, estimulando la progresión ateroesclerótica, entre otras cosas.(26,27)
Aunque aún se desconoce con exactitud la magnitud de la asociación, ni tampoco se ha podido demostrar una relación causal directa, la periodontitis está reconocida actualmente como un nuevo integrante en la lista de factores de riesgo cerebral y cardiovascular, situándola en la misma línea que otras enfermedades con demostrada repercusión, como la hipertensión arterial y la diabetes.(5,14)
En la pequeña muestra que se presenta, solo la hipertensión arterial fue más frecuente que la enfermedad periodontal entre los factores de riesgo explorados, siendo la periodontitis el estado más prevalente; estos resultados pudieran sugerir asociación entre la presencia y gravedad de la EPIC con las enfermedades consecuentes de la ateroesclerosis estudiadas; pero se superponen factores de riesgo y la periodontitis pudiera ser solo un factor de confusión. El hallazgo, sin embargo, constituye una motivación más para continuar un eficiente trabajo en la prevención y control de las periodontopatías, así como su estudio en el interesante contexto de la “infección focal”.
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Recibido: 2 de mayo de 2017.
Aceptado: 2 de agosto de 2017.
María Elena González Díaz. Facultad de Estomatología Raúl González Sánchez. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba. Correo electrónico: mariaelenagon@infomed.sld.cu
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