Transversalización de la ética en intervenciones comunitarias y atención integral en salud para personas viviendo con VIH

Ethics mainstreaming in community interventions and integral health care to people living with HIV

MSc. Wendy Murillo Barahona,^I Lic. Candy Carbajal,^I Dra. Hilda Romero Zepeda^II

^I Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH). Tegucigalpa, Honduras.
^II Universidad Autónoma de Querétaro. Santiago de Querétaro, México.

RESUMEN

En este artículo se presenta una reflexión sobre la vinculación de las intervenciones comunitarias y la atención integral en salud, para personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), desde una perspectiva ética. Se parte de revisar los conceptos sobre moral, ética y bioética, además del escenario de las intervenciones comunitarias como estrategia final en la mejora de la salud de una comunidad. La atención integral en salud se valora con acciones de vigilancia, tales como: promoción de salud, prevención de enfermedades, vigilar y controlar el daño,  así como brindar una atención dirigida a la recuperación y rehabilitación de la salud de las personas, con pertinencia cultural y enfoques de género, con un componente ético que asegure el adecuado funcionamiento de las intervenciones comunitarias y la atención integral en salud.

Palabras clave: bioética, moral, políticas públicas, salud comunitaria.

ABSTRACT

This article offers a reflection, from an ethical point of view, on the linking of the community interventions and the comprehensive health care for people living with HIV. It begins reviewing the concepts of moral, ethics and bioethics, and also the surroundings of the community interventions as a final strategy in improving the community health. The comprehensive health care is assessed through surveillance actions as health promotion, disease prevention, monitoring and damage control; it also includes providing care aimed to people´s health recovery and rehabilitation, with cultural pertinence and gender approach and an ethic component, ensuring the adequate functioning of the community interventions and the comprehensive health care.

Key words: bioethics, moral, public policies, community health.

En la actualidad, el tema de la ética y los problemas morales se han generalizado debido a los escándalos y las malas prácticas profesionales que se han suscitado en las diferentes áreas de aplicación y en diversas partes del mundo. La ética es una disciplina filosófica que estudia, comprende, reflexiona y critica el fenómeno moral y la moralidad,  sus orígenes, los cambios y sus  autores a través del tiempo, así como los procesos de vigilancia social para su cumplimiento y reproducción.⁽¹⁾

La intervención comunitaria se entiende como un programa o una serie de acciones dirigidas a problemas que se manifiestan dentro de los procesos sociales que inciden en el bienestar de los individuos y grupos sociales, cuyos objetivos incluyen resolver problemas y promover el desarrollo de una comunidad, a través de diferentes estrategias; entre ellas las políticas públicas e investigaciones, con la participación activa de la comunidad en la transformación de su propia realidad.⁽²⁾

La atención integral es un enfoque en el que se atienden todas las necesidades del paciente, no solo las necesidades médicas y físicas, involucra la colaboración de diferentes profesionales, es el enfoque estándar en todos los centros médicos especializados, incluyendo el tratamiento contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La infección por el VIH constituye por su magnitud y trascendencia un grave problema de salud pública mundial, que afecta principalmente a todas las poblaciones y las  de mayor riesgo  de contraer la  infección. Además de representar una portentosa crisis de salud pública, el VIH también es fundamentalmente un problema de derechos humanos. Muchos factores contribuyen a la propagación de la enfermedad, tales como: la pobreza, la falta de vivienda, el analfabetismo, la prostitución, el tráfico de seres humanos, el estigma, la discriminación y la desigualdad basada en el sexo.

Debido al impacto del VIH en la población y a la necesidad de responder adecuadamente a la pandemia,  dado que algunas intervenciones comunitarias en vez de promover la solución a problemas de la comunidad, pueden en realidad causar daño a sus participantes, se elabora este artículo con el propósito de presentar un análisis de los criterios para seleccionar intervenciones comunitarias prometedoras en el control y prevención del VIH, y sobre las consideraciones éticas que debe seguir el programa en la atención integral en salud, el personal de salud, los investigadores y los participantes.

DESARROLLO

La bioética es una derivación de la ética. El término bioética se utilizó por primera vez en 1970, por Van Rensselaer Potter y la definió como: “Nueva sabiduría que proporciona el conocimiento de cómo usar el conocimiento para el bien social”.⁽¹⁾ En consecuencia, la bioética es una rama inter y multidisciplinaria de la vida humana, que realiza un estudio sistemático y profundo de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, a la luz de los valores y los principios morales.

Sumado a lo anterior, la bioética centra su interés en la investigación y el progreso biomédico, y nace de la ética médica con el fin de conseguir un enfoque prospectivo interdisciplinario, sistemático de la investigación sobre el ser humano. De esta manera, la bioética se fundamenta en los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

Las políticas públicas son las acciones de gobierno que buscan dar respuestas a las diversas demandas (problemas, necesidades, intereses y preferencias), de la sociedad con  la participación  de gobierno. Como las políticas públicas lo que persiguen es armonizar situaciones, es imprescindible el componente ético en tales políticas, tomando como referente la frase de Daniela Gallegos en su obra  La moral y la ética en la política pública, en donde menciona que se debe incluir a la ética en los aspectos públicos: “…no como un catálogo de buenas intenciones sino como una brújula para razonar correctamente y tomar decisiones bien fundamentadas”.⁽⁷⁾

Atención integral en salud

La atención integral en salud es un conjunto de lineamientos que orientan la forma en que los programas de salud se organizan, en concordancia con la población, para implementar acciones de vigilancia, promocionar la salud, prevenir las enfermedades, vigilar y controlar el daño, y brindar una atención dirigida a la recuperación y rehabilitación de la salud de las personas; con pertinencia cultural y enfoques de género a través de su papel rector, la gestión transparente de los recursos y la participación social en los diferentes niveles de atención y escalones de complejidad de las redes de servicios de salud. ]]>
Por lo tanto, la atención integral en salud enmarca la forma en que interactúan los participantes, el personal de salud y los investigadores; dentro de un marco de cumplimiento del derecho a la salud, articulando redes de atención integradas e integrales tanto institucionales como comunitarias.⁽⁸⁾ En este modelo se hace énfasis en la participación de la población en el proceso de generación de la salud en el marco de una respuesta intercultural, y que se puedan gestionar los recursos a fin de garantizar la satisfacción de las necesidades en salud de forma equitativa, eficiente y con calidad.⁽⁹⁾

Las personas con VIH constituyen un grupo especialmente vulnerable ya que necesitan acceso a servicios integrales de atención y apoyo de alta calidad. El primer obstáculo para tener acceso a una atención integral es que la mayoría de las personas con VIH desconocen su estatus de VIH por no haberse realizado la prueba que lo diagnostican, además de tratarse de una enfermedad estigmatizante pese a los avances internacionales en materia de inclusión, no discriminación y derechos de todos los pacientes. Según las estrategias propuestas, los servicios de atención integral a las personas que viven con VIH se orientan hacia la promoción, prevención, atención del daño, apoyo emocional y social en el contexto de la familia y la comunidad con el fin de mejorar su calidad de vida.

VIH: una emergencia de seguridad mundial

EL VIH ha cobrado gran relevancia en todo el mundo, siendo declarada por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas, en junio de 2001, una "emergencia de seguridad mundial".⁽¹⁰⁾ La pandemia ha crecido mundial e invariablemente desde el primer caso descrito hace más de 30 años. Para finales del 2014, más de 36 millones de personas en el mundo vivían con el virus, y se estima que más de 40 millones de personas han muerto como consecuencia de enfermedades relacionadas con el sida.

Afecta principalmente a las personas en sus años más productivos, cerca de la mitad de las nuevas infecciones se produce entre los menores de 25 años de edad. No sólo altera  la salud de las personas, sino que también impacta a las familias, las comunidades y al desarrollo y crecimiento económico de las naciones.⁽¹¹⁾

La crisis económica, la inestabilidad del personal de salud, la falta de un liderazgo político en el manejo del problema, la no existencia de una verdadera movilización social ante la pandemia, las controversias religiosas particularmente alrededor del uso del condón, la ausencia de un programa de investigación aplicada que ayude a visualizar la evolución de la enfermedad en los distintos grupos afectados, así como las agendas particulares tanto de agencias donadoras como de organizaciones no gubernamentales, son algunas barreras que todavía necesitan ser superadas para minimizar el impacto del VIH en las sociedades más afectadas por esta pandemia.

La respuesta a esta problemática incluye diferentes requisitos que permitan la armonización y la atención integral a las personas viviendo con VIH, los que serán proporcionados por los proveedores de servicios de salud públicos y no públicos que integran el sector salud a la población. Los que deben tener en cuenta  la promoción, prevención y atención del VIH, vigilancia epidemiológica e investigación; basados en la evidencia científica y en el respeto a la dignidad de los derechos humanos.
]]> El número de casos de sida, así como las nuevas infecciones por VIH, aumentan cada año a nivel mundial. Las demandas de la sociedad civil organizada y en concreto de las organizaciones de personas viviendo con VIH, son cada vez más claras y con un enfoque más certero que van dirigidas hacia la consecución de una atención más completa y detallada.

Está ampliamente documentado y demostrado que la atención integral en materia de VIH mejora las condiciones de vida de las personas enfermas y  de la población en general. La prevención basada en métodos probados científicamente, contempla acciones como: la educación sexual, la promoción de los derechos humanos, el tratamiento antirretroviral, los servicios de reducción de daños, la atención a huérfanos por el Sida, y  a niños y niñas vulnerables. Se aplican otras intervenciones de la atención integral  que tienen un efecto directo en la reducción del número de nuevas infecciones de VIH, y del número de muertes ocasionadas por el Sida. Además, las condiciones de vida de las personas con VIH mejoran sustancialmente, con lo que tienen más sensibilidad para adoptar prácticas sexuales menos riesgosas y otras medidas preventivas.

Para aquellas personas con VIH que están conscientes de su estatus de VIH (el cual es la minoría), el estigma y la discriminación por VIH presentan una amenaza a su bienestar, a sus derechos humanos con respecto al acceso a servicios de salud,  a empleo, a educación y a otros servicios. Un estudio de evaluación, encontró una mejoría notable en la reducción del estigma por el personal de los centros de atención integral, aunque persisten situaciones de discriminación y marginación sobre todo por el resto del personal del hospital que generalmente sucede cuando el personal es nuevo.⁽¹²⁾

La discriminación es más frecuente cuando las personas con VIH tienen que realizarse procedimientos médicos invasivos, en donde el personal de salud tiene más temor a la infección por VIH, a pesar de que contar con medidas y medios de protección en casos de emergencias médicas. Las Encuestas Centroamericanas de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencias de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH en Poblaciones Clave (ECVC), realizadas en Guatemala⁽¹³⁾ y  Honduras,⁽¹⁴⁾ muestran proporciones considerables de personas con VIH que reportaron haber ocultado su estatus cuando recibieron servicios de salud fuera de los centros de atención integral para personas viviendo con VIH. Los resultados del ECVCS de 2012, revelan que 10,5 % de las personas con VIH habían sido discriminadas alguna vez en un establecimiento de salud por padecer la enfermedad. Además, a 4,5 % de ellos se les negó la atención médica o tratamiento por ser una persona con VIH.

Impacto de las intervenciones comunitarias y la atención integral en salud

El VIH provoca efectos que van más allá incluso de la salud individual de las personas. Provoca un rechazo social que lleva a una discriminación de las personas que la padecen, lo que desemboca en una grave violación de los derechos  humanos de dichas personas. Por otra parte, este rechazo presiona fuertemente a muchos enfermos a ocultar su condición de persona con VIH, negándose a acceder a los servicios de atención a esta pandemia, lo que dificulta en gran medida el acceso a las personas con VIH y por tanto se hace muy difícil evitar la propagación del virus. Así, la atención a las personas con VIH debe ir más allá de la mera atención médica o incluso sanitaria, abordando aspectos sociales, culturales, psicológicos y de otra índole, que mitiguen los efectos del VIH en las personas.

Al ser el VIH un tema muy sensible tanto para las personas infectadas como para el personal de salud que interactúa con ellos. Es necesario desarrollar intervenciones comunitarias y políticas de atención integral  que cumplan con todos los requisitos, objetivos, relevancia, normatividad, grupos de interés, accesibilidad,  limitaciones, organización y funcionamiento.

Las acciones de gestión social contemplan la legislación y aplicación del marco legal en materia de VIH/Sida y otras leyes vinculantes. Además, permiten la construcción de procesos de homologación a fin de armonizar con el resto de políticas sociales o sectoriales vigentes en los países y procuran las acciones de auditoría social y de gestión para garantizar la transparencia debida. La aplicación y cumplimiento de la política pública en VIH, expresada en su marco legal y estratégico, así como las estrategias de gestión social, serán efectivas en la medida que se fortalezca, se conformen y consolide la capacidad técnica normativa con la asignación de los recursos necesarios para desempeñar la misma.

Perspectiva ética en las intervenciones comunitarias y  en la atención integral en salud

La creación de una intervención comunitaria parte de un proceso que involucra el análisis de factores e implementación, y finalmente, crear un impacto directo e inmediato en la sociedad, con un componente ético que ayude a razonar correctamente sobre el problema y tomar decisiones bien fundamentadas. Para esto, las intervenciones comunitarias y las políticas de atención integral en salud deben incluir aspectos éticos, tales como: respeto a la dignidad humana, equidad de edad y género, derechos sexuales y reproductivos, interculturalidad, confidencialidad, privacidad, eliminación del estigma y discriminación, consentimiento informado, consejería,  y por último, la revisión de los procesos de investigación por un Comité de Ética o Bioética.

La gestión de políticas públicas y la investigación son procesos que se complementan. Las primeras deben resolver problemas concretos y las segundas deben ser orientadoras de la decisión hacia cambios benéficos. Para el caso del VIH/Sida, las políticas macroeconómicas, de salud y políticas sociales de bienestar y asistencia, afectan directamente los recursos y pueden también afectar la transmisión, el acceso al tratamiento y a la atención integral. En este contexto debe considerarse la complejidad involucrada en las investigaciones, por ejemplo los ensayos clínicos multicéntricos, tomando en cuenta que el concepto de vulnerabilidad no es sólo aplicable a los sujetos de investigación sino también a los países en los que desarrollan las investigaciones y a los investigadores que las realizan.

Todo personal de salud antes de participar en un programa de intervención de comunidades o de servicios de atención integral en salud, debe poner por encima de los objetivos del programa la ética profesional. El comportamiento ético en las intervenciones comunitarias incluye el trato de las personas, manejo de la información, el financiamiento y las acciones que contemplan.

El comportamiento ético en una intervención comunitaria es más que simplemente seguir un código profesional específico, significa esforzarse activamente por hacer lo que es correcto para los participantes, para la comunidad y tratar a todos (participantes, personal, patrocinadores, la comunidad en su totalidad), de una manera ética. Al cumplir con esto, se están asumiendo un cierto número de responsabilidades, por ejemplo, para con los patrocinadores, responsabilidad de usar los fondos apropiadamente; para con los miembros del personal, responsabilidad de asegurar que todos sean tratados con justicia en todas las operaciones del programa; para con la comunidad, responsabilidad de tratar de entender y asistir las necesidades de la comunidad, de ser receptivo a sus actitudes y opiniones y de tratar, a través de la intervención, de mejorar en alguna forma la calidad de vida tanto de los participantes del programa como de la comunidad en su totalidad.

• Equidad y justicia social. El énfasis en la justicia social señala la existencia de desigualdades en la sociedad y sus causas fundamentales subyacentes, y se exige que se aborde explícitamente. Dado el papel que juegan los factores socioeconómicos, especialmente la pobreza extrema, en el aumento del riesgo de padecer la infección por VIH y el progreso de la enfermedad, la consecución de la justicia social debe convertirse en un componente clave del control de las enfermedades infecciosas.
• Solidaridad. La solidaridad se refiere principalmente a mantener unido a un grupo, comunidad o nación. A menudo se apela a ella al analizar la manera en que los estados podrían defender los intereses de los grupos vulnerables de la población. Las enfermedades infecciosas, en este caso VIH, aumentan los riesgos de perjuicios para toda la población. Estos riesgos pueden reducirse allí donde los fuertes vínculos comunitarios generan actividades de cooperación para imponer las condiciones que hacen prosperar las vidas, libres de enfermedad.
• Bien común. El VIH no solo amenaza la salud de la persona infectada, sino la de toda la población. La eliminación o reducción de una amenaza de infección en una sociedad es, por consiguiente, algo de lo que todos se pueden beneficiar. Existe evidencia de que la salud individual está configurada por el entorno social, por lo que todos se benefician en una sociedad con establecimientos de salud pública eficaces para abordar el control y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
• Autonomía. El respeto a la autonomía de los pacientes frecuentemente ha dominado el debate sobre los aspectos éticos de muchas áreas de la atención de la salud. Puede definirse como el derecho de las personas a tomar decisiones acerca de su propia vida, incluida la atención de salud. Por ejemplo, el respeto a la autonomía significa que los pacientes generalmente deben tener derecho a escoger entre las diferentes opciones de tratamiento.
• ]]> Reciprocidad. En las sociedades, es frecuente que algunos miembros estén dispuestos a correr un riesgo mayor en beneficio de otros. Un buen ejemplo de ello, podría ser el caso de algunas personas, ya sean trabajadores de salud o miembros de la comunidad, que se dedican a cuidar a pacientes que tienen VIH, sabiendo que pueden estar sometidas a un riesgo mayor de daño. Al hablar de reciprocidad se quiere transmitir la idea de que estas personas merecen ciertos beneficios a cambio de correr tales riesgos. Esto podría incluir la obligación de minimizar los riesgos de los proveedores de salud individuales (mediante el uso de equipo de protección), así como las intervenciones positivas para tratar y compensar a estas personas cuando se produce un daño como resultado de la prestación de atención.
• Efectividad. La idea de la efectividad incluye el deber de evitar hacer cosas que claramente no funcionan, así como la obligación positiva de llevar a cabo medidas comprobadas con probabilidades de resultar exitosas. Se vincula al concepto de eficiencia, que requiere que los recursos limitados se utilicen de la manera más productiva posible.
• Subsidiariedad. Este valor promueve la idea de que las decisiones deben tomarse a escala local, tan cerca de las personas y comunidades como sea posible. La idea es que esto permitirá que las decisiones reflejen los intereses, inquietudes y creencias locales que garanticen la mayor participación posible por parte de la población.
• Participación. Este principio requiere que se promueva que el público participe en el proceso de toma de decisiones y que se fundamenten las decisiones.
• Transparencia y rendición de cuentas. Este principio requiere que las decisiones se adopten de una manera abierta, y que el proceso de toma de decisiones sea justo, sensible y basado en la evidencia.

CONCLUSIONES

Debido a que los asuntos éticos no están basados en una fórmula o un procedimiento fijo, los programas comunitarios y de atención integral en salud deben elaborar sus propios reglamentos y políticas éticas. Si se está de acuerdo con los estándares primarios acerca de los asuntos éticos:  la confidencialidad, el consentimiento, la divulgación, competencia, conflicto de intereses, comportamiento extremadamente anti-ético y, en general, la postura y acciones éticas del programa; y  sí se crean políticas que ayuden a mantener esos estándares, entonces los programas van por buen camino para alcanzar el respeto de la comunidad y para sobresalir en la prestación de sus servicios.

Además, para determinar si un programa es exitoso se necesita de un programa de evaluación y mejora de la calidad.  A tal efecto, se necesita de un sistema de monitorización que mida y evalúe de forma periódica aspectos relevantes de las intervenciones comunitarias y de los servicios de atención integral en salud.

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Recibido: 11 de diciembre de 2016.
Aprobado: 23 de junio de 2017.

Wendy Murillo Barahona. Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH). Ciudad Universitaria Boulevard Suyapa. Tegucigalpa, Honduras. Correo electrónico: wmurillob@hotmail.com